Hypofyssvikt: utredning och behandling

Sammanfattning

Hypofyssvikt innebär brist på ett eller flera hypofyshormoner till följd av sjukdom i hypofys eller hypotalamus. Hos vuxna orsakas tillståndet oftast av en sellär eller parasellär tumör, kirurgi eller strålbehandling, men även hypofysit, skalltrauma, subaraknoidalblödning, hypofysapoplexi och postpartumnekros förekommer. Utredningen ska värdera samtliga hypofysaxlar, bakomliggande orsak och eventuell synpåverkan. Lågt målorganhormon tillsammans med lågt eller olämpligt normalt trofiskt hypofyshormon talar för central svikt. TSH kan inte användas för att utesluta eller styra behandling av central hypotyreos. Basalt GH saknar diagnostiskt värde, och vuxen GH-brist kräver vanligen stimuleringstest.

ACTH-brist är den mest akuta komponenten. Vid misstänkt binjurebarkskris, hypofysapoplexi eller kliniskt betydande kortisolbrist tas prov om detta inte fördröjer behandlingen, varefter hydrokortison ges omedelbart. Glukokortikoidbehandling ska alltid påbörjas före levotyroxin om samtidig ACTH-brist inte har uteslutits. Långtidsbehandling ges vanligen med hydrokortison 15 till 20 mg per dygn, fördelat på två eller tre doser. Patienten behöver skriftliga sjukdagregler, akutkort och injektionsberedskap. Central hypotyreos behandlas med levotyroxin och följs med fritt T4, vanligen med mål i övre halvan av referensintervallet. Hypogonadism behandlas med könssteroider om kontraindikation saknas, medan fertilitetsönskan kräver gonadotropiner eller pulsatilt GnRH. GH-substitution övervägs vid verifierad vuxen GH-brist efter att övriga axlar stabiliserats. Argininvasopressinbrist behandlas med desmopressin, men överbehandling kan orsaka allvarlig hyponatremi.

Bakgrund och epidemiologi

Hypofyssvikt omfattar partiell eller total brist i adenohypofysens sekretion av ACTH, TSH, LH, FSH, GH och prolaktin. Sjukdom i neurohypofysen eller hypofysstjälken kan dessutom ge argininvasopressinbrist, tidigare benämnd central diabetes insipidus. Panhypopituitarism används vanligen när flera, men inte nödvändigtvis samtliga, främre hypofysaxlar har fallit bort.

Den kliniska konsekvensen bestäms av vilka axlar som är drabbade, hur snabbt svikten utvecklas och om det samtidigt finns en expansiv process. Isolerad ACTH-brist kan vara livshotande, medan GH-brist och hypogonadism ofta utvecklas långsamt och upptäcks genom metabol påverkan, osteoporos, infertilitet eller nedsatt livskvalitet. Internationella riktlinjer rekommenderar därför systematisk bedömning av samtliga hypofysaxlar när strukturell hypotalamisk eller hypofysär sjukdom har påvisats [1].

En ofta citerad populationsstudie har uppskattat prevalensen till cirka 45,5 per miljon invånare och incidensen till 4,2 nya fall per miljon och år. Dessa siffror underskattar sannolikt den verkliga förekomsten eftersom partiell svikt, posttraumatisk svikt och läkemedelsutlöst hypofysit lätt förbises [2]. Hypofyssvikt är förenad med ökad sjuklighet och förtida död. I en metaanalys av 12 studier med 23 515 patienter var den standardiserade mortalitetskvoten 1,55, med 95 procents konfidensintervall 1,14 till 2,11. Risken var särskilt förhöjd hos kvinnor, yngre patienter, patienter med kraniofaryngeom, argininvasopressinbrist och tidigare strålbehandling [3].

Vanliga orsaker

Hypofystumörer och deras behandling är de vanligaste orsakerna hos vuxna. Vid långsamt växande tumör faller GH-axeln ofta först, därefter gonadotropiner, TSH och sist ACTH. Ordningen är dock inte tillräckligt tillförlitlig för att styra provtagningen. Vid hypofysit är tidig ACTH-brist vanlig.

Sheehans syndrom beror på ischemisk postpartumnekros, vanligen efter stor obstetrisk blödning eller hypotension. Agalakti, utebliven återkomst av menstruation, kronisk trötthet, hypotension, hypoglykemi och hyponatremi är viktiga ledtrådar. Diagnosen kan fördröjas i många år och magnetkameraundersökning visar ofta partiell eller komplett tom sella [4].

Strålningsorsakad hypofyssvikt är dosberoende, kumulativ och vanligen irreversibel. GH-axeln är känsligast. Efter 30 till 50 Gy mot hypotalamus och hypofys kan GH-brist förekomma hos 50 till 100 procent, medan TSH- och ACTH-brist ofta uppträder senare. Efter konventionell strålbehandling av hypofystumörer har 30 till 60 procent utvecklat gonadotropin-, TSH- eller ACTH-brist efter tio år [5]. Endokrin uppföljning behöver därför fortsätta livslångt.

Efter traumatisk hjärnskada eller aneurysmal subaraknoidalblödning varierar rapporterad förekomst kraftigt beroende på patienturval, testmetod och tidpunkt. En systematisk översikt fann kronisk hypofyssvikt hos 27,5 procent efter traumatisk hjärnskada och 47 procent efter subaraknoidalblödning, men många tidiga avvikelser var övergående [6]. Generell screening efter lindrig hjärnskakning rekommenderas inte. Patienter med måttlig eller svår skada, långvarig sjukhusvård eller kvarstående symtom bör däremot bedömas.

Hypofysit kan vara primär eller sekundär till läkemedel, systemisk inflammation eller malignitet. Symtomen orsakas av hormonbrist och ibland av hypofysförstoring med huvudvärk eller synpåverkan. Diagnosen kan vanligen ställas utifrån klinik och magnetkamerafynd efter att tumör, infektion och annan infiltrativ sjukdom har övervägts [7]. Checkpointhämmare, särskilt CTLA-4-hämmare eller kombinationsbehandling, kan orsaka hypofysit. Tillståndet ger ofta permanent ACTH-brist, medan magnetkameraundersökningen kan vara normal, särskilt efter PD-1- eller PD-L1-hämning [8].

Klinisk bild

Symtomen är ofta ospecifika och kan felaktigt tillskrivas åldrande, depression, malignitet, tidigare hjärnskada eller annan kronisk sjukdom. Kombinationen av flera diskreta fynd är viktigare än ett enskilt symtom.

Hyperpigmentering och hyperkalemi hör till primär, inte central, binjurebarksvikt. Vid central ACTH-brist är aldosteronsekretionen vanligen bevarad eftersom den främst regleras av renin-angiotensinsystemet. Hyponatremi är ändå vanligt genom kortisolbristens stimulering av vasopressin och försämrad utsöndring av fritt vatten. Central binjurebarksvikt måste därför övervägas vid oförklarad euvolem hyponatremi, även utan hyperkalemi [9].

Alarmsymtom

Akut bedömning krävs vid:

• cirkulatorisk instabilitet, kräkningar, hypoglykemi eller sänkt medvetandegrad
• plötslig svår huvudvärk, synnedsättning, synfältsbortfall eller ögonmuskelpares
• snabbt tillkommen polyuri och stigande natrium efter hypofyskirurgi eller skalltrauma
• svår hyponatremi med neurologiska symtom
• misstänkt hypofysit hos patient som behandlas med checkpointhämmare
• postpartumhuvudvärk, hypotension eller hypoglykemi efter stor blödning.

Utredning och diagnostik

Inledande bedömning

Anamnesen ska omfatta tidigare hypofystumör, neurokirurgi, skalltrauma, subaraknoidalblödning, strålbehandling mot hjärna eller skallbas, obstetrisk blödning, autoimmun eller granulomatös sjukdom samt behandling med checkpointhämmare, opioider eller glukokortikoider. Efterfråga huvudvärk, synsymtom, törst, urinvolym, menstruation, libido, fertilitet, amning, viktförändring och tidigare pubertets- eller tillväxtstörning.

Status bör innefatta blodtryck liggande och stående, puls, vikt, midjeomfång, synfält genom konfrontation, ögonmotorik och tecken på hypogonadism eller hypotyreos. Formell perimetri krävs om en sellär lesion når eller komprimerar chiasma. Vid incidentellt upptäckt hypofyslesion rekommenderas både screening för hormonöverproduktion och hypofyssvikt [10].

Basal provtagning

Provtagning sker helst på morgonen, före glukokortikoidintag:

• P-kortisol klockan 07 till 09, vid behov samtidigt P-ACTH
• fritt T4 och TSH
• prolaktin
• män: fasteprov för totalt testosteron före klockan 10, LH och FSH
• premenopausala kvinnor: östradiol, LH och FSH, med hänsyn till cykeldag
• postmenopausala kvinnor: LH och FSH, där frånvaro av förväntad stegring talar för central hypogonadism
• IGF-1, åldersjusterat
• natrium, kalium, kreatinin, glukos och serum-osmolalitet
• vid polyuri: samtidig urinvolym, urin-osmolalitet och urin-natrium.

Vid misstänkt hormonproducerande tumör kompletteras utredningen med lämplig riktad diagnostik, exempelvis IGF-1 vid akromegalimisstanke, kortisolutredning vid misstänkt Cushings sjukdom och prolaktin vid misstänkt prolaktinom.

ACTH- och kortisolaxeln

Ett morgonkortisol under cirka 83 nmol/L, motsvarande 3 mikrogram/dL, talar starkt för binjurebarksvikt. Ett värde över cirka 414 till 500 nmol/L, motsvarande 15 till 18 mikrogram/dL, talar vanligen emot kliniskt betydande brist. Gränserna är metodberoende och lägre beslutsgränser kan gälla med moderna specifika kortisolmetoder. Mellanliggande värden kräver dynamisk testning eller upprepad bedömning i relevant kliniskt sammanhang [1,11].

Kort Synacthen-test utförs med 250 mikrogram tetrakosaktid intravenöst eller intramuskulärt och kortisol mäts före samt efter 30 och ibland 60 minuter. Ett adekvat toppvärde beror på laboratoriets analysmetod. Testet kan vara falskt normalt under de första fyra till sex veckorna efter nytillkommen hypofys- eller hypotalamusskada eftersom binjurebarken ännu kan svara på ACTH.

Insulintoleranstest bedömer både ACTH- och GH-reserv och betraktas som en referensmetod, men kräver erfaren personal och övervakning. Testet ska inte användas vid ischemisk hjärtsjukdom, epilepsi eller annan betydande risk med hypoglykemi. Metyrapontest kan användas på specialistenhet.

Farmakologiska glukokortikoider påverkar axeln och kan interferera med analysen. Hydrokortison bör vanligen vara utsatt minst 18 till 24 timmar inför planerad testning om detta är säkert. Prednisolon kan kräva längre uppehåll. Oralt östrogen höjer kortisolbindande globulin och därmed totalt serumkortisol.

TSH-axeln

Central hypotyreos diagnostiseras genom lågt fritt T4 i kombination med lågt, normalt eller endast lätt förhöjt TSH hos en patient med hypofys- eller hypotalamussjukdom. Ett normalt TSH utesluter inte central hypotyreos. Lätt sänkt fritt T4 under akut svår sjukdom kan spegla icke-tyreoidal sjukdom, varför omprov efter återhämtning ofta krävs.

Vid gränsnära fritt T4 kan en tydlig minskning från patientens tidigare nivå, symtom och förekomst av andra axelbortfall stärka diagnosen. TSH-stimuleringstest har ingen etablerad plats.

Gonadaxeln

Hos män krävs symtom och upprepat lågt fastande morgontestosteron. Lågt testosteron tillsammans med lågt eller olämpligt normalt LH och FSH talar för central hypogonadism. Vid gränsvärde eller förändrat SHBG bör beräknat eller uppmätt fritt testosteron värderas.

Hos premenopausala kvinnor talar amenorré eller oligomenorré med lågt östradiol och låga eller olämpligt normala gonadotropiner för central hypogonadism. Graviditet, hyperprolaktinemi, primär tyreoideasjukdom, funktionell hypotalamisk amenorré och hyperandrogenism ska uteslutas. Hos postmenopausala kvinnor är frånvaro av tydligt förhöjda LH- och FSH-värden diagnostiskt vägledande.

GH-axeln

Basalt GH ska inte användas eftersom sekretionen är pulsatil. Ett lågt IGF-1 stärker misstanken men kan också orsakas av undernäring, leversjukdom, dåligt reglerad diabetes, njursvikt, obehandlad hypotyreos och oralt östrogen. Normalt IGF-1 utesluter inte vuxen GH-brist.

Stimuleringstest ska i regel endast genomföras om behandling övervägs. Insulintoleranstest är referensmetod. Glukagonstimuleringstest är ett alternativ när insulintoleranstest är kontraindicerat. Gränsvärden måste anpassas till test, analysmetod och BMI eftersom obesitas minskar GH-svaret. Macimorelin är ett kortare oralt test men tillgängligheten varierar [12].

Vid organisk hypotalamisk eller hypofysär sjukdom, minst tre andra verifierade hypofyshormonbrister och tydligt lågt IGF-1 är sannolikheten för GH-brist över 95 procent. Stimuleringstest kan då vanligen avstås [12].

Argininvasopressinbrist

Polyuri hos vuxen definieras praktiskt som mer än 3 liter per dygn eller mer än 50 mL/kg per dygn. Diagnosen förutsätter hypoton urin, vanligen urin-osmolalitet under 300 mOsm/kg, sedan hyperglykemi, diuretika, hyperkalcemi, hypokalemi, njursjukdom och primär polydipsi har värderats.

Vid tydlig hypernatremi och låg urin-osmolalitet är diagnosen ofta uppenbar. Vid oklara fall används övervakat törstprov eller hyperton saltlösning med copeptinmätning på specialistenhet. Argininvasopressinbrist orsakas ofta av neoplastisk, traumatisk eller autoimmun skada i hypotalamus, stjälk eller neurohypofys [13]. Förekomst tillsammans med främre hypofyssvikt ökar misstanken om kraniofaryngeom, metastas, germinom, hypofysit eller infiltrativ sjukdom snarare än ett vanligt hypofysadenom.

Bilddiagnostik och ögonundersökning

Magnetkameraundersökning av hypofys med tunna snitt före och efter kontrast är förstahandsmetod. Bedöm:

• lesionens storlek och relation till chiasma
• stjälkförtjockning eller avbrott
• homogen eller heterogen kontrastuppladdning
• blödning eller infarkt
• tom sella
• neurohypofysens normala T1-signal
• påverkan på sinus cavernosus.

Akut datortomografi kan vara första undersökning vid plötslig huvudvärk, men normal datortomografi utesluter inte hypofysapoplexi. Magnetkamera är känsligare.

Praktisk utredningsalgoritm

flowchart TD
A["Misstänkt hypofyssvikt"] --> B["Bedöm akut kortisolbrist,<br>synpåverkan och polyuri"]
B -->|"Akut instabil eller apopleximisstanke"| C["Ta akuta prover utan fördröjning<br>och ge hydrokortison"]
B -->|"Stabil"| D["Morgonprover för samtliga<br>hypofysaxlar"]
D --> E["Lågt målorganhormon med lågt<br>eller olämpligt normalt hypofyshormon"]
E --> F["Magnetkamera hypofys<br>och riktad orsaksutredning"]
F --> G["Synfält om lesionen når chiasma"]
D --> H["Kortisol eller GH-resultat<br>inte diagnostiskt"]
H --> I["Dynamiskt test på<br>endokrinologisk enhet"]
F --> J["Behandla bakomliggande orsak<br>och ersätt verifierade brister"]
J --> K["Livslång eller orsaksanpassad<br>endokrin uppföljning"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingen omfattar akut stabilisering, behandling av orsaken och hormonell substitution. Tumörkirurgi, strålbehandling, behandling av prolaktinom och specifik behandling av infiltrativ eller infektiös sjukdom ligger utanför denna artikels huvudfokus.

Behandlingsordning

1. Säkerställ kortisolaxeln och behandla ACTH-brist.
2. Behandla därefter central hypotyreos.
3. Korrigera betydande vätske- och natriumrubbning.
4. Optimera könssteroider och fertilitetsbehandling.
5. Överväg GH-substitution när övriga axlar är stabila.

Levotyroxin före glukokortikoid kan öka kortisolomsättningen och utlösa binjurebarkskris. GH kan minska omvandlingen av kortison till kortisol och samtidigt sänka fritt T4. Både ACTH- och TSH-brist kan därför bli kliniskt uppenbara efter behandlingsstart.

Akut ACTH-brist och binjurebarkskris

Vid hypotension, kräkningar, hypoglykemi, uttalad svaghet, medvetandepåverkan eller annan misstanke om binjurebarkskris ska behandling inte invänta provsvar. Ta om möjligt kortisol och ACTH, ge sedan hydrokortison 100 mg intravenöst eller intramuskulärt. Fortsätt med 200 mg per 24 timmar som kontinuerlig infusion eller 50 mg intravenöst var sjätte timme. Ge samtidig isoton natriumklorid, initialt ofta 1 liter under den första timmen, anpassat till hjärt- och njurfunktion. Hypoglykemi behandlas med intravenös glukos [11,14].

När patienten förbättras reduceras dosen stegvis och övergår till peroral behandling. Fludrokortison behövs inte vid central binjurebarksvikt.

Underhållsbehandling vid ACTH-brist

Hydrokortison ges vanligen 15 till 20 mg per dygn i två eller tre doser. Hälften till två tredjedelar ges vid uppvaknandet, resterande dos vid lunch och vid behov tidig eftermiddag. Sen kvällsdos bör undvikas. Prednisolon 3 till 5 mg på morgonen kan användas när följsamhet eller tillgång gör endosregim lämpligare, men långverkande glukokortikoider ökar risken för överbehandling [2].

Doseringen styrs främst kliniskt. Viktuppgång, central fetma, hypertoni, diabetes, blåmärken och osteoporos talar för överbehandling. Trötthet, viktnedgång, illamående och ortostatism kan tala för underbehandling men är ospecifika. Rutinmässigt urin- eller serumkortisol är olämpligt för dostitrering.

Vid feber eller infektion som kan skötas hemma fördubblas vanligen den perorala dygnsdosen, ibland tredubblas den vid hög feber. Om patienten kräks, inte kan behålla tabletter eller försämras ska hydrokortison 100 mg ges intramuskulärt och akut vård sökas. Alla patienter ska ha:

• skriftliga sjukdagregler
• steroidkort eller medicinskt varningsarmband
• tillgång till hydrokortison för akut injektion
• utbildad närstående
• plan för kirurgi, fasta, graviditet och resor.

Central hypotyreos

Levotyroxin ges vanligen i en beräknad full substitutionsdos omkring 1,6 mikrogram/kg per dygn hos yngre vuxna utan hjärtsjukdom. Äldre patienter och patienter med kranskärlssjukdom börjar med 25 till 50 mikrogram per dygn och titreras långsamt.

Fritt T4 kontrolleras efter sex till åtta veckor. Målet är vanligen fritt T4 i övre halvan av referensintervallet, med hänsyn till symtom, ålder och samsjuklighet. Provet bör tas före dagens tablett eller minst fyra timmar efter intag. TSH ska inte användas för dosstyrning vid central hypotyreos [1,2].

Hypogonadism hos män

Testosteron rekommenderas till symtomatiska män med upprepat verifierad brist, om fertilitet inte eftersträvas. Målet är testosteron i laboratoriets mellersta normalområde och förbättrade symtom. Preparat väljs efter patientpreferens, kostnad, tillgänglighet och biverkningsprofil.

Behandling ska inte inledas vid aktuell fertilitetsönskan, prostata- eller bröstcancer, oförklarat förhöjt PSA, förhöjd hematokrit, obehandlad svår sömnapné, okontrollerad hjärtsvikt, trombofili eller hjärtinfarkt eller stroke under de senaste sex månaderna [15]. Testosteron, hematokrit och klinisk effekt kontrolleras efter tre till sex månader och därefter minst årligen. PSA-bedömning individualiseras efter ålder och risk.

Hypogonadism hos kvinnor

Premenopausala kvinnor bör erbjudas östrogensubstitution om kontraindikation saknas, vanligen fram till förväntad menopausålder. Transdermalt östradiol är ofta fördelaktigt vid hypofyssjukdom eftersom det ger mindre leverpåverkan, mindre trombospåverkan och mindre hämning av IGF-1-produktionen än oralt östrogen. Vid kvarvarande uterus krävs gestagen för endometrieskydd.

Otillräcklig könssteroidsubstitution kan bidra till låg bentäthet, sämre kroppssammansättning och kardiovaskulär risk. Obehandlad gonadotropinbrist har associerats med ökad mortalitet, medan adekvat könssteroidbehandling tycks minska riskökningen [16].

Fertilitet

Testosteron och vanlig östrogensubstitution återställer inte fertilitet. Män behandlas med hCG för att stimulera intratestikulärt testosteron, med tillägg av FSH om spermatogenes uteblir. Behandlingen tar ofta 12 till 24 månader. Vid hypotalamisk GnRH-brist och bevarad hypofysfunktion kan pulsatilt GnRH användas.

Kvinnor behöver ovulationsinduktion med FSH och hCG under reproduktionsmedicinsk övervakning. Kvinnor med hypofyssvikt har generellt lägre fertilitet och högre graviditetsrisk än kvinnor med normal hypofysfunktion, även när assisterad befruktning används [17].

GH-brist hos vuxna

GH-substitution övervägs vid verifierad svår GH-brist när aktiv malignitet saknas och patienten bedöms kunna ha nytta av behandlingen. Behandlingen kan förbättra kroppssammansättning, fysisk kapacitet, bentäthet och vissa mått på livskvalitet [18].

Startdosen individualiseras:

• under 30 år: ofta 0,3 till 0,5 mg subkutant dagligen
• 30 till 60 år: ofta 0,2 till 0,3 mg dagligen
• över 60 år, diabetes eller obesitas: 0,1 till 0,2 mg dagligen.

Dosen titreras var fjärde till åttonde vecka efter IGF-1, klinisk effekt och biverkningar. Målet är IGF-1 inom åldersjusterat referensintervall, ofta i dess övre halva, utan överdoseringssymtom. Kvinnor som använder oralt östrogen behöver ofta högre GH-dos.

Vanliga dosberoende biverkningar är ödem, parestesier, artralgi, myalgi och karpaltunnelsyndrom. Kontrollera glukos, HbA1c, lipider, fritt T4 och kortisolaxel. GH-behandling kan förbättra flera kardiovaskulära surrogatmått, men någon säker mortalitetsvinst är inte visad [19].

Argininvasopressinbrist

Desmopressin kan ges peroralt, sublingualt eller intranasalt. Lägsta dos som ger acceptabel kontroll av törst och polyuri ska användas. Ett vanligt peroralt dosintervall är 0,05 till 0,2 mg en till tre gånger dagligen. Intranasalt används ofta 10 till 20 mikrogram en till två gånger dagligen. Biotillgängligheten varierar mellan beredningsformerna och doserna är inte direkt utbytbara [13].

Patienten ska dricka efter törst och regelbundet tillåta genombrott av diures, exempelvis genom att fördröja en dos någon gång per vecka. Detta minskar risken för vattenretention och hyponatremi. Vid sjukhusvård, fasta, medvetandepåverkan eller adipsi krävs noggrann vätskebalans och täta natriumkontroller.

Hypofysapoplexi

Hypofysapoplexi ska misstänkas vid akut svår huvudvärk, synpåverkan, ögonmuskelpares eller medvetandepåverkan. Ta akuta prover för elektrolyter, blodstatus, koagulation och hypofyshormoner, men fördröj inte hydrokortison. Magnetkamera är förstahandsmetod. Neurokirurg, endokrinolog och ögonläkare ska kontaktas akut.

Kirurgisk dekompression övervägs vid allvarlig eller progredierande synnedsättning, omfattande synfältsbortfall eller sänkt medvetandegrad. Patienter med lindriga och stabila fynd kan behandlas konservativt under noggrann övervakning [20]. En metaanalys fann bättre synutfall när indicerad kirurgi utfördes inom sju dagar, men ingen tydlig skillnad mellan kirurgisk och konservativ behandling hos selekterade patienter [21].

Hypofysit orsakad av checkpointhämmare

Vid nytillkommen trötthet, huvudvärk, illamående, hypotension eller hyponatremi under immunterapi ska morgonkortisol, ACTH, fritt T4, TSH, natrium, glukos och gonadaxel analyseras. Normal magnetkamera utesluter inte diagnosen. Kortisolbrist behandlas omedelbart.

Högdosglukokortikoider återställer sällan förlorad hypofysfunktion och bör reserveras för uttalad huvudvärk, synpåverkan eller annan kompressionsproblematik. Endokrin toxicitet kan vanligen hanteras med substitution utan permanent utsättning av cancerbehandlingen [8].

Samlad dostabell

Exakta preparat, styrkor, subventionsregler och godkända doseringsintervall kan skilja sig i Sverige. Kontrollera aktuell svensk produktresumé, särskilt för testosteron, östrogen, GH och desmopressin.

Uppföljning och prognos

Uppföljningen ska anpassas till bakomliggande sjukdom, antal axelbortfall och om tillståndet kan vara övergående. Efter hypofyskirurgi, hypofysit, apoplexi eller traumatisk hjärnskada kan funktion återkomma, varför tidig livslång diagnos inte ska ställas utan omprövning. Efter strålbehandling kan däremot nya brister tillkomma under decennier.

Rekommenderad uppföljning

Minst årligen bör följande värderas:

• symtom på under- eller överbehandling
• vikt, midjeomfång och blodtryck
• fritt T4
• testosteron, hematokrit och vid indikation PSA hos testosteronbehandlade män
• blödningsmönster och gestagenskydd hos östrogenbehandlade kvinnor
• IGF-1, glukos, HbA1c och lipider vid GH-behandling
• natrium och vätskebalans vid desmopressinbehandling
• bentäthet enligt ålder, hypogonadism, GH-brist och andra riskfaktorer
• behov av utbildning om sjukdagregler och kontroll av akut hydrokortisonberedskap.

Magnetkameraintervall styrs av lesionens typ och storlek. Vid obehandlat makroincidentalom har magnetkamera efter sex månader och därefter successivt glesare kontroller rekommenderats om fyndet är stabilt. Mikroincidentalom kan vanligen kontrolleras efter ett år [10]. Synfält kontrolleras vid kontakt med eller kompression av chiasma samt vid nytillkomna synsymtom.

Efter måttlig eller svår traumatisk hjärnskada bör ACTH- och vätskebalansproblem uppmärksammas akut. En bredare endokrin bedömning kan göras efter tre till sex månader, med omprövning efter cirka ett år eftersom tidiga avvikelser ofta går tillbaka. GH-utredning skjuts vanligen till den kroniska fasen [22].

Patienter med hypofyssvikt har ökad risk för obesitas, dyslipidemi, diabetes, osteoporos, frakturer och kardiovaskulär sjukdom. Risken påverkas både av underliggande tumör eller behandling och av under- eller överbehandling med hormoner. Överdosering av glukokortikoider är en särskilt viktig modifierbar riskfaktor. Sjukhusvårdade patienter med samtidig argininvasopressinbrist är en högriskgrupp eftersom både hypernatremi, dehydrering och desmopressinorsakad hyponatremi kan utvecklas snabbt [23].

Graviditet vid hypofyssvikt bör planeras tillsammans med endokrinolog och specialistmödravård. Levotyroxinbehovet ökar ofta, hydrokortisondosen kan behöva justeras senare i graviditeten och stressdos krävs under förlossning. Desmopressin kan användas vid argininvasopressinbrist. GH avslutas vanligen när graviditet har konstaterats eftersom placentärt GH successivt tar över.

Väl diagnostiserad och korrekt behandlad hypofyssvikt är ofta förenlig med god funktionsnivå och lång överlevnad. Prognosen försämras av sen diagnos, kraniofaryngeom eller hypotalamusskada, strålbehandling, uttalad metabol samsjuklighet, binjurebarkskriser och okontrollerad vattenbalans. Patientutbildning och en tydlig akutplan är därför lika viktiga som den dagliga läkemedelsbehandlingen.

Källor

1. Fleseriu M m.fl. Hormonal Replacement in Hypopituitarism in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 27736313
2. Alexandraki KI, Grossman A. Management of Hypopituitarism. Journal of Clinical Medicine 2019. PMID: 31817511
3. Jasim S m.fl. Mortality in adults with hypopituitarism: a systematic review and meta-analysis. Endocrine 2017. PMID: 27817141
4. Karaca Z, Kelestimur F. Sheehan syndrome: a current approach to a dormant disease. Pituitary 2025. PMID: 39863703
5. Darzy KH, Shalet SM. Hypopituitarism following radiotherapy. Pituitary 2009. PMID: 18270844
6. Schneider HJ m.fl. Hypothalamopituitary dysfunction following traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review. JAMA 2007. PMID: 17895459
7. Donegan D, Honegger J. Hypophysitis. Endocrine Practice 2022. PMID: 35779833
8. Wright JJ, Powers AC, Johnson DB. Endocrine toxicities of immune checkpoint inhibitors. Nature Reviews Endocrinology 2021. PMID: 33875857
9. Liamis G, Milionis HJ, Elisaf M. Endocrine disorders: causes of hyponatremia not to neglect. Annals of Medicine 2011. PMID: 20964584
10. Freda PU m.fl. Pituitary incidentaloma: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2011. PMID: 21474686
11. Bornstein SR m.fl. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 26760044
12. Aversa LS m.fl. A 2024 Update on Growth Hormone Deficiency Syndrome in Adults: From Guidelines to Real Life. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39458028
13. Tomkins M m.fl. Diagnosis and Management of Central Diabetes Insipidus in Adults. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 35771962
14. Araujo Castro M m.fl. SEEN guidelines for the management and prevention of acute adrenal insufficiency. Endocrinología, Diabetes y Nutrición 2020. PMID: 31003863
15. Bhasin S m.fl. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2018. PMID: 29562364
16. Donald DM m.fl. Replacement with sex steroids in hypopituitary men and women: implications for gender differences in morbidities and mortality. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2024. PMID: 39370498
17. Chen J m.fl. Fertility issues in hypopituitarism. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2024. PMID: 38095806
18. Molitch ME m.fl. Evaluation and treatment of adult growth hormone deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2011. PMID: 21602453
19. Zhang S m.fl. Cardiovascular effects of growth hormone treatment on growth hormone-deficient adults: a meta-analysis update. Pituitary 2020. PMID: 32166618
20. Vicente A m.fl. Clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of pituitary apoplexy. Endocrinología y Nutrición 2013. PMID: 24041671
21. Brown NJ m.fl. The role of intervention timing and treatment modality in visual recovery following pituitary apoplexy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neuro-Oncology 2024. PMID: 39503840
22. Gilis-Januszewska A, Kluczyński Ł, Hubalewska-Dydejczyk A. Traumatic brain injuries induced pituitary dysfunction: a call for algorithms. Endocrine Connections 2020. PMID: 32412425
23. Ebrahimi F, Andereggen L, Christ ER. Morbidities and mortality among hospitalized patients with hypopituitarism: Prevalence, causes and management. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2024. PMID: 38802643