Köttallergi (alfa-gal-syndrom): diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Alfa-gal-syndrom är en fästingassocierad, IgE-medierad allergi mot kolhydratstrukturen galaktos-alfa-1,3-galaktos, alfa-gal. Allergenen finns i vävnader från däggdjur som inte är primater. Typiskt uppkommer urtikaria, angioödem, anafylaxi eller gastrointestinala symtom 2 till 6 timmar efter intag av nötkött, fläsk, lamm, vilt eller inälvsmat. Reaktionen kan därför inträffa nattetid efter en kvällsmåltid. Parenteral exponering, exempelvis för cetuximab, gelatinbaserade produkter eller högdos intravenöst heparin, kan däremot ge en omedelbar reaktion [1].

Diagnosen kräver en förenlig anamnes tillsammans med påvisbart specifikt IgE mot alfa-gal. Ett värde på minst 0,1 kUA/L betraktas vanligen som positivt, men sensitiseringsgraden kan inte ensam skilja klinisk allergi från asymtomatisk sensibilisering och förutsäger inte reaktionens svårighetsgrad. Ett positivt prov utan symtom är därför inte indikation för eliminationskost. Utredningen bör även omfatta reaktionernas tidsförlopp, exponering för fästingar, utlösande livsmedel, kofaktorer och effekt av riktad elimination.

Behandlingen består i första hand av att undvika kött och inälvor från däggdjur samt att förebygga nya fästingbett. De flesta tolererar mjölkprodukter och oral gelatin, varför mer omfattande kostrestriktion endast bör införas vid kvarstående eller dokumenterade symtom. Patienter med tidigare anafylaxi eller annan systemreaktion ska få skriftlig akutplan och adrenalinpenna. Inför kirurgi, behandling med cetuximab eller annan möjlig parenteral exponering för däggdjursmaterial krävs en särskild riskbedömning tillsammans med allergolog, anestesiolog, kirurg och apotekare.

Bakgrund och epidemiologi

Definition

Alfa-gal-syndrom är en typ I-allergi riktad mot alfa-gal, inte mot ett köttprotein. Kolhydratstrukturen uttrycks på glykolipider och glykoproteiner hos de flesta däggdjur, men saknas hos människor och andra högre primater. Den finns därför i bland annat:

• nötkött, fläsk, lamm, get, hjortdjur och annat däggdjurskött
• njure, lever och andra organ
• animaliskt fett, talg, ister, köttbuljong och vissa processade köttprodukter
• mjölkprodukter, särskilt produkter med hög fetthalt
• gelatin och kollagen från nöt eller gris
• vissa läkemedel, biologiska läkemedel, hemostatika och medicintekniska produkter från däggdjur

Fisk, skaldjur, fågel och ägg innehåller inte alfa-gal. Begreppet köttallergi är därför något missvisande. Alfa-gal-syndrom kan även omfatta reaktioner mot mjölk, gelatin, läkemedel och implantat [1].

Sambandet med fästingar

Evidensen för att fästingbett kan inducera alfa-gal-specifikt IgE omfattar epidemiologiska samband, prospektiva observationer av stigande IgE efter bett, påvisande av alfa-gal i fästingsaliv och experimentella djurmodeller. En systematisk översikt identifierade fall från minst 20 länder, men huvuddelen av den tidiga litteraturen bestod av fallserier och observationsstudier [2].

Vilken fästingart som är relevant varierar geografiskt. I Europa, inklusive Sverige, är Ixodes ricinus den viktigaste associerade arten. I en svensk studie av 39 patienter med köttallergi hade samtliga utsatts för fästingbett och nästan alla hade IgE mot I. ricinus. I samma studie hade 10 procent av blodgivare i Stockholmsområdet och 22 procent av patienter med borrelios påvisbart IgE mot alfa-gal, vilket visar att sensibilisering är betydligt vanligare än kliniskt syndrom [3].

Det är fästingbettet och den immunologiska reaktionen mot detta, inte en samtidig fästingburen infektion, som orsakar sensibiliseringen. Frånvaro av känt bett utesluter inte diagnosen. Små nymfer kan förbises och bettet kan ha inträffat månader eller år före de första tydliga matreaktionerna. Uttalad och långvarig klåda vid tidigare bett stärker misstanken.

Förekomst

Prevalensen av kliniskt alfa-gal-syndrom i Sverige är inte fastställd. Sensibilisering varierar kraftigt med geografi, fästingexponering och vald laboratoriegräns. I en dansk populationsstudie med mer än 11 000 vuxna ökade förekomsten av alfa-gal-IgE minst 0,1 kUA/L från 1,3 procent 1990 till 1991 till 3,2 procent 2016 till 2017. Mer än 97 procent av de sensibiliserade åt ändå rött kött minst en gång i veckan, även vid högre IgE-värden [4].

Riskmarkörer är:

• upprepade fästingbett
• yrke eller fritidsaktivitet med mycket vistelse i skog och mark
• landsbygdsboende
• högre ålder
• manligt kön i vissa sensibiliseringsstudier, sannolikt delvis genom exponeringsmönster
• blodgrupp A eller O

Blodgrupp B och AB tycks ge ett partiellt skydd, sannolikt genom strukturell likhet mellan B-antigen och alfa-gal. Skyddet är inte fullständigt och blodgrupp ska inte användas diagnostiskt [3,4].

Patofysiologi

Människor har naturligt IgG, IgM och IgA mot alfa-gal, sannolikt inducerat av tarmens mikrobiota. Vid alfa-gal-syndrom har en avvikande IgE-respons utvecklats. Fästingsaliv innehåller både alfa-gal och immunmodulerande ämnen som kan gynna ett Th2-svar med IL-4 och IL-13, IgE-klassbyte och etablering av alfa-gal-specifika B-celler [1].

Efter intag binder alfa-gal till IgE på mastceller och basofiler. Korsbindningen aktiverar cellerna och frisätter bland annat histamin och tryptas. Det förklarar urtikaria, angioödem, gastrointestinala symtom och anafylaxi.

Den fördröjda reaktionen efter mat skiljer syndromet från de flesta andra IgE-medierade födoämnesallergier. Den ledande hypotesen är att alfa-gal-bärande glykolipider absorberas tillsammans med fett, transporteras i kylomikroner och senare i mindre lipoproteinpartiklar innan de når mastceller i vävnaderna. Human provokationsdata talar för att systemiskt tillgängligt alfa-gal och mastcellsaktivering uppträder först efter flera timmar, men mekanismen är inte fullständigt klarlagd [5].

Fördröjningen gäller främst oral exponering. Intravenös eller annan parenteral exponering för alfa-gal kan ge en omedelbar reaktion eftersom absorption via tarmen kringgås.

Klinisk bild

Typiskt förlopp

Det klassiska insjuknandet sker hos en tidigare köttolerant vuxen som efter en period med fästingbett utvecklar återkommande reaktioner 2 till 6 timmar efter en måltid med däggdjurskött. Patienten kan vakna nattetid med klåda, urtikaria, buksmärta eller anafylaxi. Fördröjningen är typisk men inte obligat. I en kohort med 261 barn och vuxna uppgav 81 procent symtomdebut minst 2 timmar efter köttintag, medan 16 procent rapporterade reaktion inom 2 timmar [6].

Symtomens svårighetsgrad kan variera kraftigt mellan olika exponeringar hos samma patient. Ett tidigare tolererat livsmedel kan ge en svår reaktion vid nästa tillfälle. Variationen påverkas av dos, fettinnehåll, organinnehåll, nyliga fästingbett och kofaktorer.

Manifestationer

I kohorten med 261 patienter rapporterades urtikaria av 93 procent, gastrointestinala symtom av 64 procent och anafylaxi av 60 procent. Alfa-gal-IgE-nivån skilde inte patienter med anafylaxi från patienter med enbart urtikaria [6]. I en separat journalgranskning uppfyllde 75 procent kriterier för anafylaxi genom engagemang av minst två organsystem [7].

Isolerade gastrointestinala symtom

Alfa-gal-syndrom kan ge återkommande buksmärta, illamående, kräkningar eller diarré utan urtikaria eller luftvägssymtom. I sammanslagna provokationsstudier reagerade 91 patienter på däggdjurskött. Gastrointestinala symtom förekom hos 72,5 procent och 40,7 procent fick en isolerad gastrointestinal reaktion. Buksmärta var vanligast och förekom hos 71 procent [8].

Denna fenotyp bör övervägas vid episodiska symtom som:

• kommer efter kött eller fet mat, ofta med flera timmars fördröjning
• är tydligare kvälls- eller nattetid
• varierar trots liknande måltider
• förekommer hos en person med omfattande fästingexponering
• förbättras under en riktad eliminationsperiod

Ett positivt alfa-gal-IgE hos en patient med ospecifika, kontinuerliga magbesvär bevisar däremot inte att alfa-gal är orsaken. Symtomens tidsrelation och svaret på elimination måste bedömas.

Barn

Alfa-gal-syndrom förekommer även hos barn. I den första större pediatriska serien beskrevs 45 barn med fördröjd urtikaria eller anafylaxi och påvisbart alfa-gal-IgE. De flesta hade haft långvarigt kliande fästingbett under det föregående året [9]. Barn kan ha samma kliniska spektrum som vuxna, men isolerade gastrointestinala reaktioner tycks vara relativt vanliga [8].

Utlösande födoämnen och dosvariation

Risken varierar mellan olika produkter.

Upphettning eliminerar inte alfa-gal. Magert kött kan ibland tolereras trots reaktion på fetare kött, men sådan individuell tolerans bör inte prövas efter anafylaxi utan allergologisk bedömning.

Kofaktorer

Kofaktorer kan sänka reaktionströskeln och förkorta tiden till symtom. Viktiga faktorer är:

• alkohol
• fysisk aktivitet efter måltiden
• NSAID
• infektion eller feber
• värme
• sömnbrist och stress
• menstruation
• stor måltid eller hög fetthalt

En detaljerad anamnes ska därför inte bara kartlägga maten, utan även aktiviteter och läkemedel under timmarna före reaktionen.

Utredning och diagnostik

När ska alfa-gal-syndrom misstänkas?

Provtagning är motiverad vid:

• återkommande urtikaria, angioödem eller anafylaxi utan förklaring
• nattlig anafylaxi efter en kvällsmåltid
• reaktion 2 till 6 timmar efter nötkött, fläsk, lamm, vilt eller inälvsmat
• episodisk buksmärta, diarré eller kräkning med motsvarande tidsmönster
• omedelbar reaktion vid första dosen cetuximab
• reaktion mot gelatinbaserat hemostatik, gelatinrik injektionsprodukt eller högdos heparin
• nytillkomna symtom efter fästingbett

Anamnes

Dokumentera för varje reaktion:

1. Exakt måltid, inklusive fett, buljong, sås, korv, gelatin och inälvsmat.
2. Tid från intag till första symtom.
3. Hud-, magtarm-, luftvägs- och cirkulationssymtom.
4. Behandling, behov av adrenalin och vårdnivå.
5. Samtidig alkohol, fysisk aktivitet, NSAID, infektion eller menstruation.
6. Tolerans vid andra tillfällen.
7. Reaktioner på mjölkprodukter och gelatin.
8. Tidigare fästingbett, särskilt upprepade eller långvarigt kliande bett.
9. Reaktioner på läkemedel, vacciner, biologiska läkemedel och kirurgiska produkter.
10. Aktuell tolerans av läkemedel i gelatinkapsel eller andra möjliga däggdjursderivat.

Ett mat- och symtomprotokoll under några veckor kan göra tidsmönstret tydligare.

Specifikt IgE mot alfa-gal

Serumprov för alfa-gal-specifikt IgE är förstahandsundersökning. Ett värde på minst 0,1 kUA/L betraktas vanligen som positivt. I en spansk tvärsnittsstudie gav denna gräns en sensitivitet på 97 procent och specificitet på 89 procent i den studerade populationen [10].

Tolkningen ska ändå alltid vara klinisk:

• Ett positivt prov visar sensibilisering, inte nödvändigtvis sjukdom.
• Ett högt värde ökar sannolikheten för klinisk allergi i en relevant population, men någon allmängiltig beslutsgräns finns inte.
• Värdet förutsäger inte om nästa reaktion blir mild eller svår.
• Låga värden kan vara kliniskt relevanta, särskilt om total-IgE är låg.
• Alfa-gal-IgE kan sjunka över tid, vilket gör ett sent prov falskt lugnande.

Värden på minst 2 kUA/L eller alfa-gal-IgE över 2 procent av total-IgE har i vissa studier haft högre positivt prediktivt värde, men dessa gränser är populationsberoende och ska inte användas isolerat för att ställa eller avfärda diagnosen [10].

Total-IgE kan analyseras samtidigt, särskilt vid lågt men mätbart alfa-gal-IgE. Kvoten kan vara ett stöd men är inte ett validerat fristående diagnoskriterium.

Kompletterande allergidiagnostik

Vid atypisk anamnes eller negativt alfa-gal-IgE kan följande vara relevant:

• specifikt IgE mot nöt, gris och lamm
• specifikt IgE mot komjölk vid misstänkt mjölkproteinallergi
• Bos d 6, bovint serumalbumin, vid misstänkt primär nötköttsallergi
• Fel d 2 och Sus s 1 vid misstänkt fläsk-katt-syndrom
• tryptas i baslinje vid svår, återkommande eller oproportionerlig anafylaxi
• akut tryptas vid misstänkt anafylaxi, helst kompletterat med baslinjeprov efter tillfrisknande

Kommersiella pricktestextrakt av kött har låg sensitivitet för alfa-gal-syndrom. Prick till prick-test med färskt eller tillagat kött, gelatin eller specialiserad testning med cetuximab kan användas på allergologisk enhet. Intradermal testning med kött eller läkemedel bör inte utföras rutinmässigt eftersom metoden är dåligt standardiserad och kan utlösa systemreaktion.

Basofilaktiveringstest kan i specialist- eller forskningsmiljö hjälpa till att skilja kliniskt syndrom från asymtomatisk sensibilisering. I en studie med 21 patienter med alfa-gal-syndrom, 12 asymtomatiskt sensibiliserade och 18 kontroller var aktiveringen tydligt högre hos de symtomatiska patienterna [11]. Metoden är ännu inte etablerad för rutinbruk.

Eliminationsförsök

Vid förenlig anamnes och positivt alfa-gal-IgE bör däggdjurskött och inälvor elimineras. En tydlig minskning av reaktioner stödjer diagnosen. Vid isolerade gastrointestinala symtom är cirka 6 till 8 veckors strukturerad elimination ofta rimligt innan effekten värderas.

Undvik att samtidigt eliminera kött, mjölk, gelatin och alla teoretiska tillsatser om anamnesen inte kräver det. En alltför bred kostförändring gör det svårt att identifiera den relevanta exponeringen och ökar risken för näringsbrist.

Oral provokation

Oral provokation behövs sällan när anamnes, laboratorieprov och eliminationssvar är samstämmiga. Provokation kan övervägas:

• vid oklar relation mellan symtom och kött
• vid positivt IgE men osäker klinisk relevans
• inför återintroduktion efter lång symtomfrihet och sjunkande IgE
• när en omfattande kostrestriktion får stora konsekvenser

Provokation ska göras på allergologisk enhet med beredskap för fördröjd anafylaxi och lång observation. Protokollen är inte standardiserade. Provokation med kött eller njure kan ge svåra reaktioner flera timmar efter dosen. Hemprovokation är olämplig efter tidigare anafylaxi.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Misstänk alfa-gal-syndrom<br>vid fördröjd reaktion"] --> B["Kartlägg mat, tid,<br>kofaktorer och fästingbett"]
B --> C["Analysera alfa-gal-IgE<br>och vid behov total-IgE"]
C -->|"Förenlig anamnes och positivt prov"| D["Eliminera däggdjurskött<br>och inälvor"]
C -->|"Negativt eller svårtolkat prov"| E["Utred alternativa köttallergier<br>och differentialdiagnoser"]
D --> F["Bedöm behov av<br>adrenalinpenna och akutplan"]
D --> G["Kvarstående symtom"]
G --> H["Granska dolda källor,<br>kofaktorer och mjölk"]
G --> I["Överväg annan diagnos<br>eller samtidig sjukdom"]
D --> J["Symtomfri och sjunkande IgE"]
J --> K["Allergologisk bedömning<br>inför eventuell provokation"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Kostbehandling

Grundbehandlingen är elimination av:

• kött från nöt, gris, får, get, hjortdjur, häst, kanin och andra däggdjur
• njure, lever och andra organ
• blodprodukter och korv eller paté med däggdjursvävnad
• ister, talg, köttbuljong och såser med köttbas

Patienten kan använda fågel, fisk, skaldjur, ägg och vegetabiliska proteinkällor. Livsmedel tillagade i animaliskt fett kan utlösa reaktion trots att huvudråvaran är fri från däggdjurskött.

Mjölkprodukter

De flesta patienter tolererar mjölkprodukter. I den stora kliniska kohorten rapporterade 9,2 procent reaktion på mjölkprodukter [6]. Rutinmässig mjölkfri kost rekommenderas därför inte initialt.

Eliminera mjölkprodukter om:

• patienten har reproducerbara reaktioner efter mjölkprodukter
• symtom kvarstår trots säker köttelimination
• reaktioner särskilt kopplas till grädde, smör, glass eller fet ost

Pröva i första hand att ta bort produkter med hög fetthalt. Vid långvarig mjölkfri kost bör dietist bedöma intaget av kalcium, vitamin D, protein, jod och energi.

Gelatin och övriga dolda källor

Gelatin från nöt eller gris kan innehålla alfa-gal. Sensibilisering är vanligare än klinisk reaktivitet. I en australisk studie var 30 av 40 patienter med köttallergi sensibiliserade mot gelatin, men endast en undergrupp hade kliniska reaktioner. Parenteral gelatinexponering var mer riskfylld än oral exponering [13].

Undvik gelatin om patienten har reagerat på gelégodis, marshmallows, gelatinrika desserter, läkemedelskapslar eller gelatinbaserade medicinska produkter. Generell eliminering hos alla med alfa-gal-syndrom är inte motiverad.

Mammaliederiverat glycerol, magnesiumstearat, stearinsyra och laktos diskuteras ofta som risker, men ursprung och alfa-gal-innehåll varierar och den kliniska evidensen är svag. En patient som tolererar ett läkemedel bör normalt fortsätta med detta. Byt inte fungerande behandling enbart på grund av ett teoretiskt animaliskt hjälpämne.

Akut behandling av reaktion

Anafylaxi behandlas på samma sätt som anafylaxi av andra orsaker. Fördröjningen efter måltiden ändrar inte akutbehandlingen. Intramuskulärt adrenalin är förstahandsbehandling och får inte fördröjas av antihistamin, kortikosteroid eller provtagning [14].

Ge adrenalin intramuskulärt i lårets utsida, 0,01 mg/kg av lösningen 1 mg/mL, högst 0,5 mg per dos. Upprepa efter 5 till 15 minuter vid otillräcklig effekt. Lägg patienten ner med höjda ben om andningen tillåter, tillkalla ambulans och ge syrgas samt intravenös vätska vid cirkulationspåverkan. Bronkospasm behandlas dessutom med inhalerad beta-2-agonist. Antihistamin lindrar hudsymtom men behandlar inte luftvägsobstruktion eller chock [14,15].

Kortikosteroider har ingen säker akut effekt på anafylaxi och ska inte användas som ersättning för adrenalin. Nyttan för att förebygga bifasisk reaktion är inte belagd [15].

Adrenalinpenna och patientutbildning

Förskriv adrenalinpenna vid:

• tidigare anafylaxi
• luftvägs- eller cirkulationssymtom
• generaliserad systemreaktion
• svår reaktion där framtida exponering är svår att undvika
• samtidig mastcellssjukdom eller annan tydlig riskfaktor

Vid enbart lindriga gastrointestinala symtom eller begränsad urtikaria görs individuell riskbedömning. Patienten ska få praktisk träning, skriftlig akutplan och instruktion att använda adrenalin vid andningspåverkan, hals- eller tungsvullnad, cirkulationssymtom eller snabbt progredierande reaktion. Efter administrering ska patienten larma 112.

Förebygg nya fästingbett

Nya bett kan öka alfa-gal-IgE och åter höja reaktiviteten. Ge konkreta råd:

• heltäckande kläder i fästingmiljö
• ljusa plagg som gör fästingar lättare att upptäcka
• stövlar eller byxben innanför strumporna vid tät vegetation
• fästingavvisande medel på hud enligt produktinformation
• permetrinbehandlade kläder där sådana produkter är avsedda och godkända för användningen
• dusch och systematisk helkroppsinspektion efter utevistelse
• tidig och korrekt borttagning av fästingar
• kontroll av barn, husdjur och friluftsutrustning

Patienten kan behålla hund eller katt. Pälsdjurens betydelse är främst att de kan föra in fästingar i hemmet.

Läkemedel och biologiska produkter

Cetuximab

Cetuximab innehåller alfa-gal på sin Fab-del och kan orsaka omedelbar, ibland svår anafylaxi redan vid första infusionen hos sensibiliserade patienter. Alfa-gal-specifikt IgE kan användas för riskbedömning före behandling [16]. Känd alfa-gal-allergi ska dokumenteras tydligt och behandlingen planeras tillsammans med onkolog och allergolog. Om cetuximab är nödvändigt kan specialiserad övervakning eller desensibilisering bli aktuell.

Andra biologiska läkemedel kan ha varierande glykolysering beroende på produktionscellinje. Risk ska bedömas för det specifika preparatet och inte generaliseras till alla monoklonala antikroppar.

Vacciner

Gelatinrika vacciner har i enstaka fall utlöst omedelbar anafylaxi hos patienter med alfa-gal-syndrom. Alfa-gal-bindande material har påvisats i vissa tidigare formuleringar av MPR- och zostervaccin [17]. Detta är inte skäl att avstå från all vaccination. Kontrollera den aktuella produktens innehåll och välj gelatinfria alternativ när sådana finns. Vid tidigare reaktion på gelatin eller vaccin bör vaccination planeras med allergolog och ges under adekvat observation. Vacciners sammansättning och tillgänglighet i Sverige kan skilja sig från de internationella produkter som studerats.

Perioperativ vård

Inför planerad kirurgi ska vården:

1. Dokumentera alfa-gal-syndrom i läkemedels- och allergijournal.
2. Kartlägga tidigare tolererade läkemedel och produkter.
3. Granska den aktuella tillverkarens innehållsdeklaration, eftersom hjälpämnen kan variera mellan fabrikat.
4. Identifiera gelatinbaserade hemostatika, kollagenprodukter, trombin, biologiska nät, perikardpatchar och klaffproteser.
5. Planera alternativ tillsammans med anestesi, kirurg, allergolog och apotekare.
6. Ha omedelbar beredskap för anafylaxi.

Gelatinbaserade hemostatika och vissa kollagen- eller trombinprodukter kan innehålla däggdjursmaterial. Glycerol och magnesiumstearat innebär en mer teoretisk och produktspecifik risk. En perioperativ översikt rekommenderar individuell granskning i stället för generella listor över säkra och osäkra läkemedel [18].

Heparin

Ofraktionerat heparin framställs vanligen från gristarm och kan innehålla alfa-gal eller andra däggdjursrester. Profylaktiska doser tolereras av de flesta, men högdos intravenöst heparin vid hjärt-lungmaskin innebär en särskild risk. I en retrospektiv studie reagerade 4 av 17 alfa-gal-sensibiliserade patienter svårt. Bland 8 patienter med ett aktuellt IgE-prov reagerade 4. Reaktionsgruppen hade betydligt högre medianvärde för alfa-gal-IgE än toleransgruppen [19].

Inför hjärtkirurgi eller annan planerad högdosexponering bör alfa-gal-IgE kontrolleras nära operationen och allergolog konsulteras. Hudtest, kontrollerad testdos, premedicinering, desensibilisering eller alternativ antikoagulation kan övervägas, men någon validerad universell algoritm finns inte.

Implantat och biologiska klaffar

Alfa-gal finns kvar i vissa bovina och porcina klaffar, kärlgraft och perikardpatchar trots decellularisering. Serum från patienter med alfa-gal-syndrom binder sådana material in vitro [20]. Den kliniska betydelsen på lång sikt är osäker. Fall av tidig klaffdegeneration har rapporterats, men ett kausalt samband är inte bevisat.

Vid val mellan mekanisk klaff, biologisk klaff och andra material ska alfa-gal-syndrom vägas in tillsammans med ålder, blödningsrisk, behov av antikoagulation och övriga kirurgiska faktorer. Syndromet är inte en absolut kontraindikation mot biologiskt material.

Pankreasenzym och andra nödvändiga läkemedel

Porcina pankreasenzymer kan binda alfa-gal-IgE och ge positivt hudtest, men oral tolerans är möjlig. Två beskrivna patienter tolererade pankreatin trots positiv testning [21]. Nödvändig enzymbehandling ska därför inte undanhållas enbart på grund av alfa-gal-syndrom. Vid tidigare läkemedelsreaktion bör introduktion ske under allergologisk övervakning.

Samma princip gäller andra läkemedel med teoretiskt mammaliederiverat innehåll: bedöm den faktiska produkten, administrationsvägen, tidigare tolerans och behandlingens medicinska betydelse.

Läkemedelsbehandling vid kvarstående symtom

Det finns inga randomiserade studier som visar att antihistamin, kromoglikat, omalizumab eller annan läkemedelsbehandling modifierar grundsjukdomen. Ett icke-sederande H1-antihistamin kan användas vid kvarstående urtikaria eller återkommande oavsiktliga exponeringar. Kromoglikat har föreslagits vid uttalade gastrointestinala symtom, men evidensen bygger huvudsakligen på klinisk erfarenhet [22].

Omalizumab kan vara relevant om patienten samtidigt uppfyller behandlingskriterier för kronisk spontan urtikaria eller annan godkänd indikation. Behandlingen ska inte användas för att möjliggöra fritt köttintag.

Oral immunterapi eller desensibilisering mot kött har endast rapporterats i små fallserier. Metoden kräver dagligt intag för bibehållen tolerans och ska betraktas som experimentell.

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Följ upp patienten efter cirka 6 till 12 månader och därefter utifrån sjukdomens svårighetsgrad. Bedöm:

• nya reaktioner och deras tidsförlopp
• oavsiktliga exponeringar
• användning av adrenalin
• följsamhet och kostens omfattning
• tolerans av mjölk och gelatin
• nya fästingbett
• näringsintag, vikt och livskvalitet
• kommande operationer eller läkemedelsbehandlingar

Alfa-gal-IgE kan kontrolleras efter 6 till 12 månader om resultatet påverkar planeringen. Undvik onödigt täta prover. En sjunkande nivå är gynnsam men bevisar inte tolerans, och en kvarstående nivå förutsäger inte reaktionens svårighetsgrad.

Naturligt förlopp

Alfa-gal-IgE sjunker ofta när nya fästingbett undviks. I en longitudinell kohort sågs en övergripande nedåtgående trend, men endast en av 13 patienter med upprepade prover blev negativ under cirka fem års uppföljning [7]. Förloppet är alltså individuellt och kan sträcka sig över flera år.

Nya fästingbett kan höja IgE-nivån och åter göra patienten känsligare för tidigare tolererade produkter. God fästingprofylax är därför den viktigaste åtgärden för att möjliggöra långsiktig förbättring.

Återintroduktion

Återintroduktion kan övervägas när patienten:

• varit symtomfri under längre tid
• inte haft nya fästingbett
• har tydligt sjunkande eller negativt alfa-gal-IgE
• önskar återinföra däggdjursprodukter
• inte har någon annan kontraindikation mot provokation

Efter tidigare anafylaxi ska återintroduktion göras som övervakad provokation hos allergolog. Börja inte med njure, annat organ eller fettrikt kött. Ett negativt provokationsresultat utesluter inte att en senare reaktion kan inträffa vid större dos, alkohol, fysisk aktivitet eller ett nytt fästingbett.

Prognostisk information till patienten

Förklara att:

• syndromet kan förbättras, men förloppet går inte att förutsäga
• graden av IgE-sensibilisering inte anger hur svår nästa reaktion blir
• vissa kan återfå tolerans mot delar av kosten
• nya fästingbett kan försämra läget
• kostrestriktionen bör vara så smal som säkerheten tillåter
• asymtomatisk sensibilisering inte är liktydig med allergi

Patienten bör bära medicinsk information om diagnosen, särskilt vid tidigare anafylaxi eller inför akut kirurgi.

Källor

1. Wilson JM m.fl. Tick bites, IgE to galactose-alpha-1,3-galactose and urticarial or anaphylactic reactions to mammalian meat: The alpha-gal syndrome. Allergy 2024. PMID: 38193233
2. Young I m.fl. Tick exposures and alpha-gal syndrome: A systematic review of the evidence. Ticks and Tick-borne Diseases 2021. PMID: 33529984
3. Hamsten C m.fl. Red meat allergy in Sweden: Association with tick sensitization and B-negative blood groups. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2013. PMID: 24094548
4. Leth-Møller KB m.fl. Increasing prevalence of galactose-alpha-1,3-galactose sensitization in the Danish general adult population. Allergy 2025. PMID: 39441524
5. Platts-Mills TAE m.fl. The Immunology of Alpha-Gal Syndrome: History, Tick Bites, IgE, and Delayed Anaphylaxis to Mammalian Meat. Immunological Reviews 2025. PMID: 40515672
6. Wilson JM m.fl. Investigation into the Alpha-Gal Syndrome: Characteristics of 261 Children and Adults Reporting Red Meat Allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2019. PMID: 30940532
7. Binder AM m.fl. Clinical and laboratory features of patients diagnosed with alpha-gal syndrome 2010 to 2019. Allergy 2023. PMID: 36178236
8. McGill SK m.fl. Gastrointestinal-isolated distress is common in alpha-gal allergic patients on mammalian meat challenge. Journal of Clinical Gastroenterology 2024. PMID: 36728603
9. Kennedy JL m.fl. Galactose-alpha-1,3-galactose and delayed anaphylaxis, angioedema, and urticaria in children. Pediatrics 2013. PMID: 23569097
10. Germán-Sánchez A m.fl. Diagnostic validity of specific immunoglobulin E levels to alpha-gal in alpha-gal syndrome: a cross-sectional analysis. Allergy, Asthma and Clinical Immunology 2023. PMID: 38037176
11. Mehlich J m.fl. The basophil activation test differentiates between patients with alpha-gal syndrome and asymptomatic alpha-gal sensitization. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2019. PMID: 30125663
12. Pollack K m.fl. Alpha-Gal Syndrome vs Chronic Urticaria. JAMA Dermatology 2019. PMID: 30476954
13. Mullins RJ m.fl. Relationship between red meat allergy and sensitization to gelatin and galactose-alpha-1,3-galactose. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2012. PMID: 22480538
14. Cardona V m.fl. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organization Journal 2020. PMID: 33204386
15. Luu QQ m.fl. Recent update on the management of anaphylaxis. Clinical and Experimental Emergency Medicine 2021. PMID: 34649404
16. Chinuki Y, Morita E. Alpha-Gal-containing biologics and anaphylaxis. Allergology International 2019. PMID: 31053502
17. Stone CA Jr m.fl. Anaphylaxis after zoster vaccine: Implicating alpha-gal allergy as a possible mechanism. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2017. PMID: 27986511
18. Nourian MM m.fl. Perioperative implications of patients with alpha gal allergies. Journal of Clinical Anesthesia 2023. PMID: 36682226
19. Hawkins RB m.fl. Safety of Intravenous Heparin for Cardiac Surgery in Patients With Alpha-Gal Syndrome. Annals of Thoracic Surgery 2021. PMID: 33031779
20. Kuravi KV m.fl. Allergic response to medical products in patients with alpha-gal syndrome. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2022. PMID: 33933257
21. Stone CA Jr m.fl. Tolerance of porcine pancreatic enzymes despite positive skin testing in alpha-gal allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2020. PMID: 31846796
22. Macdougall JD m.fl. The Meat of the Matter: Understanding and Managing Alpha-Gal Syndrome. ImmunoTargets and Therapy 2022. PMID: 36134173