TBE: diagnostik, vaccination och behandling

Sammanfattning

Fästingburen encefalit, TBE, är en neuroinvasiv infektion orsakad av TBE-virus. I Sverige överförs viruset främst genom bett av Ixodes ricinus. De flesta infektioner är asymtomatiska eller ger en övergående febersjukdom, men en mindre andel leder till meningit, encefalit, myelit eller kombinationer av dessa. Sjukdomen är ofta bifasisk, med en initial viremi följd av ett symtomfritt intervall och därefter centralnervösa symtom. Avsaknad av känt fästingbett eller bifasiskt förlopp utesluter inte TBE.

Vid misstänkt TBE med centralnervösa symtom ska lumbalpunktion utföras om kontraindikation saknas. Diagnosen ställs i första hand genom samtidig förekomst av TBEV-specifikt IgM och IgG i serum, alternativt IgM i likvor eller serokonversion i parade serumprov. PCR i blod kan vara diagnostisk under den tidiga viremiska fasen men har låg känslighet när neurologiska symtom har utvecklats. Tidigare TBE-vaccination eller annan flavivirusexponering kan komplicera serologin och motivera kompletterande prov, parade serumprov, intratekal antikroppsanalys eller neutralisationstest.

Specifik antiviral behandling saknas. Behandlingen är understödjande och omfattar övervakning av medvetandegrad, andning, sväljning, autonoma funktioner, vätske- och elektrolytbalans samt behandling av kramper och intrakraniell tryckstegring. Svår encefalit, bulbär dysfunktion, myelit, respiratorisk svikt eller snabbt försämrat neurologiskt status motiverar intensivvård. Kortikosteroider, intravenöst immunglobulin och osmotherapi ska inte användas rutinmässigt enbart på indikationen TBE.

Vaccination är den viktigaste förebyggande åtgärden. Grundvaccination omfattar normalt tre doser, medan personer som påbörjar vaccination vid högre ålder eller har nedsatt immunförsvar ofta rekommenderas en extra primingdos enligt svensk praxis. Skyddet är mycket gott men inte fullständigt. Hög ålder, immunhämmande behandling och ofullständig grundvaccination är viktiga riskfaktorer för vaccinationsgenombrott. Postexpositionsprofylax med vaccin eller TBE-immunglobulin efter ett enskilt fästingbett rekommenderas inte.

Bakgrund och epidemiologi

TBE-virus är ett höljeförsett positivt enkelsträngat RNA-virus inom familjen Flaviviridae. I Europa dominerar den europeiska subtypen, TBEV-Eu, som huvudsakligen överförs av Ixodes ricinus. Den sibiriska och den fjärröstliga subtypen förekommer längre österut och kan ge andra sjukdomsmönster och högre mortalitet. I Sverige orsakas praktiskt taget all inhemsk TBE av TBEV-Eu.

Viruset upprätthålls i små geografiska smitthärdar där fästingar och mindre däggdjur samverkar i smittcykeln. Risken varierar därför betydligt även inom ett län eller en kommun. Nationella incidenssiffror kan inte ensamma användas för individuell riskbedömning. Nya lokala smitthärdar kan identifieras genom noggrann kartläggning av sannolik smittplats hos enskilda patienter [1].

Under perioden 2012 till 2016 rapporterades 12 500 fall inom EU och EES. Cirka 95 procent av rapporterade patienter sjukhusvårdades och 0,5 procent avled. Incidensen var högst i de baltiska länderna, men betydande regional variation sågs även i Norden och Centraleuropa. Mer än 90 procent av fallen insjuknade under maj till oktober. Män var överrepresenterade och incidensen var högst bland personer i åldern 40 till 69 år [2].

Antalet diagnostiserade fall har ökat i Sverige under de senaste decennierna. Under 2017 till 2021 rapporterades i genomsnitt 391 fall per år, motsvarande 3,8 fall per 100 000 invånare. I vissa svenska riskområden har incidensen bland ovaccinerade uppskattats till 8,5 till 12 fall per 100 000 invånare. I en svensk registerstudie var mortaliteten 1,1 procent, och 90 procent av dödsfallen inträffade hos personer över 60 år [3].

Ökningen har sannolikt flera orsaker:

• längre perioder med aktiv fästingpopulation
• förändrad geografisk utbredning av fästingar och virus
• fler utomhusaktiviteter
• förändrad markanvändning och värddjurspopulation
• ökad diagnostisk uppmärksamhet
• otillräcklig vaccinationstäckning i riskgrupper

Smittvägar

Den dominerande smittvägen är bett av infekterad fästing. TBE-virus kan överföras tidigt under fästingens blodmåltid, vilket innebär att snabb borttagning inte ger samma pålitliga skydd som vid borreliainfektion.

Ungefär en tredjedel av patienter med TBE minns inget fästingbett. Epidemiologisk exponering, såsom vistelse i skog, högt gräs, trädgård eller park i ett riskområde, är därför viktigare än uppgift om observerad fästing [4].

Sällsynta smittvägar omfattar:

• konsumtion av opastöriserad mjölk eller färskost från viremiska getter, får eller kor
• organtransplantation från infekterad donator
• laboratorieexponering

En systematisk översikt identifierade 410 europeiska fall av livsmedelsburen TBE. De flesta var associerade med opastöriserade getmjölksprodukter. Medianinkubationstiden var 3,5 dagar, den kliniska attackfrekvensen 14 procent och 38,9 procent utvecklade neuroinvasiv sjukdom [5]. Livsmedelsburen smitta bör särskilt övervägas när flera personer insjuknar efter en gemensam måltid eller när inkubationstiden är ovanligt kort.

Patofysiologi

Efter inokulation i huden infekterar viruset lokala celler, bland annat dendritiska celler, och sprids till regionala lymfkörtlar. Därefter följer en viremi med spridning till perifera organ. Ett effektivt tidigt interferonsvar kan begränsa infektionen innan centrala nervsystemet invaderas.

TBE-virus är neurotropt. Neuroinvasionen är inte fullständigt kartlagd, men hematogen passage över eller genom blod-hjärnbarriären anses viktig. När neurologiska symtom uppträder har viremin vanligen upphört. Virusreplikation i neuroner och ett kraftigt inflammatoriskt immunsvar bidrar båda sannolikt till vävnadsskadan [6].

Typiska predilektionsområden är:

• talamus och basala ganglier
• hjärnstam
• cerebellum
• motoriska framhornsceller i ryggmärgen
• nervrötter

CD8-positiva T-lymfocyter kan bidra till viruskontroll men också till neuronal skada. Höga nivåer av inflammatoriska cytokiner och rekrytering av neutrofiler och T-lymfocyter till centrala nervsystemet har associerats med svårare sjukdom. Denna dubbla roll för immunsvaret är en viktig orsak till att ospecifik immunmodulering inte kan rekommenderas utan kliniska studier [6,7].

Klinisk bild

Inkubation och sjukdomsförlopp

Efter ett fästingbett är inkubationstiden vanligen 7 till 14 dagar, men ett intervall från cirka 2 till 28 dagar förekommer. Vid livsmedelsburen smitta är inkubationstiden ofta kortare.

Den klassiska europeiska TBE-infektionen är bifasisk:

1. Viremisk fas: Feber, huvudvärk, trötthet, myalgi, artralgi, illamående och ibland gastrointestinala symtom. Leukopeni, trombocytopeni och lätt transaminasstegring kan förekomma.
2. Symtomfritt intervall: Vanligen omkring en vecka, men från ett dygn till flera veckor.
3. Centralnervös fas: Ny feber, uttalad huvudvärk, nackstelhet, ljus- eller ljudkänslighet och varierande grad av encefalit, myelit eller radikulit.

Ett monophasiskt förlopp är vanligt, särskilt hos äldre, immunhämmade och tidigare vaccinerade personer. I en norsk kohort med 153 sjukhusvårdade patienter hade 46 procent ett monophasiskt förlopp [8]. Frånvaro av en dokumenterad första fas ska därför inte användas för att avfärda diagnosen.

Neurologiska syndrom

I en dansk prospektiv kohort hade 48 procent meningit och 52 procent encefalit. Sex procent hade dessutom myelit eller radikulit. Tolv procent behövde intensivvård [9]. I den norska kohorten klassificerades 31 procent som lindrig meningeal sjukdom, 54 procent som måttlig encefalit och 14 procent som svår encefalit [8].

Vanliga kliniska fynd är:

• hög feber och huvudvärk
• uttalad trötthet
• balanssvårigheter och gångataxi
• tremor, ofta postural eller intentionell
• koncentrations- och minnessvårigheter
• psykomotorisk långsamhet
• dysartri eller dysfasi
• medvetandesänkning
• kranialnervspares
• slappa pareser, särskilt proximalt i armarna
• urinretention
• hyponatremi

Kramper förekommer men är mindre typiska än vid herpes simplex-encefalit. I den norska kohorten hade 64 procent hyponatremi. Samsjuklighet, högre CRP och högre protein i likvor var associerade med svårare sjukdom [8].

Barn

Barn får oftare meningit och mer sällan svår encefalomyelit än vuxna, men sjukdomen är inte alltid godartad. Trötthet, huvudvärk, irritabilitet, koncentrationssvårigheter och försämrad skolprestation kan kvarstå trots att den akuta infektionen varit relativt lindrig. I en svensk uppföljning hade barn med TBE fler långvariga subjektiva och kognitiva symtom än barn med neuroborrelios och friska kontroller [10].

Riskfaktorer för svår sjukdom

Väl etablerade eller sannolika riskfaktorer är:

• hög ålder
• samsjuklighet, särskilt kardiovaskulär sjukdom, malignitet och diabetes
• immunhämmande behandling eller immunbrist
• encefalit, myelit eller hjärnstamsengagemang
• medvetandesänkning
• bulbär dysfunktion
• tidig respiratorisk påverkan
• högre inflammationsgrad och proteinstegring i likvor

Vaccinationsgenombrott förekommer sällan men kan vara allvarliga, framför allt hos äldre eller immunhämmade.

Utredning och diagnostik

Initial handläggning

TBE bör övervägas hos en patient med aseptisk meningit, encefalit eller myelit när det finns möjlig fästingexponering i ett riskområde, särskilt under vår, sommar eller höst. Diagnostiken får inte fördröja empirisk behandling av andra behandlingsbara infektioner.

flowchart TD
A["Feber och centralnervösa symtom"] --> B["Akut stabilisering<br>och neurologiskt status"]
B --> C["Blododling, blodprov<br>och lumbalpunktion"]
C --> D["Likvor för celler, protein,<br>glukos och mikrobiologi"]
D --> E["TBEV-IgM och IgG<br>i serum"]
E -->|"Typisk serologi"| F["TBE sannolik eller bekräftad<br>bedöm vaccinationsstatus"]
E -->|"Negativ eller oklar"| G["Tidigt prov, vaccination,<br>immunhämning eller korsreaktion"]
G --> H["Nytt serum, likvorantikroppar,<br>PCR eller neutralisationstest"]
B --> I["Encefalit, myelit eller<br>snabb försämring"]
I --> J["MRI och EEG vid behov<br>överväg intensivvård"]

Basal laboratorieutredning

Rekommenderade prover omfattar:

• blodstatus med differentialräkning
• CRP
• elektrolyter, inklusive natrium
• kreatinin och leverstatus
• glukos
• blododling vid feber
• HIV-test när kliniskt motiverat
• serum för TBEV-IgM och IgG
• extra serumprov att spara för konvalescentanalys

Under den viremiska fasen kan leukopeni och trombocytopeni förekomma. Under den neurologiska fasen ses oftare leukocytos och lätt eller måttligt förhöjt CRP.

Lumbalpunktion

Lumbalpunktion rekommenderas vid misstänkt centralnervös TBE om kontraindikation saknas [11]. Likvor analyseras åtminstone avseende:

• leukocyter och differentialräkning
• erytrocyter
• protein eller albuminkvot
• glukos med samtidig P-glukos
• laktat enligt lokal rutin
• bakteriell odling
• PCR för HSV-1, HSV-2 och VZV
• TBEV-specifikt IgM, särskilt vid oklar serumserologi
• Borrelia-antikroppsindex när neuroborrelios är en differentialdiagnos

Typiskt ses pleocytos med mononukleär dominans och måttlig proteinstegring. Tidigt kan neutrofiler dominera. I den danska kohorten var medianvärdet 74 × 10^6 leukocyter/L och medianproteinet 0,68 g/L [9].

Normal cellhalt utesluter inte TBE. Sju procent av patienterna i den norska kohorten och åtta procent i den danska kohorten saknade pleocytos trots kompatibel klinik och laboratorieverifierad infektion [8,9]. Vid stark misstanke bör serologi och eventuellt PCR fullföljas även om likvor är normocellulär.

Serologisk diagnostik

TBEV-specifikt IgM och IgG är vanligen detekterbara i serum när den neurologiska fasen börjar. EU:s laboratoriekriterier omfattar något av följande [2]:

Falskt positiva resultat kan orsakas av:

• korsreaktion med andra flavivirus, exempelvis West Nile-virus, denguevirus eller japanskt encefalitvirus
• tidigare vaccination mot TBE, gula febern eller japansk encefalit
• ospecifik IgM-reaktivitet
• långvarigt kvarstående IgM efter tidigare infektion

Vid oklarhet tas ett nytt serumprov efter 1 till 2 veckor. Neutralisationstest har högre specificitet men är resurskrävande och utförs främst vid referenslaboratorium [4].

Hos tidigare TBE-vaccinerade kan IgG stiga snabbt medan IgM utvecklas sent eller förblir svagt. Enbart högt IgG kan inte skilja aktuell infektion från vaccination. Intratekal antikroppsproduktion, dynamik i parade prov och klinisk helhetsbedömning blir då särskilt viktiga.

PCR

PCR har störst diagnostiskt värde under den första viremiska fasen, när virus-RNA kan påvisas i blod. Vid neurologiskt insjuknande har viremin vanligen upphört och känsligheten är låg [11].

I den danska kohorten var PCR positiv i serum hos två patienter som provtogs under första fasen, medan endast 2 av 34 likvorprov var PCR-positiva under centralnervös sjukdom [9]. PCR bör särskilt övervägas vid:

• provtagning under den första febrila fasen
• negativ serologi tidigt i förloppet
• immunsuppression med förväntat svagt antikroppssvar
• vaccinationsgenombrott med atypisk serologi
• mycket stark klinisk misstanke trots upprepade negativa antikroppsprov

Bilddiagnostik och EEG

Datortomografi har låg känslighet och används främst för att utesluta blödning, expansiv process eller annan kontraindikation mot lumbalpunktion.

MRI är mer känslig men normal undersökning är vanlig. I norska och danska kohorter hade endast cirka 18 respektive 22 procent TBE-relaterade MRI-förändringar [8,9]. Möjliga fynd är:

• signalavvikelse i talamus eller basala ganglier
• hjärnstams- eller cerebellära lesioner
• leptomeningeal kontrastuppladdning
• ryggmärgslesioner eller nervrotsuppladdning

MRI av hjärna och ryggmärg är särskilt motiverad vid fokalneurologi, pareser, sfinkterpåverkan, sensorisk nivå, kranialnervspåverkan eller diagnostisk osäkerhet.

EEG kan visa diffus eller fokal förlångsamning och är värdefullt vid encefalopati, misstänkt icke-konvulsivt status epilepticus eller fluktuerande medvetandegrad. Fynden är inte specifika för TBE.

Differentialdiagnoser

TBE ska handläggas inom ramen för akut meningit eller encefalit tills andra behandlingsbara orsaker har uteslutits.

Samtidig infektion med Borrelia burgdorferi förekommer men är ovanlig. Ett positivt Borrelia-antikroppsindex kan också spegla tidigare neuroborrelios och måste tolkas tillsammans med anamnes och klinik.

Behandling

Akut empirisk behandling

TBE kan inte skiljas kliniskt från behandlingsbar bakteriell meningit eller herpesencefalit vid ankomsten. Empirisk aciklovirbehandling och antibiotika ska därför ges enligt lokala riktlinjer när dessa diagnoser inte kan uteslutas. Behandlingen avslutas först när mikrobiologi, likvorprofil, bilddiagnostik och kliniskt förlopp ger tillräckligt stöd.

Specifik TBE-behandling

Det finns ingen godkänd antiviral behandling med dokumenterad klinisk effekt mot TBE. Randomiserade behandlingsstudier saknas, och internationell konsensus rekommenderar symtomatisk och organunderstödjande behandling [11,12].

Kortikosteroider, intravenöst immunglobulin, plasmautbyte och ribavirin har använts i enskilda fall, men effekt mot okomplicerad eller svår TBE är inte visad. Sådan behandling bör endast ges vid en separat etablerad eller starkt misstänkt indikation, exempelvis samtidig autoimmun encefalit eller inflammatorisk demyeliniserande komplikation.

Understödjande behandling

Vården anpassas efter neurologisk svårighetsgrad och omfattar:

• regelbunden bedömning av medvetandegrad och fokalneurologi
• övervakning av andningsfrekvens, saturation och hostkraft
• bedömning av sväljfunktion och aspirationsrisk
• vätske- och elektrolytkorrigering
• antipyretika och adekvat analgesi
• trombosprofylax vid immobilisering
• nutritionsstöd
• blåsskanning och behandling av urinretention
• tidig fysioterapi, arbetsterapi och logopedbedömning
• förebyggande av trycksår och kontrakturer

Hyponatremi behandlas efter mekanism och svårighetsgrad. Hypovolemi är vanligt vid hög feber, kräkningar och otillräckligt vätskeintag. SIADH och andra orsaker ska övervägas innan vätskerestriktion ordineras.

Intensivvård

Intensivvård ska övervägas vid:

• sjunkande medvetandegrad
• bulbär svaghet eller aspirationsrisk
• svag hostkraft eller reducerad vitalkapacitet
• myelit med progredierande pareser
• autonom instabilitet
• status epilepticus
• tecken till intrakraniell tryckstegring
• snabbt progredierande hjärnstamsfynd

Respiratorisk försämring kan orsakas av central hypoventilation, bulbär dysfunktion, aspirationspneumoni eller påverkan på framhornsceller och andningsmuskulatur. Tröskeln för intubation bör vara låg vid progredierande bulbära symtom.

Symtomatiska epileptiska anfall behandlas enligt sedvanliga principer. Profylaktisk antiepileptisk behandling utan anfall rekommenderas inte rutinmässigt.

Vid misstänkt intrakraniell hypertension används etablerade neurointensivvårdsprinciper. Rutinmässig osmotherapi eller kortikosteroidbehandling rekommenderas inte enbart på grund av TBE. Vid terapiresistent intrakraniell tryckstegring kan avancerade åtgärder, såsom temperaturkontroll eller neurokirurgisk dekompression, övervägas individuellt [11].

TBE-immunglobulin och postexpositionsprofylax

Specifikt TBE-immunglobulin har använts i Ryssland och delar av Asien, men användningen har upphört i Västeuropa på grund av osäker effekt och farhågor om antikroppsmedierad sjukdomsförstärkning [12,13]. Det rekommenderas varken som behandling eller rutinmässig postexpositionsprofylax i Sverige.

Vaccination efter ett enskilt fästingbett kan inte förväntas förhindra sjukdom från det aktuella bettet och ska inte betraktas som postexpositionsprofylax. Vaccinationsserien kan däremot påbörjas eller fortsättas för att skydda mot framtida exponering.

Vaccination och annan prevention

Indikation

Vaccination bör erbjudas personer som vistas eller bor i områden med dokumenterad TBE-risk och har återkommande möjlig fästingexponering. Bedömningen ska väga in:

• geografiskt område och lokala smitthärdar
• vistelsens längd och årstid
• friluftsliv, jakt, orientering, trädgårdsarbete och skogsarbete
• återkommande fästingbett
• hög ålder eller samsjuklighet som ökar risken för svår sjukdom
• resa till endemiska områden i Europa eller Asien

Internationell konsensus rekommenderar vaccination till alla åldersgrupper över 1 år i områden med incidens på minst 5 fall per 100 000 invånare och till särskilt exponerade personer även i områden med lägre incidens [11]. För svenska rekommendationer ska aktuell regional och nationell vägledning följas eftersom riskområden och subventionering förändras över tid.

Vaccination av barn under 1 år rekommenderas normalt inte. För barn över 1 år ska risken för exponering vägas mot att allvarlig sjukdom är mindre vanlig än hos äldre, men möjliga långvariga kognitiva konsekvenser ska beaktas.

Vacciner

De europeiska vaccinerna är avdödade helvirusvacciner med aluminiumadjuvans. De innehåller inte levande virus och kan inte orsaka TBE. Barn och vuxna får olika antigenmängd beroende på preparat och ålder.

Exakta åldersgränser, dosintervall och åtgärder vid avvikande schema ska kontrolleras mot aktuell produktresumé. Vaccinerna har i studier varit immunogena även när preparat har blandats, men samma vaccin bör om möjligt användas genom grundserien [14].

Grundvaccination

Ett konventionellt grundschema består av tre doser. Intervallen skiljer sig något mellan preparaten.

Efter två konventionella doser har minst 95 procent av vuxna och barn i studier uppnått neutraliserande antikroppsnivåer. Snabbscheman ger snabbt skydd men ersätter inte behovet av fullföljd serie och senare boosterdoser [15].

Svensk praxis innefattar ofta en extra primingdos för personer som påbörjar vaccination vid 50 års ålder eller senare och för vissa personer med nedsatt immunförsvar. Den extra dosen ges under grundvaccinationsåret. Detta är en svensk anpassning som inte alltid motsvarar de internationella standardscheman som dominerar i litteraturen. Aktuell svensk rekommendation och produktresumé ska därför kontrolleras innan ordination.

Boosterdoser

Efter fullständig grundvaccination ges normalt första boosterdosen efter cirka 3 år. Därefter används i svensk praxis ofta intervall på 5 år. Intervallen varierar mellan länder, åldersgrupper och preparat.

En systematisk översikt visade att mer än 90 procent av yngre personer fortfarande var seropositiva mer än 10 år efter tre doser, medan motsvarande andel bland personer som var 60 år eller äldre sjönk till 37,5 procent. Samtidigt kvarstod hög observerad vaccineffekt även vid oregelbundna intervall, vilket talar för att immunologiskt minne bidrar till skyddet [16]. Detta är inte tillräckligt underlag för att generellt förlänga svenska intervall utanför gällande rekommendation.

En försenad dos innebär vanligen inte att serien måste startas om. Ge nästa planerade dos och fortsätt schemat utifrån tidigare dokumenterade doser.

Effekt

Den systematiska litteraturen visar seropositivitet hos cirka 90,6 till 100 procent efter grundvaccination och 84,9 till 99,4 procent vid femårsuppföljning. Vaccinerna har överlag god immunogenicitet och säkerhet hos både barn och vuxna, men antikroppssvaret är svagare när vaccinationen påbörjas efter 50 års ålder [14].

Österrikiska observationsdata visar mycket hög vaccineffekt mot sjukhuskrävande TBE. Vaccinationsgenombrott förekommer, men den absoluta risken är låg och vaccination minskar risken för både mild och svår sjukdom [17].

Äldre och immunhämmade

Immunosenescens medför lägre antikroppsnivåer, färre TBEV-specifika minnes-B-celler och kortare seropersistens [7]. Personer som påbörjar vaccination vid högre ålder bör därför vaccineras noggrant enligt förstärkt svenskt schema.

I en svensk studie av 1 004 TBE-fall utgjorde 53 fall vaccinationsgenombrott. Medianåldern var 62 år, 81 procent var minst 50 år och 26 procent hade sjukdomar som påverkade immunsystemet. Av genombrottsfallen hade 81 procent måttlig eller svår sjukdom [18]. Resultaten stödjer en extra primingdos för personer som påbörjar vaccination från 50 års ålder.

Vid immunsuppression bör man om möjligt:

• vaccinera före start av immunhämmande behandling
• använda rekommenderat förstärkt schema
• undvika onödigt långa intervall
• bedöma behovet av specialistkonsultation
• överväga antikroppskontroll i särskilda högrisksituationer

En antikroppsnivå är dock inte ett perfekt mått på kliniskt skydd. Varken avsaknad av mätbara antikroppar eller en viss ELISA-nivå kan ensamt användas för att avgöra om en person är skyddad [7,16].

Biverkningar och kontraindikationer

Vanliga biverkningar är:

• smärta och ömhet vid injektionsstället
• övergående feber, särskilt hos små barn
• huvudvärk
• trötthet
• myalgi

Allvarliga biverkningar är sällsynta. Systematiska data visar överlag god säkerhet hos både barn och vuxna [14].

Akut febersjukdom är ett skäl att senarelägga vaccination. Anafylaxi mot en tidigare dos eller en relevant vaccinkomponent utgör kontraindikation. Äggallergi är inte automatiskt en absolut kontraindikation, men svår tidigare anafylaxi mot ägg eller vaccinkomponenter motiverar individuell specialistbedömning.

Eftersom vaccinen är avdödade finns ingen teoretisk risk för fostret genom vaccinreplikation. Kliniska data vid graviditet är dock begränsade. Vaccination kan övervägas när exponeringsrisken är tydlig och förväntad nytta överstiger osäkerheten. Amning är inte i sig ett hinder.

Skydd mot fästingbett

Vaccination skyddar endast mot TBE, inte mot borrelios, anaplasmos eller andra fästingöverförda infektioner. Följande åtgärder rekommenderas även till vaccinerade:

• täckande kläder och skor
• ljusa kläder som underlättar upptäckt av fästingar
• repellenter på exponerad hud enligt produktanvisning
• daglig inspektion av hud efter vistelse i riskmiljö
• snabb borttagning av fästingar med pincett eller fästingverktyg
• undvikande av opastöriserad mjölk och färskost i endemiska områden

Snabb borttagning minskar framför allt risken för borreliainfektion. TBE-virus kan överföras tidigt under bettet, vilket gör vaccination betydligt viktigare än snabb fästingborttagning för specifikt TBE-skydd [4].

Uppföljning och prognos

Prognos

Mortaliteten vid europeisk TBE är cirka 0,5 till 1 procent men ökar tydligt med åldern. I europeisk övervakning var mortaliteten 2,0 procent bland personer i åldern 70 till 79 år och 3,1 procent från 80 års ålder [2]. I den svenska registerstudien var total mortalitet 1,1 procent och nästan alla dödsfall inträffade hos äldre [3].

Bestående eller långvariga symtom är betydligt vanligare än död. Vanliga resttillstånd är:

• trötthet och nedsatt uthållighet
• koncentrations- och minnessvårigheter
• huvudvärk
• sömnstörning
• irritabilitet eller affektiv labilitet
• tremor och ataxi
• hörselbesvär eller ljudkänslighet
• dysfasi
• pareser
• epilepsi efter svår encefalit

I den danska kohorten hade 32 procent ogynnsamt funktionellt utfall efter tre månader. Vid senare uppföljning rapporterades framför allt huvudvärk, kognitiv påverkan och trötthet [9]. En prospektiv studie av viral meningit och meningoencefalit, där TBE var den vanligaste kända etiologin, fann efter cirka två år subjektiv kognitiv påverkan hos 36 procent, trötthet eller dagtrötthet hos 31 procent och huvudvärk hos 13 procent. Omkring en tredjedel uppgav kvarstående påverkan på socialt eller yrkesmässigt liv [19].

Den svenska registerstudien visade i genomsnitt 11,5 slutenvårdsdagar och 66 sjukskrivningsdagar under första året efter TBE, jämfört med 1,1 respektive 10,7 dagar hos matchade kontrollpersoner [3].

Planerad uppföljning

Patienter med encefalit, myelit, kranialnervspåverkan eller tydliga kognitiva symtom bör följas strukturerat. En lämplig modell är klinisk bedömning efter cirka 4 till 8 veckor och därefter efter 3 till 6 månader, med fortsatt uppföljning vid kvarstående funktionsnedsättning.

Uppföljningen bör omfatta:

• neurologiskt status
• gång, balans och finmotorik
• kraft, reflexer och sfinkterfunktion
• sväljning och tal
• huvudvärk och sömn
• fatigue och fysisk uthållighet
• minne, uppmärksamhet och exekutiv förmåga
• psykiskt mående
• arbetsförmåga eller skolfunktion
• körförmåga vid kramper eller betydande kognitiv påverkan

Neuropsykologisk utredning är motiverad när subjektiva eller observerade kognitiva problem påverkar arbete, studier eller vardagsfunktion. Barn bör följas med särskild uppmärksamhet på skolprestation, trötthet, beteendeförändring och huvudvärk [10].

Rehabiliteringen kan behöva samordnas mellan infektionsläkare, neurolog, rehabiliteringsmedicin, fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, neuropsykolog och kurator. Vid uttalad fatigue bör återgång till arbete eller skola ske gradvis och individualiserat.

Genomgången TBE betraktas vanligen som immuniserande, men det finns inget kliniskt behov av rutinmässig antikroppskontroll efter infektionen. Vaccination rekommenderas normalt inte efter laboratorieverifierad genomgången TBE. Vid osäker tidigare diagnos eller särskild immunbrist bör beslut fattas individuellt.

TBE är anmälningspliktig i Sverige. Anmälan och kartläggning av sannolik smittplats är viktig, eftersom varje verifierat fall kan bidra till att identifiera nya lokala riskområden och förbättra vaccinationsråden.

Källor

1. Ocias LF m.fl. Transnational exchange of surveillance data reveals previously unrecognized TBEV microfocus. European Journal of Public Health 2019. PMID: 31321418
2. Beauté J m.fl. Tick-borne encephalitis in Europe, 2012 to 2016. Eurosurveillance 2018. PMID: 30424829
3. Slunge D m.fl. Burden of Tick-Borne Encephalitis, Sweden. Emerging Infectious Diseases 2022. PMID: 35075997
4. Chrdle A m.fl. Tick-borne encephalitis: What travelers should know when visiting an endemic country. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2016. PMID: 27715427
5. Elbaz M m.fl. Systematic Review and Meta-analysis of Foodborne Tick-Borne Encephalitis, Europe, 1980-2021. Emerging Infectious Diseases 2022. PMID: 36149234
6. Stone ET, Pinto AK. T Cells in Tick-Borne Flavivirus Encephalitis: A Review of Current Paradigms in Protection and Disease Pathology. Viruses 2023. PMID: 37112938
7. Ackermann-Gäumann R m.fl. Defining the Correlate(s) of Protection to tick-borne encephalitis vaccination and infection, key points and outstanding questions. Frontiers in Immunology 2024. PMID: 38318179
8. Skudal H m.fl. Clinical characteristics and factors affecting disease severity in hospitalized tick-borne encephalitis patients in Norway from 2018 to 2022. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 2024. PMID: 38801484
9. Florescu AM m.fl. Tick-borne encephalitis in adults in Denmark: a nationwide prospective cohort study from 2015 to 2023. Journal of Neurology 2025. PMID: 40029446
10. Engman ML m.fl. One-year follow-up of tick-borne central nervous system infections in childhood. Pediatric Infectious Disease Journal 2012. PMID: 22333696
11. Taba P m.fl. EAN consensus review on prevention, diagnosis and management of tick-borne encephalitis. European Journal of Neurology 2017. PMID: 28762591
12. Ruzek D m.fl. Tick-borne encephalitis in Europe and Russia: Review of pathogenesis, clinical features, therapy, and vaccines. Antiviral Research 2019. PMID: 30710567
13. Martello E m.fl. Systematic review on the non-vectorial transmission of Tick-borne encephalitis virus. Ticks and Tick-borne Diseases 2022. PMID: 36030646
14. Rampa JE m.fl. Immunogenicity and safety of the tick-borne encephalitis vaccination (2009-2019): A systematic review. Travel Medicine and Infectious Disease 2020. PMID: 32931931
15. Galgani I m.fl. Systematic literature review comparing rapid 3-dose administration of the GSK tick-borne encephalitis vaccine with other primary immunization schedules. Expert Review of Vaccines 2017. PMID: 28770638
16. Steffen R m.fl. Can the booster interval for the tick-borne encephalitis vaccine FSME-IMMUN be prolonged? A systematic review. Ticks and Tick-borne Diseases 2021. PMID: 34298356
17. Santonja I m.fl. Tick-Borne Encephalitis in Vaccinated Patients: A Retrospective Case-Control Study and Analysis of Vaccination Field Effectiveness in Austria From 2000 to 2018. Journal of Infectious Diseases 2023. PMID: 35235953
18. Hansson KE m.fl. Tick-borne Encephalitis Vaccine Failures: A 10-year Retrospective Study Supporting the Rationale for Adding an Extra Priming Dose in Individuals Starting at Age 50 Years. Clinical Infectious Diseases 2020. PMID: 30843030
19. Schwitter J m.fl. Long-term sequelae after viral meningitis and meningoencephalitis are frequent, even in mildly affected patients, a prospective observational study. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 39087005