Påssjuka: diagnostik och smittskydd

Sammanfattning

Påssjuka är en akut infektion med påssjukevirus som vanligen ger smärtsam svullnad av parotis eller andra spottkörtlar. Sjukdomen är numera ovanlig i Sverige men ska misstänkas vid parotit, särskilt efter utlandsvistelse, vid epidemiologisk koppling till ett fall eller vid kluster bland ungdomar och unga vuxna. Vaccination utesluter inte påssjuka. Genombrottsinfektioner förekommer eftersom vaccinskyddet inte är fullständigt och kan avta över tid [1,2].

Diagnosen bör i första hand säkerställas med RT-PCR från prov taget från munslemhinnan vid parotisgångens mynning, helst så tidigt som möjligt och gärna inom tre dygn efter debut av spottkörtelsvullnad. Massera parotis före provtagningen. Serum för IgM och IgG är ett komplement, men negativt IgM är vanligt hos tidigare vaccinerade och utesluter inte infektion. Ett negativt RT-PCR-resultat utesluter inte heller påssjuka om provet tagits sent eller med bristfällig teknik [3-5].

Patienten bör omedelbart undvika nära kontakt med andra och stanna hemma till och med fem dygn efter debut av parotissvullnad. I vårdmiljö används droppsmittskydd tillsammans med basala hygienrutiner. Misstänkta fall ska handläggas utan att invänta provsvar, eftersom smittsamheten är störst omkring symtomdebut och smitta kan ske före parotiten [6]. Påssjuka är i Sverige anmälningspliktig och smittspårningspliktig. Behandlande läkare ska därför tidigt kontakta regional smittskyddsenhet, särskilt vid exponering på skola, universitet, vårdinrättning, boende eller annan miljö med täta kontakter.

MPR-vaccin är inte en tillförlitlig postexpositionsprofylax mot den redan inträffade exponeringen, och immunglobulin har ingen etablerad roll. Ovaccinerade eller ofullständigt vaccinerade kontakter bör ändå erbjudas kompletterande MPR-vaccination för framtida skydd. En tredje dos kan övervägas för definierade riskgrupper under ett utbrott, men detta är en befolkningsinriktad smittskyddsåtgärd och inte rutinmässig individuell postexpositionsprofylax [7].

Bakgrund och epidemiologi

Smittämne och smittväg

Påssjuka orsakas av påssjukevirus, ett höljeförsett, enkelsträngat RNA-virus inom familjen Paramyxoviridae. Människan är den enda etablerade naturliga reservoaren. Virus överförs framför allt genom droppar och direkt eller indirekt kontakt med saliv och luftvägssekret. Smitta gynnas av nära och upprepad kontakt, exempelvis inom hushåll, skolor, studentboenden, idrottslag, militära förläggningar och andra miljöer där många vistas tillsammans [1,8].

Efter initial infektion i övre luftvägarna sker systemisk spridning. Virus kan därefter infektera spottkörtlar, centrala nervsystemet, testiklar, ovarier, pankreas och mer sällan andra organ. Parotit är den typiska manifestationen men är inte nödvändig för vare sig diagnos eller smittsamhet [2].

Det finns flera genetiska genotyper men i praktiken en serotyp. Genotypning används för epidemiologisk övervakning och för att koppla samman smittkedjor, inte för att avgöra individuell immunitet eller klinisk svårighetsgrad. Genotyp G har orsakat många moderna utbrott i Europa och Nordamerika [1,3].

Inkubationstid och smittsam period

Inkubationstiden är vanligen 16 till 18 dygn men kan variera från cirka 12 till 25 dygn. En systematisk genomgång fann rapporterade intervall upp till 28 dygn beroende på fallmaterial och definition [6].

Virus kan påvisas i saliv både före och efter symtomdebut. Den epidemiologiskt viktigaste smittsamma perioden bedöms vara från två dygn före till fem dygn efter debut av parotissvullnad. Smittsamheten är störst omkring debut och minskar därefter tydligt [6]. Virus-RNA kan ibland påvisas längre än fem dygn, men ett positivt RT-PCR-resultat är inte liktydigt med att provet innehåller smittsamt virus. I en ovaccinerad utbrottspopulation kunde virus dock påvisas hos vissa patienter fram till dag nio, vilket visar att femdygnsgränsen är en pragmatisk smittskyddsgräns och inte ett absolut biologiskt slut på virusutsöndringen [9].

Asymtomatiska och lindriga infektioner bidrar till att smittkedjor kan vara svåra att identifiera. Ungefär en tredjedel av infektionerna anges traditionellt vara asymtomatiska, men andelen kan vara högre bland vaccinerade [2,8].

Epidemiologi efter införandet av vaccination

Före allmän vaccination var påssjuka en vanlig barnsjukdom med epidemiska toppar vartannat till vart femte år. I flera populationer hade mer än 90 procent smittats före vuxen ålder. Vaccination har minskat både incidens, sjukhusvård och komplikationer kraftigt [1,2].

MPR-vaccinets skydd mot påssjuka är svagare än skyddet mot mässling och röda hund. En Cochraneöversikt uppskattade effektiviteten av vaccin innehållande Jeryl Lynn-stam till 72 procent efter en dos och 86 procent efter två doser [10]. I en metaanalys var serokonversionen efter MPR-vaccination cirka 93 procent när den mindre effektiva Rubini-stammen exkluderades. Den uppskattade årliga minskningen av serologiskt påvisbar immunitet var större för påssjuka än för mässling och röda hund [11].

Skyddet varierar mellan individer och avtar över tid. En modellering baserad på sex studier uppskattade att vaccininducerat skydd kvarstod i genomsnitt 27 år, med stor osäkerhet mellan individer [12]. Någon validerad antikroppsnivå som säkert skiljer skyddade från mottagliga personer finns inte. Kommersiellt IgG-test kan därför inte användas för att avgöra om en vaccinerad person är skyddad vid ett utbrott [13].

Utbrott kan förekomma trots hög tvådosstäckning, särskilt bland ungdomar och unga vuxna långt efter den andra dosen. Täta sociala kontakter och hög exponeringsintensitet kan då övervinna ett partiellt vaccinskydd. Vid ett nederländskt utbrott efter en ungdomsfest insjuknade 22 procent av deltagarna trots att nästan alla hade fått två doser. Högre ålder och rökning under festen var associerade med sjukdom [14]. I andra utbrott har ofullständig vaccination varit den dominerande orsaken, vilket understryker att både vaccinationsluckor och avtagande immunitet måste beaktas [15].

I Sverige ges MPR-vaccin inom barnvaccinationsprogrammet i två doser, den första vanligen vid 18 månaders ålder och den andra under de första skolåren. Aktuellt vaccinationsschema och produktinformation ska följas. Vid ett misstänkt utbrott bör beslut om kompletterande eller extra vaccination fattas i samråd med regional smittskyddsenhet.

Klinisk bild

Typisk sjukdom

Påssjuka börjar ofta med ett kort prodromalstadium med:

• feber
• huvudvärk
• sjukdomskänsla
• myalgi
• nedsatt aptit
• halsont eller övre luftvägssymtom

Efter något dygn utvecklas ömmande svullnad av en eller båda parotiskörtlarna. Svullnaden kan börja ensidigt och bli bilateral efter ett till flera dygn. Örsnibben kan lyftas utåt och käkvinkeln bli mindre tydlig. Patienten kan ha smärta vid tuggning eller vid intag av sura livsmedel. Mynningen av ductus parotideus kan vara rodnad men purulent sekretion talar i första hand för bakteriell parotit.

Submandibulära eller sublinguala spottkörtlar kan också engageras, vanligen tillsammans med parotis. Spottkörtelsvullnaden kvarstår oftast några dagar men kan bestå i en vecka eller längre [2].

Vaccinerade patienter kan få lindrigare eller mer atypisk sjukdom. Frånvaro av hög feber, bilateral parotit eller uttalad allmänpåverkan utesluter därför inte diagnosen. Omvänt är klinisk parotit inte specifik för påssjuka, särskilt när sjukdomen är sällsynt.

Komplikationer

Komplikationer är vanligare efter puberteten. De kan uppträda utan föregående eller samtidig parotit.

Orkit är den vanligaste orsaken till sjukhusvård vid vuxenutbrott. Under det stora engelska utbrottet 2004 till 2005 uppskattades antalet sjukhusvårdade fall av påssjukeorsakad orkit vara två till två och en halv gånger högre än antalet som faktiskt kodats som påssjuka, vilket illustrerar betydande underdiagnostik [16]. Testikelatrofi kan följa efter orkit och nedsatt spermieproduktion förekommer, men permanent sterilitet är ovanlig och sambandet med framtida infertilitet är osäkert [2].

Påssjukevirus är neurotropt. Cerebrospinalvätskepleocytos kan förekomma utan klinisk meningit, medan symtomgivande meningit och framför allt encefalit är betydligt ovanligare. Bestående hörselnedsättning är sällsynt men kliniskt viktig. I en japansk registerstudie diagnostiserades hörselnedsättning hos 15 per 10 000 registrerade fall av påssjuka, motsvarande ungefär 1 av 668. Risken var högre bland ungdomar och vuxna än bland små barn, men registerbaserad diagnostik medför risk för både överdiagnostik och underdiagnostik [17].

Graviditet

Tillgängliga data talar inte för att påssjuka orsakar ett specifikt kongenitalt missbildningssyndrom. En möjlig ökad risk för spontanabort tidigt i graviditeten har diskuterats, men underlaget är begränsat. Gravida med misstänkt infektion ska bedömas kliniskt och handläggas tillsammans med obstetriker och smittskydd vid relevant exponering.

MPR är ett levande försvagat vaccin och ska inte ges under graviditet. Oavsiktlig vaccination är däremot inte i sig en indikation för graviditetsavbrytande. Mottagliga personer kan vaccineras efter graviditeten.

Utredning och diagnostik

När ska påssjuka misstänkas?

Misstänk påssjuka vid akut, vanligen icke-purulent parotit eller annan spottkörtelsvullnad, särskilt om något av följande föreligger:

• kontakt med bekräftat eller sannolikt fall under de senaste 12 till 25 dygnen
• flera fall av parotit i samma skola, arbetsplats, boende eller sociala grupp
• utlandsvistelse eller besök från område med pågående cirkulation
• avsaknad av två dokumenterade doser MPR-vaccin
• orkit, meningit eller encefalit utan annan förklaring, även utan parotit
• klinisk sjukdom hos ung vuxen långt efter senaste MPR-dosen

Vaccinationsstatus ska dokumenteras med datum och antal doser. Patientens uppgift om tidigare vaccination är mindre tillförlitlig än journal eller vaccinationsregister, men handläggningen får inte fördröjas medan dokumentation eftersöks.

Initial anamnes

Dokumentera:

• datum och klockslag för första symtom
• datum för debut av spottkörtelsvullnad
• ensidig eller bilateral svullnad
• feber, luftvägssymtom och allmänpåverkan
• testikelsmärta, buksmärta, huvudvärk, nackstyvhet, hörselpåverkan och yrsel
• MPR-vaccinationer och ungefärlig tid sedan senaste dos
• tidigare genomgången påssjuka
• utlandsresor
• kända kontakter med parotit eller påssjuka
• vistelse på skola, universitet, vårdinrättning, boende, idrottsevenemang eller större sammankomst
• nära kontakter som är gravida, immunsupprimerade eller ovaccinerade
• läkemedel, muntorrhet, spottsten och tidigare återkommande parotiter

Undersök samtliga större spottkörtlar, munhåla och parotisgångarnas mynningar. Bedöm hydrering, luftväg och sväljningsförmåga. Vid smärta efter puberteten ska testiklar undersökas. Gör neurologiskt status och bedöm nackstyvhet vid huvudvärk eller allmänpåverkan.

Mikrobiologisk diagnostik

RT-PCR från buccalt prov är förstahandsmetod vid akut sjukdom. I en delvis vaccinerad population hade buccalt RT-PCR-prov 79 procents sensitivitet och 99,5 procents specificitet, jämfört med 43 procents sensitivitet för urinprov och 25 procent för serum-IgM [4]. Under ett annat utbrott var 90 procent av buccala RT-PCR-prov positiva bland bekräftade fall som testats med flera metoder, jämfört med 43 procent för både urin-RT-PCR och IgM [5].

Provtagning för RT-PCR

1. Kontakta laboratoriet vid behov före provtagning, särskilt vid misstänkt utbrott.
2. Massera den svullna parotiskörteln utifrån och framåt under cirka 30 sekunder.
3. Ta prov från kindslemhinnan nära mynningen av ductus parotideus, mittemot övre andra molaren.
4. Använd det provtagningsmaterial och transportmedium som laboratoriet anger.
5. Ange datum för symtomdebut, datum för parotisdebut, vaccinationsstatus och epidemiologisk koppling på remissen.
6. Skicka provet utan onödigt dröjsmål och följ laboratoriets temperaturkrav.

Prov bör helst tas dag noll till tre efter debut av parotit. Det kan fortfarande vara meningsfullt under de närmast följande dygnen, men sensitiviteten minskar successivt. I en kanadensisk studie var RT-PCR positivt oftare än virusodling och IgM, och buccalt prov gav högre utbyte än urin [3].

Urinprov har lägre sensitivitet och ska inte ersätta buccalt prov. Det kan övervägas som tillägg efter samråd med mikrobiologiskt laboratorium, exempelvis vid stark klinisk misstanke och negativt eller uteblivet buccalt prov. Virusodling används numera främst vid särskilda laboratorie- eller övervakningsfrågor.

Serologi

Ta akut serum för påssjuke-IgM och IgG när laboratoriet rekommenderar det, särskilt om patienten söker senare i förloppet eller RT-PCR inte kunnat tas.

Tolkning:

• Positivt IgM stödjer aktuell infektion men måste värderas mot klinik, prevalens och möjlig korsreaktivitet.
• Negativt IgM utesluter inte påssjuka, framför allt inte hos tidigare vaccinerade.
• Positivt IgG visar tidigare immunologisk kontakt genom vaccination eller infektion, men bevisar inte aktuell sjukdom.
• Ett enstaka högt IgG-värde kan inte säkert bekräfta aktuell infektion.
• Serokonversion eller signifikant titerstegring i parade prov stödjer diagnosen, men kan saknas hos vaccinerade eftersom IgG redan stigit när symtomen börjar.
• Det saknas ett etablerat IgG-gränsvärde som med säkerhet anger skydd mot infektion [13].

I en utbrottsstudie var IgM positivt hos endast 34 procent av vaccinerade bekräftade fall jämfört med 64 procent av ovaccinerade [5]. I en annan studie var färre än hälften av RT-PCR-positiva patienter IgM-positiva [3]. Negativ serologi får därför inte användas som ensam grund för att häva smittskyddsåtgärder hos en patient med stark klinisk och epidemiologisk misstanke.

Prov vid komplikationer

Vid misstänkt meningit eller encefalit görs lumbalpunktion enligt sedvanliga indikationer. Analysera celler, protein, glukos eller laktat, bakterieodling och relevanta virus-PCR. Påssjukevirus-PCR i likvor kan diskuteras med laboratoriet, men negativt resultat utesluter inte infektion.

Vid orkit tas urinsticka och urinodling samt prov för sexuellt överförbara infektioner när differentialdiagnostiken mot bakteriell epididymit kräver det. Ultraljud med doppler ska göras akut om testistorsion inte säkert kan uteslutas.

Vid buksmärta analyseras lipas. Isolerat förhöjt amylas är ospecifikt eftersom amylas även frisätts från inflammerade spottkörtlar.

Klinisk klassificering

Exakta övervakningsdefinitioner varierar mellan länder och kan uppdateras. Praktiskt bör fallen beskrivas som:

Smittskyddsåtgärder ska inledas redan vid misstanke. Fallklassificeringen kan ändras när provsvar och epidemiologisk information tillkommer.

flowchart TD
A["Akut parotit eller annan<br>förenlig manifestation"] --> B["Sätt in smittskydd direkt<br>och dokumentera debutdatum"]
B --> C["Ta buccalt RT-PCR-prov<br>efter parotismassage"]
C --> D["Komplettera med serum<br>för IgM och IgG vid behov"]
D --> E["Bedöm komplikationer<br>och differentialdiagnoser"]
E --> F["Positivt prov eller stark<br>epidemiologisk koppling"]
F -->|"Ja"| G["Anmäl, smittspåra och håll<br>patienten hemma i fem dygn"]
F -->|"Nej"| H["Värdera provtidpunkt,<br>teknik och alternativ diagnos"]
H --> I["Stark kvarstående misstanke"]
I -->|"Ja"| J["Kontakta laboratorium och<br>smittskydd för ny provtagning"]
I -->|"Nej"| K["Avsluta riktade åtgärder<br>enligt smittskyddets bedömning"]

Differentialdiagnoser

Parotit är ett kliniskt syndrom och inte liktydigt med påssjuka. I en amerikansk undersökning av 320 patienter med laboratoriemässigt påssjukenegativ parotit påvisades virus hos 71 procent av dem som hade adekvat prov. Influensa A(H3N2) var vanligast, följt av humant herpesvirus 6B och Epstein-Barr-virus. Även parainfluensavirus, adenovirus och herpes simplex-virus påvisades [18].

Vid orkit måste testistorsion alltid uteslutas. Snabb debut, kraftig ensidig smärta, högt stående testikel, avsaknad av cremasterreflex eller oklar klinik motiverar omedelbar kirurgisk bedömning. Bakteriell epididymit, gonorré och klamydia är andra viktiga differentialdiagnoser.

Vid meningit eller encefalit ska bakteriell meningit, herpesencefalit och andra behandlingsbara orsaker handläggas akut utan att invänta påssjukediagnostik.

Smittskydd

Omedelbara åtgärder vid misstänkt fall

Misstänkt påssjuka ska handläggas som potentiellt smittsam innan provsvar föreligger.

Patienten ska:

• stanna hemma från arbete, skola, förskola och sociala aktiviteter
• undvika nära kontakt och kyssar
• inte dela glas, bestick, flaskor, cigaretter eller liknande föremål
• tillämpa god handhygien och hostetikett
• undvika nära kontakt med särskilt mottagliga personer
• kontakta vården per telefon före ett eventuellt återbesök

Hemisolering rekommenderas till och med fem dygn efter debut av parotissvullnad. Debutdagen räknas som dag noll. Om sjukdomen saknar parotit men har annan typisk manifestation bör isoleringstid bestämmas tillsammans med smittskyddsenheten utifrån första relevanta symtom och epidemiologi.

Evidensen för exakt isoleringstid är begränsad, men virusutsöndringen är störst strax före och efter parotitdebut och fem dygns frånvaro är den vanligaste internationella rekommendationen [6,9].

Åtgärder i vården

Patienten bör inte sitta i gemensamt väntrum. Planera provtagning i eget rum och informera mottagande enhet i förväg.

Använd:

• basala hygienrutiner
• droppsmittskydd
• skydd mot kontakt med saliv och luftvägssekret
• enkelrum när patienten behöver sjukhusvård

Droppsmittskydd tillämpas normalt till och med fem dygn efter parotitdebut. Vid immunsuppression, långvariga symtom eller omfattande exponering bör vårdhygien och smittskydd konsulteras.

Exponerad vårdpersonal ska få vaccinationsstatus bedömd omedelbart. Personal utan dokumenterad immunitet kan behöva avstängas från patientnära arbete under den möjliga inkubationstiden, ofta från dag 12 efter första exponeringen till dag 25 efter senaste exponeringen. Exakt beslut ska fattas enligt aktuell svensk vårdhygienisk och regional smittskyddsmässig rutin. Vaccinerad personal kan vanligen arbeta under aktiv symtomövervakning, men ska omedelbart lämna arbetet vid förenliga symtom.

Anmälan och smittspårning

Påssjuka är anmälningspliktig och smittspårningspliktig i Sverige. Klinisk anmälan ska göras skyndsamt enligt gällande smittskyddsrutiner. Laboratoriet har separat anmälningsskyldighet vid positiv diagnostik, men detta ersätter inte behandlande läkares anmälan.

Regional smittskyddsenhet bör kontaktas tidigt vid:

• misstänkt fall med tydlig epidemiologisk koppling
• två eller flera sammankopplade fall
• fall inom vård, omsorg, skola, universitet eller annan institution
• exponering av många personer
• fall hos vårdpersonal
• exponering av personer med kontraindikation mot levande vaccin
• behov av beslut om extra vaccinationsinsats

Smittspårningen fokuserar på personer som haft nära kontakt med patientens saliv eller luftvägssekret från två dygn före till fem dygn efter debut av parotit. I osäkra fall kan ett bredare exponeringsintervall behöva bedömas.

Nära kontakter omfattar typiskt:

• hushållsmedlemmar
• kysskontakter och andra kontakter med direkt salivexponering
• personer som delat dryck, cigaretter eller munföremål
• personer med långvarig nära ansiktskontakt
• vårdpersonal utan adekvat skydd vid undersökning av munhåla eller luftväg
• personer i samma täta boende, lag eller studiegrupp efter individuell riskbedömning

Att enbart ha vistats i samma stora lokal innebär inte automatiskt nära kontakt. Smittskyddsenheten avgör omfattningen utifrån lokal, kontakttäthet, varaktighet och antal fall.

Handläggning av exponerade personer

Kontakter ska informeras om:

• inkubationstid på cirka 12 till 25 dygn
• symtom som feber, käksmärta, spottkörtelsvullnad, testikelsmärta, huvudvärk och nackstyvhet
• att omedelbart isolera sig och kontakta vården per telefon vid symtom
• att uppge exponeringen vid vårdkontakt
• vikten av att kontrollera vaccinationsstatus

Symtomövervakning bör pågå till dag 25 efter senaste exponeringen. Rutinmässig karantän eller avstängning av symtomfria kontakter är normalt inte motiverad utanför särskilda miljöer, men ovaccinerad vårdpersonal och andra personer med intensiv kontakt med sårbara grupper kan behöva särskilda restriktioner.

Vaccination av kontakter

MPR-vaccin förhindrar inte säkert sjukdom från en exponering som redan har inträffat. Vaccination efter exponering ska därför inte beskrivas som effektiv individuell postexpositionsprofylax mot påssjuka. Den kan ändå vara motiverad för att:

• komplettera grundskyddet
• skydda mot senare exponeringar
• minska antalet mottagliga personer vid fortsatt utbrott
• samtidigt förbättra skyddet mot mässling och röda hund

Kontakter utan två dokumenterade doser bör bedömas för kompletterande vaccination enligt ålder, tidigare doser och kontraindikationer. Ett positivt IgG-test ska inte rutinmässigt användas för att avgöra behovet av en extra dos hos en person med osäker vaccinationshistorik, eftersom korrelat till skydd saknas [13].

MPR är kontraindicerat vid graviditet och vid vissa former av uttalad immunsuppression. Individuell bedömning krävs efter hematopoetisk stamcellstransplantation, organtransplantation, avancerad immunhämmande behandling eller svår medfödd immunbrist.

Immunglobulin har ingen etablerad effekt som profylax mot påssjuka och rekommenderas inte.

Tredje dos under utbrott

En tredje MPR-dos kan övervägas för en grupp som av smittskyddsmyndigheten bedöms ha hög risk under ett pågående utbrott, även om gruppen redan har hög tvådosstäckning. Åtgärden är främst aktuell vid fortsatt transmission i miljöer med täta kontakter.

Vid ett universitetsutbrott med 98,1 procents tvådosstäckning var attackfrekvensen 6,7 per 1 000 bland studenter som fick en tredje dos jämfört med 14,5 per 1 000 bland dem med två doser. Efter 28 dygn var den justerade risken 78 procent lägre efter en tredje dos. Studenter vars andra dos låg minst 13 år tillbaka hade betydligt högre risk än de som nyligen vaccinerats [7].

Effekten förefaller vara tidsbegränsad. Antikroppsnivåerna stiger efter en tredje dos men närmar sig ofta utgångsnivån inom ungefär ett år [13]. En tredje dos rekommenderas därför inte rutinmässigt till hela befolkningen enbart på grund av avtagande immunitet. Svenskt beslut om en utbrottsdos ska tas tillsammans med regional smittskyddsenhet och anpassas till epidemiologi, tillgängligt vaccin och nationella rekommendationer.

Säkerhetsdata är överlag betryggande. Bland 662 unga vuxna som fick en tredje dos var lokala och systemiska reaktioner vanligen milda och kortvariga. Huvudvärk, ledbesvär, diarré och lymfkörtelsvullnad ökade något efter vaccination, medan allvarliga reaktioner var mycket ovanliga [19]. I en större studie av över 276 000 MPR-doser till ungdomar och vuxna var allvarliga utfall sällsynta och högst 6 per 100 000 doser för vart och ett av de studerade utfallen [20].

Behandling

Okomplicerad sjukdom

Det finns ingen etablerad antiviral behandling mot påssjuka. Behandlingen är symtomatisk:

• vila efter behov
• adekvat vätskeintag
• mjuk kost vid smärtsam tuggning
• undvikande av sura livsmedel om de utlöser spottkörtelsmärta
• paracetamol eller NSAID enligt sedvanlig individuell dosering och kontraindikationer
• kalla eller varma omslag utifrån vad patienten upplever lindrande

Antibiotika saknar effekt vid viral parotit och ska endast ges om bakteriell infektion misstänks eller verifieras. Kortikosteroider rekommenderas inte rutinmässigt vid okomplicerad påssjuka eller orkit.

Orkit

Behandlingen är i första hand:

• sängläge under den mest smärtsamma fasen
• skrotalt stöd
• kyla lokalt med skydd mellan hud och kylförpackning
• analgetika och antiinflammatorisk behandling när det är lämpligt
• urologisk bedömning vid uttalade symtom, bilateral orkit eller oklar diagnos

Testistorsion ska uteslutas akut. Antibiotika ges endast om bakteriell epididymit eller orkit inte kan uteslutas. Patienten bör informeras om att testikelatrofi och övergående påverkan på spermieproduktionen kan förekomma, medan permanent sterilitet är ovanlig.

Neurologisk sjukdom och annan organpåverkan

Meningit, encefalit, myokardit och uttalad pankreatit handläggs på sjukhus. Empirisk behandling mot bakteriell meningit eller herpesencefalit får inte fördröjas när dessa diagnoser är möjliga. Behandlingen omprövas när mikrobiologiska och kliniska data tillkommer.

Plötslig hörselnedsättning kräver skyndsam ÖNH-bedömning och audiometri. Handläggningen följer principerna för akut sensorineural hörselnedsättning, eftersom etiologin sällan kan fastställas med full säkerhet i det akuta skedet.

Indikationer för sjukhusbedömning

Överväg akut sjukhusbedömning vid:

• andnings- eller sväljningssvårigheter
• uttalad dehydrering
• medvetandepåverkan eller kramper
• meningism eller svår huvudvärk
• fokalneurologiska symtom
• misstänkt testistorsion
• svår eller bilateral orkit
• svår buksmärta eller ihållande kräkningar
• bröstsmärta, arytmi eller cirkulatorisk påverkan
• uttalad immunsuppression
• osäker möjlighet till säker uppföljning i hemmet

Uppföljning och prognos

De flesta patienter återhämtar sig fullständigt inom en till två veckor. Trötthet och lokal ömhet kan kvarstå längre. Ett planerat återbesök behövs sällan efter okomplicerad parotit, men patienten ska få tydliga råd om att söka igen vid testikelsmärta, neurologiska symtom, hörselpåverkan, buksmärta eller försämrat allmäntillstånd.

Efter orkit bör klinisk uppföljning övervägas om smärta, svullnad eller storleksskillnad kvarstår. Fertilitetsutredning är inte rutinmässigt indicerad efter ensidig okomplicerad orkit men kan bli aktuell vid bilateral sjukdom, efterföljande testikelatrofi eller framtida fertilitetsproblem.

Efter meningit eller encefalit bör uppföljningen omfatta neurologiska restsymtom, kognition, balans och hörsel. Audiometri är indicerad vid subjektiv hörselnedsättning, tinnitus eller yrsel. Små barn kan ha svårt att uppmärksamma ensidig hörselnedsättning, vilket motiverar låg tröskel för hörselbedömning efter komplicerad sjukdom.

Vaccination efter genomgången laboratoriebekräftad påssjuka behövs inte för skydd mot själva påssjukan, men MPR-vaccination kan ändå vara indicerad om personen saknar dokumenterat skydd mot mässling eller röda hund. Tidigare klinisk diagnos utan laboratoriebekräftelse är mindre tillförlitlig och bör inte automatiskt likställas med säker immunitet.

När patientens isoleringstid har löpt ut krävs normalt inget negativt RT-PCR-prov för återgång till skola eller arbete. RT-PCR kan förbli positivt efter att den huvudsakliga smittsamma perioden passerat. Återgång styrs av tid sedan parotitdebut, kliniskt tillstånd och smittskyddets bedömning, inte av kontrollprov.

Källor

1. Su SB, Chang HL, Chen KT. Current Status of Mumps Virus Infection: Epidemiology, Pathogenesis, and Vaccine. International Journal of Environmental Research and Public Health 2020. PMID: 32150969
2. Rubin S, Eckhaus M, Rennick LJ m.fl. Molecular biology, pathogenesis and pathology of mumps virus. Journal of Pathology 2015. PMID: 25229387
3. L'Huillier AG, Eshaghi A, Racey CS m.fl. Laboratory testing and phylogenetic analysis during a mumps outbreak in Ontario, Canada. Virology Journal 2018. PMID: 29866178
4. Hatchette TF, Davidson R, Clay S m.fl. Laboratory diagnosis of mumps in a partially immunized population: The Nova Scotia experience. Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology 2009. PMID: 21119794
5. Nunn A, Masud S, Krajden M m.fl. Diagnostic Yield of Laboratory Methods and Value of Viral Genotyping during an Outbreak of Mumps in a Partially Vaccinated Population in British Columbia, Canada. Journal of Clinical Microbiology 2018. PMID: 29491021
6. Czumbel I, Quinten C, Lopalco P m.fl. Management and control of communicable diseases in schools and other child care settings: systematic review on the incubation period and period of infectiousness. BMC Infectious Diseases 2018. PMID: 29716545
7. Cardemil CV, Dahl RM, James L m.fl. Effectiveness of a Third Dose of MMR Vaccine for Mumps Outbreak Control. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 28877026
8. Beleni AI, Borgmann S. Mumps in the Vaccination Age: Global Epidemiology and the Situation in Germany. International Journal of Environmental Research and Public Health 2018. PMID: 30065192
9. Tan KE, Anderson M, Krajden M m.fl. Mumps virus detection during an outbreak in a highly unvaccinated population in British Columbia. Canadian Journal of Public Health 2011. PMID: 21485966
10. Di Pietrantonj C, Rivetti A, Marchione P m.fl. Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34806766
11. Schenk J, Abrams S, Theeten H m.fl. Immunogenicity and persistence of trivalent measles, mumps, and rubella vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases 2021. PMID: 32888410
12. Lewnard JA, Grad YH. Vaccine waning and mumps re-emergence in the United States. Science Translational Medicine 2018. PMID: 29563321
13. Kennedy RB, Ovsyannikova IG, Thomas A m.fl. Differential durability of immune responses to measles and mumps following MMR vaccination. Vaccine 2019. PMID: 30797639
14. Ladbury G, Ostendorf S, Waegemaekers T m.fl. Smoking and older age associated with mumps in an outbreak in a group of highly-vaccinated individuals attending a youth club party, the Netherlands, 2012. Euro Surveillance 2014. PMID: 24786261
15. Schmid D, Holzmann H, Alfery C m.fl. Mumps outbreak in young adults following a festival in Austria, 2006. Euro Surveillance 2008. PMID: 18445415
16. Yung CF, Ramsay M. Estimating true hospital morbidity of complications associated with mumps outbreak, England, 2004/05. Euro Surveillance 2016. PMID: 27562958
17. Takagi A, Ohfuji S, Nakano T m.fl. Incidence of Mumps Deafness in Japan, 2005-2017: Analysis of Japanese Insurance Claims Database. Journal of Epidemiology 2022. PMID: 33100297
18. Elbadawi LI, Talley P, Rolfes MA m.fl. Non-mumps Viral Parotitis During the 2014-2015 Influenza Season in the United States. Clinical Infectious Diseases 2018. PMID: 29617951
19. Marin M, Fiebelkorn AP, Bi D m.fl. Adverse Events Among Young Adults Following a Third Dose of Measles-Mumps-Rubella Vaccine. Clinical Infectious Diseases 2021. PMID: 32766827
20. Hanson KE, Marin M, Daley MF m.fl. Safety of measles, mumps, and rubella vaccine in adolescents and adults in the Vaccine Safety Datalink. Vaccine: X 2023. PMID: 36814595