Allergidiagnostik: indikationer, metoder och tolkning

Sammanfattning

Allergidiagnostik ska besvara en klinisk fråga, inte kartlägga sensibilisering utan symtom. Diagnosen allergi kräver att en reproducerbar klinisk reaktion kan kopplas till exponering och, när mekanismen är IgE-medierad, att relevant sensibilisering påvisas. Ett positivt pricktest eller påvisbart allergenspecifikt IgE visar sensibilisering, men bevisar inte klinisk allergi [1].

Utredningen börjar med en allergifokuserad anamnes som definierar misstänkt allergen, exponering, tidsförlopp, organsymtom, reproducerbarhet, tolererade exponeringar och kofaktorer. Testningen ska därefter begränsas till allergen som anamnesen gör sannolika. Vid misstänkt IgE-medierad luftvägsallergi används vanligen pricktest eller allergenspecifikt IgE. Vid födoämnesallergi kan komponentdiagnostik öka specificiteten, men oral provokation är referensmetod när anamnes och sensibiliseringstest inte ger ett tillräckligt säkert svar. Vid läkemedelsöverkänslighet och yrkesallergi krävs särskild riskvärdering, och kontrollerad provokation är ofta avgörande. Epikutantest används vid misstänkt allergiskt kontakteksem och har ingen roll vid omedelbar IgE-medierad allergi.

Breda screeningpaneler, födoämnesspecifikt IgG eller IgG4, håranalys, bioresonans, elektrodermal testning och kinesiologi saknar diagnostiskt värde. Ett testresultat ska alltid tolkas utifrån den kliniska sannolikheten före testning, metodens begränsningar och vilka handläggningskonsekvenser resultatet får.

Grundprinciper

Allergi, sensibilisering och överkänslighet

Överkänslighet är ett samlingsbegrepp för reproducerbara symtom vid exponering för ett ämne som tolereras av de flesta. Allergi innebär immunologiskt medierad överkänslighet. Sensibilisering betyder att specifika antikroppar eller allergenreaktiva celler kan påvisas, utan krav på kliniska symtom. Sensibilisering utan sjukdom är vanlig: 8–30 procent av befolkningen har ett positivt pricktest mot en lokal standardpanel av aeroallergen [1].

Vid IgE-medierad allergi är allergenspecifikt IgE bundet till mastceller och basofiler. Exponering kan då utlösa mediatorfrisättning och symtom inom minuter till vanligen 1–2 timmar. Pricktest och serumtest för allergenspecifikt IgE påvisar denna sensibilisering indirekt respektive direkt, men kan inte ensamma avgöra om exponering ger symtom [1].

Molekylär allergidiagnostik, ofta kallad komponentdiagnostik, mäter IgE mot enskilda allergenproteiner. Metoden kan skilja primär sensibilisering från korsreaktivitet och i vissa situationer bättre uppskatta sannolikheten för systemisk reaktion. Den kan däremot inte säkert förutsäga framtida reaktionsgrad [2].

Cellmedierad fördröjd allergi ger vanligen symtom efter timmar till dagar. Det viktigaste exemplet är allergiskt kontakteksem, som diagnostiseras med epikutantest. Läkemedelsreaktioner kan vara omedelbara, fördröjda eller bero på icke-immunologiska mekanismer.

Testa endast om resultatet kan ändra handläggningen

Allergitestning är motiverad när resultatet kan påverka något av följande:

• behov av eliminering eller exponeringsreduktion
• möjlighet att återintroducera ett födoämne eller läkemedel
• val av läkemedel
• indikation och allergenval för allergenspecifik immunterapi
• ordination av akutläkemedel
• arbetsmiljöåtgärder
• behov av provokation eller fortsatt specialistutredning
• prognosbedömning vid exempelvis insektsgiftsallergi.

Testning är sällan motiverad vid ospecifika symtom utan reproducerbar koppling till exponering, vid screening av asymtomatiska personer eller när resultatet inte skulle ändra behandlingen.

Klinisk bedömning och indikationer

Allergifokuserad anamnes

Anamnesen är den viktigaste diagnostiska metoden. Dokumentera för varje misstänkt exponering:

1. Misstänkt utlösare: exakt födoämne, läkemedel och beredning, djur, pollen, arbetsmoment, kemikalie eller insektsart.
2. Exponeringssätt och dos: intag, inhalation, hudkontakt, injektion eller stick.
3. Latens: tid från exponering till första symtom.
4. Klinisk bild: hud, slemhinnor, luftvägar, mag-tarmkanal och cirkulation.
5. Förlopp: duration, behandling, akutbesök, behov av adrenalin och eventuell bifasisk reaktion.
6. Reproducerbarhet: antal reaktioner och om samma exponering gett liknande symtom.
7. Senare tolerans: ett säkert intag eller en läkemedelskur efter indexreaktionen kan vara mer informativ än äldre testresultat.
8. Kofaktorer: fysisk ansträngning, infektion, alkohol, menstruation, sömnbrist och samtidig behandling med exempelvis icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).
9. Komorbiditet: astma, atopiskt eksem, mastcellssjukdom, hjärt-kärlsjukdom och kronisk urtikaria.
10. Exponeringsmönster: årstid, bostad, husdjur, arbete, hobbyer och utlandsresor.

Fotografier av utslag, ambulansjournal, anestesijournal, läkemedelslista, innehållsförteckningar och uppgifter om exakt tidpunkt kan vara avgörande.

Kliniska mönster som talar för IgE-medierad reaktion

Följande talar för en omedelbar allergisk mekanism:

• urtikaria, angioödem eller generaliserad klåda kort efter exponering
• rinokonjunktivit eller bronkobstruktion vid specifik aeroallergenexponering
• upprepade omedelbara symtom efter samma födoämne
• anafylaxi efter födoämne, läkemedel eller insektsstick
• kontakturtikaria efter exempelvis latex eller animaliska proteiner
• pollenrelaterad klåda och svullnad i mun och svalg efter råa vegetabilier.

Isolerade kroniska symtom, såsom trötthet, huvudvärk, bukbesvär, kronisk urtikaria eller diffusa hudutslag, har betydligt lägre sannolikhet att orsakas av en specifik IgE-medierad allergi.

När rutinmässig allergitestning vanligen inte är indicerad

• Kronisk spontan urtikaria utan reproducerbar omedelbar exponering.
• Irritativa symtom av parfym, rök, starka lukter eller rengöringsmedel.
• Funktionella mag-tarmsymtom utan akut reproducerbar reaktion.
• Screening inför insättning av penicillin hos en person utan tidigare reaktion.
• Screening av släktingar till personer med allergi.
• Uppföljning av behandlingssvar efter immunterapi med upprepade breda IgE-paneler.
• Atopiskt eksem utan anamnestiskt misstänkt omedelbar födoämnesreaktion eller tydlig behandlingsrefraktär försämring.

Omfattande födoämnestestning vid atopiskt eksem ger ofta kliniskt irrelevanta positiva resultat och kan leda till onödiga eliminationsdieter, nutritionsproblem och felaktig allergimärkning [3].

Diagnostisk strategi

flowchart TD
A["Definiera den<br>kliniska frågan och<br>misstänkt exponering"] --> B["Vilken reaktionstyp<br>talar tidsförlopp<br>och symtom för?"]
B -->|Omedelbar| C["Misstänkt<br>IgE-medierad reaktion"]
B -->|Fördröjd| D["Misstänkt fördröjd<br>hudreaktion"]
B -->|Ospecifik| E["Symtom utan tydlig<br>koppling till<br>exponering"]
C --> F["Riktat pricktest eller<br>allergenspecifikt IgE"]
F --> G["Stämmer anamnes<br>och testresultat<br>överens?"]
G -->|Ja| H["Fastställ klinisk<br>diagnos och<br>handläggning"]
G -->|Nej| I["Överväg<br>komponenttest eller BAT"]
I --> J["Kvarstår diagnostisk<br>osäkerhet?"]
J -->|Nej| H
J -->|Ja| K["Kontrollerad<br>provokation när nyttan<br>överstiger risken"]
K --> H
D --> L["Epikutantest<br>eller riktad<br>läkemedelsutredning"]
L --> M["Bedöm morfologi,<br>tidsförlopp och<br>klinisk relevans"]
M --> P["Fastställ diagnos<br>och ge råd om<br>exponering"]
E --> N["Utred<br>differentialdiagnoser,<br>undvik bred<br>allergiscreening"]

Diagnostisk strategi vid misstänkt allergi. Reaktionstypen styr metodvalet, sensibiliseringstest tolkas mot anamnesen, och kontrollerad provokation reserveras för kvarstående osäkerhet när nyttan överstiger risken.

Valet mellan pricktest och serumtest styrs främst av tillgänglighet, patientens hud, läkemedel, ålder, reaktionsrisk och vilka allergenextrakt som finns. Metoderna är kompletterande. Om både anamnes och ett väl utfört förstahandstest är tydliga behövs sällan flera parallella metoder.

Tabellen sammanfattar vad varje metod påvisar, hur den avläses och var den gör störst nytta. Teknik och felkällor beskrivs under respektive metod nedan.

Diagnostiska metoder

Pricktest

Pricktest är förstahandsmetod för att påvisa IgE-sensibilisering vid många former av luftvägsallergi och kan användas vid riktad utredning av födoämnen, insektsgift och vissa yrkesallergen. Testet är snabbt, relativt billigt och biologiskt relevant eftersom det mäter reaktivitet hos hudens mastceller [1].

Testet utförs på frisk hud på underarmens volarsida eller, vid behov, på övre delen av ryggen. En droppe standardiserat allergenextrakt placeras på huden och epidermis punkteras med en standardiserad lansett. Dropparna placeras minst 2 cm från varandra så att reaktionerna inte flyter samman och ger falskt positiva svar. Positiv histaminkontroll och negativ spädningskontroll ska alltid ingå. Histaminkontrollen når sitt maximum efter 8–10 minuter, medan allergenreaktionerna avläses efter 15–20 minuter [1]. Kvaddelns största diameter och den vinkelräta diametern mäts i millimeter, och pseudopodier räknas inte in i måttet men kan markeras separat [1]. Ett vanligt positivt kriterium är en kvaddel som är minst 3 mm större än den negativa kontrollen, förutsatt att kontrollerna är tolkningsbara [1].

Ett positivt pricktest anger inte reaktionens framtida svårighetsgrad. Sannolikheten för klinisk relevans ökar ofta med kvaddelstorleken, men sambandet är allergenspecifikt och ofullständigt.

Felkällor

Falskt negativt resultat kan orsakas av:

• antihistaminer och andra läkemedel som hämmar hudreaktionen
• testning i aktivt eksem eller uttalat solskadad hud
• låg hudreaktivitet hos små barn eller äldre
• inaktivt, utspätt eller dåligt förvarat extrakt
• avsaknad av det relevanta allergenproteinet i extraktet
• felaktig testteknik eller avläsning.

Falskt positivt resultat kan orsakas av dermografism, traumatisk kvaddel, kontamination eller ospecifik mastcellsaktivering. Om den negativa kontrollen ger tydlig kvaddel blir testet svårtolkat.

Både första och andra generationens H1-antihistaminer hämmar hudreaktionen, och de flesta behöver sättas ut 4–5 dygn, helst 7 dygn, före testning [1]. Även vissa psykofarmaka med antihistamineffekt påverkar resultatet längre. Utsättning ska anpassas till preparatets farmakologi och patientens medicinska behov. Systemiska eller inhalerade glukokortikoider i vanliga doser påverkar vanligen pricktest mindre än antihistaminer, medan potent lokal steroidbehandling på testområdet kan minska reaktiviteten. Läkemedlen som patienten tagit och tidpunkten för utsättning ska dokumenteras tillsammans med testsvaret.

Testet bör skjutas upp eller ersättas med serumtest vid uttalad dermografism, utbrett eksem, oförmåga att sätta ut interfererande läkemedel eller situationer där en systemreaktion bedöms som särskilt riskabel. Hudtest ska bara utföras där anafylaxi kan behandlas omedelbart, och akutberedskap med adrenalin ska finnas [1].

Tabellen sammanfattar hur vanliga läkemedelsgrupper påverkar omedelbar hudtestning och hur länge de behöver sättas ut före pricktest. Tiderna är riktvärden; den längre gränsen i ett intervall rekommenderas [1].

Prick mot färskt material

Prick mot färskt födoämne, prick-prick-test, kan öka känsligheten när kommersiella extrakt saknar instabila allergen, särskilt vid reaktioner mot frukt och grönsaker. Lansetten sticks först i livsmedlet och därefter i huden. Metoden är mindre standardiserad än testning med kommersiellt extrakt och ska tolkas försiktigt.

Intradermaltest

Vid intradermaltest injiceras en liten mängd utspätt testmaterial ytligt i dermis. Metoden är känsligare men mindre specifik än pricktest och innebär större risk för systemreaktion.

Intradermaltest har framför allt en roll vid specialistutredning av:

• omedelbar läkemedelsöverkänslighet
• insektsgiftsallergi när annan diagnostik inte är tillräcklig
• utvalda perioperativa reaktioner.

Metoden ska inte användas rutinmässigt för födoämnen. Vid luftvägsallergi tillför den sällan kliniskt relevant information efter ett negativt pricktest.

Allergenspecifikt IgE i serum

Serumtest mäter cirkulerande IgE mot ett allergenextrakt eller en enskild allergenkomponent. Det är lämpligt när pricktest inte kan genomföras, när hudreaktiviteten är osäker eller när många relevanta analyser kan göras från en liten provvolym.

Fördelar är att antihistaminer inte påverkar resultatet och att provtagningen inte kan utlösa allergisk reaktion. Nackdelar är högre kostnad, fördröjt svar och variation mellan analyssystem.

Resultat ska anges kvantitativt och med uppgift om metod. Kvantitativa system rapporterar allergenspecifikt IgE i kUA/L med kalibrering mot en internationell IgE-standard, och värden från olika analyssystem kan inte jämföras rakt av [1]. Ett mätbart värde visar sensibilisering. Det finns inget universellt gränsvärde som diagnostiserar klinisk allergi. Positivt och negativt prediktivt värde varierar med:

• allergenet
• patientens ålder
• population och remissindikation
• total IgE-nivå
• analyssystem
• den kliniska sannolikheten före provtagningen.

Låga positiva värden har särskilt låg specificitet när provet beställts utan riktad misstanke. Mycket högt total-IgE, exempelvis vid svårt atopiskt eksem, kan ge många låga och kliniskt irrelevanta specifika IgE-resultat.

Total-IgE

Total-IgE är varken tillräckligt känsligt eller specifikt för att diagnostisera allergi. Ett normalt värde utesluter inte specifik IgE-medierad allergi, och ett högt värde kan förekomma vid bland annat atopiskt eksem, parasitinfektion, allergisk bronkopulmonell aspergillos, vissa immunbrister och mer sällsynta inflammatoriska eller hematologiska tillstånd.

Total-IgE kan vara användbart som tolkningsstöd vid omfattande specifik IgE-analys, i vissa sjukdomsspecifika kriterier och inför vissa biologiska behandlingar. Det bör inte beställas som generell allergiscreening.

Komponentdiagnostik

Allergenextrakt innehåller flera proteiner, varav vissa är artspecifika och andra korsreagerar mellan biologiskt besläktade eller obesläktade källor. Komponentdiagnostik kan därför:

• skilja primär sensibilisering från korsreaktion
• identifiera sensibilisering mot stabila lagringsproteiner
• förklara pollenrelaterade födoämnessymtom
• skilja bi- från getingsensibilisering vid dubbelpositiva extrakttest
• förbättra allergenvalet inför immunterapi
• minska behovet av provokation i vissa välstuderade situationer [2].

Vid jordnötsallergi är IgE mot Ara h 2 mer specifikt än IgE mot jordnötsextrakt. Motsvarande stöd finns för bland annat Cor a 14 vid hasselnöt och Ana o 3 vid cashewnöt [5,6]. Sensibilisering mot PR-10-proteiner, exempelvis björkhomologen Ara h 8, är däremot ofta kopplad till pollenrelaterade och huvudsakligen lokala orala symtom.

Komponentresultatet ska inte användas som ensamt mått på reaktionsrisk. Varken extrakt-IgE, komponent-IgE eller pricktest kan tillförlitligt förutsäga om nästa reaktion blir lindrig eller livshotande [7].

Tabellen visar vanliga allergenkomponenter, deras proteinfamilj och hur ett positivt IgE-svar vanligen tolkas. Specificiteterna är sammanvägda värden från en metaanalys av huvudsakligen barn vid specialistmottagningar [6]. Svaret tolkas alltid tillsammans med anamnesen, och ingen komponent förutsäger ensam reaktionens svårighetsgrad.

Multiplexanalys

Multiplexplattformar analyserar IgE mot många komponenter samtidigt. De kan vara värdefulla vid komplex polysensibilisering, oklar korsreaktivitet eller svår anafylaxi där flera utlösare är möjliga. Nackdelen är att sannolikheten för oväntade och kliniskt irrelevanta fynd ökar när ett stort antal komponenter testas.

Multiplexanalys bör därför användas av kliniker med erfarenhet av molekylär allergologi. Den är inte en generell hälsokontroll och ersätter inte en riktad anamnes.

Basofilaktiveringstest

Basofilaktiveringstest, BAT, mäter hur patientens basofiler reagerar när de exponeras för allergen in vitro. Vanliga aktiveringsmarkörer är CD63 och CD203c. Testet är funktionellt och kan bättre skilja klinisk allergi från asymtomatisk sensibilisering, men kräver färskt prov, specialiserat laboratorium och metodspecifik kompetens.

BAT kan övervägas när anamnes, pricktest och specifikt IgE inte ger ett entydigt svar, särskilt vid:

• jordnöts- eller sesamallergi
• utvalda läkemedelsreaktioner
• insektsgiftsallergi med inkonklusiv standarddiagnostik
• misstänkt lokal allergisk rinit.

I en metaanalys av jordnötsallergi hade BAT med jordnötsextrakt sammanvägd sensitivitet 86 procent och specificitet 96 procent. Resultaten baserades huvudsakligen på barn och specialiserade mottagningar [9]. Testet ersätter därför inte oral provokation i alla oklara fall.

Provokationstest

Provokation prövar klinisk reaktivitet under kontrollerade former och ligger närmast den kliniska definitionen av allergi. Indikationen ska vara tydlig och nyttan större än risken.

Provokation kan vara:

• oral vid födoämnes- eller läkemedelsallergi
• nasal vid rinit
• konjunktival vid ögonallergi
• bronkiell eller specifik inhalation vid utvalda yrkesallergier
• kutan eller subkutan i särskilda specialistprotokoll.

Provokation ska föregås av riskvärdering, informerat samtycke och kontroll av astma och annan relevant komorbiditet. Personal, övervakningstid och akutberedskap ska anpassas till möjlig reaktionsgrad. Aktiv svår astma, pågående akut sjukdom och omständigheter som försvårar behandling av anafylaxi kan motivera uppskov.

Ett negativt provokationstest är endast giltigt för den dos, beredning och de kofaktorer som prövades. En negativ provokation med tillagat födoämne utesluter exempelvis inte reaktion mot rå form.

Epikutantest

Epikutantest är standardmetod vid misstänkt allergiskt kontakteksem och andra utvalda fördröjda hudreaktioner. Standardiserade testämnen appliceras ocklusivt på ryggen, vanligen i 48 timmar. Avläsning görs efter att kamrarna avlägsnats och vid minst ytterligare ett senare tillfälle. En sen avläsning kan behövas för vissa ämnen [10].

Reaktionerna graderas morfologiskt. Infiltration, papler och vesikler talar för allergisk reaktion. Enbart rodnad är ospecifik. Irritativa reaktioner, aktivt eksem, sol- eller UV-exponering, systemisk immunsuppression och felaktig testkoncentration kan påverka resultatet.

Ett positivt epikutantest visar kontaktallergi, men den kliniska relevansen måste bedömas separat:

• aktuell relevans: ämnet förklarar det aktuella eksemet
• tidigare relevans: ämnet har sannolikt orsakat tidigare eksem
• oklar relevans: sensibiliseringen kan inte kopplas till exponering
• korsreaktion: fyndet kan bero på kemiskt besläktade ämnen.

Patientens egna produkter och arbetsmaterial kan behöva testas, men koncentration och vehikel måste vara säkra. Okända kemikalier ska inte appliceras direkt på huden utan expertbedömning.

Serumtryptas

Tryptas är en markör för mastcellsaktivering, inte ett allergenspecifikt test. Vid misstänkt anafylaxi bör ett akut prov tas så snart det är praktiskt möjligt, helst inom några timmar efter symtomdebut. Ett baslinjeprov tas när patienten är återställd, vanligen tidigast efter 24 timmar.

En akut nivå över 1,2 gånger individens baslinjevärde plus 2 µg/L stöder systemisk mastcellsaktivering. Normal akut tryptas utesluter inte anafylaxi, särskilt inte vid födoämnesutlöst eller normotensiv reaktion. Tryptasresultatet ska aldrig försena akut behandling [4].

Bestående förhöjt baslinjetryptas kan ses vid systemisk mastocytos, hereditär alfa-tryptasemi, myeloisk sjukdom och nedsatt njurfunktion. Vid svår insektsutlöst anafylaxi eller återkommande idiopatisk anafylaxi ska underliggande mastcellssjukdom övervägas [4].

Diagnostik vid vanliga frågeställningar

Allergisk rinit och astma

Vid misstänkt allergisk rinit kartläggs säsong, geografi, inomhusmiljö, djurkontakt, arbete och koppling till specifika exponeringar. Riktat pricktest eller specifikt IgE mot relevanta aeroallergen är normalt tillräckligt. Testpanelen ska anpassas efter lokala pollen, kvalsterexponering, mögel, pälsdjur och yrke.

Positiv sensibilisering måste överensstämma med exponering och symtommönster. Björksensibilisering förklarar inte automatiskt helårsrinit, och kvalstersensibilisering är mindre relevant om exponeringen är låg. Astmadiagnosen ska fastställas med sedvanlig lungfunktionsdiagnostik. Allergitest diagnostiserar inte astma.

Vid typiska allergiska nässymtom men negativa systemiska sensibiliseringstest kan lokal allergisk rinit övervägas. Nasal allergenprovokation är referensmetod för att påvisa lokal allergisk reaktivitet och kan även användas när kliniken inte stämmer med systemiska testresultat [11]. Tillståndet är sannolikt underdiagnostiserat men kräver specialiserad utredning [12].

Födoämnesallergi

Utredningen ska alltid utgå från det misstänkta födoämnet. Fråga om mängd, rå eller tillagad form, tid till symtom, reproducerbarhet och tolerans av besläktade livsmedel.

Pricktest och specifikt IgE mot extrakt har ofta hög sensitivitet men begränsad specificitet. I en systematisk översikt med 149 studier och 24 489 patienter hade specifikt IgE mot komponenterna Ara h 2, Cor a 14 och Ana o 3 specificitet omkring 92, 95 respektive 94 procent för jordnöt, hasselnöt och cashewnöt. Prestandan varierade dock mellan populationer, åldrar och beslutsgränser [6].

Testning för stora ospecificerade födoämnespaneler bör undvikas. Ju lägre sannolikheten är före testet, desto större andel positiva fynd är kliniskt irrelevanta.

Oral födoämnesprovokation är referensmetod när diagnosen är osäker. Öppen provokation är tillräcklig i de flesta kliniska situationer. Enkelblind eller dubbelblind placebokontrollerad provokation kan behövas vid subjektiva symtom, stor oro, oklar kausalitet eller forskningsfrågor [5].

Provokation bör särskilt övervägas när:

• anamnesen är oklar och sensibiliseringstestet lågt positivt
• ett födoämne undvikits utan tidigare säker reaktion
• toleransutveckling ska bedömas
• testresultat och klinik är motstridiga
• fortsatt eliminering medför betydande nutritionsmässig eller social belastning.

Värdet av specifikt IgE och pricktest ligger främst i att uppskatta sannolikheten för reaktion, inte i att förutsäga svårighetsgrad [13].

Läkemedelsöverkänslighet

Journalför exakt preparat, dos, administrationssätt, behandlingsdag, latens, klinisk fenotyp och samtidig medicinering. Begreppet läkemedelsallergi ska reserveras för reaktioner där en immunologisk mekanism är påvisad eller starkt sannolik.

Läkemedelsprovokation är referensmetod för många läkemedel och kan bekräfta eller avskriva diagnosen. Strategin ska riskanpassas. Hudtest kan i vissa lågriskfall utelämnas före provokation, medan allvarliga indexreaktioner kräver specialistutredning [14].

Provokation är vanligen kontraindicerad med det misstänkta läkemedlet efter:

• Stevens-Johnsons syndrom eller toxisk epidermal nekrolys
• DRESS, läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom
• akut generaliserad exantematös pustulos med svår sjukdom
• läkemedelsutlöst hepatit, nefrit, cytopeni eller annan allvarlig organskada
• vaskulit eller svår immunmedierad bullös sjukdom.

För betalaktamantibiotika kan pricktest och intradermaltest användas vid misstänkt omedelbar allergi, men sensitiviteten är begränsad. Specifikt IgE mot penicilliner har låg sensitivitet och ett negativt resultat utesluter inte allergi [15]. Vid låg risk, exempelvis avlägset lindrigt hudutslag utan slemhinneengagemang eller systemsymtom, kan direkt oral provokation vara lämplig efter strukturerad riskbedömning.

Omkring 10 procent av befolkningen uppger penicillinallergi, medan andelen som har allergin bekräftad vid testning är låg [16]. I en systematisk översikt för WHO sågs inga anafylaxier och inga dödsfall vid jämförelse mellan direkt oral provokation och hudtest följt av läkemedelsgiva hos huvudsakligen lågriskpatienter, och lindriga omedelbara reaktioner var dessutom mindre vanliga efter direkt provokation, 2,3 mot 11,5 procent [16]. Resultaten motiverar aktiv omprövning av felaktiga allergimärkningar, men inte oövervakad återexponering.

För NSAID är reaktionen ofta farmakologisk och korsreaktiv genom cyklooxygenas-1-hämning, inte läkemedelsspecifik IgE-allergi. Hudtest och specifikt IgE har då vanligen inget värde. Diagnosen bygger på reaktionsmönster och vid behov övervakad provokation med misstänkt läkemedel eller alternativ.

Insektsgiftsallergi

Omkring 3 procent av befolkningen får någon gång under livet en systemisk allergisk reaktion efter stick av bi eller geting [8]. Testning är indicerad efter systemisk reaktion på bi- eller getingstick när resultatet kan påverka ordination av akutläkemedel eller insektsgiftsimmunterapi. Testning är normalt inte indicerad efter enbart normal eller stor lokalreaktion.

Specifikt IgE mot bi- och getinggift, vid behov kompletterat med komponenter, är förstahandsval. Vid negativt test inom två veckor efter reaktionen bör analysen upprepas tidigast efter cirka 4–6 veckor. Intradermaltest eller BAT kan användas om standardutredningen är inkonklusiv [8].

Dubbelpositivitet mot bi- och getingextrakt kan bero på äkta dubbelsensibilisering, homologiska proteiner eller korsreaktiva kolhydratstrukturer. Komponenter som Api m 1, Api m 3 och Api m 10 stöder primär bisensibilisering, medan Ves v 1 och Ves v 5 stöder getingsensibilisering [8].

Baslinjetryptas ska mätas efter systemisk reaktion som omfattat mer än huden, och huden ska samtidigt undersökas med avseende på mastocytos [8]. Bestående värde över 20 µg/L är ett mindre diagnostiskt kriterium för systemisk mastocytos, men mastocytos kan föreligga även vid lägre värden, och risken för svår reaktion ökar redan vid värden under den 95:e percentilen, 11,4 µg/L [8]. Svår hypotensiv reaktion utan urtikaria ska öka misstanken om mastcellssjukdom.

Allergiskt kontakteksem

Epikutantest är indicerat vid kroniskt eller återkommande eksem där kontaktallergi kan påverka handläggningen, särskilt vid:

• handeksem
• ansikts- eller ögonlockseksem
• terapisvikt
• misstänkt kosmetika-, läkemedels- eller textilallergi
• eksem i anslutning till medicintekniska produkter
• arbetsrelaterat eksem
• mönster som antyder exponering för metall, gummi, lim, konserveringsmedel eller parfym.

Irritativt och allergiskt kontakteksem förekommer ofta samtidigt. Ett positivt test bevisar därför inte att hela sjukdomsbilden är allergisk.

Yrkesallergi

Yrkesutredning kräver detaljerad arbetsanamnes, säkerhetsdatablad, exponeringsbedömning och dokumentation av variation mellan arbetsdagar, ledighet och semester. En tidsmässig koppling till arbetet väcker misstanke men fastställer inte yrkesorsak [17].

Vid misstänkt IgE-medierad yrkesallergi används riktat pricktest eller specifikt IgE. Kommersiella extrakt för yrkesallergen är ofta dåligt standardiserade och kan ha låg sensitivitet [18]. Negativt test utesluter därför inte yrkesastma eller yrkesrinit.

Seriella mätningar av utandat toppflöde (PEF) på och utanför arbetet, metakolinkänslighet, utandad kvävemonoxid (FeNO) och arbetsplatsrelaterad exponering kan bidra. Specifik inhalationsprovokation är referensmetod vid utvalda frågeställningar, men ska utföras vid specialistcentrum. Vid yrkeskontakteksem används baslinjeserie kompletterad med arbetsplatsens egna ämnen och produkter.

Tolkning av testresultat

Utgå från sannolikheten före testet

Testresultatets värde beror på den kliniska sannolikheten före testning.

Ett negativt test har högst värde när metoden är känslig för den aktuella frågan och rätt allergen har testats. Ett positivt test har högst värde när anamnesen redan ger en hög klinisk sannolikhet.

Korsreaktivitet

Vanliga orsaker till korsreaktiva resultat är:

• PR-10-proteiner vid björkpollen och flera vegetabiliska födoämnen
• profiliner i pollen, frukt och grönsaker
• lipidtransferproteiner i växtföda
• tropomyosin i kvalster, kackerlacka och skaldjur
• serumalbuminer hos däggdjur
• parvalbuminer hos fisk
• korsreaktiva kolhydratdeterminanter i pollen, växtföda och insektsgift.

Korsreaktivitet kan ge positivt laboratorietest utan klinisk reaktion. Komponentdiagnostik är särskilt värdefull när extraktresultat riskerar att misstolkas på detta sätt [2].

Testresultat förutsäger inte säkert reaktionsgrad

Stor pricktestkvaddel eller hög specifik IgE-koncentration kan öka sannolikheten för klinisk reaktion men ger inte en säker prognos för svårighetsgrad. Reaktionsgraden påverkas också av dos, beredning, astmakontroll, infektion, fysisk aktivitet, alkohol, läkemedel och andra kofaktorer. Detta är särskilt viktigt vid jordnötsallergi, där serologiska markörer inte ensamma kan ligga till grund för bedömning av framtida anafylaxirisk [13].

Differentialdiagnoser och vanliga fallgropar

Icke-allergiska tillstånd

Icke-validerade tester

Följande metoder ska inte användas för diagnostik av födoämnesallergi eller födoämnesintolerans:

• födoämnesspecifikt IgG eller IgG4
• leukocytvolymtest och liknande cytotoxiska test
• håranalys
• elektrodermal testning
• bioresonans
• tillämpad kinesiologi
• intradermal provokation med efterföljande neutralisering.

IgG och IgG4 mot födoämnen återspeglar i regel exponering och immunologisk tolerans, inte sjukdom. För övriga metoder saknas biologisk rimlighet, reproducerbarhet eller samband med klinisk reaktion [19].

Vanliga diagnostiska misstag

• Att beställa breda paneler innan anamnesen är klar.
• Att likställa sensibilisering med allergi.
• Att använda testnivån för att förutsäga anafylaxins svårighetsgrad.
• Att inte dokumentera senare tolerans.
• Att diagnostisera födoämnesallergi efter testning vid atopiskt eksem utan relevant reaktion.
• Att tolka ett negativt läkemedelsspecifikt IgE som att provokation är riskfri.
• Att använda epikutantest för omedelbar allergi.
• Att inte bedöma kontrollreaktionerna vid pricktest.
• Att provtesta asymtomatiska personer för insektsgift.
• Att behålla en läkemedelsallergimärkning efter negativ fullständig utredning.

Dokumentation, uppföljning och prognos

Testsvaret ska innehålla mer än orden positivt eller negativt. Dokumentera:

• klinisk frågeställning
• misstänkt allergen och exponering
• metod och analyssystem
• kvantitativt resultat
• kontroller och avläsningstid vid hudtest
• läkemedel som kan ha påverkat testet
• klinisk tolkning
• rekommendation om undvikande, återintroduktion eller provokation
• vilka närbesläktade ämnen som tolereras
• om diagnosen är säker, sannolik, möjlig eller avskriven.

Barn med mjölk-, ägg-, vete- eller sojaallergi bör omvärderas periodiskt eftersom tolerans ofta utvecklas. Tidpunkten styrs av ålder, allergen, tidigare reaktioner och förändring av pricktest eller specifikt IgE. Jordnöts-, trädnöts-, fisk- och skaldjursallergi kvarstår oftare, men även dessa diagnoser ska omprövas när kliniken eller testutvecklingen motiverar det [5].

Efter negativ födoämnes- eller läkemedelsprovokation ska återintroduktion planeras tydligt. Ett negativt test som inte följs av faktisk användning kan lämna kvar rädsla och felaktig allergimärkning.

Efter bekräftad läkemedelstolerans ska allergivarningen tas bort i samtliga relevanta journalsystem. Ange vilket preparat, vilken dos och vilken provokation som tolererats. Efter positiv utredning ska reaktionens fenotyp och eventuellt säkra alternativ anges, inte bara läkemedelsgruppen.

Vid anafylaxi ska utlösare, kofaktorer och akuttryptas följas upp. Vid återkommande idiopatisk anafylaxi, svår insektsreaktion eller förhöjt baslinjetryptas ska mastcellssjukdom övervägas. Diagnostiken ska avslutas med en praktiskt användbar riskbedömning, inte endast en lista över testresultat.

Källor

1. Ansotegui IJ m.fl. IgE allergy diagnostics and other relevant tests in allergy, a World Allergy Organization position paper. World Allergy Organization Journal 2020. PMID: 32128023
2. Matricardi PM m.fl. EAACI Molecular Allergology User's Guide. Pediatric Allergy and Immunology 2016. PMID: 27288833
3. Rustad AM m.fl. The Role of Diet Modification in Atopic Dermatitis: Navigating the Complexity. American Journal of Clinical Dermatology 2022. PMID: 34687433
4. Golden DBK m.fl. Anaphylaxis: A 2023 practice parameter update. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2024. PMID: 38108678
5. Santos AF m.fl. EAACI guidelines on the diagnosis of IgE-mediated food allergy. Allergy 2023. PMID: 37815205
6. Riggioni C m.fl. Systematic review and meta-analyses on the accuracy of diagnostic tests for IgE-mediated food allergy. Allergy 2024. PMID: 38009299
7. Greenhawt M m.fl. Peanut allergy diagnosis: A 2020 practice parameter update, systematic review, and GRADE analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2020. PMID: 32810515
8. Ruëff F m.fl. Diagnosis and treatment of Hymenoptera venom allergy: S2k Guideline. Allergologie Select 2023. PMID: 37854067
9. Piletta-Zanin A m.fl. BAT and MAT for diagnosis of peanut allergy: A systematic review and meta-analysis. Pediatric Allergy and Immunology 2024. PMID: 38822743
10. Johansen JD m.fl. European Society of Contact Dermatitis guideline for diagnostic patch testing: recommendations on best practice. Contact Dermatitis 2015. PMID: 26179009
11. Testera-Montes A m.fl. Diagnostic Tools in Allergic Rhinitis. Frontiers in Allergy 2021. PMID: 35386974
12. Vardouniotis A m.fl. Local Allergic Rhinitis Revisited. Current Allergy and Asthma Reports 2020. PMID: 32430616
13. Conway AE m.fl. Serologic measurements for peanut allergy: Predicting clinical severity is complex. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2024. PMID: 38272114
14. Barbaud A m.fl. EAACI/ENDA position paper on drug provocation testing. Allergy 2024. PMID: 38155501
15. Mirakian R m.fl. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams. Clinical and Experimental Allergy 2015. PMID: 25623506
16. Providencia R m.fl. Penicillin Allergy Testing and Delabeling for Patients Who Are Prescribed Penicillin: A Systematic Review for a World Health Organization Guideline. Clinical Reviews in Allergy and Immunology 2024. PMID: 38696031
17. Adisesh A m.fl. U.K. standards of care for occupational contact dermatitis and occupational contact urticaria. British Journal of Dermatology 2013. PMID: 23374107
18. van Kampen V m.fl. EAACI position paper: skin prick testing in the diagnosis of occupational type I allergies. Allergy 2013. PMID: 23409759
19. Kelso JM. Unproven Diagnostic Tests for Adverse Reactions to Foods. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2018. PMID: 29524991