Borrelios: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Borrelios är en fästingöverförd infektion med Borrelia burgdorferi sensu lato. I Europa dominerar B. afzelii och B. garinii, vilket gör hudmanifestationer och neuroborrelios relativt vanligare än artrit. Erythema migrans är en klinisk diagnos och ska behandlas utan serologi. Vid misstänkt disseminerad eller sen borrelios krävs en förenlig objektiv manifestation och riktad laboratoriediagnostik. Positiv serologi visar immunologisk kontakt med Borrelia, inte nödvändigtvis aktiv infektion, och ska inte användas som screening vid ospecifika symtom.

Vid neuroborrelios analyseras samtidigt serum och cerebrospinalvätska med celltal, protein eller albuminkvot samt Borrelia-specifikt antikroppsindex. Vid artrit är serum-IgG vanligen tydligt positivt, medan PCR i ledvätska endast är ett kompletterande test. Doxycyklin, amoxicillin och ceftriaxon är centrala behandlingsalternativ. Oral doxycyklin är lika effektiv som intravenöst ceftriaxon vid de flesta former av tidig europeisk neuroborrelios. Intravenös behandling väljs främst vid parenkymatös sjukdom, svår kardit eller när oral behandling inte är möjlig. Behandlingstiden är vanligen 10 till 14 dagar vid erythema migrans, 14 dagar vid tidig neuroborrelios, 14 till 21 dagar vid sen neuroborrelios eller kardit och 28 dagar vid artrit eller acrodermatitis chronica atrophicans.

Antikroppstitrar ska inte följas efter behandling. Kvarstående trötthet, smärta eller kognitiva besvär utan nya objektiva tecken på infektion är inte indikation för upprepad eller långvarig antibiotika. Sådan behandling har inte visat säker nytta och kan orsaka allvarliga komplikationer.

Bakgrund och epidemiologi

Borrelios orsakas av spiroketer inom Borrelia burgdorferi sensu lato-komplexet och överförs i Sverige och övriga Europa huvudsakligen av fästingen Ixodes ricinus. B. afzelii är särskilt associerad med hudmanifestationer, B. garinii och B. bavariensis med neuroborrelios och B. burgdorferi sensu stricto med artrit [1,2].

Den kliniska bilden skiljer sig därför mellan Europa och Nordamerika. I Europa ses acrodermatitis chronica atrophicans och borrelialymfocytom, manifestationer som praktiskt taget saknas i Nordamerika. Europeisk neuroborrelios presenterar sig ofta som smärtsam meningoradikulit, medan artrit är vanligare i Nordamerika [2].

Risken för exponering bestäms av förekomsten av fästingar, andelen infekterade fästingar och individens vistelse i vegetation där fästingar förekommer. Fästingar finns inte enbart i skog, utan även i parker, trädgårdar, betesmarker och kustnära vegetation. Nymfer är viktiga för human smitta eftersom de är små och ofta förblir oupptäckta [3].

Smittorisken ökar med fästingens sugtid, men någon absolut säker tidsgräns finns inte. Europeiska Borrelia-arter kan i vissa fall överföras tidigare än den nordamerikanska B. burgdorferi sensu stricto. Avsaknad av känt fästingbett talar därför inte emot borrelios. Hos patienter med neuroborrelios saknas uppgift om föregående erythema migrans i mer än hälften av fallen [2,4].

De flesta kliniska fall utgörs av erythema migrans. Neuroborrelios, artrit, kardit, acrodermatitis chronica atrophicans och ögonmanifestationer är betydligt mindre vanliga. I europeiska sammanställningar har neurologisk manifestation rapporterats vid omkring 3 till 15 procent av kliniskt diagnostiserade infektioner, men andelen varierar med fallurval och diagnostiska kriterier [4].

Antikroppar mot Borrelia förekommer hos en betydande andel friska personer i endemiska områden. Europeiska studier har rapporterat seroprevalenser omkring 5 till 20 procent, med högre andel hos äldre och yrkesmässigt exponerade personer [4]. Detta medför låg positiv prediktiv förmåga när serologi beställs vid ospecifika symtom och låg klinisk sannolikhet.

Patofysiologi av betydelse för handläggningen

Efter inokulation i huden förökar sig Borrelia lokalt och ger upphov till erythema migrans. Bakterien kan därefter spridas via vävnad, blod och lymfa till andra hudområden, nervsystemet, hjärtat eller lederna. Borrelia producerar inte klassiska exotoxiner. Vävnadsskadan orsakas huvudsakligen av värdens inflammatoriska immunsvar [1].

Bakteriens föränderliga ytproteiner och förmåga att binda komplementreglerande proteiner bidrar till immunundvikande och kan möjliggöra obehandlad infektion under lång tid. Samtidigt utvecklas ett successivt bredare antikroppssvar. Det förklarar varför serologi ofta är negativ vid tidigt erythema migrans men nästan alltid positiv vid sen artrit eller acrodermatitis chronica atrophicans.

Antikroppar kan kvarstå i åratal efter utläkt eller behandlad infektion. En positiv serologi kan därför inte skilja mellan aktuell och tidigare infektion. Motsvarande gäller intratekal antikroppsproduktion efter genomgången neuroborrelios. Behandlingseffekt ska bedömas kliniskt, inte genom upprepade antikroppsmätningar [4,5].

Kvarstående synovit efter adekvat behandlad borreliaartrit kan vara en postinfektiös inflammatorisk process utan kvarvarande levande bakterier. På samma sätt saknas stöd för att ospecifika långvariga symtom efter korrekt behandlad borrelios vanligen orsakas av persisterande aktiv infektion [5].

Klinisk bild

Manifestationerna överlappar tidsmässigt. Indelning i tidig lokaliserad, tidig disseminerad och sen borrelios är praktisk, men en patient kan presentera sig direkt med en disseminerad eller sen manifestation.

Erythema migrans

Erythema migrans uppkommer vanligen 3 till 30 dagar efter bettet, ofta efter omkring 1 till 2 veckor. Lesionen börjar nära bettstället och expanderar under dagar. Diametern överstiger vanligen 5 cm. Central uppklarning kan förekomma men är inget krav. Europeiska lesioner är ofta homogent röda och relativt symtomfattiga [1,2].

Ett litet lokalt erytem som uppträder omedelbart efter bettet, inte expanderar och försvinner inom några dagar är vanligen en lokal bettreaktion. Klåda, värmeökning och ömhet utesluter inte erythema migrans, men uttalad smärta, purulens eller snabbt insättande svullnad talar för annan diagnos.

Multipla erythema migrans är ett uttryck för hematogen disseminering. Feber, huvudvärk, myalgi, artralgi och trötthet kan förekomma, men allmänsymtom är mindre vanliga i Europa än i Nordamerika [2].

Borrelialymfocytom

Borrelialymfocytom är en ovanlig tidig hudmanifestation, vanligen orsakad av B. afzelii. Lesionen är en solitär, blåröd, långsamt växande nodulus eller plaque. Typisk lokalisation är örsnibben hos barn och bröstvårtan eller areola hos vuxna. Endast omkring hälften är seropositiva vid presentationen. Prognosen efter behandling är god, men lesionen kan gå tillbaka långsamt [6].

Neuroborrelios

Tidig europeisk neuroborrelios debuterar vanligen veckor till några månader efter smittan. Hos vuxna är den typiska bilden meningoradikulit, Bannwarths syndrom, med svår brännande eller skärande radikulär smärta. Smärtan är ofta värst nattetid, kan flytta sig mellan segment och svarar dåligt på vanliga analgetika. Pareser eller känselstörningar kan utvecklas senare [4].

Facialispares är den vanligaste kranialnervspåverkan. Paresen kan vara unilateral eller bilateral. Andra kranialnerver kan påverkas, men isolerad hörselnedsättning eller yrsel har låg specificitet.

Hos barn dominerar facialispares och subakut lymfocytär meningit. Meningitsymtomen kan vara diskreta, med huvudvärk, trötthet, irritabilitet, illamående eller nackstelhet. Radikulär smärta är mindre vanlig än hos vuxna [7].

Parenkymatös neuroborrelios med encefalit, myelit, encefalomyelit eller cerebral vaskulit är sällsynt. Progredierande spastisk pares, ataxi, blåsdysfunktion, kranialnervspåverkan eller multifokala ischemier ska föranleda bred neurologisk differentialdiagnostik. Isolerad trötthet, yrsel, parestesier eller kognitiva besvär utan objektiv neurologi och utan likvorinflammation utgör inte i sig stöd för neuroborrelios.

Borreliaartrit

Borreliaartrit yttrar sig vanligen som intermittent eller persistent monoartrit eller oligoartrit. Knäleden är vanligast. Effusionen kan vara uttalad trots relativt måttlig smärta och endast lindrig rörelseinskränkning. Feber och allmänpåverkan saknas vanligen [8].

Ledvätskan är inflammatorisk och innehåller ofta 10 000 till 25 000 leukocyter per mikroliter, men värden från mindre än 1 000 till omkring 100 000 kan förekomma. Celltalet kan således inte ensamt skilja borreliaartrit från bakteriell artrit. Septisk artrit måste uteslutas vid akut smärta, feber, uttalad rörelsesmärta eller allmänpåverkan.

Kronisk symmetrisk polyartrit är inte typisk för borrelios och bör leda till utredning för exempelvis reumatoid artrit.

Borreliakardit

Kardit uppträder vanligen under tidig disseminerad infektion och är ovanlig i Europa. Den klassiska manifestationen är snabbt fluktuerande AV-block. Patienten kan ha palpitationer, bröstsmärta, dyspné, presynkope eller synkope. Myokardit, perikardit, nedsatt vänsterkammarfunktion och andra arytmier förekommer mer sällan [9].

Risken för progression till höggradigt block är större när PR-intervallet överstiger 300 ms. Hos en yngre patient med nytillkommet AV-block bör exponering för fästingar, erythema migrans, feber och andra borreliamanifestationer efterfrågas. SILC-poängen har föreslagits som stöd, men har god sensitivitet endast i fallserier och saknar tillräckligt validerad specificitet [10].

Acrodermatitis chronica atrophicans

Acrodermatitis chronica atrophicans är en sen europeisk hudmanifestation, främst orsakad av B. afzelii. Den ses oftast hos äldre kvinnor och sitter vanligen på extensorsidan av en distal extremitet. Initialt ses blåröd missfärgning och svullnad. Efter månader eller år kan huden bli tunn, skrynklig och genomskinlig med synliga kärl. Lokal sensorisk neuropati och ledpåverkan kan förekomma [1,2].

Utredning och diagnostik

Klinisk sannolikhet först

Provtagning ska utgå från en definierad klinisk frågeställning. Tre komponenter ska vägas samman:

1. Rimlig möjlighet till fästingexponering.
2. En klinisk manifestation som är förenlig med borrelios.
3. Laboratoriestöd när manifestationen inte är ett typiskt erythema migrans.

Europeiska och nordamerikanska riktlinjer är i huvudsak eniga om att erythema migrans diagnostiseras kliniskt och att disseminerade eller sena manifestationer normalt kräver serologiskt stöd [11].

flowchart TD
A["Misstänkt borrelios<br>värdera exponering och objektiva fynd"] --> B["Typiskt expanderande<br>erythema migrans"]
B -->|"Ja"| C["Behandla kliniskt<br>ingen serologi"]
B -->|"Nej"| D["Objektiv hud-, nerv-,<br>led- eller hjärtmanifestation"]
D -->|"Nej"| E["Sök annan orsak<br>undvik bred serologisk screening"]
D -->|"Ja"| F["Tvåstegsserologi<br>i serum"]
F --> G["Neurologisk bild"]
G -->|"Ja"| H["Lumbalpunktion med celltal,<br>protein och antikroppsindex"]
G -->|"Nej"| I["Organspecifik utredning<br>EKG, ledvätska eller hudbiopsi"]
H --> J["Behandla vid förenlig klinik<br>och stödjande fynd"]
I --> J

Serologi

Serologin utförs vanligen som tvåstegsdiagnostik. Ett känsligt enzymimmunologiskt screeningtest följs vid positivt eller gränsvärdigt resultat av ett specifikt konfirmationstest, ofta immunoblot. Vissa laboratorier använder två sekventiella enzymimmunologiska analyser. Testernas antigen och tolkningskriterier måste vara validerade för europeiska Borrelia-arter [11,12].

Sensitiviteten är låg under de första veckorna. I en nordamerikansk metaanalys var sensitiviteten för konventionell tvåstegsserologi omkring 46 procent vid tidig lokaliserad infektion, 90 procent vid tidig disseminerad sjukdom och över 99 procent vid sen sjukdom. Specificiteten låg omkring 98 till 100 procent, men resultaten kan inte överföras direkt till alla europeiska testsystem [13].

Praktisk tolkning:

• Negativ serologi utesluter inte erythema migrans.
• Vid misstänkt tidig disseminerad sjukdom och negativt första prov kan nytt serumprov tas efter 2 till 4 veckor.
• Negativ IgG-serologi talar starkt emot obehandlad sen borrelios hos en immunkompetent patient.
• Isolerat IgM-fynd efter mer än 4 till 6 veckors symtom stödjer inte sen borrelios och innebär betydande risk för falskt positiv tolkning.
• Positiv IgG-serologi kan spegla tidigare behandlad eller asymtomatisk infektion.
• Antikroppsnivån speglar inte sjukdomsaktivitet och ska inte följas efter behandling.

Korsreaktioner kan förekomma vid andra spiroketinfektioner, vissa virusinfektioner och autoimmuna tillstånd. Den viktigaste orsaken till kliniskt falskt positiva fynd är dock provtagning vid låg sannolikhet före testet.

Diagnostik vid neuroborrelios

Vid klinisk misstanke tas serum och cerebrospinalvätska samtidigt. Analysen bör omfatta:

• celltal och differentialräkning
• totalprotein eller albuminkvot
• glukos och vid behov laktat
• oligoklonala band eller total intratekal immunglobulinsyntes
• Borrelia-specifikt antikroppsindex.

Europeiska kriterier anger tre centrala komponenter: förenliga neurologiska symtom eller fynd, likvorpleocytos och intratekal produktion av Borrelia-specifika antikroppar. Alla tre talar för säker neuroborrelios, medan två ger möjlig neuroborrelios [14].

Likvor visar vanligen lymfocytär eller mononukleär pleocytos, ofta med förhöjt protein och blod-likvorbarriärskada. Antikroppsindex ska beräknas med hänsyn till barriärfunktionen. Lokalt laboratorievaliderat gränsvärde ska användas. Ett index omkring 1,5 används i flera europeiska system [4].

Intratekal antikroppsproduktion kan saknas under de första veckorna men är nästan alltid påvisbar efter 6 till 8 veckors obehandlad sjukdom. Index kan förbli positivt i åratal efter utläkning och ska inte användas för behandlingskontroll [4].

CXCL13 i likvor kan stödja diagnosen vid mycket tidig neuroborrelios. En metaanalys fann en sammanvägd sensitivitet på 89 procent och specificitet på 96 procent, men gränsvärdena varierade betydligt mellan studierna. Förhöjning ses även vid exempelvis neurosyfilis och CNS-lymfom. Analysen är därför ett komplement, inte ett fristående diagnostiskt test [15].

PCR i likvor har låg sensitivitet, särskilt efter flera veckors sjukdom, och ett negativt resultat utesluter inte neuroborrelios. Magnetkamera används för differentialdiagnostik vid central neurologisk sjukdom, men fynden är inte specifika för borrelios.

Diagnostik vid artrit

Vid borreliaartrit är serumserologi förstahandsundersökning. I princip alla obehandlade patienter med etablerad borreliaartrit har ett brett IgG-svar. Isolerat IgM utan IgG talar starkt emot diagnosen [8].

Ledpunktion görs vid behov för att utesluta bakteriell artrit och kristallartrit. Beställ celltal, differentialräkning, kristallanalys och bakterieodling. PCR för Borrelia i ledvätska kan vara positiv före behandling och kan användas vid diagnostisk osäkerhet hos en seropositiv patient. PCR kan däremot förbli positiv efter avdödning av bakterier och ska inte användas för att styra fortsatt behandling [8,16].

Diagnostik vid hudmanifestationer

Typiskt erythema migrans kräver ingen laboratoriediagnostik. Vid atypisk lesion kan dermatologbedömning och hudbiopsi behövas. Histologi är inte patognomon men kan identifiera andra diagnoser.

Vid misstänkt acrodermatitis chronica atrophicans är IgG-serologin vanligen starkt positiv. Histologi och PCR från hudbiopsi kan ge kompletterande stöd. Vid borrelialymfocytom är serologin mindre känslig och histologisk undersökning kan behövas för att utesluta kutant lymfom eller annan pseudolymfomatös process.

Diagnostik vid kardit

Utredningen omfattar EKG, rytmövervakning, elektrolyter, troponin och ekokardiografi vid misstänkt myokardpåverkan. Serologi beställs, men behandling ska inte fördröjas hos en patient med höggradigt AV-block och stark klinisk misstanke.

Patienter med synkope, höggradigt AV-block, andra gradens AV-block eller PR-intervall över 300 ms ska övervakas på sjukhus. Transkutan eller temporär transvenös pacing kan behövas. Permanent pacemaker bör om möjligt undvikas under det akuta skedet eftersom överledningsrubbningen vanligen är reversibel [9,10].

Tester som inte bör användas rutinmässigt

Följande metoder saknar tillräcklig validering för klinisk diagnostik:

• mikroskopi av blod i mörkfältsmikroskop
• urinantigen
• CD57-positiva celler
• lymfocyttransformationstest
• ELISPOT eller ospecificerade interferon-gammatest
• bioresonans
• analys av avlägsnad fästing för att avgöra om patienten ska behandlas.

Odling är långsam och tekniskt krävande och används huvudsakligen inom forskning. Direkta metoder har generellt lägre klinisk sensitivitet än korrekt använd serologi, med undantag för PCR i vissa vävnader och ledvätska [12,16].

Differentialdiagnoser

Fästingen kan överföra andra patogener. Vid hög feber, leukopeni, trombocytopeni eller leverpåverkan bör bland annat anaplasmos övervägas. Vid bifasiskt febrilt neurologiskt förlopp ska TBE beaktas. Beta-laktamantibiotika mot erythema migrans behandlar inte anaplasmos.

Behandling

Behandlingen anpassas efter manifestation, svårighetsgrad, ålder, graviditet, allergier, njurfunktion och möjlighet till peroral behandling. Europeiska och nordamerikanska riktlinjer är relativt eniga om antibiotikaval, men rekommenderade doser och behandlingstider varierar något eftersom jämförande studier är få och ofta små [17].

Nedanstående doser sammanfattar vanliga europeiska, internationella regimer för vuxna. Svensk produktinformation, regionala rekommendationer och lokala infektionsriktlinjer ska kontrolleras, särskilt för barn, graviditet och central neurologisk sjukdom.

Erythema migrans

Ett typiskt erythema migrans behandlas direkt. Oral behandling är tillräcklig även vid lindriga allmänsymtom. Doxycyklin 100 mg 2 gånger dagligen i 10 dagar eller amoxicillin 500 mg 3 gånger dagligen i 14 dagar är väldokumenterade alternativ. Fenoximetylpenicillin används i europeisk och nordisk praxis vid solitärt erythema migrans.

Längre behandling förbättrar inte dokumenterat resultat. I randomiserade studier har 10 dagars doxycyklin varit lika effektivt som 20 dagar. Intravenöst ceftriaxon tillför ingen nytta vid okomplicerat erythema migrans [17].

Multipla erythema migrans kan behandlas peroralt om det inte samtidigt finns neuroborrelios, kardit eller annan manifestation som motiverar särskild behandling.

Borrelialymfocytom och acrodermatitis chronica atrophicans

Borrelialymfocytom behandlas vanligen med doxycyklin eller amoxicillin i 14 till 21 dagar. En översikt anger mycket god effekt av 14 dagars behandling [6]. Lesionen kan kvarstå flera veckor efter avslutad antibiotika utan att detta innebär behandlingssvikt.

Acrodermatitis chronica atrophicans behandlas med doxycyklin 100 mg 2 gånger dagligen eller amoxicillin i 21 till 28 dagar. Ceftriaxon används vid samtidig neuroborrelios eller när peroral behandling inte är lämplig. Inflammationen förbättras efter behandling, men etablerad hudatrofi och neuropati kan vara bestående.

Neuroborrelios

Tidig neuroborrelios utan encefalit, myelit eller annan svår parenkymatös CNS-påverkan kan behandlas med doxycyklin 100 mg 2 gånger dagligen i 14 dagar. I en randomiserad norsk studie var doxycyklin 200 mg dagligen lika effektivt som ceftriaxon 2 g intravenöst dagligen i 14 dagar [18].

Ceftriaxon 2 g intravenöst dagligen i 14 dagar väljs när patienten inte kan ta oral behandling, vid svår klinisk bild eller när säker absorption inte kan förutsättas. Vid sen neuroborrelios används 14 till 21 dagars behandling. Parenkymatös encefalit, myelit eller vaskulit bör handläggas tillsammans med infektionsläkare och neurolog, vanligen med intravenöst ceftriaxon.

En Cochraneöversikt identifierade sju randomiserade europeiska studier med sammanlagt 450 deltagare. Studierna var heterogena och evidenskvaliteten låg, men ingen accepterad antibiotikaregim var överlägsen de andra. Förlängd behandling efter initial ceftriaxonbehandling gav ingen ytterligare effekt [19].

Vid facialispares ska ögat skyddas med tårsubstitut, salva nattetid och vid behov ögonförband. Evidensen för tillägg av kortikosteroid vid borreliaorsakad facialispares är otillräcklig. Steroider ska inte ersätta antibiotika.

Borreliaartrit

Förstahandsbehandling är doxycyklin 100 mg 2 gånger dagligen eller amoxicillin 500 mg 3 gånger dagligen i 28 dagar. Klinisk förbättring kan fortsätta under flera veckor efter avslutad behandling [8,17].

Vid liten kvarvarande effusion efter tydlig förbättring kan exspektans, NSAID och ny klinisk bedömning vara rimligt. Vid måttlig eller uttalad kvarstående synovit efter korrekt oral behandling kan en andra antibiotikakur övervägas, ofta ceftriaxon 2 g intravenöst dagligen i 14 till 28 dagar.

Efter en adekvat oral kur och en adekvat intravenös kur bör ytterligare antibiotika normalt inte ges. Kvarstående synovit handläggs då som postinfektiös inflammatorisk artrit i samråd med reumatolog. NSAID, intraartikulär behandling efter avslutad antibiotika, sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel eller artroskopisk synovektomi kan bli aktuella. Upprepade PCR-analyser ska inte styra behandlingen [8].

Borreliakardit

Patienter med lindrig kardit, stabil cirkulation och PR-intervall under 300 ms kan i vissa fall behandlas peroralt med doxycyklin 100 mg 2 gånger dagligen. Den totala behandlingstiden är 14 till 21 dagar.

Höggradigt AV-block, andra gradens AV-block, PR-intervall över 300 ms, synkope, myokardit eller hemodynamisk instabilitet kräver sjukhusvård, telemetri och initialt ceftriaxon 2 g intravenöst dagligen. När överledningen har förbättrats och patienten är stabil kan övergång till oral behandling göras för sammanlagt 14 till 21 dagar [9,17].

Bradykardin behandlas enligt kardiologiska principer. Temporär pacing kan behövas. Permanent pacemaker bör skjutas upp om situationen tillåter eftersom AV-blocket vanligen går tillbaka inom dagar till veckor.

Barn

Amoxicillin kan ges i total dygnsdos 50 mg/kg, fördelad på 3 doser, vanligen i 14 dagar vid erythema migrans. Cefuroximaxetil kan ges 30 mg/kg per dygn fördelat på 2 doser. Doxycyklin används vanligen i dosen 4 mg/kg per dygn fördelat på 2 doser, högst 200 mg per dygn [17].

Nyare data talar för att korta doxycyklinkurer medför mycket låg risk för tandmissfärgning även hos yngre barn, men godkänd åldersgräns och nationella rekommendationer varierar. Vid neuroborrelios hos yngre barn används ofta ceftriaxon 50 till 80 mg/kg intravenöst 1 gång dagligen, högst 2 g per dygn. Barnspecifik dos ska alltid verifieras mot aktuell svensk produktinformation och lokal barninfektionsriktlinje.

Graviditet och amning

Borrelios under graviditet ska behandlas enligt manifestation. Amoxicillin är ett lämpligt peroralt alternativ vid erythema migrans. Ceftriaxon används när intravenös behandling är indicerad. Doxycyklin undviks vanligen under graviditet, även om modern säkerhetsvärdering är mindre restriktiv än för äldre tetracykliner. Beslut bör individualiseras tillsammans med infektionsläkare och obstetriker.

Korrekt behandlad borrelios är inte i sig indikation för graviditetsavbrytande, särskild fosterdiagnostik eller antibiotikaprofylax till det nyfödda barnet.

Ögonmanifestationer

Misstänkt ögonborrelios ska bedömas av ögonläkare. Diagnosen kräver att vanligare orsaker till uveit, keratit, optikusneuropati eller retinal inflammation utesluts. Intraokulär eller neurooftalmologisk sjukdom behandlas ofta som neuroborrelios med ceftriaxon. Lokal eller systemisk antiinflammatorisk behandling kan behövas, men ska ges i samråd med ögonläkare.

Fästingbett utan symtom

Fästingen avlägsnas snarast med pincett nära huden genom jämnt drag. Kvarvarande mundelar kan ge lokal inflammation men ökar inte i sig risken för borrelios. Patienten bör observera bettstället och vara uppmärksam på expanderande erytem eller nytillkomna neurologiska symtom under ungefär 4 till 6 veckor.

Antibiotikaprofylax efter fästingbett rekommenderas i flera nordamerikanska riktlinjer vid ett säkert högriskbett, vanligen som doxycyklin 200 mg i engångsdos inom 72 timmar. En metaanalys av sex studier med 3 766 deltagare fann sjukdom hos 0,4 procent med profylax och 2,2 procent i kontrollgrupperna [20]. Europeisk och svensk praxis har traditionellt varit exspektans eftersom den absoluta risken efter ett enskilt bett är låg och europeiska arter samt transmissionsförhållanden skiljer sig. Rutinmässig antibiotikaprofylax efter fästingbett bör därför inte ges utan stöd i aktuell svensk rekommendation.

Uppföljning och prognos

De flesta patienter tillfrisknar efter rekommenderad antibiotikabehandling. Erythema migrans bleknar vanligen inom dagar till veckor. Att erytemet inte försvinner omedelbart innebär inte behandlingssvikt. Nytillkommen objektiv manifestation efter avslutad behandling kräver däremot ny bedömning.

Vid neuroborrelios förbättras smärta och meningitsymtom ofta snabbt, medan pareser, känselstörningar och trötthet kan gå tillbaka under veckor eller månader. Behandlingseffekten bedöms kliniskt. Upprepad lumbalpunktion behövs inte rutinmässigt. Vid utebliven förbättring ska diagnosen, följsamheten, absorptionen och alternativa neurologiska orsaker omprövas.

Facialispares har god prognos, särskilt hos barn, men synkinesier eller lätt kvarstående asymmetri kan förekomma. I europeiska sammanställningar har omkring 5 till 10 procent av vuxna haft partiell kvarstående dysfunktion efter facialispares [4].

Artrit kan gå tillbaka långsamt efter mikrobiologiskt effektiv behandling. Kvarstående synovit utan andra tecken på aktiv infektion är inte bevis för levande Borrelia. Rehabilitering med successiv återgång till belastning och styrketräning behövs ofta när inflammationen avtagit.

Långvariga symtom efter behandling

En mindre andel patienter rapporterar kvarstående trötthet, smärta, sömnstörning eller kognitiva svårigheter efter korrekt behandlad borrelios. Begreppet post-treatment Lyme disease syndrome används när besvären har börjat i tidsmässig anslutning till en väldokumenterad och adekvat behandlad borrelios, kvarstår minst 6 månader och inte förklaras bättre av annan sjukdom [5].

Handläggningen ska omfatta:

• verifiering av den ursprungliga borreliadiagnosen och behandlingen
• förnyat status med fokus på objektiva neurologiska, reumatologiska och kardiella fynd
• riktad utredning för anemi, tyreoideasjukdom, sömnstörning, depression, läkemedelsbiverkningar, inflammatorisk sjukdom och annan relevant differentialdiagnos
• symtomlindring, rehabilitering, gradvis fysisk aktivitet och behandling av samsjuklighet.

Upprepad eller långvarig antibiotika rekommenderas inte utan en ny objektiv manifestation som talar för aktiv infektion eller reinfektion. Randomiserade studier har inte visat bestående klinisk nytta av förlängd antibiotikabehandling. En systematisk översikt fann samtidigt betydande risker, bland annat diarré, Clostridioides difficile-infektion, allergiska reaktioner, elektrolytrubbningar, kateterinfektioner, sepsis och fördröjd diagnos av andra sjukdomar [21].

Genomgången borrelios ger inte säker livslång immunitet. Ett nytt typiskt erythema migrans efter ny fästingexponering kan vara reinfektion och ska bedömas kliniskt även om serologin fortfarande är positiv från den tidigare infektionen.

Källor

1. Steere AC, Strle F, Wormser GP m.fl. Lyme borreliosis. Nature Reviews Disease Primers 2016. PMID: 27976670
2. Marques AR, Strle F, Wormser GP. Comparison of Lyme Disease in the United States and Europe. Emerging Infectious Diseases 2021. PMID: 34286689
3. Sprong H, Azagi T, Hoornstra D m.fl. Control of Lyme borreliosis and other Ixodes ricinus-borne diseases. Parasites & Vectors 2018. PMID: 29510749
4. Rauer S, Kastenbauer S, Hofmann H m.fl. Guidelines for diagnosis and treatment in neurology: Lyme neuroborreliosis. German Medical Science 2020. PMID: 32341686
5. Kullberg BJ, Vrijmoeth HD, van de Schoor F m.fl. Lyme borreliosis: diagnosis and management. BMJ 2020. PMID: 32457042
6. Maraspin V, Strle F. Borrelial lymphocytoma. Wiener Klinische Wochenschrift 2022. PMID: 35943633
7. Kozak S, Kaminiów K, Kozak K m.fl. Lyme Neuroborreliosis in Children. Brain Sciences 2021. PMID: 34200467
8. Arvikar SL, Steere AC. Diagnosis and treatment of Lyme arthritis. Infectious Disease Clinics of North America 2015. PMID: 25999223
9. Robinson ML, Kobayashi T, Higgins Y m.fl. Lyme carditis. Infectious Disease Clinics of North America 2015. PMID: 25999222
10. Besant G, Wan D, Yeung C m.fl. Suspicious index in Lyme carditis: Systematic review and proposed new risk score. Clinical Cardiology 2018. PMID: 30350436
11. Eldin C, Raffetin A, Bouiller K m.fl. Review of European and American guidelines for the diagnosis of Lyme borreliosis. Médecine et Maladies Infectieuses 2019. PMID: 30528068
12. Branda JA, Steere AC. Laboratory Diagnosis of Lyme Borreliosis. Clinical Microbiology Reviews 2021. PMID: 33504503
13. Waddell LA, Greig J, Mascarenhas M m.fl. The Accuracy of Diagnostic Tests for Lyme Disease in Humans, A Systematic Review and Meta-Analysis of North American Research. PLOS One 2016. PMID: 28002488
14. Mygland A, Ljøstad U, Fingerle V m.fl. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. European Journal of Neurology 2010. PMID: 19930447
15. Rupprecht TA, Manz KM, Fingerle V m.fl. Diagnostic value of cerebrospinal fluid CXCL13 for acute Lyme neuroborreliosis. A systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2018. PMID: 29674128
16. Aguero-Rosenfeld ME, Wang G, Schwartz I m.fl. Diagnosis of Lyme borreliosis. Clinical Microbiology Reviews 2005. PMID: 16020686
17. Nguala S, Baux E, Patrat-Delon S m.fl. Methodological Quality Assessment with the AGREE II Scale and a Comparison of European and American Guidelines for the Treatment of Lyme Borreliosis: A Systematic Review. Pathogens 2021. PMID: 34451436
18. Ljøstad U, Skogvoll E, Eikeland R m.fl. Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority, double-blind, randomised trial. Lancet Neurology 2008. PMID: 18567539
19. Cadavid D, Auwaerter PG, Rumbaugh J m.fl. Antibiotics for the neurological complications of Lyme disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27931077
20. Zhou G, Xu X, Zhang Y m.fl. Antibiotic prophylaxis for prevention against Lyme disease following tick bite: an updated systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2021. PMID: 34749665
21. Prat S, Dalbin J, Plotton C m.fl. Diagnosis and treatment of chronic Lyme: primum non nocere. BMC Infectious Diseases 2023. PMID: 37784031