Myasthenia gravis: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Myasthenia gravis är en autoimmun sjukdom i den neuromuskulära transmissionen som ger fluktuerande och uttröttbar svaghet i ögon-, bulbär-, axial-, extremitets- eller andningsmuskulatur. Diagnosen bygger på typisk klinik och bekräftas med autoantikroppar och neurofysiologi. AChR-antikroppar har hög specificitet och påvisas hos cirka 85 till 90 procent med generaliserad sjukdom, men bara hos omkring 50 till 70 procent med okulär myasteni. Vid negativt AChR-test analyseras MuSK-antikroppar och vid fortsatt stark misstanke övervägs LRP4-antikroppar, cellbaserad antikroppsanalys och singelfiber-EMG [1].

Alla patienter bör genomgå DT eller MR av mediastinum för att utesluta tymom. Pyridostigmin används för symtomlindring. Funktionsbegränsande okulär sjukdom och praktiskt taget all generaliserad sjukdom kräver immunterapi, vanligen prednisolon med eller utan ett steroidsparande läkemedel. Azatioprin är ett etablerat förstahandsalternativ för långsiktig steroidsparande behandling, medan mykofenolatmofetil, ciklosporin, takrolimus och metotrexat är alternativ i utvalda fall. Tidig tymektomi rekommenderas vid AChR-positiv generaliserad myasteni utan tymom, framför allt inom fem år efter diagnos. Tymom ska som regel opereras [2,3].

Vid MuSK-positiv myasteni är bulbär och respiratorisk svaghet vanligare, pyridostigmin tolereras ofta sämre och rituximab bör övervägas tidigt vid otillräcklig effekt av initial immunterapi [4]. Komplementhämmare är relevanta vid AChR-positiv generaliserad sjukdom, medan FcRn-hämmare kan ge snabb symtomlindring genom att minska cirkulerande IgG. Tillgänglighet, godkänd indikation och svenska subventionsvillkor varierar och måste kontrolleras inför behandlingsbeslut.

Tilltagande dysfagi, svag hoststöt, sekretstagnation, ortopné, svårighet att tala i hela meningar eller fallande vitalkapacitet ska handläggas som hotande myasten kris. Patienten ska övervakas på en enhet med möjlighet till omedelbar ventilatorbehandling och behandlas med plasmautbyte eller intravenöst immunglobulin. Intubation ska baseras på den samlade kliniska bilden och inte fördröjas i väntan på ett enskilt spirometrivärde [2,5].

Bakgrund och epidemiologi

Myasthenia gravis är den vanligaste autoimmuna sjukdomen i den neuromuskulära synapsen. En aktuell systematisk översikt rapporterade en genomsnittlig prevalens på cirka 173 per miljon invånare och en genomsnittlig incidens på cirka 15,7 per miljon personår, men variationen mellan studier och länder var stor [6]. Äldre sammanställningar gav lägre skattningar, sannolikt på grund av sämre diagnostik och lägre fallidentifiering [7].

Sjukdomen kan debutera i alla åldrar. Yngre vuxna med tidig debut är oftare kvinnor och har relativt ofta tymushyperplasi. Sen debut blir vanligare med stigande ålder och har större andel män. AChR-positiv sjukdom dominerar. MuSK-positiv myasteni utgör ungefär 5 till 8 procent av samtliga fall, men andelen varierar geografiskt [4]. En mindre grupp har LRP4-antikroppar. Patienter utan påvisbara AChR-, MuSK- eller LRP4-antikroppar betecknas vanligen som trippelseronegativa, förutsatt att diagnosen har stöd av neurofysiologi och att differentialdiagnoser har uteslutits.

Myasthenia gravis ska skiljas från:

• kongenitala myastena syndrom, som orsakas av genetiska defekter i den neuromuskulära transmissionen
• Lambert-Eatons myastena syndrom, som är en presynaptisk autoimmun synapsrubbning
• läkemedelsutlöst eller toxisk störning av neuromuskulär transmission
• övergående neonatal myasteni genom transplacentär överföring av maternella antikroppar
• myasteni utlöst eller förvärrad av immuncheckpoint-hämmare.

Patofysiologi som styr behandlingen

Vid AChR-positiv myasteni dominerar komplementaktiverande IgG1- och IgG3-antikroppar. Antikropparna minskar mängden funktionella nikotinerga acetylkolinreceptorer och skadar det postsynaptiska membranet genom komplementaktivering. Detta förklarar effekten av terminal komplementhämning vid AChR-positiv sjukdom.

MuSK-antikroppar är huvudsakligen av IgG4-typ. De stör samspelet mellan agrin, LRP4 och MuSK, vilket försämrar klustringen av acetylkolinreceptorer. IgG4 aktiverar inte komplement på samma sätt, varför komplementhämmare saknar en tydlig mekanistisk roll vid MuSK-positiv myasteni. Däremot svarar denna subtyp ofta väl på B-cellsdepletion med rituximab [2,4].

FcRn skyddar IgG från lysosomal nedbrytning. FcRn-hämmare accelererar nedbrytningen av IgG och kan därigenom snabbt sänka mängden cirkulerande patogena antikroppar. Effekten är reversibel och behandlingen ges vanligen i återkommande cykler.

Tymus har en central roll i toleransbrottet vid AChR-positiv myasteni. Tymushyperplasi är vanlig vid tidig debut, medan tymom kan förekomma i alla åldrar. Tymektomi har därför både en onkologisk indikation vid tymom och en immunologisk behandlingsindikation vid utvald AChR-positiv generaliserad myasteni.

Klinisk bild

Typiska symtom

Kärnfyndet är fluktuerande, uttröttbar skelettmuskelsvaghet. Svagheten förvärras ofta vid upprepad aktivitet, senare på dagen, vid infektion, feber, värme, sömnbrist eller annan fysiologisk stress. Symtomen förbättras efter vila, men dygnsvariation saknas hos vissa patienter och är inte ett krav för diagnos.

Vanliga manifestationer är:

• asymmetrisk eller alternerande ptos
• diplopi på grund av varierande ögonmuskelpares
• svag ögonslutning och ansiktsmimik
• nasalitet eller dysartri som tilltar under samtal
• tuggtrötthet, särskilt mot slutet av måltiden
• dysfagi, nasal regurgitation eller felsväljning
• svag nackflexion eller nackextension
• proximal extremitetssvaghet, ofta mer uttalad i armarna
• ortopné, ytlig andning, svag hoststöt eller sekretstagnation.

Sensorik, pupillreaktioner och sfinkterfunktion är normala. Senreflexer är i regel bevarade. Uttalad atrofi är ovanlig vid AChR-positiv sjukdom men kan förekomma i ansikts-, tung- och nackmuskulatur vid långvarig MuSK-positiv myasteni [4].

Okulär myasteni

Vid okulär myasteni har patienten under aktuell observation endast ptos och ögonmotorisk svaghet. Pupillerna är opåverkade. Ögonmotoriken kan efterlikna nästan vilken supranukleär, internukleär eller kranialnervsrelaterad pares som helst. Variabilitet mellan undersökningar, fatigabilitet och samtidig ptos talar för myasteni.

Vanliga kliniska tecken är:

• tilltagande ptos vid ihållande uppåtblick
• förbättring efter kort vila eller kylning
• försämring av ptos i motsatt öga när det mest ptotiska ögonlocket lyfts
• Cogan's lid twitch
• svag ögonslutning.

Risken för generalisering är störst under de första två åren. Rapporterade generaliseringsfrekvenser varierar mellan cirka 20 och 85 procent, beroende på definition, uppföljningstid och studiepopulation. AChR-positivitet, högre debutålder, tymusförändring, svårare ögonsymtom och patologisk repetitiv nervstimulering är associerade med högre risk [8].

MuSK-positiv myasteni

MuSK-positiv sjukdom kan debutera snabbt med uttalad ansikts-, svalg-, tung- och nacksvaghet. Respiratorisk försämring kan komma tidigt. Extremitetssvaghet kan vara mindre framträdande än den bulbära svagheten. Pyridostigmin ger ibland liten effekt och kan utlösa besvärande kramper, fascikulationer och kolinerga biverkningar [4].

Klinisk svårighetsgradering

MGFA-klassifikationen beskriver den maximala kliniska utbredningen och underlättar kommunikation, men bör kompletteras med ett patientrapporterat mått, vanligen MG-ADL, och vid behov ett undersökarbaserat mått som QMG.

Klasserna II till IV delas i a och b. Underklass a innebär huvudsakligen extremitets- eller axial svaghet. Underklass b innebär huvudsakligen bulbär eller respiratorisk svaghet.

Utredning och diagnostik

Initial klinisk bedömning

Anamnesen ska klargöra:

• vilka muskelgrupper som är drabbade
• fluktuation under dagen och efter aktivitet
• påverkan på tal, tuggning, sväljning, hosta och andning
• debuttempo
• tidigare infektion, operation eller graviditet
• aktuell och nyligen avslutad läkemedelsbehandling
• autoimmun samsjuklighet
• cancerbehandling med immuncheckpoint-hämmare
• familjeanamnes och symtom sedan barndomen, vilket kan tala för kongenitalt myastent syndrom.

Undersökningen bör dokumentera ögonlocksställning, ögonmotorik, ögonslutning, ansiktsmotorik, tal, sväljning, nackstyrka, proximal extremitetsstyrka och andningsmönster. Fatigabilitet kan framkallas med ihållande uppåtblick, upprepade armlyft, uppresningar eller högläsning. Undvik långvarig provokation hos patienter med betydande bulbär eller respiratorisk svaghet.

Antikroppsdiagnostik

AChR-antikroppar är förstahandsanalys. Specificiteten är cirka 95 till 100 procent. Sensitiviteten är omkring 85 till 90 procent vid generaliserad myasteni och 50 till 70 procent vid okulär sjukdom [1].

Vid negativt AChR-test analyseras MuSK-antikroppar. De förekommer framför allt vid generaliserad sjukdom och har mycket hög specificitet. Vid dubbelseronegativ sjukdom kan analys av LRP4-antikroppar övervägas, men tillgängligheten varierar och fyndet är mindre specifikt eftersom LRP4-antikroppar även har rapporterats vid andra neurologiska sjukdomar [1].

Cellbaserade analyser kan identifiera låg-affinitetsantikroppar mot klustrade AChR eller MuSK hos en del patienter som är negativa med konventionell radioimmunanalys. Sådan analys är särskilt värdefull vid stark klinisk misstanke, okulär sjukdom eller misstänkt seronegativ generaliserad myasteni.

Antikroppsnivåerna korrelerar otillräckligt med individuell sjukdomsaktivitet. Upprepade titrar ska därför inte ersätta klinisk bedömning eller MG-ADL [2].

Neurofysiologi

Repetitiv nervstimulering utförs vanligen med 2 till 5 Hz. Ett dekrement på minst 10 procent mellan första och fjärde eller femte muskelsvaret betraktas traditionellt som patologiskt. Sensitiviteten ökar om flera kliniskt påverkade muskler undersöks, inklusive ansiktsmuskulatur, trapezius och proximal armmuskulatur. Vid okulär eller MuSK-positiv sjukdom bör ansikts- och bulbärnära muskler prioriteras [1,9].

Singelfiber-EMG eller jitteranalys med koncentrisk nålelektrod är den känsligaste neurofysiologiska metoden. Sensitiviteten har i olika studier varierat från cirka 64 till 100 procent, men specificiteten är lägre eftersom ökad jitter även förekommer vid reinnervation, motorneuronsjukdom, myopati och andra synapsrubbningar [1]. Ett normalt fynd i en kliniskt svag muskel talar emot myasteni. Ett avvikande fynd bekräftar störd neuromuskulär transmission men måste värderas i kliniskt sammanhang.

Isprov

Vid ptos kan en kylpåse placeras över slutet öga i två minuter. En förbättring av ögonlocksläget med minst 2 mm stödjer diagnosen. Testet är enkelt och relativt specifikt men mindre användbart vid isolerad diplopi [1,8].

Farmakologisk provokation med edrofonium används numera sällan på grund av risk för bradykardi, synkope, bronkialsekretion och falskt positiva svar. Ett behandlingsförsök med pyridostigmin kan ge stöd, men ett subjektivt svar är inte diagnostiskt.

Tymusdiagnostik och övriga prover

Alla patienter med säkerställd eller starkt misstänkt autoimmun myasteni bör genomgå DT torax med kontrast eller MR mediastinum för att utesluta tymom [2]. Normal bilddiagnostik utesluter inte tymushyperplasi.

Kompletterande provtagning anpassas efter klinik och planerad behandling:

• blodstatus, kreatinin, leverstatus och glukos
• TSH eftersom autoimmun tyreoideasjukdom är överrepresenterad
• kreatinkinas vid myalgi, atrofi eller misstänkt myosit
• troponin, EKG och ekokardiografi vid behandling med immuncheckpoint-hämmare och misstänkt överlappande myokardit
• hepatit B-, hepatit C-, HIV- och tuberkulosscreening inför riktad immunterapi
• TPMT- eller NUDT15-bedömning inför azatioprin enligt lokal rutin
• graviditetstest när teratogen behandling övervägs.

flowchart TD
A["Fluktuerande eller uttröttbar<br>okulär, bulbär eller proximal svaghet"] --> B["Bedöm sväljning, hosta<br>och andningsfunktion"]
B -->|"Respiratorisk eller uttalad bulbär svaghet"| C["Akut övervakning<br>och krisbehandling"]
B -->|"Stabil patient"| D["AChR-antikroppar<br>och riktad neurofysiologi"]
D -->|"AChR-positiv"| E["Bekräftad autoimmun myasteni<br>DT eller MR mediastinum"]
D -->|"AChR-negativ"| F["MuSK-antikroppar"]
F -->|"MuSK-positiv"| E
F -->|"MuSK-negativ"| G["Singelfiber-EMG eller RNS<br>i kliniskt påverkad muskel"]
G -->|"Patologiskt"| H["Överväg LRP4 och<br>cellbaserad antikroppsanalys"]
G -->|"Normalt"| I["Ompröva differentialdiagnoser<br>och testa annan påverkad muskel"]
H --> J["Vid fortsatt seronegativitet<br>överväg kongenitalt syndrom"]

Differentialdiagnoser

Vid seronegativ sjukdom krävs särskilt noggrann omprövning. Enstaka avvikande jittervärden räcker inte för diagnos om kliniken är atypisk.

Behandling

Behandlingsmål och uppföljningsmått

Målet är remission eller minimala manifestationer, definierat som frånvaro av symtom och funktionsbegränsning även om mindre svaghet kan finnas vid undersökning. Detta ska uppnås med acceptabla behandlingsbiverkningar [2,10].

MG-ADL är lämpligt vid varje planerat besök och omfattar tal, tuggning, sväljning, andning, tandborstning eller hårvård, uppresning, diplopi och ptos. Skalan går från 0 till 24. En förändring med minst 2 poäng brukar betraktas som kliniskt betydelsefull. QMG används när en mer detaljerad och objektiv bedömning behövs.

Symtomatisk behandling

Pyridostigmin har effekt inom cirka 30 minuter och används vanligen i dosen 30 till 60 mg tre till fem gånger dagligen. Dosen anpassas efter måltider, aktivitet och duration av effekt. Vanlig totaldos är 180 till 240 mg per dygn. Doser upp till 480 mg per dygn förekommer men medför större risk för diarré, bukkramp, svettning, salivation, bronkialsekretion, bradykardi och kolinerg svaghet [10].

Dosen måste reduceras vid njursvikt. Vid betydande dysfagi ska utebliven effekt inte reflexmässigt leda till dosökning eftersom ökad saliv- och bronkialsekretion kan försvåra luftvägshanteringen. Vid MuSK-positiv myasteni behövs ofta lägre doser eller ingen pyridostigminbehandling.

Kortikosteroider

Prednisolon är den vanligaste remissionsinducerande behandlingen vid generaliserad myasteni och vid funktionsbegränsande okulär sjukdom. Hög initial dos kan orsaka övergående försämring, framför allt hos patienter med bulbär eller respiratorisk svaghet. Stabil öppenvårdspatient kan därför starta med 5 till 10 mg dagligen och öka med 5 mg var tredje till sjunde dag tills tydlig förbättring eller cirka 40 till 60 mg dagligen. Patienter med uttalad bulbär eller respiratorisk påverkan ska behandlas inneliggande och kan behöva IVIg eller plasmautbyte före eller samtidigt med steroidinsättning [10].

När stabil förbättring har kvarstått i flera veckor reduceras dosen långsamt. En praktisk strategi är minskning med 5 mg per månad till 20 mg, därefter 2,5 mg per månad till 10 mg och sedan 1 mg per månad eller långsammare. Återkommande symtom under nedtrappning talar för behov av långsammare reduktion eller steroidsparande behandling.

Profylax och uppföljning ska omfatta blodtryck, glukos, vikt, ögonkomplikationer, infektionsrisk och osteoporos. Kalcium, D-vitamin och benspecifik behandling ges enligt individuell risk.

Steroidsparande immunterapi

Azatioprin är ett etablerat förstahandsalternativ. Börja med 25 till 50 mg dagligen och öka över tre till fyra veckor till 2 till 3 mg/kg per dygn. Effekten kommer långsamt, ofta först efter 6 till 12 månader. Kontrollera blodstatus och leverstatus tätt under upptrappning och därefter regelbundet. Feber, utslag, pankreatit, uttalad cytopeni eller leverpåverkan kräver omedelbar omprövning.

Mikofenolatmofetil används ofta i dosen 1 g två gånger dagligen. Randomiserade korttidsstudier har inte visat säker steroidsparande effekt, medan klinisk erfarenhet och långtidsdata talar för nytta hos vissa patienter. Läkemedlet är teratogent och ska inte användas under graviditet.

Ciklosporin kan ge snabbare effekt men begränsas av hypertoni, njurtoxicitet, tremor, interaktioner och metabol påverkan. Takrolimus har en liknande riskprofil. Metotrexat kan användas när bättre underbyggda alternativ inte tolereras, men evidensen är svag. En Cochraneöversikt fann överlag att de randomiserade studierna av konventionella immunsuppressiva läkemedel var små och heterogena [11].

Immunterapi ska inte avslutas abrupt. Efter flera års stabil remission kan mycket långsam dosreduktion övervägas, men återfallsrisken är betydande.

Tymektomi

Tymom ska opereras om patientens onkologiska och medicinska tillstånd tillåter det. Operationen ska planeras tillsammans med thoraxkirurg, neurolog, anestesiolog och vid behov onkolog. Myastenin bör stabiliseras preoperativt. Patienter med uttalad bulbär eller respiratorisk svaghet kan behöva IVIg eller plasmautbyte före kirurgi.

Vid generaliserad, AChR-positiv myasteni utan tymom bör tymektomi övervägas tidigt, särskilt hos patienter mellan 18 och 50 år och inom fem år efter diagnos [3]. Europeiska riktlinjer inkluderar ofta patienter upp till 65 år [2]. I MGTX-studiens femårsuppföljning var tidsvägt QMG lägre med tymektomi plus prednison än med prednison ensamt, 5,47 jämfört med 9,34. Även steroidbehov och sjukhusinläggningar för exacerbation var lägre [3].

Minimalinvasiv kirurgi används allt oftare. Den randomiserade evidensen gäller utvidgad transsternal tymektomi, men erfarna centrum rapporterar goda resultat även med torakoskopiska och robotassisterade metoder. Vid MuSK-positiv sjukdom rekommenderas inte tymektomi i frånvaro av tymom [4]. Evidensen vid rent okulär, LRP4-positiv eller seronegativ sjukdom är otillräcklig [8].

Rituximab

Rituximab bör övervägas tidigt vid MuSK-positiv generaliserad myasteni som inte kontrolleras tillfredsställande med kortikosteroider och konventionell immunterapi [12]. Effekten vid långvarig, lindrig till måttlig AChR-positiv sjukdom är mer osäker.

Den svenska RINOMAX-studien inkluderade patienter med nydebuterad generaliserad myasteni. En infusion rituximab 500 mg ökade andelen patienter som nådde minimala manifestationer med högst 10 mg prednisolon och utan räddningsbehandling vid vecka 16, 71 procent jämfört med 29 procent med placebo [13]. Studien var liten och kan inte ensam fastställa optimal dos eller långtidsstrategi.

Inför behandling krävs infektionsscreening, särskilt avseende hepatit B, samt kontroll av immunglobuliner och vaccinationsstatus. Infusionsreaktioner, hypogammaglobulinemi, allvarlig infektion och mycket sällsynt progressiv multifokal leukoencefalopati måste beaktas.

Komplementhämmare och FcRn-hämmare

Komplementhämning är aktuell vid AChR-positiv generaliserad myasteni med kvarstående kliniskt betydelsefull sjukdom trots adekvat basbehandling. Eculizumab studerades i REGAIN. Det primära utfallet med en rangbaserad MG-ADL-analys nådde inte statistisk signifikans, men flera sekundära analyser och exacerbationsutfall talade för effekt [14]. Ravulizumab har samma principiella mål men längre dosintervall. Zilucoplan ges subkutant och minskade MG-ADL mer än placebo efter 12 veckor, med en justerad skillnad på 2,09 poäng [15].

Terminal komplementhämning ökar risken för invasiv meningokockinfektion. Vaccination mot meningokockgrupperna ACWY och B krävs före behandling. Vaccination ger inte fullständigt skydd. Vid behov av behandlingsstart innan adekvat vaccinskydd uppnåtts behövs antibiotikaprofylax enligt infektionsspecialist och aktuella nationella rekommendationer.

Efgartigimod hämmar FcRn. I ADAPT uppnådde 68 procent av AChR-positiva patienter en bibehållen förbättring av MG-ADL med minst 2 poäng under den första behandlingscykeln, jämfört med 30 procent med placebo [16]. Rozanolixizumab är en subkutant administrerad FcRn-hämmare för AChR- eller MuSK-positiv generaliserad myasteni. I MycarinG var förbättringen av MG-ADL cirka 2,6 poäng större än med placebo efter sex veckors behandling [17]. Huvudvärk, infektioner och reaktioner relaterade till administreringen är viktiga biverkningar.

Valet mellan riktade läkemedel beror på antikroppsstatus, sjukdomsaktivitet, tidigare behandling, infektionsrisk, administrationssätt och patientpreferens. Direkta jämförelser mellan preparaten saknas. Svensk tillgång och subvention kan vara mer begränsad än de internationella godkännandena och ska kontrolleras inför insättning.

Doser

Myasten exacerbation och kris

Myasten kris innebär respiratorisk svaghet som kräver invasiv eller icke-invasiv ventilatorbehandling. Vanliga utlösande faktorer är luftvägsinfektion, aspiration, kirurgi, graviditet eller postpartumperiod, snabb steroidinsättning, abrupt utsättning av immunterapi och läkemedel som försämrar neuromuskulär transmission.

Varningssignaler är:

• snabbt ökande dysfagi eller nasalitet
• oförmåga att hantera saliv eller sekret
• svag hoststöt
• ortopné eller paradoxal bukandning
• användning av accessoriska andningsmuskler
• oförmåga att räkna eller tala i hela meningar
• sjunkande forcerad vitalkapacitet
• hyperkapni, vilket ofta är ett sent tecken.

Forcerad vitalkapacitet under cirka 15 till 20 ml/kg och negativ inspiratorisk kraft svagare än omkring minus 20 till minus 30 cm H₂O signalerar betydande risk, men mätvärdena påverkas av ansiktssvaghet, teknik och uttröttning. Intubation ska ske elektivt före kollaps om luftvägsskydd, ventilation eller sekretmobilisering sviktar.

Behandla infektion och andra utlösande faktorer. Sätt tillfälligt ut eller reducera pyridostigmin efter intubation om bronkialsekretionen är besvärande. Ge plasmautbyte eller IVIg. Plasmautbyte kan ge något snabbare förbättring, men båda metoderna används och valet styrs av hemodynamik, njurfunktion, trombosrisk, sepsis, kärlaccess och lokal erfarenhet [5]. En Cochraneöversikt bedömde evidensen som låg eller mycket låg och kunde inte säkert visa överlägsenhet för IVIg, medan vissa analyser talade för snabbare effekt av plasmautbyte [18].

flowchart TD
A["Tilltagande bulbär eller<br>respiratorisk svaghet"] --> B["Akut neurologisk bedömning<br>och seriell andningsmätning"]
B --> C["Övervakning där intubation<br>kan utföras omedelbart"]
C --> D["Bedöm hosta, sekret,<br>sväljning, FVC och blodgas"]
D -->|"Otillräckligt luftvägsskydd eller ventilation"| E["Elektiv intubation<br>och intensivvård"]
D -->|"Ännu stabil ventilation"| F["Tät klinisk övervakning<br>och överväg icke-invasivt stöd"]
E --> G["Plasmautbyte eller IVIg<br>samt behandling av utlösare"]
F --> G
G --> H["Planera långsiktig<br>immunterapi före utskrivning"]

Läkemedel som kan försämra myasteni

Undvik eller använd med särskild försiktighet:

• intravenöst magnesium
• aminoglykosider
• fluorokinoloner
• makrolider
• telitromycin
• neuromuskulärt blockerande läkemedel
• botulinumtoxin
• kinin och kinidin
• prokainamid
• vissa beta-blockerare
• vissa kalciumantagonister.

Listan är inte absolut. En nödvändig behandling ska inte undanhållas enbart på grund av teoretisk risk, men patienten behöver klinisk övervakning. Magnesium är särskilt riskabelt eftersom det hämmar presynaptisk frisättning av acetylkolin.

Immuncheckpoint-hämmarassocierad myasteni

Myasteni efter PD-1-, PD-L1- eller CTLA-4-hämning debuterar ofta inom de första behandlingsveckorna och kan progrediera snabbt. Samtidig myosit och myokardit är vanligt. Vid nytillkommen ptos, diplopi, dysfagi, dyspné eller proximal svaghet ska AChR-antikroppar, kreatinkinas, troponin, EKG och respiratorisk funktion bedömas skyndsamt. Negativa antikroppar utesluter inte tillståndet.

En systematisk översikt av 50 rapporterade fall med samtidig myasteni, myosit och myokardit fann en sjukhusmortalitet på 38 procent [19]. Svår klinik motiverar tidig högdosbehandling med kortikosteroid i kombination med IVIg eller plasmautbyte, snarare än steroidmonoterapi. Fortsatt cancerbehandling avgörs multidisciplinärt.

Graviditet och förlossning

Graviditet bör planeras när sjukdomen är stabil. Pyridostigmin och kortikosteroider kan vanligen användas. Azatioprin kan övervägas efter individuell riskbedömning. Mykofenolatmofetil och metotrexat är kontraindicerade. Rituximab bör om möjligt planeras före graviditeten och undvikas under graviditet om inte moderns behov väger tyngre.

IVIg och plasmautbyte kan användas vid allvarlig exacerbation eller kris. Magnesiumsulfat är kontraindicerat vid myasteni, vilket är särskilt viktigt vid preeklampsi och eklampsi [20]. Vaginal förlossning är vanligen möjlig eftersom uterus består av glatt muskulatur. Epidural analgesi och assisterad vaginal förlossning kan minska uttröttning under utdrivningsskedet.

Maternella AChR-antikroppar kan orsaka övergående neonatal myasteni. Risken anges till cirka 10 till 20 procent. Det nyfödda barnet ska därför observeras avseende hypotoni, svag sugförmåga, svag gråt och andningspåverkan [21].

Barn och ungdomar

Juvenil myasteni handläggs i samarbete med barnneurolog och ögonläkare. Pyridostigmin och kortikosteroider är basbehandling. Steroidsparande behandling övervägs vid otillräcklig kontroll eller oacceptabla steroidbiverkningar. Små barn med okulär sjukdom behöver uppföljning för att förebygga amblyopi.

Tymektomi är indicerad vid tymom. Vid AChR-positiv generaliserad sjukdom fattas beslut individuellt med hänsyn till ålder, spontan remissionschans och sjukdomsaktivitet. MuSK-positiv juvenil myasteni ska inte tymektomeras i frånvaro av tymom. Kris kräver omedelbar vård på en enhet med pediatrisk intensivvårdskompetens [22].

Uppföljning och prognos

Uppföljningen ska vara tät under diagnostik, behandlingsinsättning och steroidnedtrappning. Vid stabil sjukdom är kontroll var tredje till sjätte månad rimlig. Varje besök bör omfatta:

• MG-ADL och patientens egen bedömning
• okulär, bulbär, nack-, axial- och extremitetsstyrka
• respiratoriska symtom
• exacerbationer, sjukhusinläggningar och räddningsbehandling
• läkemedelsbiverkningar och laboratoriekontroller
• graviditetsplanering och vaccinationsstatus
• fysisk aktivitet, arbete, sömn, depression och fatigue.

Fatigue utan påvisbar uttröttbar svaghet ska inte automatiskt tolkas som aktiv myasteni. Sömnstörning, depression, anemi, tyreoideasjukdom, steroidmyopati, fysisk inaktivitet och läkemedelsbiverkningar behöver övervägas.

Regelbunden fysisk aktivitet rekommenderas när sjukdomen är stabil. Träningen ska individualiseras, stegras gradvis och avbrytas vid tydlig muskelsvaghet, bulbära symtom eller oproportionerlig dyspné. Patienten bör få en skriftlig krisplan med information om varningssymtom, läkemedel som kan försämra sjukdomen och kontaktvägar till neurologisk vård.

Prognosen är i regel god med modern behandling. De flesta uppnår minimala manifestationer eller lindrig kvarvarande sjukdom, men fullständig stabil remission utan behandling är mindre vanlig. Dålig sjukdomskontroll, hög ålder, uttalad bulbär eller respiratorisk debut, återkommande kriser, tymom, behandlingskomplikationer och immuncheckpoint-hämmarassocierad sjukdom medför högre risk.

Källor

1. Yoganathan K, Stevenson A, Tahir A m.fl. Bedside and laboratory diagnostic testing in myasthenia. Journal of Neurology 2022. PMID: 35142871
2. Wiendl H, Abicht A, Chan A m.fl. Guideline for the management of myasthenic syndromes. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2023. PMID: 38152089
3. Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB m.fl. Long-term effect of thymectomy plus prednisone versus prednisone alone in patients with non-thymomatous myasthenia gravis: 2-year extension of the MGTX randomised trial. Lancet Neurology 2019. PMID: 30692052
4. Rodolico C, Bonanno C, Toscano A m.fl. MuSK-Associated Myasthenia Gravis: Clinical Features and Management. Frontiers in Neurology 2020. PMID: 32793097
5. Zain A, Akram MS, Ashfaq F m.fl. Comparative Analysis of Intravenous Immunoglobulins (IVIg) vs Plasmapheresis (PLEX) in the Management of Myasthenic Crisis. Cureus 2024. PMID: 39376877
6. Sciancalepore F, Lombardi N, Valdiserra G m.fl. Prevalence, Incidence, and Mortality of Myasthenia Gravis and Myasthenic Syndromes: A Systematic Review. Neuroepidemiology 2025. PMID: 39380477
7. Carr AS, Cardwell CR, McCarron PO m.fl. A systematic review of population based epidemiological studies in Myasthenia Gravis. BMC Neurology 2010. PMID: 20565885
8. Behbehani R. Ocular Myasthenia Gravis: A Current Overview. Eye and Brain 2023. PMID: 36778719
9. Katzberg HD, Abraham A. Electrodiagnostic Assessment of Neuromuscular Junction Disorders. Neurologic Clinics 2021. PMID: 34602214
10. Farrugia ME, Goodfellow JA. A Practical Approach to Managing Patients With Myasthenia Gravis: Opinions and a Review of the Literature. Frontiers in Neurology 2020. PMID: 32733360
11. Hart IK, Sathasivam S, Sharshar T. Immunosuppressive agents for myasthenia gravis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17943844
12. Narayanaswami P, Sanders DB, Wolfe G m.fl. International Consensus Guidance for Management of Myasthenia Gravis: 2020 Update. Neurology 2021. PMID: 33144515
13. Piehl F, Eriksson-Dufva A, Budzianowska A m.fl. Efficacy and Safety of Rituximab for New-Onset Generalized Myasthenia Gravis: The RINOMAX Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2022. PMID: 36121672
14. Howard JF Jr, Utsugisawa K, Benatar M m.fl. Safety and efficacy of eculizumab in anti-acetylcholine receptor antibody-positive refractory generalised myasthenia gravis: REGAIN. Lancet Neurology 2017. PMID: 29066163
15. Howard JF Jr, Bresch S, Genge A m.fl. Safety and efficacy of zilucoplan in patients with generalised myasthenia gravis: RAISE. Lancet Neurology 2023. PMID: 37059508
16. Howard JF Jr, Bril V, Vu T m.fl. Safety, efficacy, and tolerability of efgartigimod in patients with generalised myasthenia gravis: ADAPT. Lancet Neurology 2021. PMID: 34146511
17. Bril V, Drużdż A, Grosskreutz J m.fl. Safety and efficacy of rozanolixizumab in patients with generalised myasthenia gravis: MycarinG. Lancet Neurology 2023. PMID: 37059507
18. Manolopoulos A, Alzuabi M, Elmashala A m.fl. Immunoglobulin for myasthenia gravis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 41090479
19. Lipe DN, Qdaisat A, Krishnamani PP m.fl. Myocarditis, Myositis, and Myasthenia Gravis Overlap Syndrome Associated with Immune Checkpoint Inhibitors: A Systematic Review. Diagnostics 2024. PMID: 39202282
20. Malaiyandi D, James E, Peglar L m.fl. Neurocritical Care of the Pregnant Patient. Current Treatment Options in Neurology 2021. PMID: 34177249
21. Cimpoca-Raptis BA, Ciobanu AM, Gica N m.fl. Fetal Surveillance in Pregnancies with Myasthenia Gravis. Medicina 2021. PMID: 34833495
22. O'Connell K, Ramdas S, Palace J. Management of Juvenile Myasthenia Gravis. Frontiers in Neurology 2020. PMID: 32793107