Polymyalgia rheumatica: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Polymyalgia rheumatica, PMR, är en inflammatorisk sjukdom hos personer över 50 år. Den typiska bilden är relativt snabbt debuterande bilateral värk och uttalad morgonstelhet i skuldergördeln, ofta tillsammans med symtom från höftgördeln och förhöjt CRP och SR. Det finns inget enskilt diagnostiskt test. Diagnosen bygger på en sammanvägning av klinik, inflammationsmarkörer, uteslutande av bättre förklaringar och det fortsatta sjukdomsförloppet. Ultraljud av axlar och höfter kan stärka diagnosen, särskilt vid atypisk klinik. FDG-PET/CT eller MR bör reserveras för utvalda fall, exempelvis vid misstanke om storkärlsvaskulit, malignitet eller annan inflammatorisk sjukdom.

Jättecellsarterit måste aktivt efterfrågas vid diagnos och under uppföljning. Nytillkommen huvudvärk, skalpömhet, käkklaudikation, synsymtom, pulsbortfall, extremitetsklaudikation eller oförklarad uttalad systeminflammation kräver skyndsam separat handläggning. PMR utan jättecellsarterit behandlas i första hand med prednisolon, vanligen 15 mg dagligen och individualiserat inom intervallet 12,5 till 25 mg dagligen. Dosen minskas till 10 mg inom cirka 4 till 8 veckor och därefter långsamt, ofta med 1 mg var fjärde vecka. Klinisk förbättring förväntas inom några dagar, men utebliven fullständig respons utesluter inte PMR. Däremot ska otillräcklig effekt, behov av mer än 25 mg prednisolon eller upprepade återfall leda till omprövning av diagnosen.

Återfall och lång behandlingstid är vanliga. Vid återfall återgår man i regel till den senaste effektiva prednisolondosen och försöker därefter en långsammare nedtrappning. Metotrexat kan övervägas tidigt vid hög risk för långvarig glukokortikoidbehandling eller senare vid återfall och glukokortikoidtoxicitet. IL-6-receptorblockad med sarilumab har dokumenterad effekt vid återfall under nedtrappning, medan tocilizumab också har visat effekt men vanligen används utanför godkänd indikation för isolerad PMR. Sådan behandling bör skötas av reumatolog. Osteoporosrisk, blodtryck, glukos, ögonkomplikationer, infektioner och andra glukokortikoidrelaterade risker ska bedömas från behandlingsstart.

Bakgrund och epidemiologi

PMR är den vanligaste inflammatoriska reumatiska sjukdomen hos personer över 50 år. Incidensen stiger kraftigt med åldern, och typisk debut sker under sjunde eller åttonde levnadsdecenniet. Sjukdomen är mycket ovanlig före 50 års ålder och två till tre gånger vanligare hos kvinnor än hos män. Förekomsten är högst i populationer med nordeuropeisk bakgrund och lägre i många asiatiska populationer, även om skillnader i diagnostik och tillgång till sjukvård kan påverka rapporterade siffror [1].

PMR och jättecellsarterit är nära associerade. Omkring 15 till 20 procent av patienter med klinisk PMR får kliniskt manifest jättecellsarterit, medan cirka hälften av patienter med jättecellsarterit har samtidiga eller tidigare polymyalgisymtom [1,2]. Bilddiagnostiska studier har dessutom påvisat tecken till subklinisk vaskulit hos 23 till 29 procent av patienter med nydiagnostiserad PMR, men fyndens prognostiska betydelse är inte klarlagd och rutinmässig kärlavbildning av alla patienter rekommenderas inte [3].

PMR har också rapporterats som en immunrelaterad biverkan av behandling med immunkontrollpunktshämmare. Fenotypen kan vara klassisk eller PMR-liknande och ibland ha mindre uttalad stegring av inflammationsmarkörer. Patientens cancerbehandling, tidssambandet och eventuell förekomst av andra immunrelaterade biverkningar behöver då vägas in i bedömningen [1].

Någon säker generell ökning av malignitetsrisken vid etablerad PMR har inte visats. En metaanalys fann en liten riskökning, framför allt under de första 6 till 12 månaderna efter diagnos, men sambandet blev inte statistiskt säkert när en studie med möjlig selektionsbias uteslöts [4]. Den tidiga riskökningen kan därför åtminstone delvis bero på att malignitet initialt misstolkats som PMR eller på ökad diagnostisk aktivitet. PMR motiverar inte generell cancerscreening utöver ordinarie åldersanpassade program, men atypisk eller behandlingsresistent sjukdom ska föranleda riktad utredning.

Patofysiologi

Den proximala värken vid PMR beror inte primärt på inflammation inne i skelettmuskulaturen. Bilddiagnostik och vävnadsstudier visar framför allt bilateral synovit, tenosynovit, bursit och inflammation i periartikulära och entheseala strukturer. Vanliga lokaler är subakromial-subdeltoid bursa, bicepssenans senskida, glenohumeralled, höftled, trokanterregion, interspinala bursae och området kring tuber ischiadicum [1].

Både det medfödda och det adaptiva immunsystemet deltar. Aktiverade monocyter, makrofager och dendritiska celler samt förändrad balans mellan Th17-celler och regulatoriska T-celler har beskrivits. Någon sjukdomsspecifik autoantikropp har inte identifierats [5]. IL-6 har en central roll och bidrar sannolikt till både lokal inflammation och systemiska manifestationer som feber, trötthet, viktnedgång och CRP-stegring. Detta ger en biologisk förklaring till effekten av IL-6-receptorblockad.

Ålder är den tydligaste riskfaktorn och immunologiskt åldrande antas bidra till sjukdomsutvecklingen. Genetisk predisposition, bland annat vissa HLA-varianter, och miljöfaktorer har föreslagits. Infektioner och vaccinationer har undersökts som utlösande faktorer, men några säkra kausala samband har inte etablerats [1,5].

Klinisk bild

Typiska symtom

Debuten sker vanligen inom dagar till några veckor. Kardinalsymtomen är:

• bilateral värk i skuldror och överarmar
• uttalad morgonstelhet, vanligen längre än 45 minuter
• svårighet att lyfta armarna, klä sig, sköta hår och personlig hygien
• värk och stelhet i höfter, säte eller lår
• nattlig smärta och svårighet att vända sig i sängen
• förbättring när patienten kommit i gång under dagen

Skuldergördeln är nästan alltid engagerad. Isolerade höftsymtom utan skulderbesvär förekommer men är ovanliga. Nacksmärta är vanlig. Ungefär en tredjedel har allmänsymtom som trötthet, aptitlöshet, viktnedgång, sjukdomskänsla eller låggradig feber [1].

Smärtan kan medföra en subjektiv känsla av svaghet, men objektiv muskelsvaghet är inte typisk. Rörelseomfånget är ofta smärtbegränsat, framför allt vid aktiv abduktion av axlarna och rörelser i höftlederna. Muskelatrofi ska väcka misstanke om annan eller samtidig sjukdom.

Perifera manifestationer

Distala inflammatoriska manifestationer förekommer och utesluter inte PMR. Det kan röra sig om övergående, oftast icke-erosiv synovit i handleder eller knän, karpaltunnelsyndrom, tenosynovit eller pittingödem över händer och fötter. Uttalad eller kvarstående symmetrisk småledssynovit talar däremot mer för reumatoid artrit. I den kohort som låg till grund för EULAR/ACR-kriterierna kunde ultraljud inte säkert skilja PMR från reumatoid artrit [6].

Symtom som talar för jättecellsarterit

Vid varje ny PMR-diagnos och varje återfall ska följande efterfrågas:

• nytillkommen eller förändrad huvudvärk
• öm hårbotten eller smärta vid beröring av tinningen
• käkklaudikation eller tungklaudikation
• övergående synbortfall, dubbelseende, dimsyn eller permanent synnedsättning
• oförklarad feber, nattsvettningar eller uttalad viktnedgång
• armsmärta vid ansträngning, asymmetriskt blodtryck eller svaga perifera pulsar
• bröstsmärta, ryggsmärta eller tecken till aortakomplikation

Synsymtom eller stark klinisk misstanke om jättecellsarterit kräver akut behandling och utredning. Den lägre glukokortikoiddos som används vid isolerad PMR är otillräcklig för jättecellsarterit [2,7].

Utredning och diagnostik

Diagnostisk princip

Det finns ingen diagnostisk guldstandard. PMR är en klinisk diagnos som blir säkrare genom uppföljning. Följande kombination ger hög sannolikhet:

1. Ålder minst 50 år.
2. Nytillkommen bilateral skuldervärk.
3. Morgonstelhet längre än 45 minuter.
4. Ofta smärta eller rörelseinskränkning i höftgördeln.
5. Förhöjt CRP och eller SR.
6. Ingen alternativ diagnos som bättre förklarar fynden.
7. Tydlig klinisk förbättring av låg till måttlig prednisolondos.
8. Ett senare förlopp som fortsatt är förenligt med PMR.

Behandlingssvaret ska inte användas som ett fristående diagnostiskt test. I en prospektiv studie hade endast 71 procent komplett svar efter fyra veckor, och flera differentialdiagnoser, framför allt reumatoid artrit, kan också förbättras av prednisolon [6].

flowchart TD
A["Person minst 50 år<br>med bilateral skuldervärk"] --> B["Anamnes och status<br>inklusive tecken på jättecellsarterit"]
B -->|"Misstänkt jättecellsarterit"| C["Akut separat handläggning<br>och högdos glukokortikoid"]
B -->|"Ingen misstanke"| D["CRP, SR, blodstatus, kreatinin,<br>leverstatus, CK, TSH, RF och anti-CCP"]
D --> E["Typisk klinik och inflammation<br>utan bättre förklaring"]
E -->|"Ja"| F["Överväg prednisolon 15 mg dagligen<br>och planerad uppföljning"]
E -->|"Osäker eller atypisk bild"| G["Ultraljud av axlar och höfter<br>eller riktad vidare utredning"]
F --> H["Bedöm kliniskt svar<br>inom 1 till 2 veckor"]
H -->|"Tydligt svar"| I["Bekräfta förloppet<br>och inled långsam nedtrappning"]
H -->|"Otillräckligt svar"| J["Kontrollera följsamhet<br>och ompröva diagnosen"]
G --> K["Vid kvarstående oklarhet<br>reumatolog, MR eller FDG-PET/CT"]

Anamnes och status

Anamnesen ska fastställa symtomens debut, dygnsvariation, morgonstelhet, funktionspåverkan och anatomiska utbredning. Fråga om infektion, cancersymtom, hudutslag, psoriasis, tarmsjukdom, muskelsvaghet, neurologiska symtom och läkemedel som kan ge myopati. Tidigare eller pågående behandling med immunkontrollpunktshämmare ska dokumenteras.

Status bör omfatta:

• aktivt och passivt rörelseomfång i axlar och höfter
• palpation och inspektion av perifera leder
• bedömning av faktisk proximal muskelstyrka
• hud, naglar och tecken till psoriasis
• temporalisartärer, pulsar och blodtryck i båda armarna vid vaskulitmisstanke
• lymfkörtlar, buk och riktat malignitetsstatus efter symtombild
• neurologiskt status när cervikal sjukdom, parkinsonism eller neuropati är möjlig

PMR orsakar vanligen smärtbetingad inskränkning av aktiv rörlighet, medan den passiva rörligheten kan vara bättre. Uttalat begränsad passiv rörlighet i en enskild axel talar för exempelvis kapsulit eller artros.

Laboratorieprover

Inga laboratorieprov är sjukdomsspecifika. Lämplig basutredning sammanfattas nedan.

Förhöjt CRP och eller SR förekommer hos över 90 procent, men normal SR utesluter inte PMR. Att både CRP och SR är normala är ovanligt och ska leda till särskilt noggrann omprövning och gärna bilddiagnostik eller reumatologbedömning [2,6]. ANA, ANCA och breda autoantikroppspaneler bör inte beställas rutinmässigt utan styras av kliniska fynd.

EULAR/ACR:s klassifikationskriterier

Kriterierna från 2012 är utvecklade för forskning och inte som diagnostiska kriterier. De kan ändå ge struktur åt bedömningen. För att poängsystemet ska kunna tillämpas krävs ålder minst 50 år, nytillkommen bilateral skuldervärk, förhöjt CRP och eller SR samt att ingen alternativ sjukdom bättre förklarar symtomen [6].

Minst 4 poäng utan ultraljud gav 68 procents sensitivitet och 78 procents specificitet. Minst 5 poäng med ultraljud gav 66 procents sensitivitet och 81 procents specificitet. Specificiteten var lägre mot reumatoid artrit än mot mekanisk skuldersjukdom [6]. Ett lågt poängtal gör därför diagnosen mindre sannolik, men poängsystemet får inte ersätta klinisk bedömning.

Bilddiagnostik

Ultraljud

Ultraljud av axlar och höfter är förstahandsvalet när bilddiagnostik behövs. Typiska fynd är bilateral:

• subakromial-subdeltoid bursit
• bicepstenosynovit
• glenohumeral synovit
• höftledssynovit
• trokanterbursit

Bilateral subdeltoid bursit har rapporterats hos omkring 69 procent av patienter med PMR [2]. Fynden är inte specifika och förekommer även vid reumatoid artrit och degenerativ skuldersjukdom. Ultraljud är särskilt användbart vid atypisk klinik, normala eller endast lätt förhöjda inflammationsmarkörer och samtidig lokal skulderpatologi. Undersökning av temporalis- och axillarisartärer kan göras vid misstanke om jättecellsarterit, förutsatt tillgång till erfaren undersökare.

MR

MR kan visa synovit, bursit och ett mer utbrett symmetriskt extracapsulärt inflammationsmönster kring bäcken och skuldror. Metoden är känsligare än ultraljud för vissa djupa strukturer men är dyrare och saknar standardiserad roll i rutindiagnostiken [8]. MR är främst aktuellt vid diagnostisk osäkerhet eller misstanke om annan lokal sjukdom.

FDG-PET/CT

FDG-PET/CT kan visa symmetriskt upptag kring axlar, höfter, trokanterregioner, tubera ischiadica, sternoklavikularleder och interspinala bursae. I en metaanalys gav sammansatta PET-poäng en sensitivitet på cirka 85 procent och specificitet på cirka 80 procent, men studierna var heterogena och ofta selekterade [9]. PET kan samtidigt identifiera storkärlsvaskulit, malignitet och andra inflammatoriska tillstånd.

FDG-PET/CT rekommenderas inte rutinmässigt vid typisk PMR. Metoden kan övervägas vid:

• bristande svar på adekvat prednisolonbehandling
• uttalade allmänsymtom eller mycket hög inflammationsaktivitet
• misstanke om storkärlsvaskulit utan tydliga kraniella symtom
• misstanke om malignitet eller infektion
• atypisk lokalisation eller oklar diagnos efter grundutredning

Glukokortikoidbehandling kan snabbt minska FDG-upptaget. Om undersökningen bedöms nödvändig bör den därför om möjligt utföras innan behandling, men akut behandling av misstänkt jättecellsarterit får aldrig fördröjas av bilddiagnostik [9,10].

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken är särskilt viktig eftersom långvarig glukokortikoidbehandling kan maskera andra sjukdomar.

Malignitet ska särskilt övervägas vid asymmetriska symtom, oförklarad feber, uttalad nattsvettning, cytopeni, hyperkalcemi, mycket hög SR i förhållande till CRP, fokal skelettsmärta eller uteblivet svar på prednisolon. Systematiska översikter visar motsägelsefulla samband mellan PMR och cancer, vilket talar för riktad snarare än generell omfattande malignitetsutredning [4,11].

Behandling

Behandlingsmål

Målet är att snabbt återställa funktion och livskvalitet, normalisera inflammationsaktiviteten och samtidigt minimera glukokortikoidexponeringen. Patienten ska få en skriftlig dosplan, information om återfall och tydliga instruktioner om symtom på jättecellsarterit.

Prednisolon

Internationella rekommendationer anger en initial prednisolondos på 12,5 till 25 mg dagligen. För en patient med typisk, okomplicerad PMR är 15 mg dagligen en lämplig standarddos [12,13]. Dosvalet individualiseras:

• 12,5 mg kan övervägas vid lindrig sjukdom och hög risk för glukokortikoidtoxicitet
• 15 mg är lämpligt för flertalet
• 20 till 25 mg kan övervägas vid hög inflammationsaktivitet, större kroppsstorlek eller hög återfallsrisk, efter att jättecellsarterit uteslutits

Doser över 25 mg dagligen bör inte behövas vid isolerad PMR. Ett sådant behov talar för jättecellsarterit eller alternativ diagnos. I en systematisk översikt gav 20 mg färre tidiga återfall än 10 mg, men också fler biverkningar [13].

Prednisolon ges vanligen som en morgondos. Delad dos rekommenderas inte rutinmässigt, eftersom den kan öka den totala glukokortikoidexponeringen och störa dygnsrytmen. NSAID har ingen plats som ersättning för glukokortikoider och bör endast användas kortvarigt vid samtidig annan smärtorsak och efter sedvanlig riskbedömning.

Ett praktiskt nedtrappningsschema är:

1. Behåll startdosen tills tydlig klinisk förbättring, vanligen 2 till 4 veckor.
2. Minska till 10 mg dagligen inom cirka 4 till 8 veckor.
3. När remission uppnåtts, minska med 1 mg var fjärde vecka.
4. Bromsa nedtrappningen vid tidigare återfall, lång symtomduration eller svårighet att skilja återfall från utsättningssymtom.

Nedtrappning under 10 mg bör vara långsam. Äldre behandlingsstudier talar för färre återfall när minskningen sker med högst omkring 1 mg per månad [14]. Exempelvis kan 10 mg minskas till 9 mg i fyra veckor, därefter 8 mg i fyra veckor och så vidare. Schemat måste anpassas till sjukdomsaktivitet och biverkningar.

Intramuskulärt metylprednisolon gav i en studie likvärdig sjukdomskontroll och lägre kumulativ glukokortikoiddos än peroralt prednisolon. Efter 96 veckor motsvarade den kumulativa dosen 56 procent av den perorala gruppens dos, men studien omfattade endast 60 patienter och behandlingen används sällan i modern svensk praxis [15].

Bedömning av behandlingssvar

Smärta och stelhet förbättras vanligen påtagligt inom 2 till 7 dagar. CRP sjunker ofta snabbt, medan SR reagerar långsammare. Ett tydligt svar stärker diagnosen men bevisar den inte. Fullständig symtomfrihet behöver inte uppnås om samtidig artros, rotatorkuffsjukdom eller annan smärta föreligger.

Vid uteblivet tydligt svar inom 1 till 2 veckor bör man:

1. Kontrollera att rätt dos tagits och att följsamheten är god.
2. Bedöma om kvarvarande besvär verkligen har inflammatorisk karaktär.
3. Upprepa riktat status och CRP.
4. Ompröva reumatoid artrit, myosit, infektion, malignitet och mekanisk skuldersjukdom.
5. Bedöma möjlig jättecellsarterit eller storkärlsvaskulit.
6. Överväga ultraljud, reumatologremiss och vid behov MR eller FDG-PET/CT.

Att enbart höja prednisolondosen utan diagnostisk omprövning kan fördröja rätt diagnos.

Behandling av återfall

Det saknas en helt enhetlig definition av återfall. Kliniskt bör återfall innebära nytillkommen eller tydligt ökande typisk bilateral skulder- eller höftstelhet, ofta med förnyad CRP- eller SR-stegring, som motiverar behandlingsändring. Isolerat förhöjt CRP eller SR utan PMR-symtom ska inte automatiskt behandlas som återfall.

Vid återfall:

• uteslut infektion och symtom på jättecellsarterit
• återgå till den prednisolondos som senast gav remission
• om återfallet kom kort efter en dosminskning kan dosen höjas till nivån före återfallet
• behåll effektiv dos i 2 till 4 veckor
• återuppta därefter långsammare nedtrappning
• överväg metotrexat eller IL-6-receptorblockad vid upprepade återfall

Om återfall inträffar vid flera olika dosnivåer, om patienten inte kan komma under 7,5 till 10 mg dagligen eller om symtomen inte följer CRP-utvecklingen bör diagnosen omprövas av reumatolog.

Metotrexat

Metotrexat kan övervägas från behandlingsstart hos patienter med hög risk för återfall eller långvarig behandling, exempelvis vid uttalad inflammationsaktivitet, perifer artrit eller samsjuklighet som gör glukokortikoider särskilt olämpliga. Det kan också läggas till vid återkommande återfall eller glukokortikoidbiverkningar [12,13].

I en randomiserad studie av 72 patienter fick deltagarna prednisolon tillsammans med metotrexat 10 mg en gång per vecka eller placebo. Efter 76 veckor hade 28 av 32 metotrexatbehandlade patienter avslutat prednisolon jämfört med 16 av 30 i placebogruppen. Den kumulativa prednisolondosen var lägre och återfall färre med metotrexat [16]. En metaanalys av fyra små randomiserade studier fann högre remissionsfrekvens och lägre kumulativ glukokortikoiddos, men ingen statistiskt säker minskning av återfallsfrekvensen [17].

Evidensen gäller huvudsakligen doser på 7,5 till 10 mg per vecka och är mindre omfattande än vid reumatoid artrit. Behandling kräver kontroll av blodstatus, leverprover och njurfunktion samt sedvanlig bedömning av infektion, lungsjukdom, alkoholbruk och läkemedelsinteraktioner.

IL-6-receptorblockad

Sarilumab

Sarilumab har randomiserad fas 3-evidens för patienter som får återfall under glukokortikoidnedtrappning. I SAPHYR-studien fick patienterna sarilumab 200 mg subkutant varannan vecka tillsammans med en 14 veckor lång prednisolonnedtrappning eller placebo tillsammans med en 52 veckor lång nedtrappning. Varaktig remission efter 52 veckor uppnåddes hos 28 procent med sarilumab och 10 procent med placebo. Median kumulativ glukokortikoiddos var 777 mg respektive 2 044 mg. Neutropeni, artralgi och diarré var vanligare med sarilumab [18].

Behandlingen är aktuell vid återkommande eller glukokortikoidrefraktär PMR och ska initieras av reumatolog. Svensk tillgänglighet, subvention och lokala behandlingsbegränsningar kan avvika från den internationella produktindikationen och måste kontrolleras före insättning.

Tocilizumab

I en randomiserad studie av 100 behandlade patienter med aktiv PMR trots minst 10 mg prednisolon dagligen gavs tocilizumab 8 mg/kg intravenöst var fjärde vecka eller placebo. Efter 24 veckor hade 67,3 procent i tocilizumabgruppen uppnått studiens sammansatta mål för låg sjukdomsaktivitet och minskat prednisolonbehov, jämfört med 31,4 procent med placebo. Prednisolon hade kunnat avslutas hos 49,0 respektive 19,6 procent. Infektioner rapporterades hos 46,9 respektive 39,2 procent [19].

Vid IL-6-blockad blir CRP och SR ofta mycket låga oberoende av kvarvarande sjukdomsaktivitet. Uppföljningen måste därför baseras på symtom och kliniska fynd. Blodstatus, leverprover och lipider ska följas, och patienten ska bedömas avseende infektioner, neutropeni, leverpåverkan och gastrointestinal risk. Tocilizumab vid isolerad PMR kan vara behandling utanför godkänd indikation i Sverige.

Behandlingar som inte rekommenderas rutinmässigt

TNF-hämmare har inte visat klinisk nytta och rekommenderas inte [13]. Hydroxiklorokin saknar dokumenterad effekt. Azatioprin har endast begränsade äldre data.

Tofacitinib har i en liten öppen randomiserad studie med kort uppföljning gett liknande minskning av sjukdomsaktivitet som prednisolon, men studien var inte blindad, genomfördes vid ett centrum och omfattade färre patienter än planerat [20]. Med hänsyn till osäker långtidseffekt samt kända risker för allvarliga infektioner, malignitet, trombos och kardiovaskulära händelser hos äldre är JAK-hämmare inte etablerad rutinbehandling för PMR.

Prevention av glukokortikoidkomplikationer

Patienter med PMR är ofta äldre och får glukokortikoider under flera år. Riskbedömning ska göras redan vid behandlingsstart och omfatta:

• tidigare fragilitetsfraktur och fallrisk
• bentäthetsmätning när resultatet påverkar behandling
• adekvat kalciumintag via kost och vitamin D vid brist eller otillräckligt intag
• farmakologisk osteoporosbehandling vid förhöjd frakturrisk enligt aktuell osteoporosriktlinje
• blodtryck, vikt och ödem
• fasteglukos eller HbA1c
• ögonanamnes, särskilt glaukom och katarakt
• vaccinationsstatus och infektionsrisk
• kardiovaskulära riskfaktorer
• hudskörhet, muskelsvaghet, sömn och psykiska biverkningar

Internationella riktlinjer för glukokortikoidinducerad osteoporos rekommenderar tidig frakturriskbedömning när en vuxen förväntas behandlas med minst 2,5 mg prednison eller motsvarande dagligen i mer än tre månader [21]. Svenska behandlingsgränser och val av osteoporosläkemedel bör följa aktuell regional eller nationell praxis.

Glukokortikoidrisken är dosberoende även vid relativt låga doser. I en populationsbaserad PMR-kohort var katarakt vanligare än hos kontroller, med hazardkvot 1,72, medan studien inte fann någon säker ökning av diabetes, hypertoni eller studerade frakturer [22]. Resultatet ska inte tolkas som att lågdosbehandling är riskfri, eftersom selektion, förebyggande behandling och studiens statistiska styrka påverkar jämförelsen.

Uppföljning och prognos

Uppföljningsintervall

Ett praktiskt schema är kontakt:

• efter 1 till 2 veckor för bedömning av behandlingssvar och diagnos
• efter 4 till 8 veckor
• var 4:e till 8:e vecka under tidig nedtrappning
• var tredje månad under stabil behandling
• vid varje återfall eller nytillkommet symtom
• efter avslutad behandling för att säkerställa fortsatt remission

Vid varje besök bör följande dokumenteras:

• morgonstelhetens längd
• skulder- och höftsmärta
• funktion, exempelvis förmåga att klä sig och resa sig
• symtom på jättecellsarterit
• aktuell och kumulativt uppskattad prednisolondos
• biverkningar och samsjuklighet
• CRP, och vid behov SR, blodstatus och andra riktade prover

PMR-AS kan användas i specialistvård eller studier. Ursprunglig formel inkluderar CRP i mg/dl, patientens smärtskattning, läkarens helhetsbedömning, morgonstelhet och förmåga att lyfta armarna. Värden under 7 har föreslagits motsvara låg sjukdomsaktivitet, 7 till 17 måttlig aktivitet och över 17 hög aktivitet [23]. Instrumentet är inte nödvändigt i rutinmässig primärvård och har begränsningar vid IL-6-blockad.

Prognos

Den övergripande prognosen är god, men den traditionella föreställningen att PMR regelmässigt går över inom ett eller två år är alltför optimistisk. I en metaanalys stod 77 procent fortfarande på glukokortikoid efter ett år, 51 procent efter två år och 25 procent efter fem år. Minst ett återfall under det första året inträffade hos 43 procent [24].

I en populationsbaserad kohort var mediantiden till permanent utsättning av glukokortikoider nästan sex år, även om de flesta kunde komma ned till låg dos betydligt tidigare. Återfallsfrekvensen var högst under de första månaderna och minskade successivt [22]. Kvinnligt kön, hög SR och perifer artrit har i vissa studier kopplats till mer långdraget förlopp, men resultaten är inkonsekventa och kan inte med säkerhet förutsäga sjukdomsförloppet för en enskild patient [13,24].

Mortaliteten vid isolerad PMR förefaller överlag vara liknande den i bakgrundsbefolkningen. Prognosen påverkas främst av samsjuklighet, glukokortikoidkomplikationer och eventuell samtidig jättecellsarterit [1,3].

När reumatolog bör kopplas in

Reumatologbedömning rekommenderas vid:

• debut före 60 års ålder eller annan atypisk presentation
• normala CRP- och SR-värden trots misstänkt PMR
• uttalad perifer artrit eller positiv anti-CCP
• otillräckligt svar på 15 till 25 mg prednisolon
• behov av prednisolon över 25 mg dagligen
• återkommande återfall eller oförmåga att komma under 7,5 till 10 mg
• betydande glukokortikoidtoxicitet
• övervägande av metotrexat, sarilumab eller tocilizumab
• misstanke om jättecellsarterit eller storkärlsvaskulit
• behov av avancerad bilddiagnostik
• diagnostisk osäkerhet, malignitetsmisstanke eller systemiska avvikelser

Patienten ska oavsett vårdnivå känna till att nytillkommen huvudvärk, käksmärta vid tuggning eller synpåverkan kräver omedelbar kontakt med sjukvården.

Källor

1. Lundberg IE m.fl. An update on polymyalgia rheumatica. Journal of Internal Medicine 2022. PMID: 35612524
2. Buttgereit F m.fl. Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis: A Systematic Review. JAMA 2016. PMID: 27299619
3. Salvarani C m.fl. Subclinical giant cell arteritis in polymyalgia rheumatica: Concurrent conditions or a common spectrum of inflammatory diseases? Autoimmunity Reviews 2024. PMID: 37625672
4. Ungprasert P m.fl. Risk of malignancy in patients with giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: a systematic review and meta-analysis. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2014. PMID: 25074657
5. Guggino G m.fl. Pathogenesis of polymyalgia rheumatica. Reumatismo 2018. PMID: 29589398
6. Dasgupta B m.fl. 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Annals of the Rheumatic Diseases 2012. PMID: 22388996
7. Caylor TL, Perkins A. Recognition and management of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. American Family Physician 2013. PMID: 24364483
8. Figus FA m.fl. Imaging in polymyalgia rheumatica: which technique to use? Clinical and Experimental Rheumatology 2021. PMID: 33200736
9. van der Geest KSM m.fl. Diagnostic value of [18F]FDG-PET/CT in polymyalgia rheumatica: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2021. PMID: 33372248
10. Slart RHJA m.fl. FDG-PET/CT(A) imaging in large vessel vasculitis and polymyalgia rheumatica: joint procedural recommendation of the EANM, SNMMI, and the PET Interest Group, and endorsed by the ASNC. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2018. PMID: 29637252
11. Partington R m.fl. Comorbidities in polymyalgia rheumatica: a systematic review. Arthritis Research & Therapy 2018. PMID: 30458857
12. Dejaco C m.fl. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Annals of the Rheumatic Diseases 2015. PMID: 26359488
13. Dejaco C m.fl. Current evidence for therapeutic interventions and prognostic factors in polymyalgia rheumatica: a systematic literature review informing the 2015 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology recommendations for the management of polymyalgia rheumatica. Annals of the Rheumatic Diseases 2015. PMID: 26359489
14. Hernández-Rodríguez J m.fl. Treatment of polymyalgia rheumatica: a systematic review. Archives of Internal Medicine 2009. PMID: 19901135
15. Dasgupta B m.fl. An initially double-blind controlled 96 week trial of depot methylprednisolone against oral prednisolone in the treatment of polymyalgia rheumatica. British Journal of Rheumatology 1998. PMID: 9569075
16. Caporali R m.fl. Prednisone plus methotrexate for polymyalgia rheumatica: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Annals of Internal Medicine 2004. PMID: 15466766
17. Song GG, Lee YH. Methotrexate for treating polymyalgia rheumatica: A meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics 2021. PMID: 33480843
18. Spiera RF m.fl. Sarilumab for Relapse of Polymyalgia Rheumatica during Glucocorticoid Taper. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37792612
19. Devauchelle-Pensec V m.fl. Effect of Tocilizumab on Disease Activity in Patients With Active Polymyalgia Rheumatica Receiving Glucocorticoid Therapy: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2022. PMID: 36125471
20. Ma X m.fl. Efficacy and Safety of Tofacitinib in Patients with Polymyalgia Rheumatica: An open-label randomized controlled trial. PLOS Medicine 2023. PMID: 37384596
21. Humphrey MB m.fl. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis & Rheumatology 2023. PMID: 37845798
22. Shbeeb I m.fl. Comparable Rates of Glucocorticoid-Associated Adverse Events in Patients With Polymyalgia Rheumatica and Comorbidities in the General Population. Arthritis Care & Research 2018. PMID: 28704600
23. Leeb BF, Bird HA. A disease activity score for polymyalgia rheumatica. Annals of the Rheumatic Diseases 2004. PMID: 15361387
24. Floris A m.fl. Long-term glucocorticoid treatment and high relapse rate remain unresolved issues in the real-life management of polymyalgia rheumatica: a systematic literature review and meta-analysis. Clinical Rheumatology 2022. PMID: 34415462