Jättecellsarterit: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Jättecellsarterit är en granulomatös vaskulit i medelstora och stora artärer som nästan uteslutande drabbar personer över 50 år. Sjukdomen omfattar både kraniell arterit och inflammation i aorta och dess större grenar. Nytillkommen huvudvärk, käkklaudikation, skalpömhet, synsymtom, polymyalgiska besvär, konstitutionella symtom och extremitetsklaudikation är typiska manifestationer, men ingen enskild klinisk eller laboratoriemässig uppgift kan bekräfta eller utesluta diagnosen. Synpåverkan, amaurosis fugax eller diplopi ska handläggas som medicinska akuttillstånd.

Vid stark klinisk misstanke ska glukokortikoidbehandling inledas omedelbart och inte fördröjas i väntan på bilddiagnostik eller biopsi. Ultraljud av temporal- och axillärartärer är förstahandsundersökning där tillräcklig kompetens finns. Vid negativ eller inkonklusiv undersökning väljs temporalartärbiopsi, MR, FDG-PET/CT eller CT-angiografi utifrån klinisk fenotyp och lokal tillgänglighet. En negativ undersökning utesluter inte sjukdomen om förtest sannolikheten är hög.

Prednisolon 40 till 60 mg dagligen är standard för remissionsinduktion utan hotad syn. Vid amaurosis fugax, nytillkommen synnedsättning eller annan allvarlig kraniell ischemi bör intravenöst metylprednisolon övervägas omedelbart, vanligen 500 till 1 000 mg dagligen i tre dagar, följt av prednisolon 60 mg dagligen. Tocilizumab 162 mg subkutant varje vecka minskar återfall och kumulativ glukokortikoiddos och bör särskilt övervägas vid återfall, storkärlsengagemang eller hög risk för glukokortikoidtoxicitet. Metotrexat är ett alternativ när tocilizumab är olämpligt. Långvarig klinisk uppföljning krävs eftersom återfall är vanliga och aortaaneurysm, dissektion och stenoser kan uppträda flera år efter diagnosen.

Bakgrund och epidemiologi

Jättecellsarterit är den vanligaste primära systemiska vaskuliten hos vuxna. Sjukdomen kan drabba ytliga kraniella artärer, oftalmiska cirkulationen, aorta och dess större grenar. Indelningen i kraniell jättecellsarterit och storkärlsjättecellsarterit är kliniskt användbar, men fenotyperna överlappar ofta och kan uppträda samtidigt eller sekventiellt [1].

Sjukdomen förekommer nästan aldrig före 50 års ålder. Incidensen stiger kraftigt med åldern och är högst under åttonde levnadsdecenniet. Kvinnor drabbas ungefär två till tre gånger så ofta som män. Incidensen varierar geografiskt och är högst i populationer med nordeuropeiskt, särskilt skandinaviskt, ursprung. I norra Europa har incidens upp till omkring 44 fall per 100 000 personer över 50 år rapporterats, medan den är betydligt lägre i syd- och östasiatiska populationer [1].

Polymyalgia rheumatica och jättecellsarterit är närbesläktade inflammatoriska sjukdomar. Polymyalgiska symtom förekommer hos omkring 40 till 60 procent av patienter med jättecellsarterit. Omvänt kan vaskulärt engagemang förekomma hos patienter som initialt bedömts ha isolerad polymyalgia rheumatica. I en metaanalys av steroidnaiva patienter med nydebuterad polymyalgia rheumatica utan kraniella eller ischemiska symtom påvisades subklinisk jättecellsarterit hos 23 procent, men skattningen var heterogen och påverkades av vald undersökningsmetod [2].

Sjukdomens mortalitet ligger i många kohorter nära bakgrundsbefolkningens, men den långsiktiga morbiditeten är betydande. Kardiovaskulär sjukdom, cerebrovaskulära händelser, infektioner, glukokortikoidkomplikationer och aortasjukdom är viktiga orsaker till allvarliga utfall [1].

Patofysiologi

Jättecellsarterit är en immunmedierad granulomatös panarterit. Inflammationen börjar sannolikt genom aktivering av dendritiska celler i adventitia hos en genetiskt predisponerad, åldrad kärlvägg. CD4-positiva T-lymfocyter och monocyter rekryteras till kärlväggen och differentierar till bland annat Th1-celler, Th17-celler, makrofager och flerkärniga jätteceller. HLA-DRB1*04 är den tydligaste genetiska associationen, men något enskilt utlösande antigen har inte identifierats [3].

IL-6 bidrar till systemisk inflammation, trombocytos och leverns akutfassvar. Detta förklarar delvis effekten av IL-6-receptorblockad med tocilizumab. IFN-gamma, tillväxtfaktorer och matrixmetalloproteinaser bidrar samtidigt till makrofagaktivering, vävnadsskada och kärlombyggnad. Glukokortikoider hämmar Th17-relaterad inflammation effektivare än den mer långvariga Th1-responsen, vilket kan bidra till kvarstående kärlväggsinflammation trots normaliserat CRP och klinisk förbättring [3].

Inflammationen fragmenterar det interna elastiska membranet och driver neointimal hyperplasi. Lumenförträngning kan orsaka ischemi i synnerv, retina, hjärna eller extremiteter. Destruktion av media och elastiska strukturer kan i stället leda till dilatation, aneurysm och dissektion. Den segmentella inflammationen ger så kallade skip lesions och förklarar varför en temporalartärbiopsi kan vara negativ trots aktiv sjukdom.

Klinisk bild

Kraniella symtom

Sjukdomen utvecklas ofta under dagar till veckor. Följande symtom ska efterfrågas systematiskt:

• nytillkommen eller tydligt förändrad huvudvärk
• skalpömhet, exempelvis vid hårborstning eller när huvudet ligger mot kudden
• käkklaudikation, typiskt smärta eller uttröttbarhet efter några minuters tuggning som avtar i vila
• tungklaudikation eller tungsmärta
• öm, förtjockad eller pulslös temporalartär
• diplopi, övergående synbortfall, dimsyn eller bestående synnedsättning
• fokalneurologiska symtom, särskilt från vertebrobasilarisområdet.

Huvudvärk är vanligt men ospecifikt. I en metaanalys av 68 diagnostiska studier med mer än 14 000 patienter var käkklaudikation betydligt mer vägledande, med positiv sannolikhetskvot 4,90. Förtjockad temporalartär hade positiv sannolikhetskvot 4,70 och utebliven puls över temporalartären 3,25. Huvudvärk eller skalpömhet kunde däremot inte ensamt bekräfta diagnosen [4].

Synmanifestationer

Synpåverkan orsakas oftast av arteritisk främre ischemisk optikusneuropati, mer sällan av bakre ischemisk optikusneuropati, central retinal artärocklusion eller cerebral infarkt. Synförlusten är vanligen plötslig, smärtfri och permanent. Amaurosis fugax kan föregå bestående synförlust och ska betraktas som ett alarmsymtom.

Fundoskopi kan visa blekt papillödem. Frånvaro av synliga fundusförändringar utesluter dock inte posterior ischemisk optikusneuropati. Orbital MR kan visa kontrastuppladdning kring optikusskidan eller i orbital fettvävnad, men är en kompletterande undersökning och får inte försena behandling. I en metaanalys av biopsiverifierad jättecellsarterit med okulära manifestationer var synförlust den vanligaste presentationen, medan optikusskideuppladdning var det vanligaste MR-fyndet [5].

Systemiska och polymyalgiska symtom

Feber, viktnedgång, sjukdomskänsla, nattsvettning, trötthet och inflammatorisk anemi är vanliga. Jättecellsarterit ska övervägas vid feber eller inflammatoriskt syndrom utan tydlig orsak hos en person över 50 år, även utan huvudvärk.

Polymyalgia rheumatica ger vanligen bilateral värk och morgonstelhet i skulder- och höftregionerna. Hos patienter med förmodad polymyalgia rheumatica bör nytillkommen huvudvärk, käkklaudikation, synsymtom, påtagliga konstitutionella symtom, extremitetsklaudikation eller otillräckligt svar på lågdos prednisolon väcka misstanke om samtidig jättecellsarterit [2].

Storkärlsmanifestationer

Storkärlsjättecellsarterit kan ge:

• arm- eller benklaudikation
• pulsbortfall eller sidoskillnad i blodtryck
• blåsljud över subklavia-, karotis- eller femoralartärer
• oförklarlig extremitetssmärta
• renovaskulär hypertoni
• bröst- eller ryggsmärta vid aortakomplikation
• torrhosta eller heshet
• långvarig feber och viktnedgång utan kraniella symtom.

Patienter med dominerande storkärlsfenotyp är ofta något yngre, har oftare polymyalgia rheumatica och har mer sällan positiv temporalartärbiopsi än patienter med typisk kraniell sjukdom. Diagnosen fördröjs därför ofta [6].

Utredning och diagnostik

Omedelbar klinisk bedömning

Misstänkt jättecellsarterit bör handläggas genom ett snabbspår med specialistbedömning och kärlavbildning inom ett fåtal dagar. Synsymtom kräver bedömning samma dag. Inför behandling dokumenteras:

• exakt symtomdebut och symtomutveckling
• synskärpa och synfält i båda ögonen
• pupillreaktioner, färgseende och fundoskopi när det är möjligt
• palpation av temporalartärer
• pulsar och blodtryck i båda armarna
• kärlblåsljud
• fokalneurologiska fynd
• tecken till polymyalgia rheumatica
• infektionstecken och möjliga alternativa diagnoser.

Snabbspår med strukturerad klinisk bedömning och tidigt ultraljud har i observationsstudier varit förenat med lägre frekvens permanent synförlust än historisk handläggning [7].

Laboratorieprover

Initial provtagning bör minst omfatta:

• CRP och SR
• blodstatus med differentialräkning och trombocyter
• kreatinin och uppskattad glomerulär filtration
• natrium, kalium och glukos
• ALAT, ASAT, alkaliskt fosfatas och albumin
• urinsticka
• blododlingar vid feber eller infektionsmisstanke.

Vanliga fynd är förhöjt CRP och SR, normocytär anemi, trombocytos, hypoalbuminemi och lätt förhöjt alkaliskt fosfatas. Trombocyter över 400 x 10^9/L hade i en metaanalys positiv sannolikhetskvot 3,75 och SR över 100 mm/h positiv sannolikhetskvot 3,11. Ett normalt CRP och låg SR minskar sannolikheten men utesluter inte sjukdomen [4].

CRP och SR ska helst tas före första glukokortikoiddosen, men provtagning får inte försena behandling vid synsymtom. Efter insatt tocilizumab blir CRP och SR ofta låga genom läkemedlets verkningsmekanism och kan då inte användas som ensamma aktivitetsmarkörer.

Diagnostisk strategi

Det finns inget enskilt diagnostiskt guldstandardtest. Diagnosen bygger på sammanvägning av klinisk sannolikhet, laboratoriefynd, kärlavbildning, biopsi och förlopp. Klassifikationskriterier är framtagna för att skapa jämförbara forskningspopulationer och ska inte användas mekaniskt för att utesluta sjukdom. Vid extern validering hade 2022 års ACR/EULAR-kriterier hög sensitivitet men endast måttlig specificitet i en snabbspårspopulation med misstänkt jättecellsarterit [8].

flowchart TD
A["Misstänkt jättecellsarterit<br>hos person över 50 år"] --> B["Bedöm synsymtom och<br>kraniell ischemi omedelbart"]
B -->|"Ja"| C["Starta akut glukokortikoid<br>och kontakta ögonläkare"]
B -->|"Nej"| D["Ta laboratorieprover<br>och bedöm förtest sannolikhet"]
C --> E["Ultraljud av temporal- och<br>axillärartärer snarast"]
D --> E
E -->|"Typiskt fynd och hög sannolikhet"| F["Diagnos kan fastställas<br>utan biopsi"]
E -->|"Negativt eller oklart fynd"| G["Temporalartärbiopsi eller<br>annan kärlavbildning"]
G --> H["Välj MR, FDG-PET/CT eller<br>CT-angiografi efter fenotyp"]
H --> I["Integrera klinik, prover,<br>bilddiagnostik och histologi"]
I --> J["Kartlägg storkärlsengagemang<br>och planera behandling"]

Ultraljud

EULAR rekommenderar ultraljud som förstahandsundersökning vid misstänkt jättecellsarterit. Både temporal- och axillärartärer bör ingå i standardundersökningen [9]. Typiska fynd är:

• homogent, hypoekogent och cirkumferentiellt väggödem, så kallat halo-tecken
• inkompressibel förtjockad kärlvägg
• stenos eller ocklusion
• bilateral axillär väggförtjockning.

I studier med låg risk för bias var sensitiviteten 88 procent och specificiteten 96 procent jämfört med klinisk diagnos. När både kraniella och extracraniella artärer undersöktes steg sensitiviteten till 93 procent, jämfört med 80 procent vid enbart kraniellt ultraljud [10]. En annan metaanalys fann sensitivitet 86 procent och specificitet 96 procent för kombinerat kraniellt och storkärlsultraljud [11].

Undersökningen är operatörsberoende. Ateroskleros kan ge falskt positiva fynd och tidig glukokortikoidbehandling kan snabbt reducera halo-tecknet. Ultraljud bör därför utföras så snart som möjligt, helst före eller inom de första behandlingsdagarna. En aktuell Cochraneöversikt fann betydande heterogenitet och mycket låg evidenssäkerhet i direkta jämförelser mellan ultraljud och biopsi. Ett negativt ultraljud kan därför inte ensamt utesluta sjukdomen [12].

Temporalartärbiopsi

Biopsi är särskilt värdefull när ultraljud är negativt eller svårtolkat, bilddiagnostisk kompetens saknas, en alternativ vaskulit övervägs eller långvarig immunhämmande behandling kräver hög diagnostisk säkerhet.

Biopsin bör:

• tas från symtomgivande sida om symtomen är lateraliserade
• omfatta ett så långt segment som praktiskt möjligt, minst över 1 cm efter fixation, gärna 2 till 3 cm före fixation
• utföras inom två veckor efter behandlingsstart när detta är möjligt
• granskas av patolog med erfarenhet av vaskulit
• kompletteras med kontralateral biopsi om första biopsin är negativ och kvarstående diagnostisk osäkerhet har betydelse för handläggningen.

Histologin kan visa transmural mononukleär inflammation, granulom, flerkärniga jätteceller, fragmentering av interna elastiska membranet och intimal hyperplasi. Jätteceller behöver inte finnas för diagnos. En systematisk översikt skattade sensitiviteten till 61 procent och specificiteten till 98 procent jämfört med klinisk diagnos, men osäkerheten var betydande [13]. Histologiska förändringar kan kvarstå efter flera veckors glukokortikoidbehandling, varför en sen biopsi fortfarande kan vara informativ. Behandling ska aldrig skjutas upp för att invänta biopsi [14].

MR och MR-angiografi

Högupplöst kontrastförstärkt MR kan avbilda inflammation i kraniella artärer och är ett alternativ när ultraljud saknas eller är inkonklusivt. MR-angiografi av hals, thorax, buk och bäcken kan samtidigt visa väggförtjockning, kontrastuppladdning, stenoser, ocklusioner och aneurysm. I studier med låg risk för bias var sensitiviteten 81 procent och specificiteten 98 procent för diagnos av jättecellsarterit [10].

MR är särskilt användbart när strålning eller jodkontrast bör undvikas. Begränsningar är tillgänglighet, undersökningstid, rörelseartefakter och svårigheter hos patienter med vissa implantat eller uttalad njursvikt.

FDG-PET/CT

FDG-PET/CT avbildar metabolt aktiv inflammation i aorta och större artärer och kan samtidigt påvisa malignitet eller infektion. Undersökningen är särskilt värdefull vid:

• misstänkt storkärlsjättecellsarterit utan kraniella symtom
• feber eller inflammatoriskt syndrom med oklar orsak
• negativ temporalartärbiopsi trots kvarstående hög misstanke
• kartläggning av inflammatorisk utbredning.

Ett typiskt mönster är jämnt, sammanhängande och relativt symmetriskt FDG-upptag i flera stora artärområden, ofta tydligare än leverupptaget. Ateroskleros ger oftare fläckigt och oregelbundet upptag. Samlad sensitivitet och specificitet har skattats till 76 respektive 95 procent i studier med låg risk för bias [10].

Glukokortikoider reducerar snabbt kärlupptaget. FDG-PET/CT bör helst genomföras inom tre dagar från behandlingsstart. Efter omkring tio dagar är sensitiviteten betydligt lägre [13]. Metoden innebär strålning, är kostsam och bör inte användas rutinmässigt vid varje uppföljning [15].

CT-angiografi

CT-angiografi ger snabb och högupplöst avbildning av aorta och dess grenar. Den visar väggförtjockning, kontrastuppladdning, stenoser, ocklusioner, dissektion och aneurysm. Metoden är särskilt användbar vid misstänkt akut aortasjukdom eller när strukturell kärlskada behöver kartläggas. Aktiv vaskulit ger vanligen cirkumferentiell, långsträckt väggförtjockning, medan ateroskleros oftare är excentrisk och fläckvis [16].

CT-angiografi är mindre känslig än MR och FDG-PET/CT för låggradig inflammatorisk aktivitet. Jodkontrast och strålning begränsar upprepade undersökningar.

Kartläggning vid fastställd diagnos

Vid ny diagnos bör någon form av bilddiagnostisk kartläggning av aorta och dess huvudgrenar övervägas, särskilt vid pulsskillnad, blåsljud, extremitetsklaudikation, långvarigt inflammatoriskt syndrom eller axillärt ultraljudsfynd. MR-angiografi eller CT-angiografi är lämpliga för strukturell baslinjekartläggning. FDG-PET/CT är mest användbart när aktiv inflammatorisk utbredning behöver fastställas [14].

Differentialdiagnoser

Behandling

Akut behandling

Behandling ska startas omedelbart vid stark misstanke. Den diagnostiska utredningen fortsätter parallellt.

Vid aktiv sjukdom utan kraniell ischemi rekommenderas prednisolon 40 till 60 mg en gång dagligen. En startdos på 40 mg är ofta tillräcklig vid okomplicerad kraniell eller systemisk sjukdom, medan 60 mg är rimligt vid hög inflammatorisk aktivitet, uttalade ischemiska symtom eller stor kroppsvikt. EULAR rekommenderar 40 till 60 mg prednisonekvivalent dagligen för remissionsinduktion [17].

Vid hotad syn, amaurosis fugax, nytillkommen synnedsättning eller annan allvarlig kraniell ischemi bör intravenöst metylprednisolon 500 till 1 000 mg dagligen i tre dagar övervägas, följt av prednisolon 60 mg dagligen. Evidensen för bättre synutfall än med högdos oral behandling är mycket osäker, men konsekvensen av ytterligare synförlust är så allvarlig att pulsterapi vanligen väljs vid hotad syn [13,14]. Ögonläkare ska kontaktas akut. Redan etablerad svår synförlust återhämtas sällan, och huvudmålet är att skydda det andra ögat och förhindra ytterligare ischemi.

Nedtrappning av glukokortikoider

Symtom och inflammationsmarkörer förbättras ofta inom dagar. Utebliven tydlig effekt inom några dagar bör föranleda omprövning av diagnosen, kontroll av följsamhet och bedömning av storkärlsengagemang eller infektion.

Optimal nedtrappning är inte fastställd. En praktisk målsättning är att nå omkring 15 till 20 mg efter två till tre månader, 10 mg efter ungefär sex månader och därefter trappa långsamt. Ett mer detaljerat nordiskt exempel är minskning med 5 mg varannan vecka till 20 mg, därefter 2,5 mg var tredje vecka till 10 mg och sedan 1,25 mg var tredje vecka till 5 mg [18]. Förloppet måste individualiseras efter återfall, samsjuklighet och samtidig steroidbesparande behandling.

Snabb nedtrappning ger fler återfall. I GiACTA-studiens glukokortikoidarmar fick 68 procent återfall med 26 veckors nedtrappning och 49 procent med 52 veckors nedtrappning [13]. Daglig dosering ska användas. Behandling varannan dag ger sämre sjukdomskontroll.

Steroidbesparande behandling

Tocilizumab har starkast evidens. I GiACTA gav tocilizumab 162 mg subkutant varje vecka tillsammans med 26 veckors prednisolonnedtrappning kvarstående glukokortikoidfri remission vid vecka 52 hos 56 procent, jämfört med 14 procent med placebo och 26 veckors prednisolonnedtrappning. Återfall inträffade hos 23 respektive 68 procent [13]. Treårsuppföljningen visade längre tid till första återfall och lägre kumulativ glukokortikoiddos efter initial behandling varje vecka, både vid nydebuterad och recidiverande sjukdom [19].

Tocilizumab bör särskilt övervägas vid:

• återfall under nedtrappning
• kraniellt ischemiskt återfall
• aktiv storkärlsjättecellsarterit
• hög förväntad återfallsrisk
• diabetes, osteoporos, svår hypertoni eller annan hög risk för glukokortikoidtoxicitet
• behov av snabbare glukokortikoidnedtrappning.

Före behandling ska aktiv infektion uteslutas. Screening för tuberkulos och hepatit bör ske enligt lokala rutiner. Blodstatus, leverprover och lipider följs. Neutropeni, förhöjda transaminaser, infektion och gastrointestinal perforation är viktiga risker. Divertikulit eller tidigare gastrointestinal perforation kräver särskild försiktighet. Eftersom IL-6-blockad hämmar CRP-stegring måste återfall och infektion bedömas kliniskt och vid behov med bilddiagnostik.

Metotrexat är ett alternativ när tocilizumab är olämpligt eller otillgängligt. En individuell patientdatametaanalys av tre randomiserade studier visade minskad risk för första återfall, hazardkvot 0,65, och andra återfall, hazardkvot 0,49. Den kumulativa glukokortikoiddosen minskade med i genomsnitt 842 mg under 48 veckor [20]. Effekten är mindre än för tocilizumab. Praktisk dos är vanligen 15 till 20 mg en gång per vecka, peroralt eller subkutant, anpassat efter ålder, njurfunktion och tolerans.

I Sverige styrs subvention, förskrivning och val mellan biologisk och konventionell steroidbesparande behandling av aktuell produktinformation, regional praxis och specialistbedömning. Internationella riktlinjer skiljer sig åt i hur tidigt tocilizumab rekommenderas, trots att dess effekt är bättre dokumenterad än effekten av metotrexat.

Handläggning av återfall

Återfall definieras kliniskt som nytillkomna eller återkommande symtom eller tecken som bedöms bero på aktiv jättecellsarterit och kräver behandlingsintensifiering. En isolerad CRP- eller SR-stegring är inte tillräcklig.

Vid lindrigt polymyalgiskt återfall återgår man vanligen till den senaste effektiva prednisolondosen och återupptar långsammare nedtrappning. Vid kraniellt återfall utan synhot höjs dosen mer påtagligt och steroidbesparande behandling läggs till. Vid amaurosis fugax, synnedsättning eller annan organhotande ischemi handläggs patienten som vid ny akut svår sjukdom.

Nästan hälften av patienterna får minst ett återfall inom fem år. I en metaanalys var den kumulativa återfallsrisken 32 procent efter ett år, 44 procent efter två år och 47 procent efter fem år. Kvinnligt kön och storkärlsengagemang var associerade med högre återfallsrisk [21].

Trombocythämning och kardiovaskulär prevention

Acetylsalicylsyra ska inte ordineras rutinmässigt enbart på grund av jättecellsarterit. Randomiserade studier saknas och blödningsrisken ökar vid samtidig glukokortikoidbehandling [22]. Trombocythämning kan övervägas vid kritisk eller flödesbegränsande karotis- eller vertebralisstenos och ska ges om patienten har en annan etablerad kardiovaskulär indikation.

Blodtryck, rökning, lipider, diabetes och fysisk aktivitet ska handläggas enligt vanliga kardiovaskulära riktlinjer. Statin används vid sedvanlig indikation, inte som antiinflammatorisk behandling av vaskuliten.

Förebygg glukokortikoidkomplikationer

Glukokortikoidrelaterade komplikationer omfattar osteoporos, frakturer, diabetes, hypertoni, viktuppgång, katarakt, glaukom, infektioner, psykiska symtom, hudatrofi, myopati och binjurebarkssuppression [23].

Vid behandlingsstart bör följande göras:

• värdera frakturrisk och beställ bentäthetsmätning när resultatet påverkar behandling
• säkerställ adekvat intag av kalcium och vitamin D
• ge benspecifik behandling vid förhöjd frakturrisk enligt aktuella osteoporosriktlinjer
• kontrollera blodtryck och glukos
• gå igenom vaccinationsstatus före långvarig immunhämning
• bedöm infektionsrisk och gastrointestinal risk
• kontrollera ögontryck vid glaukomrisk eller långvarig behandling
• informera om att glukokortikoider inte får sättas ut abrupt efter långvarig användning.

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Patienten bör följas tätt under remissionsinduktion och nedtrappning, exempelvis efter två till fyra veckor och därefter var fjärde till åttonde vecka tills stabil lågdosbehandling uppnåtts. Vid stabil remission kan intervallen förlängas till tre till sex månader och senare individualiseras. Långvarig uppföljning rekommenderas även efter avslutad behandling [14].

Vid varje besök efterfrågas:

• huvudvärk, skalpömhet och käkklaudikation
• synsymtom och diplopi
• polymyalgiska symtom
• feber, viktnedgång och trötthet
• extremitetsklaudikation
• bröst-, rygg- eller buksmärta
• läkemedelsbiverkningar och infektioner.

Blodtryck mäts i båda armarna initialt och därefter vid misstanke om kärlprogress. Pulsar och kärlblåsljud bedöms vid storkärlssjukdom. CRP, SR, blodstatus, kreatinin och leverprover följs utifrån behandling och sjukdomsaktivitet. Under tocilizumabbehandling ska normala inflammationsmarkörer inte tolkas som bevis för remission.

Bilddiagnostisk uppföljning

Rutinmässig upprepad bilddiagnostik av inflammation rekommenderas inte hos varje asymtomatisk patient. Ultraljud, MR eller FDG-PET/CT kan användas vid misstänkt återfall, särskilt när CRP och SR är opålitliga [9].

Patienter med känt storkärlsengagemang behöver strukturell uppföljning av stenoser, aneurysm och aortadiameter med MR-angiografi, CT-angiografi eller ultraljud. Intervallen individualiseras efter lesionens lokalisation, diameter och förändringstakt. Metod bör om möjligt hållas konstant för jämförbarhet.

Jättecellsarterit är associerad med ungefär trefaldigt ökad risk för thorakalt aortaaneurysm eller dissektion jämfört med kontroller. I kohorter utan systematisk screening hade 2 till 8 procent känt thorakalt aortaaneurysm. Tidpunkten för optimal screening är inte fastställd, men klinisk vaksamhet måste kvarstå under många år [24]. Nytillkommen bröst- eller ryggsmärta, aortainsufficiens, pulsskillnad eller oförklarlig dyspné kräver skyndsam aortautredning.

Prognos och patientinformation

Permanent synförlust som redan har inträffat är oftast irreversibel. Risken för ytterligare synförlust minskar snabbt efter insatt adekvat glukokortikoidbehandling. Patienten ska söka akut vid:

• övergående eller bestående synpåverkan
• nytillkommen diplopi
• ny käk- eller tungklaudikation
• fokalneurologiska symtom
• plötslig bröst-, rygg- eller buksmärta
• nytillkommen extremitetsischemi.

De flesta patienter uppnår remission, men sjukdomsförloppet är ofta flerårigt. Prognosen bestäms både av vaskulitens ischemiska och aortala komplikationer och av behandlingsrelaterad toxicitet. Tidig diagnostik, snabb behandling, steroidbesparande strategi hos riskpatienter och långsiktig kärluppföljning är därför centrala för ett gott utfall.

Källor

1. Pugh D m.fl. Large-vessel vasculitis. Nature Reviews Disease Primers 2022. PMID: 34992251
2. Hemmig AK m.fl. Subclinical giant cell arteritis in new onset polymyalgia rheumatica: A systematic review and meta-analysis of individual patient data. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2022. PMID: 35537222
3. Palamidas DA m.fl. Current Insights into Tissue Injury of Giant Cell Arteritis: From Acute Inflammatory Responses towards Inappropriate Tissue Remodeling. Cells 2024. PMID: 38474394
4. van der Geest KSM m.fl. Diagnostic Accuracy of Symptoms, Physical Signs, and Laboratory Tests for Giant Cell Arteritis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Internal Medicine 2020. PMID: 32804186
5. Guggenberger KV m.fl. Orbital magnetic resonance imaging of giant cell arteritis with ocular manifestations: a systematic review and individual participant data meta-analysis. European Radiology 2023. PMID: 37256352
6. González-Gay MÁ m.fl. Giant cell arteritis: is the clinical spectrum of the disease changing? BMC Geriatrics 2019. PMID: 31357946
7. Monti S m.fl. Systematic literature review informing the 2018 update of the EULAR recommendation for the management of large vessel vasculitis: focus on giant cell arteritis. RMD Open 2019. PMID: 31673411
8. van Nieuwland M m.fl. External validation of the 2022 ACR/EULAR classification criteria in patients with suspected giant cell arteritis in a Dutch fast-track clinic. RMD Open 2023. PMID: 37507207
9. Dejaco C m.fl. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 37550004
10. Bosch P m.fl. Imaging in diagnosis, monitoring and outcome prediction of large vessel vasculitis: a systematic literature review and meta-analysis informing the 2023 update of the EULAR recommendations. RMD Open 2023. PMID: 37620113
11. Moreel L m.fl. Diagnostic yield of combined cranial and large vessel PET/CT, ultrasound and MRI in giant cell arteritis: A systematic review and meta-analysis. Autoimmunity Reviews 2023. PMID: 37146926
12. Pouncey AL m.fl. Halo sign on temporal artery ultrasound versus temporal artery biopsy for giant cell arteritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38323659
13. Dua AB m.fl. Giant Cell Arteritis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Test Accuracy and Benefits and Harms of Common Treatments. ACR Open Rheumatology 2021. PMID: 33811481
14. Maz M m.fl. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis. Arthritis & Rheumatology 2021. PMID: 34235884
15. van der Geest KSM m.fl. Novel PET Imaging of Inflammatory Targets and Cells for the Diagnosis and Monitoring of Giant Cell Arteritis and Polymyalgia Rheumatica. Frontiers in Medicine 2022. PMID: 35733858
16. Popescu I m.fl. Imaging in Large Vessel Vasculitis: A Narrative Review. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39518503
17. Hellmich B m.fl. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Annals of the Rheumatic Diseases 2020. PMID: 31270110
18. Haaversen AB m.fl. Norwegian society of rheumatology recommendations on diagnosis and treatment of patients with giant cell arteritis. Frontiers in Medicine 2023. PMID: 36687436
19. Stone JH m.fl. New-onset versus relapsing giant cell arteritis treated with tocilizumab: 3-year results from a randomized controlled trial and extension. Rheumatology 2022. PMID: 34718434
20. Mahr AD m.fl. Adjunctive methotrexate for treatment of giant cell arteritis: an individual patient data meta-analysis. Arthritis and Rheumatism 2007. PMID: 17665429
21. Moreel L m.fl. Epidemiology and predictors of relapse in giant cell arteritis: A systematic review and meta-analysis. Joint Bone Spine 2023. PMID: 36410684
22. Mollan SP m.fl. Aspirin as adjunctive treatment for giant cell arteritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25087045
23. Buttgereit F m.fl. Prevention of glucocorticoid morbidity in giant cell arteritis. Rheumatology 2018. PMID: 29982779
24. Mackie SL m.fl. Should I send my patient with previous giant cell arteritis for imaging of the thoracic aorta? A systematic literature review and meta-analysis. Annals of the Rheumatic Diseases 2014. PMID: 23264356