Pulmonell sarkoidos: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Pulmonell sarkoidos är en systemisk granulomatös sjukdom där lungor och intrathorakala lymfkörtlar engageras hos omkring 90 procent. Diagnosen bygger på tre delar: förenlig klinisk och radiologisk bild, histologiskt påvisad icke-nekrotiserande granulomatös inflammation när biopsi behövs, samt rimlig uteslutning av infektion, exponering, malignitet och andra granulomatösa sjukdomar [1]. Typiskt ses symmetrisk bilateral hilar och mediastinal lymfadenopati samt perilymfatiskt fördelade mikronoduli, framför allt i övre och mellersta lungfält. HRCT är mer känslig än lungröntgen och bör göras vid atypisk bild, parenkymförändringar, funktionsnedsättning eller misstänkta komplikationer [2].

Biopsi behövs inte alltid vid klassiskt Löfgrens syndrom och kan ibland avstås vid isolerad, typisk bilateral hilar lymfadenopati efter multidisciplinär bedömning. När vävnadsprov krävs ska det säkraste och mest lättillgängliga området väljas. Vid intrathorakal lymfadenopati är EBUS-ledd transbronkiell nålaspiration förstahandsmetod, med en sammanvägd sensitivitet omkring 84 procent och specificitet nära 100 procent i kliniskt oselekterade populationer [3]. Granulom är inte specifika för sarkoidos. Prover för mykobakterier och svamp ska tas utifrån epidemiologi, radiologi och immunosuppressionsplan.

Alla patienter behöver inte behandling. Exspektans är lämplig vid asymtomatisk eller lindrig, stabil sjukdom utan hotande organengagemang. Behandling motiveras av risk för bestående organskada, progredierande lungfunktionsnedsättning eller tydlig påverkan på symtom och livskvalitet [4]. Prednisolon är etablerad förstahandsbehandling, vanligen 20 mg dagligen, följt av successiv nedtrappning utifrån klinik och lungfunktion. Metotrexat är det vanligaste steroidsparande läkemedlet. En randomiserad studie från 2025 visade att metotrexat som initial behandling inte var sämre än prednison avseende förändring i FVC efter 24 veckor, men med långsammare effekt och en annan biverkningsprofil [5]. Detta kan påverka framtida praxis, men prednisolon är fortfarande den mest etablerade initiala behandlingen och val av metotrexat som primär monoterapi bör tills vidare individualiseras.

Vid behandlingssvikt ska infektion, pulmonell hypertension, bronkiektasier, aspergillos, lungemboli, felaktig diagnos och irreversibel fibros uteslutas innan immunhämningen intensifieras. Fibros i sig svarar inte på immunosuppression. Aktiv granulomatös inflammation kan däremot förekomma samtidigt med fibros. Pulmonell hypertension och utbredd fibros är de viktigaste negativa prognostiska faktorerna [6].

Bakgrund och epidemiologi

Sarkoidos är en multisystemsjukdom som karakteriseras av välformade granulom bestående av epiteloida makrofager, flerkärniga jätteceller och omgivande lymfocyter. Sjukdomen kan drabba alla organ, men intrathorakalt engagemang förekommer hos cirka 90 procent. Hud, ögon, perifera lymfkörtlar, lever, mjälte och leder är vanliga extrapulmonella lokaler [7].

Incidensen varierar kraftigt mellan geografiska områden och populationer. I sammanställningar anges ungefär 2,3 till 11 fall per 100 000 invånare och år, medan prevalensen varierar från några få till över 100 per 100 000. Sjukdomen är särskilt vanlig i Skandinavien och bland personer med afrikanskt ursprung. Omkring 70 procent insjuknar mellan 25 och 40 års ålder, men kvinnor har även en senare incidenstopp efter 50 års ålder [7]. Svarta patienter i amerikanska kohorter har i genomsnitt tidigare debut, fler engagerade organ och svårare lungmanifestationer än vita patienter. Genetiska faktorer, exponeringar, socioekonomiska förhållanden och skillnader i tillgång till vård bidrar sannolikt till variationen [8].

Ungefär två tredjedelar får spontan remission inom 12 till 36 månader. En kronisk sjukdomsbild förekommer hos cirka 10 till 30 procent, medan fibrotisk lungsarkoidos utvecklas hos ungefär 10 till 20 procent [7,9]. De flesta dödsfall orsakade av pulmonell sarkoidos inträffar i den fibrotiska gruppen och är relaterade till respiratorisk svikt, pulmonell hypertension, infektion eller hemoptys vid aspergillom [9].

Patofysiologi med betydelse för handläggningen

Sjukdomen anses uppstå när ett eller flera svårnedbrytbara antigen utlöser ett överdrivet cellmedierat immunsvar hos en genetiskt predisponerad individ. Alveolära makrofager och dendritiska celler aktiverar framför allt CD4-positiva T-lymfocyter. Interferon-gamma, interleukin-2 och TNF-alfa bidrar till rekrytering av ytterligare inflammatoriska celler och till granulomens fortbestånd [10].

Denna mekanism förklarar effekten av glukokortikoider, antimetaboliter och TNF-hämmare. Den förklarar också varför ett välformad granulom inte är diagnostiskt för sarkoidos. Liknande reaktioner kan ses vid tuberkulos, icke-tuberkulösa mykobakterier, svampinfektion, kronisk berylliumsjukdom, hypersensitivitetspneumonit, läkemedelsreaktioner och malignitet.

Fibros kan följa långvarig granulomatös inflammation, men fibrotisk sarkoidos är sannolikt inte enbart ett sent, linjärt stadium av aktiv inflammation. Fibros kan fortsätta trots låg granulomatös aktivitet och svarar då inte på ökad immunosuppression. Handläggningen måste därför skilja mellan behandlingsbar inflammation, irreversibel strukturell skada och komplikationer till fibros [9].

Klinisk bild

Respiratoriska och allmänna symtom

Pulmonell sarkoidos kan upptäckas incidentellt, men respiratoriska symtom förekommer vid diagnos hos cirka 30 till 50 procent. Vanligast är:

• torrhosta
• ansträngningsdyspné
• tryck eller ospecifik smärta i bröstet
• pipande andning vid bronkiellt eller småluftvägsengagemang
• nedsatt fysisk prestationsförmåga

Hosta förekommer i ungefär 27 till 53 procent och dyspné i 18 till 51 procent av publicerade kohorter [7]. Auskultationsfynden kan vara normala trots omfattande radiologiska förändringar. Inspiratoriska rassel är mindre typiska än vid idiopatisk lungfibros. Digital klubbning, stor pleuravätska, ensidig hilar lymfadenopati, uttalad hemoptys eller kavitering bör leda till förnyad differentialdiagnostisk bedömning.

Trötthet förekommer hos 50 till 70 procent och kan vara oproportionerlig mot lungfunktionsnedsättningen. Feber, nattsvettning och viktnedgång förekommer, men ska alltid föranleda bedömning av infektion och malignitet. Trötthet kan dessutom bero på sömnapné, depression, hypotyreos, anemi, småfiberneuropati, fysisk dekonditionering eller läkemedelsbiverkningar [7].

Löfgrens syndrom

Löfgrens syndrom är en akut sarkoidosfenotyp som är vanlig i Skandinavien. Den klassiska bilden omfattar:

• bilateral hilar lymfadenopati
• fotledsartrit eller uttalad periartikulär inflammation
• erythema nodosum
• feber

Alla komponenter behöver inte förekomma samtidigt. Erythema nodosum är inte ett granulomatöst sarkoidutslag och ska normalt inte biopseras för att bekräfta sarkoidos. Syndromet har vanligen god prognos, särskilt hos bärare av HLA-DRB1*03, och behandlas i första hand symtomatiskt. Långvarig systemisk immunosuppression behövs sällan [7].

Tecken på avancerad lungsjukdom eller komplikation

Följande fynd ska utlösa riktad utredning av fibros, infektion, pulmonell hypertension eller annan komplikation:

• tilltagande dyspné trots stabil spirometri
• oproportionerligt sänkt DLCO
• desaturation vid gångtest
• vilohypoxemi
• återkommande luftvägsinfektioner
• purulent sputum
• hemoptys
• synkope eller presynkope
• perifera ödem eller halsvenstas
• nytillkomna bröstsmärtor eller palpitationer

Pulmonell hypertension förekommer i cirka 3 till 20 procent av oselekterade sarkoidospopulationer, men betydligt oftare vid avancerad fibros och bland patienter som utreds för lungtransplantation [11]. Sarkoidosassocierad pulmonell hypertension kan bero på parenkymdestruktion, hypoxi, granulomatös vaskulopati, kompression av lungkärl, vänsterkammarsjukdom, kronisk lungembolisering eller flera samtidiga mekanismer.

Screening för extrapulmonellt engagemang

Eftersom sarkoidos är en systemisk sjukdom bör den initiala bedömningen omfatta riktad anamnes och status avseende:

• synnedsättning, ögonsmärta, fotofobi och rodnad
• palpitationer, svimning, presynkope och oförklarad bröstsmärta
• hudförändringar, särskilt lupus pernio
• perifer facialispares eller andra neurologiska symtom
• njursten, polyuri och törst
• ledsvullnad och muskelsvaghet
• hepatosplenomegali och perifera lymfkörtlar

EKG bör ingå vid diagnos. Ögonsymtom kräver snabb ögonläkarbedömning. Hjärtklappning, synkope, överledningsrubbning, ventrikulär arytmi eller oförklarad hjärtsvikt ska leda till riktad utredning av hjärtsarkoidos, vanligen med ekokardiografi, långtids-EKG och hjärt-MR eller FDG-PET [12].

Utredning och diagnostik

Diagnostisk princip

Diagnosen vilar på tre kriterier:

1. Klinisk och radiologisk bild som är förenlig med sarkoidos.
2. Histologiskt påvisad icke-nekrotiserande granulomatös inflammation när biopsi är indicerad.
3. Tillräcklig uteslutning av alternativa granulomatösa sjukdomar [1].

Diagnosen har alltid en viss grad av osäkerhet. Hur omfattande differentialdiagnostiken behöver vara avgörs av fenotyp, epidemiologi, exponering, immunstatus och planerad behandling. Kraven är högre inför långvarig eller potent immunosuppression än vid typiskt Löfgrens syndrom som följs utan systemisk behandling.

flowchart TD
A["Misstänkt pulmonell sarkoidos"] --> B["Anamnes, exponeringar,<br>status, lungröntgen och lungfunktion"]
B --> C["Typiskt Löfgrens syndrom<br>eller mycket typisk bild"]
C -->|"Ja"| D["Överväg klinisk diagnos<br>och strukturerad uppföljning"]
C -->|"Nej eller osäkerhet"| E["HRCT och planering<br>av vävnadsprov"]
E --> F["Perifer hudförändring eller<br>lymfkörtel tillgänglig"]
F -->|"Ja"| G["Biopsi från säkraste<br>tillgängliga lokal"]
F -->|"Nej"| H["EBUS-ledd provtagning<br>av hilar eller mediastinal körtel"]
H --> I["Vid behov komplettera med<br>lungbiopsi, slemhinnebiopsi och BAL"]
G --> J["Histologi och riktad<br>mikrobiologisk diagnostik"]
I --> J
J --> K["Uteslut infektion, exponering,<br>malignitet och annan granulomatos"]
K --> L["Multidisciplinär sammanvägning<br>och behandlingsbeslut"]

Anamnes och basal laboratorieutredning

Anamnesen ska omfatta sjukdomsförlopp, luftvägssymtom, allmänsymtom, extrapulmonella symtom, läkemedel och infektionsexponering. Efterfråga särskilt:

• tuberkuloskontakt, ursprungsland och längre vistelse i högendemiskt område
• fåglar, mögel, jordbruk, luftfuktare och andra möjliga antigen vid hypersensitivitetspneumonit
• beryllium, aluminium, titan, metallstoft och svetsrök
• immuncheckpoint-hämmare, interferon, antiretrovirala läkemedel och TNF-hämmare
• malignitet och tidigare cancerbehandling
• återkommande infektioner som kan tala för immunbrist

Basal provtagning bör omfatta blodstatus, kreatinin och eGFR, natrium, kalium, albuminkorrigerat kalcium, leverstatus och inflammationsmarkör. Serumkalcium rekommenderas till alla vid diagnos [1]. Vid hyperkalcemi kontrolleras PTH, 25-hydroxivitamin D och vid behov 1,25-dihydroxivitamin D samt dygnsurin för kalcium. Hyperkalciuri är vanligare än hyperkalcemi och kan orsaka njursten eller nefrokalcinos [13].

ACE kan vara förhöjt men har otillräcklig sensitivitet och specificitet för att bekräfta eller utesluta sarkoidos. Rapporterad sensitivitet varierar ungefär mellan 22 och 86 procent. ACE påverkas dessutom av genetisk variation och blir svårtolkat vid behandling med ACE-hämmare [10]. Löslig IL-2-receptor kan återspegla granulombörda men är också förhöjd vid malignitet, infektion, autoimmun sjukdom och njursvikt. Ingen serummarkör ska ensam styra diagnos, behandlingsstart eller dosändring.

Bilddiagnostik

Lungröntgen och Scaddingstadium

Lungröntgen är lämplig som initial undersökning och för översiktlig uppföljning. Scaddingklassifikationen beskriver radiografiskt mönster, inte sjukdomens tidsmässiga stadium.

Spontan radiologisk regress anges i äldre material till cirka 60 till 90 procent vid stadium I, medan etablerat stadium IV inte regredierar [10]. Klassifikationen har dock begränsad precision för en enskild patient och ska inte ensam avgöra behandling.

HRCT

HRCT bör göras vid:

• atypisk eller oklar lungröntgen
• parenkymförändringar
• nedsatt eller försämrad lungfunktion
• misstanke om fibros, bronkiektasier, kavitet, aspergillom eller vaskulär komplikation
• diskrepans mellan symtom, lungröntgen och lungfunktion
• planering av bronkoskopi eller annan biopsi

Typiska CT-fynd är symmetrisk bilateral hilar och mediastinal lymfadenopati, små noduli längs bronkovaskulära stråk, interlobulära septa, pleura och fissurer samt övre eller mellersta lungdominans [2]. Konglomerat av noduli kan bilda större perihilära opaciteter. Det så kallade galaxy-tecknet, en större nodul med små satellitnoduli, stödjer diagnosen men är inte patognomont.

Fibrotisk sarkoidos kännetecknas av volymförlust, hilusretraktion, arkitekturstörning, traktionbronkiektasier, bronkial distortion och ibland cystor eller bikakemönster. Fördelningen är vanligen central samt övre och mellersta lungdominerad, till skillnad från den basala och subpleurala dominansen vid typisk idiopatisk lungfibros [9].

FDG-PET

FDG-PET är inte rutinundersökning vid okomplicerad pulmonell sarkoidos. Den kan vara värdefull för att:

• identifiera aktiv inflammation vid fibrotisk sjukdom
• lokalisera ett säkert biopsiområde
• kartlägga okänt extrapulmonellt engagemang
• utreda ihållande svåra symtom med oklara konventionella fynd
• följa behandlingsrespons i selekterade fall

FDG-upptag skiljer inte sarkoidos från infektion eller malignitet. PET-resultat måste därför tolkas tillsammans med morfologi, histologi och klinik [14].

Lungfunktion och funktionsbedömning

Spirometri, statiska lungvolymer och DLCO bör utföras vid diagnos. Mönstret kan vara restriktivt, obstruktivt, blandat eller normalt. Obstruktion kan bero på endobronkiella granulom, småluftvägssjukdom, bronkkompression, bronkstenos eller fibrotisk bronkial distortion.

FVC och DLCO är centrala vid uppföljning. Förändringar ska tolkas tillsammans med symtom, undersökningskvalitet och radiologi. En absolut minskning av FVC med minst 5 procentenheter eller DLCO med minst 10 procentenheter inom ett år ingår i moderna kriterier för progressiv pulmonell fibros, om förändringen inte förklaras av annat [9].

Sex minuters gångtest är särskilt användbart vid dyspné, fibros och misstanke om pulmonell hypertension. Registrera gångsträcka, saturation, puls och symtom. Desaturation under 90 procent är associerad med ökad sannolikhet för pulmonell hypertension. Kardiopulmonellt arbetsprov kan klarlägga oförklarad ansträngningsbegränsning när vilolungfunktion inte motsvarar symtombilden.

Bronkoskopi och histologi

När vävnadsdiagnostik behövs ska tillgänglig hudförändring, perifer lymfkörtel eller annan säker lokal prioriteras. Vid intrathorakal lymfadenopati är EBUS-ledd transbronkiell nålaspiration vanligen förstahandsval. En metaanalys med 2 097 patienter visade diagnostiskt utbyte 79 procent, sensitivitet 84 procent och specificitet 100 procent [3]. Kombination med transbronkiell lungbiopsi och endobronkiell biopsi kan öka det totala utbytet, särskilt vid parenkymal eller synlig endobronkiell sjukdom [15].

BAL kan stödja men inte fastställa diagnosen. Lymfocytos över 15 procent och CD4/CD8-kvot över 3,5 talar för sarkoidos i rätt sammanhang, men normal kvot utesluter inte sjukdomen. En hög kvot har relativt hög specificitet men otillräcklig sensitivitet. BAL är även värdefullt för odling, PCR och differentialdiagnostik av infektion.

Histologin visar vanligen täta, välformade icke-nekrotiserande granulom med sparsam omgivande inflammation. Små nekroser kan förekomma och utesluter inte sarkoidos, medan omfattande ostig nekros talar för infektion. Vävnad och luftvägsprov bör vid relevant misstanke skickas för syrafast färgning, mykobakterieodling, mykobakterie-PCR och svampdiagnostik. Ett negativt färgningsresultat räcker inte för att utesluta tuberkulos.

Differentialdiagnoser

Tuberkulos är den viktigaste infektiösa differentialdiagnosen. IGRA visar sensibilisering men skiljer inte latent från aktiv tuberkulos. Sarkoidos kan ge anergi vid tuberkulintest, varför hudtest är mindre tillförlitligt. Kronisk berylliumsjukdom kan vara kliniskt, radiologiskt och histologiskt omöjlig att skilja från sarkoidos utan exponeringsanamnes och berylliumspecifik testning [16].

Hypersensitivitetspneumonit ger ofta mer uttalad BAL-lymfocytos, centrilobulära i stället för perilymfatiska noduli, mosaikattenuering och air trapping. Sarkoidos och malignitet kan samtidigt förekomma. FDG-PET kan lokalisera biopsiområde men kan inte skilja sarkoidos från lymfom eller metastaser [16].

Behandling

Behandla patienten, inte röntgenbilden

Behandlingsbeslutet ska väga samman:

• risk för död eller bestående organskada
• aktuell och förväntad lungfunktionsförlust
• symtom och livskvalitet
• sannolikhet för spontan remission
• tecken på behandlingsbar inflammation
• samsjuklighet och risk för läkemedelstoxicitet
• patientens värderingar

Asymtomatisk stadium I-sjukdom ska normalt inte behandlas. Inte heller isolerade radiologiska avvikelser med normal eller stabil lungfunktion motiverar i sig systemisk behandling. Tidig behandling har inte visats förebygga framtida fibros [9].

Behandling är rimlig vid ett eller flera av följande:

• besvärande hosta eller dyspné som bedöms orsakas av aktiv sarkoidos
• tydlig funktionsbegränsning eller försämrad livskvalitet
• progredierande radiologiska parenkymförändringar
• kliniskt betydelsefull eller fortskridande försämring av FVC eller DLCO
• hypoxemi
• hotande bronkstenos
• aktiv inflammation vid fibrotisk sjukdom
• samtidigt behandlingskrävande extrapulmonellt engagemang

Exspektans och icke-farmakologisk behandling

Rökstopp, vaccination enligt gällande rekommendationer, fysisk aktivitet och behandling av samsjuklighet är centrala. Bronkdilaterare kan prövas vid verifierad reversibel luftvägsobstruktion, men ska inte rutinmässigt ges enbart på grund av pipande andning.

Lungrehabilitering bör erbjudas vid nedsatt fysisk kapacitet, dyspné, muskelsvaghet eller långvarig inaktivitet. En metaanalys med 184 patienter visade i genomsnitt cirka 40 meter längre gångsträcka vid sex minuters gångtest och minskad dyspné, men ingen säker förbättring av lungfunktion, trötthet eller livskvalitet [17].

Vid Löfgrens syndrom räcker ofta NSAID mot fotledsinflammation och smärta, om inte kontraindikation föreligger. Kort systemisk steroidbehandling kan behövas vid uttalade symtom, men långvarig behandling ska undvikas.

Glukokortikoider

Prednisolon är etablerad förstahandsbehandling vid behandlingskrävande pulmonell sarkoidos. Vanlig initial dos är 20 mg dagligen [18]. Högre doser ger inte säkert bättre effekt vid okomplicerad lungsjukdom, men ökar toxiciteten.

Klinik och lungfunktion utvärderas efter cirka 4 till 8 veckor. Vid svar minskas dosen successivt, ofta mot 5 till 10 mg dagligen under de följande månaderna. Total behandlingstid är ofta 6 till 12 månader, ibland längre. Nedtrappningen måste individualiseras. Snabb försämring under dosminskning ska leda till kontroll av följsamhet, infektion och annan komplikation innan dosen åter höjs.

Randomiserade äldre studier visar att perorala steroider förbättrar lungröntgen och sammansatta mått av symtom och spirometri under 3 till 24 månader. Evidensen för varaktig lungfunktionsvinst eller förebyggande av långsiktig progression är däremot svag [19]. Inhalationssteroider behandlar inte parenkymal lungsarkoidos, men kan prövas mot hosta eller samtidig astma när systemisk behandling annars inte är indicerad.

Steroidsparande behandling

Steroidsparande läkemedel bör övervägas när:

• prednisolon inte kan minskas under 5 till 10 mg dagligen utan återfall
• behandlingen väntas bli långvarig
• steroidbiverkningar uppkommer eller risken är hög
• responsen är otillräcklig trots rimlig steroiddos
• patienten efter informerat val föredrar ett steroidsparande alternativ

Metotrexat är vanligaste andrahandsvalet. Effekten kommer långsamt och full klinisk effekt kan kräva 3 till 6 månader. En liten randomiserad studie visade minskat steroidbehov efter sex månaders behandling [20]. En retrospektiv jämförelse mellan metotrexat och azatioprin visade likvärdig steroidsparande effekt och små förbättringar av lungfunktion, men infektion var vanligare med azatioprin, 34,6 procent jämfört med 18,1 procent [21].

PREDMETH-studien omfattade 138 tidigare obehandlade patienter. Efter 24 veckor hade FVC ökat med 6,75 procentenheter med prednison och 6,11 procentenheter med metotrexat. Metotrexat uppfyllde studiens kriterium för icke-underlägsenhet. Prednison gav oftare viktuppgång, sömnsvårigheter och ökad aptit, medan metotrexat oftare gav illamående, trötthet och leverprovsavvikelser [5]. Resultaten stödjer delat beslutsfattande, särskilt vid hög risk för steroidtoxicitet, men långtidsdata och implementering i riktlinjer behöver beaktas.

Läkemedelsdoser

Doserna är sammanställda från ERS-riktlinjen och en klinisk farmakologisk översikt [4,18]. Svensk subvention, upphandlad beredning och lokala kontrollprogram kan begränsa användningen av vissa preparat och måste kontrolleras separat.

Säkerhetskontroller

Före metotrexat tas blodstatus, leverstatus, kreatinin och hepatitserologi. Blodstatus, leverstatus och njurfunktion kontrolleras varannan till var fjärde vecka under de första 2 till 3 månaderna och därefter ungefär var tredje månad vid stabil behandling [18]. Patienten ska uttryckligen informeras om veckodosering. Metotrexat är kontraindicerat vid graviditet och amning. Kombination med trimetoprim-sulfametoxazol bör undvikas på grund av risk för benmärgstoxicitet.

Före azatioprin kontrolleras TPMT och NUDT15 om testning finns tillgänglig, samt blodstatus, leverstatus och njurfunktion. Allopurinol och febuxostat kan kraftigt öka azatioprintoxiciteten och ska normalt inte kombineras utan specialiststyrd dosanpassning.

Glukokortikoidbehandling kräver kontroll av vikt, blodtryck, glukos, infektionsrisk, ögonkomplikationer och benhälsa. Frakturrisk bör värderas om prednisolonekvivalent minst 2,5 mg dagligen planeras i mer än tre månader [18]. Kalcium och vitamin D får inte ordineras slentrianmässigt eftersom granulom kan öka omvandlingen till aktivt vitamin D. Vid substitution ska serumkalcium, njurfunktion och vid behov urinkalcium följas. Hyperkalciuri har i små studier uppkommit hos en minoritet efter vitamin D-substitution [13].

Biologisk behandling

Infliximab är tredjehandsbehandling vid dokumenterat aktiv, svår pulmonell sarkoidos som inte kontrolleras med glukokortikoid och minst ett konventionellt steroidsparande läkemedel. Före insättning ska diagnosen omprövas och aktiv eller latent tuberkulos, hepatit B, annan infektion, malignitet och avancerad hjärtsvikt bedömas.

I en randomiserad studie med 138 patienter ökade FVC med i genomsnitt 2,5 procentenheter efter 24 veckor med infliximab, jämfört med ingen förändring med placebo. Sekundära mått som gångsträcka, dyspné och livskvalitet förbättrades inte signifikant [22]. En senare metaanalys av biologiska och riktade behandlingar fann en genomsnittlig förbättring av förväntad FVC på 4,79 procentenheter, huvudsakligen driven av anti-TNF-studier, men studierna var små och heterogena [23].

Adalimumab kan övervägas när infliximab inte tolereras, men stödet för pulmonell sjukdom är svagare. Etanercept rekommenderas inte eftersom kontrollerade studier inte har visat motsvarande effekt. Återfall är vanliga efter utsättning av TNF-hämmare [24].

Fibrotisk pulmonell sarkoidos

Vid fibros måste behandlingen riktas mot identifierade behandlingsbara komponenter:

• aktiv granulomatös inflammation
• luftvägsobstruktion
• bronkiektasier och bakteriella infektioner
• kronisk pulmonell aspergillos eller aspergillom
• pulmonell hypertension
• hypoxemi
• progressiv fibrotisk fenotyp

Noduli, peribronkovaskulära infiltrat, nytillkomna ground glass-förändringar eller tydligt FDG-upptag kan tala för samtidig inflammation, men inget fynd är ensamt avgörande. Ökad immunosuppression vid inaktiv slutstadiefibros ger biverkningar utan förväntad lungfunktionsvinst.

Nintedanib har visats minska FVC-förlusten vid progressiv fibrotisk interstitiell lungsjukdom som grupp. I en metaanalys av fyra fas 3-studier minskade läkemedlet den årliga FVC-förlusten med cirka 51 procent jämfört med placebo [25]. Underlaget specifikt för sarkoidos är mycket begränsat. Endast 12 patienter med sarkoidosassocierad fibros ingick i INBUILD, och det finns ingen tillräckligt stor sarkoidosspecifik randomiserad studie [9]. Nintedanib kan därför övervägas vid objektivt progressiv fibrotisk fenotyp efter multidisciplinär interstitiell lungsjukdomsbedömning, men ska inte ersätta behandling av aktiv inflammation eller komplikationer. Svensk indikation, subvention och regional läkemedelsstyrning behöver kontrolleras inför ordination.

Komplikationsbehandling

Bronkiektasier handläggs med sputumodling, antibiotika vid bakteriella exacerbationer, sekretmobilisering och vid behov fysioterapi. Återkommande hemoptys kräver CT-angiografisk bedömning och ställningstagande till bronkialartärembolisering.

Kavitet eller nytillkommen intrakavitär massa ska väcka misstanke om kronisk pulmonell aspergillos eller aspergillom. Behandlingen kan omfatta systemisk antimykotisk behandling, minskad immunosuppression, embolisering vid blödning och i selekterade fall kirurgi.

Vid misstänkt pulmonell hypertension görs ekokardiografi som första riktade undersökning, men diagnosen kräver högerhjärtkateterisering. Prekapillär pulmonell hypertension definieras som medeltryck i lungartären över 20 mmHg, inkilningstryck högst 15 mmHg och pulmonell vaskulär resistans över 2 Wood-enheter [11]. Behandlingen ska styras av mekanismen. Syrgas, behandling av vänsterhjärtsjukdom, sömnapné, tromboembolism, kärlkompression och aktiv sarkoidos kan vara aktuella. PAH-specifika läkemedel används selektivt vid expertcentrum eftersom evidensen är begränsad och behandlingen vanligen är utanför godkänd indikation.

Tidigt transplantationsställningstagande bör göras vid progressiv respiratorisk svikt, uttalad pulmonell hypertension, ökande syrgasbehov eller återkommande livshotande komplikationer trots optimal behandling.

Uppföljning och prognos

Uppföljningens innehåll

Patienten bör följas av lungspecialist tills diagnosen är tillräckligt säker, sjukdomsförloppet stabilt och behandlingsbehovet klarlagt. Lämpligt intervall är ofta var tredje till sjätte månad under det första året eller under aktiv behandling. Vid stabil obehandlad sjukdom kan intervallet förlängas.

Varje uppföljning bör omfatta:

• hosta, dyspné, fysisk kapacitet och allmänsymtom
• nytillkomna ögon-, hjärt-, neurologiska eller andra organsymtom
• läkemedelsdos, följsamhet och biverkningar
• spirometri, vanligen FVC och FEV1
• DLCO med intervall utifrån sjukdomens svårighetsgrad
• saturation i vila och vid behov gångtest
• laboratorieprover styrda av sjukdom och behandling

Lungröntgen kan användas för översiktlig uppföljning, men bör inte göras tätare än att resultatet kan påverka handläggningen. Upprepad HRCT är motiverad vid oförklarad klinisk eller funktionell försämring, misstänkt fibrosprogress, komplikation eller diskrepans mellan lungfunktion och lungröntgen. Rutinmässig årlig HRCT hos stabila patienter bör undvikas.

Behandlingsrespons ska dokumenteras mot ett förutbestämt mål, exempelvis minskad hosta, förbättrad ansträngningsförmåga, stabiliserad FVC, minskat syrgasbehov eller möjlighet att sänka prednisolondosen. En isolerad minskning av ACE är inte tillräckligt behandlingsmål.

Försämring under uppföljning

Försämring är inte liktydigt med inflammatoriskt återfall. Följande ska övervägas:

1. Bakteriell, mykobakteriell eller svamporsakad infektion.
2. Lungemboli.
3. Pulmonell hypertension.
4. Hjärtsarkoidos eller annan hjärtsjukdom.
5. Bronkiektasier, slemretention eller bronkstenos.
6. Läkemedelstoxicitet, inklusive metotrexatpneumonit.
7. Steroidmyopati, viktuppgång eller fysisk dekonditionering.
8. Progressiv fibros utan betydande inflammatorisk aktivitet.
9. Alternativ eller samtidig diagnos, särskilt malignitet.

Refraktär sjukdom bör endast diagnostiseras efter att dessa faktorer och bristande följsamhet har bedömts.

Prognos

Löfgrens syndrom och isolerad bilateral hilar lymfadenopati har i regel god prognos. Negativa prognostiska faktorer är högre ålder, stadium III eller IV, utbredd fibros, pulmonell hypertension, lupus pernio, kronisk uveit, hjärt- eller neurologiskt engagemang och långvarigt behandlingsbehov [7].

I en kohort med 452 patienter var femårs- och tioårsmortaliteten relaterad till sarkoidos 3,9 respektive 9,0 procent. Ålder, fibrosutbredning på HRCT och pulmonell hypertension var oberoende prediktorer för mortalitet [6]. I en separat kohort med stadium IV-sjukdom var tioårsöverlevnaden 84,1 procent. Pulmonell hypertension utvecklades hos 29,7 procent och aspergillom hos 11,3 procent, medan tre fjärdedelar av dödsfallen hade respiratorisk orsak [26].

Patienter med utbredd fibros, DLCO under 35 procent av förväntat, gångsträcka under 300 meter, vilohypoxemi eller pulmonell hypertension bör därför följas tätare och tidigt diskuteras med centrum för avancerad lungsjukdom och transplantation [11].

Källor

1. Crouser ED m.fl. Diagnosis and Detection of Sarcoidosis. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020. PMID: 32293205
2. Silva M m.fl. Imaging of Sarcoidosis. Clinical Reviews in Allergy and Immunology 2015. PMID: 25726413
3. Trisolini R m.fl. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for diagnosis of sarcoidosis in clinically unselected study populations. Respirology 2015. PMID: 25477156
4. Baughman RP m.fl. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. European Respiratory Journal 2021. PMID: 34140301
5. Kahlmann V m.fl. First-Line Treatment of Pulmonary Sarcoidosis with Prednisone or Methotrexate. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40387020
6. Kirkil G m.fl. Predictors of Mortality in Pulmonary Sarcoidosis. Chest 2018. PMID: 28728933
7. Sève P m.fl. Sarcoidosis: A Clinical Overview from Symptoms to Diagnosis. Cells 2021. PMID: 33807303
8. Hena KM. Sarcoidosis Epidemiology: Race Matters. Frontiers in Immunology 2020. PMID: 33042137
9. Bandyopadhyay D, Mirsaeidi MS. Sarcoidosis-associated pulmonary fibrosis: joining the dots. European Respiratory Review 2023. PMID: 37758275
10. Kraaijvanger R m.fl. Biomarkers in the Diagnosis and Prognosis of Sarcoidosis: Current Use and Future Prospects. Frontiers in Immunology 2020. PMID: 32760396
11. Liu A m.fl. Sarcoidosis Associated Pulmonary Hypertension. Biomedicines 2024. PMID: 38255282
12. Trivieri MG m.fl. Challenges in Cardiac and Pulmonary Sarcoidosis: JACC State-of-the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology 2020. PMID: 33059834
13. Gianella F m.fl. The role of vitamin D in sarcoidosis. Faculty Reviews 2020. PMID: 33659946
14. Li Y, Xu G. Diagnostic Value of Imaging and Serological Biomarkers in Pulmonary Sarcoidosis. Advances in Respiratory Medicine 2024. PMID: 38804438
15. Hu LX m.fl. Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration versus Standard Bronchoscopic Modalities for Diagnosis of Sarcoidosis: A Meta-analysis. Chinese Medical Journal 2016. PMID: 27364799
16. Narula N, Iannuzzi M. Sarcoidosis: Pitfalls and Challenging Mimickers. Frontiers in Medicine 2020. PMID: 33505980
17. Alsina-Restoy X m.fl. Pulmonary rehabilitation in sarcoidosis: A systematic review and meta-analysis. Respiratory Medicine 2023. PMID: 37858728
18. Kwon S, Judson MA. Clinical Pharmacology in Sarcoidosis: How to Use and Monitor Sarcoidosis Medications. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38592130
19. Paramothayan NS m.fl. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 15846612
20. Baughman RP m.fl. Methotrexate is steroid sparing in acute sarcoidosis: results of a double blind, randomized trial. Sarcoidosis, Vasculitis, and Diffuse Lung Diseases 2000. PMID: 10746262
21. Vorselaars ADM m.fl. Methotrexate vs azathioprine in second-line therapy of sarcoidosis. Chest 2013. PMID: 23538719
22. Baughman RP m.fl. Infliximab therapy in patients with chronic sarcoidosis and pulmonary involvement. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2006. PMID: 16840744
23. Bechman K m.fl. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of biologic and targeted synthetic therapies in sarcoidosis. Thorax 2025. PMID: 40393718
24. Adler BL m.fl. Anti-tumor necrosis factor agents in sarcoidosis: A systematic review of efficacy and safety. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2019. PMID: 30446173
25. Bonella F m.fl. Meta-Analysis of Effect of Nintedanib on Reducing FVC Decline Across Interstitial Lung Diseases. Advances in Therapy 2022. PMID: 35576048
26. Nardi A m.fl. Stage IV sarcoidosis: comparison of survival with the general population and causes of death. European Respiratory Journal 2011. PMID: 22075486