Takayasus arterit: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Takayasus arterit är en sällsynt, kronisk granulomatös storkärlsvaskulit som främst engagerar aorta och dess huvudgrenar, men även kranskärl och lungartärer kan drabbas. Sjukdomen debuterar oftast före 40 års ålder och är betydligt vanligare hos kvinnor. Tidiga symtom är ofta ospecifika, medan senare manifestationer orsakas av stenoser, ocklusioner, aneurysm och aortainsufficiens. Diagnosen är klinisk och radiologisk. Det finns varken ett specifikt laboratorieprov eller validerade diagnostiska kriterier. MR-angiografi är förstahandsmetod vid misstänkt Takayasus arterit, medan DT-angiografi, FDG-PET och kärlultraljud används beroende på frågeställning, tillgänglighet och behov av uppföljning.

Aktiv sjukdom behandlas vanligen med prednisolon 40 till 60 mg dagligen tillsammans med ett glukokortikoidsparande immunsuppressivt läkemedel. Metotrexat, azatioprin, mykofenolatmofetil eller leflunomid kan användas vid okomplicerad sjukdom. Vid svår, recidiverande eller behandlingsrefraktär sjukdom används ofta en TNF-hämmare eller tocilizumab. Valet bör individualiseras eftersom jämförande studier inte har visat någon säker effektskillnad mellan dessa biologiska behandlingar. Abatacept har inte visat effekt. Kliniska symtom, blodtryck, pulsstatus, inflammationsmarkörer och bilddiagnostik måste vägas samman vid aktivitetsbedömning. Normalt CRP utesluter inte aktiv kärlinflammation, särskilt inte under tocilizumabbehandling.

Revaskularisering är aktuell vid hotande eller manifest organischemi, svår renovaskulär hypertoni, symtomgivande kranskärlssjukdom, kritisk cerebrovaskulär sjukdom, svår aortainsufficiens eller aneurysm med interventionsindikation. Om situationen tillåter bör ingreppet göras när vaskuliten är i remission. Öppen kirurgi ger generellt lägre risk för restenos än endovaskulär behandling, men ingreppstypen måste anpassas till lesionens anatomi och patientens riskprofil.

Bakgrund och epidemiologi

Takayasus arterit är en primär storkärlsvaskulit med predilektion för aorta, aortabågens grenar och njurartärerna. Inflammationen kan även engagera lungartärer, kranskärl och mer perifera artärer. Sjukdomen benämndes tidigare pulslös sjukdom, men diagnosen ställs numera ofta innan uttalade pulsdeficit har utvecklats.

Den poolade incidensen har uppskattats till 1,11 fall per miljon personår, med betydande geografisk heterogenitet. Incidensen bland kvinnor var cirka 2,0 per miljon personår jämfört med 0,28 bland män [1]. Sjukdomen förekommer globalt och ska inte betraktas som begränsad till asiatiska populationer. I europeiska kohorter utgör kvinnor omkring 80 till 90 procent av patienterna. Debuten sker vanligen mellan 10 och 40 års ålder, men både barndomsdebut och debut efter 40 års ålder förekommer [2].

Takayasus arterit hos barn kan ha en mer aggressiv presentation. Hypertoni, huvudvärk, buksmärta, njurfunktionspåverkan och kardiomyopati är vanligare vid pediatrisk debut, medan vuxna oftare har armclaudicatio, pulsdeficit och andra klassiska ischemiska manifestationer. Barn förefaller också oftare behöva intensiv immunsuppression, men mortalitet och interventionsfrekvens har inte visats skilja sig säkert från vuxnas [3].

Sjukdomen medför betydande kardiovaskulär morbiditet. I äldre och heterogena kohorter har den sammanlagda prevalensen av stroke eller TIA varit cirka 16 procent [4]. Hypertoni, aortainsufficiens, hjärtsvikt och kranskärlssjukdom är andra viktiga komplikationer. Tioårsöverlevnaden anges ofta till omkring 90 procent, men mortaliteten är högre än i en åldersmatchad befolkning. Systemisk hypertoni, progressivt sjukdomsförlopp och större vaskulära komplikationer är ogynnsamma prognostiska faktorer [2].

Patofysiologi

Takayasus arterit är en panarterit där den tidiga inflammationen vanligen uppkommer kring vasa vasorum och gränsen mellan adventitia och media. Kärlväggen infiltreras av dendritiska celler, makrofager, CD4-positiva och CD8-positiva T-lymfocyter, natural killer-celler och i varierande grad B-lymfocyter. Th1- och Th17-svar, TNF, interleukin-6 och flera andra cytokiner bidrar till inflammation och vävnadsskada [2,5].

Inflammationen leder till ödem, fragmentering av elastiska lameller och granulombildning. Efterföljande proliferation av glatta muskelceller och myofibroblaster orsakar intimahyperplasi och fibros. Följden blir stenoser eller ocklusioner. Destruktion av media kan i stället försvaga kärlväggen och ge dilatation, aneurysm eller dissektion. Aktiv inflammation och irreversibel strukturell kärlskada kan förekomma samtidigt.

Denna kombination är central för handläggningen. Tilltagande claudicatio eller en progredierande stenos kan orsakas av aktiv vaskulit, kvarstående fibrotisk remodellering eller trombos. Ökad immunsuppression hjälper endast vid den inflammatoriska komponenten. Behandlingsbeslut måste därför grundas på förändringar över tid i symtom, laboratorieprov och kärlavbildning, inte på en enstaka undersökning.

HLA-B*52:01 är den starkaste reproducerade genetiska associationen. Även IL12B och andra gener som reglerar immunaktivering har associerats med sjukdomen. Fynden har ännu ingen rutinmässig diagnostisk betydelse [2].

Klinisk bild

Tidiga inflammatoriska manifestationer

Debuten är ofta smygande. Vanliga tidiga symtom är:

• Trötthet och sjukdomskänsla
• Feber eller nattsvettningar
• Viktnedgång
• Myalgi och artralgi
• Nytillkommen huvudvärk
• Smärta eller ömhet över karotisartärerna, carotidyni
• Bröst-, rygg- eller buksmärta
• Förhöjt CRP eller sänka, ibland med anemi och trombocytos

Dessa symtom är ospecifika och kan föregå de typiska vaskulära fynden med månader eller år. Frånvaro av ett tydligt trefasförlopp ska inte tala emot diagnosen.

Vaskulära manifestationer

Symtombilden bestäms av vilka kärlterritorier som är engagerade.

Fysikalisk undersökning ska omfatta palpation av pulsar i samtliga extremiteter, auskultation över karotisartärer, subklaviaartärer, aorta, njurartärer och femoralartärer samt bedömning av tecken till aortainsufficiens och hjärtsvikt. Fundoskopi bör övervägas vid synsymtom, svår hypertoni eller misstänkt cerebral hypoperfusion.

Blodtryck ska initialt mätas i båda armarna och, om möjligt, i benen. Ett lågt armblodtryck kan vara falskt lugnande vid bilateral subklaviastenos. Uppföljningen bör då baseras på den extremitet som bäst motsvarar centralt tryck. I svårbedömda fall kan invasiv central tryckmätning behövas.

Akuta alarmsymtom

Följande kräver skyndsam multidisciplinär bedömning:

• Nytillkomna fokalneurologiska bortfall, TIA eller stroke
• Pågående eller instabil angina
• Akut hjärtsvikt eller svår aortainsufficiens
• Misstänkt aortadissektion eller hotande aneurysmruptur
• Mesenterial ischemi
• Snabbt försämrad njurfunktion vid misstänkt bilateral njurartärstenos
• Kritisk extremitetsischemi
• Svår hypertoni med akut organskada

Utredning och diagnostik

Diagnostisk princip

Det finns inget enskilt diagnostiskt test. Diagnosen baseras på:

1. En förenlig klinisk fenotyp, vanligen hos en yngre patient.
2. Bilddiagnostiska fynd som visar inflammation eller karakteristisk strukturell sjukdom i aorta och dess större grenar.
3. Uteslutning av infektiös, aterosklerotisk, genetisk och annan inflammatorisk kärlsjukdom.

Histologisk verifiering är sällan möjlig och krävs inte. Vävnad erhålls främst i samband med kärl- eller klaffkirurgi.

Basal utredning

Initial utredning bör omfatta:

• Blodstatus med differentialräkning och trombocyter
• CRP och sänka
• Kreatinin, elektrolyter och urinsticka
• Leverstatus och albumin
• Glukos eller HbA1c samt lipidstatus
• EKG
• Ekokardiografi vid blåsljud, hypertoni, dyspné eller misstänkt aortainsufficiens
• Graviditetstest när resultatet påverkar bilddiagnostik eller behandling
• Infektionsutredning styrd av anamnes och klinik

CRP och sänka är användbara men ospecifika. I systematiska analyser har sensitivitet och specificitet för korrelation med klinisk aktivitet legat kring 75 procent. Både förhöjda värden i remission och normala värden vid aktiv kärlsjukdom förekommer [11]. Interleukin-6 är högre vid aktiv än vid inaktiv sjukdom, men något validerat kliniskt gränsvärde finns inte [24].

Inför biologisk behandling eller annan kraftig immunsuppression ska hepatit B, hepatit C, HIV och latent tuberkulos värderas. Vaccinationsstatus bör ses över innan behandlingsstart.

Bilddiagnostik

EULAR rekommenderar MR som föredragen bilddiagnostisk metod vid misstänkt Takayasus arterit. FDG-PET, DT och ultraljud är alternativ [8].

MR-angiografi

MR-angiografi bör omfatta aorta från rot till iliacakärl samt större grenar i hals, thorax och buk. Kärlväggsförtjockning, ödem och kontrastuppladdning kan stödja aktiv inflammation. Stenos, ocklusion och aneurysm visar däremot främst strukturell skada och kan kvarstå trots inflammatorisk remission.

DT-angiografi

DT-angiografi är ett bra alternativ när MR inte är tillgänglig, är kontraindicerad eller när snabb anatomisk kartläggning krävs. Metoden är särskilt användbar vid misstänkt dissektion, aneurysmkomplikation eller inför kärlkirurgi.

FDG-PET

FDG-PET kan vara särskilt värdefull tidigt i sjukdomsförloppet, vid inflammatoriska symtom utan tydliga stenoser eller när CRP och sänka inte speglar den kliniska bilden. Äldre studier har rapporterat sensitivitet omkring 70 till 90 procent, men specificiteten varierar och upptag vid ateroskleros kan ge falskt positiva fynd [11].

Glukokortikoider reducerar snabbt FDG-upptaget. Vid storkärlsvaskulit kunde samtliga undersökningar fortfarande vara diagnostiska efter tre behandlingsdagar, medan endast 36 procent förblev positiva efter tio dagar. Bilddiagnostik bör därför göras före behandling eller så snart som möjligt efter behandlingsstart, förutsatt att detta inte fördröjer akut terapi [9].

Ultraljud

Ultraljud lämpar sig för riktad bedömning och täta kontroller av åtkomliga artärer. Homogen, koncentrisk kärlväggsförtjockning, ibland beskriven som makaroni-tecken, talar för arterit. Undersökningen kan samtidigt kartlägga flödeshastighet, stenoser och kollateralcirkulation. En normal undersökning utesluter inte sjukdom i aorta, njurartärer eller lungartärer.

Kateterangiografi

Kateterangiografi ska inte användas rutinmässigt för diagnos eller aktivitetsbedömning. Den är motiverad när icke-invasiv avbildning är otillräcklig, när central tryckmätning behövs eller i samband med planerad intervention [10].

Utbredningsklassifikation

Numano-klassifikationen beskriver anatomisk utbredning men inte inflammatorisk aktivitet.

Kranskärls- och lungartärengagemang anges separat.

Klassifikationskriterier

2022 års ACR/EULAR-kriterier är utvecklade för forskning, inte för att ersätta klinisk diagnostik. Absoluta krav är ålder högst 60 år vid diagnos och bilddiagnostiskt belagd storkärlsvaskulit. Därefter poängsätts bland annat kvinnligt kön, angina, claudicatio, blåsljud, reducerad arm- eller karotispuls, blodtrycksskillnad på minst 20 mmHg mellan armarna och anatomisk utbredning. Minst 5 poäng klassificerar patienten som Takayasus arterit [6].

I den ursprungliga valideringen var sensitiviteten 93,8 procent och specificiteten 99,2 procent [6]. Senare klinisk validering har dock visat lägre specificitet, omkring 64 procent, särskilt gentemot storkärlsvariant av jättecellsarterit [7]. Kriterierna får därför inte användas mekaniskt för diagnos.

Praktiskt diagnostiskt flöde

flowchart TD
A["Misstänkt Takayasus arterit<br>symtom eller kärlfynd"] --> B["Anamnes, kärlstatus<br>blodtryck i alla extremiteter"]
B --> C["CRP, sänka, blodstatus<br>njur- och leverprover"]
C --> D["MR-angiografi av aorta<br>och större grenar"]
D -->|"Typiska fynd"| E["Uteslut infektion och<br>andra orsaker till aortit"]
D -->|"Oklara fynd"| F["Komplettera med FDG-PET<br>DT-angiografi eller ultraljud"]
F --> E
E -->|"Förenlig helhetsbild"| G["Kartlägg aktivitet, skada<br>och hotad organperfusion"]
E -->|"Alternativ förklaring"| H["Behandla differentialdiagnos"]
G --> I["Starta glukokortikoid och<br>glukokortikoidsparande behandling"]
G --> J["Akut ischemi eller<br>aneurysmkomplikation"]
J --> K["Multidisciplinär akut<br>interventionsbedömning"]

Differentialdiagnoser

Infektiös aortit måste prioriteras eftersom immunsuppression utan adekvat antibiotikabehandling kan vara katastrofal. Blododlingar och riktad mikrobiologisk diagnostik ska göras vid feber, bakteriemi, immunsuppression, intravenöst drogbruk, nylig kärlkirurgi eller radiologiska fynd som talar för infektion.

Andra vaskuliter, sarkoidos, spondylartrit, inflammatorisk tarmsjukdom och malignitet kan i sällsynta fall ge aortit eller periaortal inflammation. Infektiös aortit, retroperitoneal fibros, IgG4-relaterad sjukdom och malignitet kräver särskilt aktivt uteslutande [25].

Behandling

Behandlingsmål

Målet är att:

• Häva systemisk och vaskulär inflammation
• Förhindra nya kärlskador
• Bevara organperfusion
• Minimera kumulativ glukokortikoidexponering
• Behandla hypertoni och annan kardiovaskulär risk
• Identifiera komplikationer som kräver intervention

Behandlingen bör ledas av reumatolog eller internmedicinare med vaskulitkompetens, i samarbete med kärlkirurg, interventionsradiolog, kardiolog, radiolog och andra relevanta specialister.

Glukokortikoider

Vid ny aktiv sjukdom rekommenderas i regel prednisolon 40 till 60 mg dagligen. En viktbaserad dos kring 0,75 till 1 mg/kg dagligen, vanligen högst 60 mg, är ett rimligt alternativ vid svår sjukdom. Lägre initial dos kan övervägas vid lindrig sjukdom utan hotad organfunktion.

Intravenös metylprednisolon används främst vid organ- eller livshotande sjukdom, exempelvis kritisk cerebral hypoperfusion, akut kranskärlssjukdom, snabbt progredierande njurpåverkan eller annan hotande organischemi. Någon säker överlägsenhet framför högdos oral behandling har inte visats [10].

Dosreduktionen individualiseras efter klinisk förbättring, laboratorieprov och bilddiagnostik. För snabb nedtrappning ökar recidivrisken. Ett praktiskt mål är att reducera till 15 till 20 mg prednisolon dagligen inom två till tre månader och därefter långsammare. Utsättning kan prövas efter minst 6 till 12 månaders stabil remission, men många patienter behöver längre behandling.

Glukokortikoid monoterapi bör undvikas vid säker aktiv sjukdom. I en metaanalys gav monoterapi kliniskt svar hos 60 procent, men angiografisk stabilisering hos endast 28 procent och recidiv hos 66 procent. Evidenssäkerheten var mycket låg men resultaten stödjer tidig tilläggsbehandling [13].

Konventionella immunsuppressiva läkemedel

Ett glukokortikoidsparande läkemedel bör vanligen startas samtidigt med prednisolon [10].

Metotrexat är ett vanligt förstahandsval vid okomplicerad sjukdom. Azatioprin är ett alternativ, särskilt vid graviditetsönskan. Mykofenolatmofetil och leflunomid har stöd från okontrollerade studier. Cyklofosfamid bör reserveras för svår organhotande sjukdom när andra alternativ bedöms otillräckliga.

En metaanalys av sjukdomsmodifierande behandlingar fann minst partiellt kliniskt svar hos 78 procent och angiografisk stabilisering hos 85 procent, men heterogeniteten och risken för bias var betydande [14]. Resultaten ska därför inte tolkas som direkta jämförelser mellan läkemedlen.

Doserna bygger på behandlingsregimer i publicerade studier och internationella rekommendationer. Produktgodkännande, subvention och klinisk praxis kan skilja sig i Sverige. Aktuell produktinformation och lokala terapirekommendationer ska kontrolleras före ordination.

Biologisk behandling

TNF-hämmare

TNF-hämmare, framför allt infliximab och adalimumab, används vid recidiverande eller refraktär sjukdom. Underlaget består huvudsakligen av observationsstudier. I en norsk kohort utvecklade 10 procent av TNF-hämmarbehandlade patienter nya kärllesioner inom två år, jämfört med 40 procent under konventionell sjukdomsmodifierande behandling och 92 procent under prednisolonmonoterapi. Risken för selektionsbias och tidsrelaterad confounding är betydande [15].

Före behandling krävs bedömning av latent tuberkulos, hepatit B och andra infektioner. TNF-hämmare ska användas försiktigt vid hjärtsvikt, demyeliniserande sjukdom och återkommande allvarliga infektioner.

Tocilizumab

Tocilizumab är ett alternativ vid refraktär eller recidiverande sjukdom. I TAKT-studien randomiserades 36 patienter med recidiverande Takayasus arterit till tocilizumab 162 mg subkutant varje vecka eller placebo. Primärt effektmått, tid till recidiv i intention-to-treat-analysen, uppnåddes inte. Hazardkvoten var 0,41 med 95 procents konfidensintervall 0,15 till 1,10. Vecka 24 var uppskattad recidivfri andel 50,6 procent med tocilizumab och 22,9 procent med placebo [16].

I den öppna långtidsuppföljningen kunde glukokortikoiddosen reduceras, och efter 96 veckor hade 46 procent nått under 0,1 mg/kg dagligen. Bilddiagnostiken var förbättrad eller stabil hos 86 procent, men fyra patienter hade radiologisk progress, varav endast en uppfyllde kliniska recidivkriterier [17].

En senare metaanalys fann ingen säker skillnad mellan tocilizumab och TNF-hämmare avseende klinisk remission, angiografisk stabilisering eller biverkningar [18]. Tocilizumab och TNF-hämmare är därför båda rimliga alternativ. Valet påverkas av tidigare behandling, samsjuklighet, graviditetsplaner, infektionsrisk, administreringspreferens och lokal tillgång.

Eftersom IL-6-blockad snabbt normaliserar CRP kan ett normalt CRP under tocilizumab inte användas som belägg för remission. Strukturerad klinisk bedömning och bilddiagnostik får större betydelse.

Behandlingar utan etablerad plats

Abatacept minskade inte recidivrisken i en randomiserad studie. Recidivfri överlevnad efter 12 månader var 22 procent med abatacept och 40 procent med placebo [19]. Rituximab, ustekinumab och JAK-hämmare har endast begränsat stöd från små serier och bör i regel reserveras för särskilda fall eller kliniska studier.

Trombocythämning, blodtryck och riskfaktorer

Trombocythämning ska inte ges rutinmässigt enbart på grund av diagnosen. Lågdos acetylsalicylsyra eller annan trombocythämmare är rimlig vid:

• Kritisk karotis- eller vertebralisstenos
• Tidigare ischemisk stroke eller TIA
• Kranskärlssjukdom
• Genomgången stentbehandling
• Annan etablerad kardiovaskulär indikation

Underlaget är begränsat och motstridigt, och blödningsrisken måste vägas in [22].

Hypertoni ska behandlas aktivt. Vid bilateral njurartärstenos eller stenos i en ensam fungerande njure kan ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare orsaka akut njurfunktionsförsämring. Kreatinin och kalium ska kontrolleras efter insättning och dosökning. En till synes normal armtrycksmätning får inte leda till undertreatment om subklaviastenoser gör värdet falskt lågt.

Rökstopp, fysisk aktivitet efter individuell cirkulatorisk bedömning, behandling av diabetes och lipidrubbning samt viktkontroll ingår i långtidsbehandlingen. Statin ges enligt sedvanlig kardiovaskulär indikation, inte som behandling av vaskuliten.

Revaskularisering och kirurgi

Immunosuppression kan minska inflammation men häver inte alltid etablerade stenoser. Intervention övervägs vid:

• Hotande eller manifest organischemi
• Instabil angina eller prognostiskt betydelsefull kranskärlsstenos
• Svår renovaskulär hypertoni som inte kan kontrolleras medicinskt
• Kritisk cerebral hypoperfusion
• Funktionsbegränsande claudicatio trots optimal medicinsk behandling
• Svår aortainsufficiens
• Aneurysm med sedvanlig storleks-, tillväxt- eller symtomindikation
• Dissektion eller ruptur

Om situationen inte är akut bör ingreppet skjutas upp tills sjukdomen är kliniskt och radiologiskt inaktiv. Aktiv inflammation ökar risken för restenos, anastomoskomplikationer och reintervention.

Valet mellan ballongangioplastik, stent och öppen kirurgi görs multidisciplinärt. Kortare fokala stenoser kan lämpa sig för endovaskulär behandling, medan långa stenoser, komplexa aortalesioner och vissa kranskärlsförändringar ofta kräver öppen kirurgi. I en metaanalys av 770 patienter var restenos betydligt vanligare efter endovaskulär än efter öppen behandling, oddskvot 5,18. Stroke var däremot mindre vanligt efter endovaskulär behandling [20].

Kranskärlsengagemang drabbar ofta ostierna. Fallbaserad litteratur talar för högre reinterventionsfrekvens efter perkutan behandling än efter kirurgisk revaskularisering [21]. Akut kranskärlssjukdom ska dock handläggas enligt sedvanliga akuta principer, utan att livräddande reperfusion fördröjs.

Uppföljning och prognos

Bedömning av sjukdomsaktivitet

Aktivitetsbedömningen ska integrera:

• Nytillkomna systemsymtom
• Kärlsmärta eller carotidyni
• Ny eller förvärrad claudicatio
• Neurologiska eller kardiella symtom
• Puls- och blodtrycksförändringar
• CRP och sänka
• Nya kärlväggsfynd eller strukturella lesioner på bilddiagnostik

NIH-kriterierna definierar vanligen aktiv sjukdom som nytillkomst eller försämring av minst två av följande: systemsymtom, förhöjda inflammationsmarkörer, tecken på vaskulär ischemi eller inflammation samt ny kärllesion. ITAS2010 är ett annat aktivitetsinstrument, men inget av systemen är tillräckligt känsligt för att ensamt styra behandling.

En isolerad ökning av CRP eller sänka utan symtom eller nya bildfynd ska normalt leda till förnyad bedömning, inte automatisk dosökning [10]. Motsvarande gäller isolerat kvarstående kärlväggsupptag utan förändrad klinik. Bildfynd måste diskuteras med erfaren kärlradiolog eller nuklearmedicinare.

Uppföljningsintervall

En praktisk uppföljning är:

• Var fjärde till åttonde vecka under initial behandling och dosreduktion
• Var tredje till sjätte månad under det första stabila året
• Därefter minst var sjätte till tolfte månad vid långvarig remission
• Omedelbar extra bedömning vid nya vaskulära eller neurologiska symtom

Vid varje besök bör symtom, läkemedelsbiverkningar, pulsstatus, blåsljud och blodtryck bedömas. CRP, sänka, blodstatus, leverstatus och njurfunktion tas beroende på behandling och sjukdomsbild.

ACR rekommenderar regelbundet planerad icke-invasiv bilddiagnostik eftersom nya lesioner kan uppstå under klinisk remission [10]. EULAR:s senare bildrekommendationer är mer återhållsamma och förespråkar främst bilddiagnostik vid misstänkt recidiv samt långsiktig strukturell övervakning av tidigare inflammerade kärl [8]. Ett rimligt individualiserat upplägg är ny MR-angiografi efter cirka 6 till 12 månader vid nydiagnostiserad eller aktiv sjukdom och därefter med längre intervall vid stabil remission. Tätare undersökning motiveras vid aneurysm, snabbt progredierande lesioner, kritiska stenoser eller behandling med tocilizumab där CRP inte kan användas.

Samma metod och jämförbara bildprotokoll bör användas över tid. Radiologisk uppföljning ska skilja mellan:

• Aktiv kärlväggsinflammation
• Ny eller progredierande stenos
• Ocklusion
• Aneurysmtillväxt
• Dissektion
• Kollateralutveckling
• Förändringar efter intervention

Behandlingssäkerhet

Långvarig glukokortikoidbehandling kräver osteoporosprofylax och bedömning av blodtryck, glukos, vikt, infektioner, katarakt och glaukom. Kalcium, D-vitamin och benspecifik behandling ges efter sedvanlig frakturriskbedömning.

Blodstatus och leverprover följs under metotrexat, azatioprin, mykofenolatmofetil och leflunomid. Tocilizumab kräver kontroll av blodstatus, transaminaser och lipider. Levande vaccin ska i regel undvikas under biologisk eller kraftig immunsuppressiv behandling.

Graviditet

Graviditet bör planeras under stabil remission och efter genomgång av läkemedlen. Metotrexat, mykofenolatmofetil, leflunomid och cyklofosfamid är olämpliga under graviditet. Azatioprin och prednisolon kan användas när nyttan bedöms överväga risken. Biologisk behandling kräver individuell specialistbedömning.

I en metaanalys av 825 graviditeter inträffade missfall i 16 procent, hypertoni i 37 procent och preeklampsi i 14 procent [23]. Riskerna är särskilt höga vid aktiv sjukdom, njurartärengagemang och tidigare hypertoni. Graviditeten ska följas gemensamt av reumatolog, specialistmödravård, kardiolog och vid behov kärlkirurg. Blodtryck, njurfunktion, hjärtfunktion och fostertillväxt ska kontrolleras regelbundet.

Prognos

Prognosen har förbättrats med tidigare diagnos, bättre bilddiagnostik, kombinerad immunsuppression och avancerad kärlkirurgi. Trots detta är återfall och progress av kärlskada vanliga. Vaskulära lesioner kan utvecklas många år efter diagnosen, även efter en längre period av klinisk remission.

Sämre prognos är associerad med:

• Progressivt sjukdomsförlopp
• Svår hypertoni
• Kranskärlssjukdom
• Aortainsufficiens
• Aneurysm eller dissektion
• Cerebrovaskulär sjukdom
• Tidig eller omfattande organskada
• Fördröjd diagnos
• Upprepade återfall och långvarig högdosbehandling med glukokortikoider

Livslång uppföljning är därför motiverad, även när immunsuppressiv behandling har kunnat avslutas.

Källor

1. Rutter M m.fl. A systematic review and meta-analysis of the incidence rate of Takayasu arteritis. Rheumatology 2021. PMID: 33944899
2. Pugh D m.fl. Large-vessel vasculitis. Nature Reviews Disease Primers 2022. PMID: 34992251
3. Misra DP m.fl. Presentation and clinical course of pediatric-onset versus adult-onset Takayasu arteritis, a systematic review and meta-analysis. Clinical Rheumatology 2022. PMID: 35927524
4. Duarte MM m.fl. Stroke and Transient Ischemic Attack in Takayasu's Arteritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2016. PMID: 26775269
5. Bhandari S m.fl. Pathophysiology, Diagnosis, and Management of Takayasu Arteritis: A Review of Current Advances. Cureus 2023. PMID: 37525862
6. Grayson PC m.fl. 2022 American College of Rheumatology/EULAR classification criteria for Takayasu arteritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2022. PMID: 36351705
7. Tomelleri A m.fl. Validation of the 2022 American College of Rheumatology/EULAR classification criteria for Takayasu arteritis. Rheumatology 2023. PMID: 37018125
8. Dejaco C m.fl. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 37550004
9. Bosch P m.fl. Imaging in diagnosis, monitoring and outcome prediction of large vessel vasculitis: a systematic literature review and meta-analysis informing the 2023 update of the EULAR recommendations. RMD Open 2023. PMID: 37620113
10. Maz M m.fl. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis. Arthritis & Rheumatology 2021. PMID: 34235884
11. Dua AB m.fl. Takayasu Arteritis: a Systematic Review and Meta-Analysis of Test Accuracy and Benefits and Harms of Common Treatments. ACR Open Rheumatology 2021. PMID: 33512784
12. Águeda AF m.fl. Management of Takayasu arteritis: a systematic literature review informing the 2018 update of the EULAR recommendation for the management of large vessel vasculitis. RMD Open 2019. PMID: 31673416
13. Misra DP m.fl. Corticosteroid monotherapy for the management of Takayasu arteritis, a systematic review and meta-analysis. Rheumatology International 2021. PMID: 34302232
14. Misra DP m.fl. Disease-modifying anti-rheumatic drugs for the management of Takayasu arteritis, a systematic review and meta-analysis. Clinical Rheumatology 2021. PMID: 33932173
15. Gudbrandsson B m.fl. TNF inhibitors appear to inhibit disease progression and improve outcome in Takayasu arteritis, an observational, population-based time trend study. Arthritis Research & Therapy 2017. PMID: 28521841
16. Nakaoka Y m.fl. Efficacy and safety of tocilizumab in patients with refractory Takayasu arteritis: results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial in Japan. Annals of the Rheumatic Diseases 2018. PMID: 29191819
17. Nakaoka Y m.fl. Long-term efficacy and safety of tocilizumab in refractory Takayasu arteritis: final results of the randomized controlled phase 3 TAKT study. Rheumatology 2020. PMID: 31951279
18. Misra DP m.fl. The effectiveness of tocilizumab and its comparison with tumor necrosis factor alpha inhibitors for Takayasu Arteritis: A systematic review and meta-analysis. Autoimmunity Reviews 2023. PMID: 36652977
19. Langford CA m.fl. A Randomized, Double-Blind Trial of Abatacept for the Treatment of Takayasu Arteritis. Arthritis & Rheumatology 2017. PMID: 28133931
20. Jung JH m.fl. Endovascular Versus Open Surgical Intervention in Patients with Takayasu's Arteritis: A Meta-analysis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2018. PMID: 29622513
21. Yuan SM m.fl. Coronary artery involvements in Takayasu arteritis: systematic review of reports. General Thoracic and Cardiovascular Surgery 2020. PMID: 32430746
22. Terribili R m.fl. Impact of non-immunosuppressive medical therapy on disease progression and complications of Takayasu arteritis: A narrative review. Autoimmunity Reviews 2024. PMID: 39374636
23. Partalidou S m.fl. Pregnancy outcomes in Takayasu arteritis patients: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports 2023. PMID: 36631504
24. Souza Pedreira AL m.fl. Interleukin 6 Levels and Disease Activity in Takayasu Arteritis: A Systematic Review With Meta-analysis. Journal of Clinical Rheumatology 2024. PMID: 38190729
25. Rousselin C m.fl. Differential diagnosis of aortitis. La Revue de Médecine Interne 2016. PMID: 26948271