Röda hund (rubella): diagnostik och smittskydd

Sammanfattning

Röda hund är en vanligen mild exantemsjukdom, men infektion under tidig graviditet kan orsaka missfall, fosterdöd eller kongenitalt rubellasyndrom med bland annat hörselnedsättning, katarakt och hjärtfel. Mellan 25 och 50 procent av infektionerna är asymtomatiska, och den kliniska bilden överlappar med flera andra virusinfektioner. Diagnosen kan därför inte ställas säkert på kliniska grunder [1].

Vid misstänkt röda hund ska patienten omedelbart separeras från gravida och andra personer utan säker immunitet. Infektionsklinik, klinisk mikrobiologi och smittskyddsenhet bör kontaktas tidigt, helst innan provtagning och förflyttning. Diagnostiken baseras på rubella-RNA med RT-PCR i luftvägsprov och på serologi. Rubella-IgM kan stödja diagnosen men måste tolkas mot symtomdebut, vaccination, tidigare immunitet och epidemiologi. I ett lågincidensland kan ett isolerat positivt IgM vara falskt positivt och ska verifieras. IgG-aviditet och parade serumprov är särskilt viktiga vid misstänkt infektion under graviditet.

Gravid patient med möjlig exponering eller infektion ska handläggas skyndsamt tillsammans med obstetriker, infektionsläkare, klinisk mikrobiolog och smittskyddsläkare. Risken för allvarlig fosterskada är störst vid infektion under första trimestern. I en klassisk prospektiv kohort var mer än 80 procent av fostren infekterade när modern insjuknade under graviditetens första 12 veckor, och alla barn som infekterats före vecka 11 hade rubellarelaterade skador [2].

Det finns ingen specifik antiviral behandling. Immunglobulin efter exponering kan möjligen minska risken för klinisk röda hund, men skyddet mot fosterinfektion och kongenitalt rubellasyndrom är otillräckligt dokumenterat och immunglobulin får inte användas för att inge falsk trygghet [3]. Prevention bygger på hög vaccinationstäckning med rubellainnehållande vaccin. Vaccinet är levande försvagat och ska inte ges under graviditet. Oavsiktlig vaccination under graviditet är däremot inte i sig en indikation för abort [4].

Bakgrund och epidemiologi

Röda hund orsakas av rubellavirus, ett höljeförsett enkelsträngat RNA-virus i familjen Matonaviridae. Människan är den enda kända reservoaren. Smitta sker främst genom droppar och direkt kontakt med sekret från övre luftvägarna. Efter lokal replikation i nasofarynx och regional lymfvävnad uppkommer viremi. Vid graviditet kan viremin leda till placentainfektion och hematogen spridning till fostret [5].

Sjukdomen är i regel lindrig hos barn och vuxna. Smittskyddsmässigt är betydelsen ändå stor eftersom:

• en stor andel infektioner är asymtomatiska
• klinisk diagnostik har låg specificitet
• smitta kan ske före utslagsdebut
• mottagliga gravida kan få en mycket lindrig eller subklinisk infektion
• kongenital infektion kan ge livslång funktionsnedsättning
• importerad smitta kan orsaka utbrott i grupper med otillräcklig vaccinationstäckning

WHO uppskattade tidigare omkring 100 000 fall av kongenitalt rubellasyndrom per år. Nyare modellering talar för att antalet minskade från omkring 100 000 år 2010 till 32 000 år 2019, huvudsakligen efter införande av rubellavaccination i fler länder [6]. Belastningen är fortfarande störst i regioner där vaccination inte har införts eller där täckningen är ojämn.

I WHO:s Europaregion rapporterades 345 fall av röda hund under 2023. Endast 79 var laboratorieverifierade, medan 262 klassificerades enbart som kliniskt förenliga. Detta illustrerar osäkerheten i syndrombaserad övervakning av en sjukdom som lätt förväxlas med andra exantem [7]. Importerade fall och lokala immunitetsluckor är fortsatt relevanta även i länder där endemisk smittspridning har eliminerats.

Sverige införde ett tvådosprogram med kombinerat vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund, MPR-vaccin, 1982. Tidiga svenska data visade serokonversion mot rubella hos 99 procent av vaccinerade 18 månader gamla barn och hos samtliga undersökta seronegativa 12-åringar [8]. Den nuvarande svenska vaccinationstidpunkten och indikationer för kompletteringsvaccination ska följas enligt aktuellt nationellt barnvaccinationsprogram och produktresumé.

Elimination betyder att endemisk smittspridning har avbrutits i ett definierat område under en angiven period och att detta stöds av fungerande övervakning. Det betyder inte att viruset har utrotats globalt. Fortsatt vaccination, laboratoriediagnostik, epidemiologisk utredning och beredskap för importerade fall krävs.

Klinisk bild

Inkubationstid och smittsamhet

Inkubationstiden är vanligen 14 till 21 dagar. Patienten kan utsöndra virus och vara smittsam redan före utslagsdebut. För praktisk smittskyddshandläggning betraktas patienten vanligen som smittsam från cirka 7 dagar före till 7 dagar efter utslagsdebut.

Barn med kongenital rubellainfektion kan utsöndra stora mängder virus i nasofarynx och urin under lång tid, ibland under det första levnadsåret. Smittsamheten måste därför bedömas individuellt och kan behöva följas med upprepade virologiska prov i samråd med smittskydd och klinisk mikrobiologi.

Förvärvad röda hund

Mellan 25 och 50 procent av infekterade får inga tydliga symtom. Symtomatisk infektion börjar ofta med en kort prodromalfas med låggradig feber, sjukdomskänsla, halsont, snuva, hosta eller konjunktivit [1,5].

Typiska fynd är:

• ömmande postaurikulära, suboccipitala och bakre cervikala lymfkörtlar
• finfläckigt erytematöst makulopapulöst utslag
• utslag som börjar i ansiktet och snabbt sprids till bål och extremiteter
• utslag som vanligen bleknar inom 1 till 3 dygn
• låggradig feber
• diskreta övre luftvägssymtom
• petekier i mjuka gommen, ibland benämnda Forschheimers fläckar

Utslaget är inte patognomont. Hos vaccinerade kan infektionen vara atypisk eller mycket lindrig. Frånvaro av utslag utesluter inte infektion.

Komplikationer

Artralgi och artrit är vanligare hos tonårsflickor och vuxna kvinnor än hos små barn. Besvären engagerar ofta fingrar, handleder, knän och fotleder och är vanligen övergående. Trombocytopen purpura och encefalit är ovanliga men etablerade komplikationer [1].

Hos en vuxen med feber, exantem och ledvärk är rubella bara en av flera tänkbara diagnoser. Epidemiologisk koppling, vaccinationsstatus och laboratorieverifiering är avgörande.

Infektion under graviditet

Moderns sjukdom kan vara asymtomatisk eller mild trots att fostret löper betydande risk. Risken för fosterinfektion och skada är starkt beroende av gestationsåldern vid moderns primärinfektion.

I en prospektiv studie av mer än 1 000 laboratorieverifierade infektioner var frekvensen kongenital infektion över 80 procent vid maternellt utslag under de första 12 graviditetsveckorna, 54 procent i vecka 13 till 14 och 25 procent mot slutet av andra trimestern. Alla barn som infekterats före vecka 11 hade påvisbara rubellaskador, medan 35 procent av dem som infekterats i vecka 13 till 16 hade skada, huvudsakligen dövhet [2]. En svensk studie fann intrauterin överföring hos omkring en femtedel vid infektion i vecka 17 till 24, men sena sekvele var sällsynta [9].

Riskuppgifterna kommer till stor del från äldre kohorter före modern fosterdiagnostik och vaccination. De ska användas vid rådgivning men inte ersätta individuell specialistbedömning.

Kongenitalt rubellasyndrom

Kongenital rubellainfektion innebär att fostret infekterats. Kongenitalt rubellasyndrom innebär att infektionen har orsakat kliniska manifestationer. Ett infekterat barn kan vara symtomfritt vid födelsen men ändå utveckla exempelvis hörselnedsättning senare.

Vanliga manifestationer är:

Hörselnedsättning kan vara den enda manifestationen. I miljöer med hög sjukdomsbörda har kongenital rubella varit en viktig orsak till pediatrisk katarakt, dövhet och medfödda hjärtfel [10].

Utredning och diagnostik

När diagnosen ska misstänkas

Misstänk röda hund vid något av följande:

• akut generaliserat makulopapulöst utslag med postaurikulär, suboccipital eller cervikal lymfadenopati
• utslag efter resa till område med pågående rubellasmitta
• epidemiologisk koppling till laboratorieverifierat fall
• utslag hos ovaccinerad eller ofullständigt vaccinerad person
• exponerad gravid utan dokumenterad immunitet
• positivt rubella-IgM, särskilt under graviditet
• fosterfynd eller neonatal sjukdom förenlig med kongenital infektion
• spädbarn med kombination av hörselskada, katarakt, hjärtfel, purpura eller hepatosplenomegali

Misstanken ska vara lågtrösklig vid graviditet. Provtagning bör inte skjutas upp i väntan på att utslaget ska utvecklas typiskt.

Omedelbar handläggning vid misstänkt fall

flowchart TD
A["Misstänkt röda hund"] --> B["Separera från gravida<br>och mottagliga personer"]
B --> C["Kontakta smittskydd<br>och klinisk mikrobiologi"]
C --> D["Kartlägg utslagsdebut,<br>resa, vaccination och kontakter"]
D --> E["Ta RT-PCR från luftväg<br>samt serum för IgM och IgG"]
E --> F["Bedöm graviditet<br>eller gravid kontakt"]
F -->|"Ja"| G["Akut multidisciplinär<br>specialistbedömning"]
F -->|"Nej"| H["Isolering, smittspårning<br>och verifierande diagnostik"]
G --> I["Komplettera med aviditet,<br>parprov och fosterbedömning"]
H --> J["Klassificera fallet med<br>laboratorium och smittskydd"]
I --> J

Vid kontakt med sjukvården bör patienten om möjligt bedömas utan vistelse i gemensamt väntrum. Informera mottagande enhet före transport. Undvik kontakt med mödravård, förlossning, neonatalvård och mottagningar med immunsupprimerade patienter tills smittrisken har bedömts.

Provtagningsstrategi

Exakta provmaterial och transportmedier ska stämmas av med analyserande laboratorium. En praktisk initial provtagning omfattar:

1. luftvägsprov för rubella-RNA med RT-PCR, vanligen svalgprov eller nasofarynxprov
2. serum för rubella-IgM och rubella-IgG
3. kompletterande serum efter 1 till 3 veckor om första provet är negativt, gränsvärdesnära eller svårtolkat
4. urinprov eller annat material om laboratoriet rekommenderar det
5. prov för genotypning vid RNA-positiv infektion, vanligen hanterat via referenslaboratorium

Viruspåvisning är mest värdefull nära symtomdebut. Ett negativt RT-PCR-resultat utesluter inte röda hund om provet tagits sent, provmaterialet varit olämpligt eller virusmängden är låg.

Molekylär karakterisering är central för att koppla samman fall, identifiera importationer och skilja nya introduktioner från fortsatt lokal smittspridning [11].

Serologi

Rubella-IgM

Positivt rubella-IgM talar för aktuell eller nylig infektion, men är inte ensamt diagnostiskt i ett lågprevalensläge. Kommersiella IgM-metoder hade i en metaanalys en sammanvägd sensitivitet på 97 procent och specificitet på 96 procent, men resultaten varierade mellan metoder och studier [12].

IgM kan vara:

• negativt tidigt i förloppet
• positivt efter nylig vaccination
• kvarstående efter tidigare infektion
• ospecifikt positivt
• falskt positivt vid andra infektioner eller analytisk interferens
• positivt vid reinfektion utan att fyndet motsvarar en klassisk primärinfektion

Det positiva prediktiva värdet sjunker när sjukdomen är sällsynt. Enstaka positivt IgM hos en asymtomatisk gravid ska därför aldrig automatiskt likställas med nylig primärinfektion. WHO:s laboratorienätverk har betonat att kliniska, epidemiologiska, serologiska och molekylära data måste vägas samman i eliminationsfasen [13].

Rubella-IgG

Positivt IgG visar tidigare immunologisk kontakt genom vaccination eller infektion. Det bekräftar inte i sig aktuell infektion. Negativt IgG innebär att mätbara antikroppar saknas, men laboratoriets metodspecifika gränsvärden ska användas.

Serokonversion från negativt till positivt IgG i parade prov stödjer nylig infektion. En tydlig titerstegring kan också vara vägledande, men bedömningen påverkas av analysmetod och tidigare immunitet.

Dokumenterad vaccination är ofta ett bättre underlag för långsiktig immunitetsbedömning än upprepade kvantitativa antikroppsmätningar. Lågt eller negativt IgG hos en tidigare tvådosvaccinerad person innebär inte nödvändigtvis total avsaknad av immunologiskt minne. Vid smittspårning kring graviditet krävs dock individuell bedömning.

IgG-aviditet

Efter primärinfektion mognar IgG-svaret gradvis från låg till hög aviditet. Låg aviditet stödjer nylig primärinfektion, medan hög aviditet tidigt i utredningen talar mot att infektionen uppkommit under de senaste månaderna.

I en longitudinell studie sågs låg aviditet upp till 6 veckor efter utslagsdebut. Hög aviditet observerades inte före vecka 13 efter infektionen, och aviditeten ökade mest under de första 3 månaderna [14]. Metodspecifika gränser och tidsfönster varierar. Ett gränsvärde kan därför inte överföras mellan laboratorier.

Aviditet är särskilt användbart när:

• IgM är positivt hos en gravid utan typiska symtom
• vaccination eller tidigare infektion kan förklara serologin
• exakt tidpunkt för infektionen är avgörande
• falskt positivt IgM misstänks

Kombinationen av IgM-metod, IgG-aviditet och kompletterande immunoblot kunde i en studie tidsbestämma primärinfektion entydigt i mer än 86 procent av proverna [15].

Tolkning av vanliga provmönster

Gravid patient med misstänkt infektion

Utredningen ska ske akut men metodiskt. Fastställ:

• gestationsålder vid möjlig exponering
• första och sista exponeringsdatum
• utslagsdebut och andra symtom
• tidigare IgG-resultat
• dokumenterade vaccindoser
• nylig MPR-vaccination
• om indexfallet är laboratorieverifierat
• typ, intensitet och varaktighet av kontakt
• resultat av RT-PCR, IgM, IgG och aviditet

Ett positivt screening-IgM utan förenlig anamnes ska verifieras innan irreversibla beslut diskuteras. Falskt positiva IgM-resultat och IgM vid reinfektion förekommer, bland annat i samband med parvovirusinfektion [16].

Vid bekräftad eller starkt misstänkt primärinfektion ska patienten erbjudas individualiserad rådgivning om gestationsåldersberoende risk. Bedömningen ska göras av obstetriker med fostermedicinsk kompetens tillsammans med infektionsläkare, virolog och smittskyddsläkare.

Ultraljud kan påvisa vissa konsekvenser, exempelvis tillväxthämning, hjärtfel, mikrocefali eller hepatosplenomegali, men normalt ultraljud utesluter inte fosterinfektion eller framtida hörselnedsättning. Prenatal molekylär diagnostik kan i utvalda fall övervägas vid specialistenhet. Val av prov, tidpunkt och tolkning är komplexa och ett negativt resultat kan inte alltid utesluta infektion.

Diagnostik hos foster, nyfödd och spädbarn

Vid misstänkt kongenital rubella bör prov tas tidigt, helst före utskrivning från neonatalenheten. Diagnostiken kan omfatta:

• rubella-IgM i barnets serum
• rubella-RNA med RT-PCR från svalg eller nasofarynx
• rubella-RNA i urin
• uppföljning av rubella-IgG över tid
• genotypning vid påvisat virus
• placentaprov eller annat vävnadsmaterial efter särskild överenskommelse

Rubella-IgM hos spädbarn stödjer kongenital infektion eftersom maternellt IgM inte passerar placenta. Negativt IgM utesluter dock inte infektion, särskilt om provet tagits sent eller analysens sensitivitet är begränsad. I en studie av barn med okulära missbildningar överensstämde PCR väl med serologi, och virus-RNA påvisades ofta i linsmaterial och oralvätska [17].

Maternellt IgG passerar placenta och kan kvarstå under flera månader. Kvarstående eller stigande rubella-IgG hos barnet efter den tid då maternella antikroppar förväntas avta stödjer kongenital infektion. Bedömningen kräver serieprov och pediatrisk infektionskompetens.

Differentialdiagnoser

Den kliniska specificiteten är låg. Differentialdiagnostiken ska styras av ålder, graviditet, vaccination, läkemedel, resor och exponeringar.

Parvovirus B19 är särskilt viktigt vid graviditet eftersom det både kan efterlikna rubella och orsaka allvarlig fosterpåverkan. Ett rubelliformt utslag med positivt rubella-IgM kan ändå vara en annan infektion med ospecifik serologisk reaktivitet.

Smittskydd

Anmälan och samverkan

I svensk praxis är röda hund en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom. Aktuell klassificering, anmälningsväg och tidsgräns ska följas enligt gällande svensk smittskyddslagstiftning. Klinisk misstanke bör föranleda tidig telefonkontakt med regional smittskyddsenhet, särskilt vid:

• gravid patient
• gravid exponerad kontakt
• misstänkt vårdrelaterad smitta
• förskole- eller skolutbrott
• flera epidemiologiskt kopplade fall
• misstänkt kongenital rubellainfektion
• importerat fall
• laboratoriefynd som är svårtolkat

Vänta inte på slutlig verifiering innan smittskydd kontaktas. Laboratorieanmälan ersätter inte behandlande läkares ansvar.

Isolering och vårdhygien

Patient med misstänkt eller bekräftad röda hund ska undvika nära kontakt med gravida och personer utan säker immunitet. I vården används basala hygienrutiner och droppsmittsåtgärder. Lokala vårdhygieniska rutiner kan vara mer omfattande beroende på verksamhet och patientkategori.

Praktiskt bör patienten:

• inte sitta i gemensamt väntrum
• använda anvisad ingång eller undersökningsplats
• bära kirurgiskt munskydd vid nödvändig transport om det tolereras
• undvika kollektivtrafik om alternativ finns
• avstå från arbete, skola eller förskola under den smittsamma perioden enligt smittskyddets instruktion
• särskilt undvika mödravård, förlossning, neonatalvård och immunsupprimerade patienter

Som grundregel betraktas en person med förvärvad röda hund som smittsam till och med 7 dagar efter utslagsdebut. Vid immunsuppression, atypiskt förlopp eller osäker debut behövs individuell bedömning.

Smittspårning

Smittspårningen ska omfatta kontakter under den period då indexfallet kan ha varit smittsamt, vanligen från cirka 7 dagar före till 7 dagar efter utslagsdebut. Prioritera:

1. gravida
2. personer som planerar graviditet
3. ovaccinerade eller ofullständigt vaccinerade
4. spädbarn
5. personer med immunsuppression
6. vårdpersonal
7. personer i förlossnings-, neonatal- eller barnverksamhet
8. hushålls-, förskole-, skol- och arbetsplatskontakter

För varje kontakt dokumenteras:

• datum och typ av exponering
• graviditet och gestationsålder
• vaccinationsdokumentation
• tidigare rubella-IgG
• symtom
• behov av provtagning
• arbetsrestriktioner
• plan för uppföljning under inkubationstiden

En kontakt med två dokumenterade vaccindoser har i regel god immunitet, men vid graviditet eller intensiv exponering ska bedömningen göras tillsammans med smittskydd och klinisk mikrobiologi.

Exponerad gravid

Exponerad gravid utan säker dokumentation om immunitet ska bedömas samma dag. Ta ett baslinjeserum för IgG och vid behov IgM. Spara prov för jämförelse med senare serum. Om IgG redan är positivt i ett prov taget före exponeringen talar det starkt för tidigare immunitet.

Vid negativt IgG behöver nytt serum och eventuell RT-PCR planeras utifrån exponering och symtom. Patienten ska få tydliga instruktioner att omedelbart rapportera feber, utslag, lymfkörtelsvullnad eller ledvärk.

Immunglobulin rekommenderas inte rutinmässigt som säker postexpositionsprofylax för gravida. En Cochraneöversikt fann en minskning av klinisk rubella efter immunglobulin, sammanvägd relativ risk 0,61, men studierna var små, äldre och heterogena. Underlaget räckte inte för slutsatser om prevention av kongenital infektion eller kongenitalt rubellasyndrom [3]. Om immunglobulin övervägs i ett exceptionellt fall krävs specialistbeslut och fortsatt fullständig uppföljning.

Vårdpersonal

Vårdpersonal med patientnära arbete bör ha dokumenterad vaccination eller annan tillförlitlig dokumentation om immunitet. Särskild vikt ska läggas vid personal inom mödravård, förlossning, neonatalvård, pediatrik och verksamheter för immunsupprimerade patienter.

En italiensk studie fann att 9,7 procent av unga kvinnliga vårdanställda saknade antikroppsnivå över laboratoriets skyddsgräns, vilket illustrerar att immunitetsluckor kan förekomma även bland vårdpersonal [18]. Serologiska gränsvärden ska dock inte användas okritiskt för att ordinera upprepade extradoser till personer med fullständigt dokumenterad vaccinationsserie.

Gravid vårdpersonal med möjlig exponering ska omedelbart kontakta företagshälsovård, obstetriker och smittskydd. Omplacering eller arbetsrestriktion kan behövas medan immunitet och smittrisk utreds. Arbetsgivaren har ansvar för riskbedömning och förebyggande åtgärder [19].

Kongenital infektion och långvarig virusutsöndring

Barn med bekräftad eller misstänkt kongenital rubella ska vårdas med kontakt- och droppsmittsåtgärder enligt lokala vårdhygieniska riktlinjer. Gravida och mottaglig personal ska inte vårda barnet.

Eftersom virusutsöndringen kan vara långvarig behövs en skriftlig plan för:

• uppföljande PCR-prov
• hygien i hemmet
• hantering av urin, blöjor och luftvägssekret
• besök i sjukvård och habilitering
• förskolestart
• skydd av gravida hushålls- och vårdkontakter

Beslut om när barnet inte längre ska betraktas som smittsamt ska fattas tillsammans med smittskydd, vårdhygien och klinisk mikrobiologi. Enbart klinisk förbättring är inte tillräcklig.

Behandling och prevention

Symtomatisk behandling

Det finns ingen specifik antiviral behandling mot röda hund. Behandlingen är symtomatisk:

• vila och vätska
• febernedsättande eller analgetika vid behov
• bedömning av artrit, trombocytopeni eller neurologiska symtom
• sjukhusvård vid encefalit, svår blödning eller annan organpåverkan

Antibiotika saknar effekt om bakteriell komplikation inte föreligger. Kortikosteroider har ingen etablerad roll vid okomplicerad rubella.

Vaccination

Rubellainnehållande vaccin ges vanligen som MPR-vaccin. Det är levande försvagat och mycket immunogent. En systematisk översikt fann 99 procents serokonversion efter en dos hos barn. Mellan 88 och 100 procent var fortsatt seropositiva 1 till 20 år efter en eller två doser [20].

Vaccination används för:

• rutinmässig barnvaccination
• kompletteringsvaccination av personer som saknar fullständigt skydd
• prekonceptionell vaccination av mottagliga personer
• vaccination efter graviditet om immunitet saknas
• skydd av vårdpersonal och andra med särskild exponeringsrisk

Vaccination efter exponering förhindrar inte säkert den aktuella infektionen, men kan skydda mot framtida exponering om personen inte redan har smittats.

MPR-vaccin är kontraindicerat under graviditet eftersom det innehåller levande försvagade virus. Mottagliga personer bör vaccineras före graviditet och undvika graviditet under den tidsperiod som anges i aktuell produktresumé, vanligen en månad. Postpartumvaccination är förenlig med amning.

Oavsiktlig vaccination strax före eller under graviditet är inte en indikation för abort. I en systematisk översikt identifierades inget fall av vaccinassocierat kongenitalt rubellasyndrom. Asymtomatisk överföring av vaccinvirus till barnet kunde förekomma, uppskattat till 1,74 procent, men utan påvisat syndrom [4].

Vaccinationsstrategi och smittskyddseffekt

Hög och jämnt fördelad vaccinationstäckning behövs. Om bara vissa grupper vaccineras kan mottagliga personer finnas kvar upp i fertil ålder. Programmet ska därför skydda både individen och populationen genom att avbryta cirkulationen av virus.

WHO:s Europaregion rekommenderar hög täckning med två doser vaccin som innehåller mässlings- och rubellakomponent. För eliminationsmålet anges minst 95 procents täckning med två doser i varje geografiskt och demografiskt delområde [7]. Även om rubellakomponenten ger hög serokonversion efter en dos behövs den svenska tvådosstrategin för hela MPR-skyddet och för att fånga upp primära vaccinationssviktare.

Ofullständiga vaccinationsprogram kan paradoxalt förskjuta infektion till högre åldrar om smittspridningen minskar utan att elimineras. Rubellavaccination måste därför införas och upprätthållas med tillräcklig täckning och samtidig epidemiologisk övervakning [21].

Uppföljning och prognos

Förvärvad röda hund

Prognosen är god hos de flesta barn och vuxna. Feber och utslag går vanligen över inom några dagar. Artralgi eller artrit kan kvarstå längre men är oftast självbegränsande. Patienten ska söka akut vid:

• neurologiska symtom
• uttalad huvudvärk eller medvetandepåverkan
• petekier, slemhinneblödning eller annan blödning
• andningspåverkan
• graviditet
• försämrat allmäntillstånd

Smittskyddsuppföljningen avslutas först när laboratorieresultat, fallklassificering, smittsam period och kontaktåtgärder har bedömts.

Graviditet

Alla laboratorieverifierade eller starkt misstänkta fall under graviditet ska följas genom hela graviditeten. Utfallet bör dokumenteras även vid missfall, fosterdöd, graviditetsavbrytande eller till synes friskt barn. Europeiska kartläggningar har visat att uppföljning av infektion under graviditet varierar mellan länder och att förbättrad rapportering av graviditetsutfall är central för att övervaka elimination [22].

Efter födelsen ska barnet undersökas och provtas även om prenatal bilddiagnostik varit normal. Enbart normalt utseende och normal rutinundersökning utesluter inte kongenital infektion eller isolerad hörselnedsättning.

Kongenital rubellainfektion

Barn med bekräftad eller misstänkt kongenital infektion behöver strukturerad multidisciplinär uppföljning med:

• upprepade hörselundersökningar
• ögonläkarbedömning
• ekokardiografi och barnkardiologisk bedömning
• tillväxt- och utvecklingsuppföljning
• neurologisk bedömning
• blodstatus och leverprover
• tyreoideafunktion och annan endokrin uppföljning vid klinisk indikation
• habilitering, synstöd, hörselhabilitering och språkstöd
• bedömning av kvarstående virusutsöndring

Hörselnedsättning kan debutera eller upptäckas efter neonatalperioden. Normal neonatal hörselscreening är därför inte tillräcklig när kongenital rubella är verifierad eller starkt misstänkt.

Smittskydd, barninfektionsläkare, audiologi, ögonläkare, barnkardiolog, habilitering och primärvård behöver ha tydligt fördelat uppföljningsansvar. Familjen ska få skriftlig information om prognos, smittrisk och planerade kontroller.

Källor

1. Winter AK, Moss WJ. Rubella. Lancet 2022. PMID: 35367004
2. Miller E, Cradock-Watson JE, Pollock TM. Consequences of confirmed maternal rubella at successive stages of pregnancy. Lancet 1982. PMID: 6126663
3. Young MK, Cripps AW, Nimmo GR m.fl. Post-exposure passive immunisation for preventing rubella and congenital rubella syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID: 26350479
4. Mangtani P, Evans SJW, Lange B m.fl. Safety profile of rubella vaccine administered to pregnant women: A systematic review of pregnancy related adverse events following immunisation, including congenital rubella syndrome and congenital rubella infection in the foetus or infant. Vaccine 2020. PMID: 31839467
5. Cavaliere AF, Parasiliti M, Franco R m.fl. Successful Elimination of Endemic Rubella in the WHO European Region. Is It Proper to Remove the Recommendation for Preconceptional Immunization? Int J Environ Res Public Health 2024. PMID: 39063533
6. Vynnycky E, Knapp JK, Papadopoulos T m.fl. Estimates of the global burden of Congenital Rubella Syndrome, 1996-2019. Int J Infect Dis 2023. PMID: 37690575
7. Muscat M, Ben Mamou M, Reynen-de Kat C m.fl. Progress and Challenges in Measles and Rubella Elimination in the WHO European Region. Vaccines 2024. PMID: 38932424
8. Böttiger M, Christenson B, Romanus V m.fl. Swedish experience of two dose vaccination programme aiming at eliminating measles, mumps, and rubella. Br Med J 1987. PMID: 3120971
9. Grillner L, Forsgren M, Barr B m.fl. Outcome of rubella during pregnancy with special reference to the 17th-24th weeks of gestation. Scand J Infect Dis 1983. PMID: 6658380
10. Dewan P, Gupta P. Burden of Congenital Rubella Syndrome in India: a systematic review. Indian Pediatr 2012. PMID: 22700664
11. Santibanez S, Hübschen JM, Ben Mamou MC m.fl. Molecular surveillance of measles and rubella in the WHO European Region: new challenges in the elimination phase. Clin Microbiol Infect 2017. PMID: 28712666
12. Zubach V, Beirnes J, Hayes S m.fl. Diagnostic accuracy of commercially available serological tests for the detection of measles and rubella viruses: a systematic review and meta-analysis. J Clin Microbiol 2024. PMID: 38275299
13. Hübschen JM, Bork SM, Brown KE m.fl. Challenges of measles and rubella laboratory diagnostic in the era of elimination. Clin Microbiol Infect 2017. PMID: 28412379
14. Böttiger B, Jensen IP. Maturation of rubella IgG avidity over time after acute rubella infection. Clin Diagn Virol 1997. PMID: 9316732
15. Wandinger KP, Saschenbrecker S, Steinhagen K m.fl. Diagnosis of recent primary rubella virus infections: significance of glycoprotein-based IgM serology, IgG avidity and immunoblot analysis. J Virol Methods 2011. PMID: 21513745
16. Hedman K, Rousseau SA. Measurement of avidity of specific IgG for verification of recent primary rubella. J Med Virol 1989. PMID: 2723615
17. Rajasundari TA, Sundaresan P, Vijayalakshmi P m.fl. Laboratory confirmation of congenital rubella syndrome in infants: an eye hospital based investigation. J Med Virol 2008. PMID: 18205220
18. Coppeta L, Ferrari C, Iannuzzi I m.fl. Rubella Immunity among Italian Female Healthcare Workers: A Serological Study. Int J Environ Res Public Health 2020. PMID: 33143150
19. Chin TL, MacGowan AP, Jacobson SK m.fl. Viral infections in pregnancy: advice for healthcare workers. J Hosp Infect 2014. PMID: 24767811
20. van den Boogaard J, de Gier B, de Oliveira Bressane Lima P m.fl. Immunogenicity, duration of protection, effectiveness and safety of rubella containing vaccines: A systematic literature review and meta-analysis. Vaccine 2021. PMID: 33454135
21. Lambert N, Strebel P, Orenstein W m.fl. Rubella. Lancet 2015. PMID: 25576992
22. Giambi C, Montaño-Remacha C, Celentano LP m.fl. Surveillance of congenital rubella and rubella infections in pregnancy in EU/EEA countries, 2012: Current status and future perspective to monitor elimination. Vaccine 2015. PMID: 26209837