Bäckenfrakturer: klassifikation och akut handläggning

Sammanfattning

Bäckenringsfrakturer omfattar ett spektrum från stabila ramusfrakturer till kompletta osteoligamentära disruptioner med massiv retroperitoneal blödning. Högenergiskador är ofta del av multitrauma och den tidiga mortaliteten styrs främst av blödning och associerade skador, inte av frakturklassifikationen i sig. Akut handläggning ska därför baseras på fysiologi, sannolik blödningskälla och mekanisk instabilitet parallellt.

Vid misstänkt instabil bäckenringsskada appliceras en bäckengördel omedelbart över trochanter major. Den ska inte placeras över crista iliaca och får inte fördröja transport, transfusion eller definitiv blödningskontroll. Hemodynamiskt instabil patient handläggs med traumateam, hemostatisk resuscitering, tranexamsyra inom 3 timmar vid pågående eller befarad större blödning, aktiv uppvärmning och skyndsam kontroll av thorakal, intraperitoneal, retroperitoneal och extern blödning. Negativ e-FAST utesluter inte bäckenblödning. Patient i kvarstående chock ska inte transporteras till konventionell DT om detta fördröjer operation eller intervention.

Preperitoneell bäckenpackning, angioembolisering och mekanisk stabilisering är kompletterande metoder. Packning är främst inriktad mot venös och osseös blödning och kan genomföras snabbt i operationssal, ofta tillsammans med extern fixation. Angioembolisering är särskilt indicerad vid arteriell kontrastläcka, pseudoaneurysm eller fortsatt blödning efter packning och stabilisering. Valet styrs av fysiologi, andra skador och lokala resurser. REBOA kan övervägas som kortvarig brygga på centrum med etablerad kompetens, men ersätter aldrig definitiv blödningskontroll.

Hos cirkulatoriskt stabil patient är kontrastförstärkt DT med multiplanara rekonstruktioner förstahandsundersökning. Klassificera därefter enligt Young och Burgess, som beskriver skademekanism, och Tile eller AO/OTA, som framför allt beskriver stabilitet. Misstänk uretraskada vid blod i meatus, perinealt hematom eller uttalad främre ringdisruption och undvik blind upprepad kateterisering. Öppen bäckenfraktur kräver omedelbar antibiotikabehandling, kirurgisk revision och multidisciplinär planering.

Bakgrund och epidemiologi

Bäckenringen består av sacrum och de båda innominatbenen, förenade framtill i symfysen och baktill genom sacroiliakalederna och deras ligament. Bäckenringsskador ska skiljas från acetabularfrakturer, som är intraartikulära skador med annan klassifikation och definitiv behandling. Kombinerade bäckenrings- och acetabularskador förekommer, men den akuta handläggningen av blödning och instabilitet följer principerna för bäckenringstrauma.

Bäckenfrakturer utgör ungefär 2 till 8 procent av skelettskador. Vid högenergitrauma är patienterna ofta 30 till 50 år och frakturen är vanligen kombinerad med skador på huvud, thorax, buk, ryggrad eller extremiteter. Rapporterad total mortalitet efter högenergiskada är cirka 5 till 16 procent, men stiger kraftigt vid hemodynamisk instabilitet [1]. Omkring 10 till 15 procent av patienterna med bäckenfraktur anländer i chock. I denna grupp har mortalitet omkring 30 procent eller högre rapporterats [2].

Vanliga mekanismer är trafikolycka, påkörd fotgängare eller cyklist, motorcykelolycka, fall från höjd och klämtrauma. Hög energi medför inte bara större ringinstabilitet utan också ökad risk för kärlskada, urogenital skada, nervskada och omfattande mjukdelsskada.

Hos äldre dominerar lågenergiskador och insufficiensfrakturer. Dessa patienter kan sakna ett tydligt trauma och beskriver i stället nytillkommen smärta i ljumske, säte eller ländrygg samt försämrad gångförmåga. Frakturen är sällan omedelbart livshotande, men immobilisering, tromboembolism, pneumoni och förlust av självständighet ger betydande sjuklighet. Ettårsmortalitet mellan 9,5 och 27 procent har rapporterats efter osteoporotiska bäckenfrakturer [6].

Varför blöder bäckenfrakturer?

Blödningen härrör vanligen från flera källor:

• presakrala och perivesikala venplexa
• blödande spongiöst ben
• grenar från arteria iliaca interna eller externa
• associerade buk-, thorax- eller extremitetsskador
• öppna sår i perineum, glutealregion eller vagina

Venös och osseös blödning anges traditionellt svara för omkring 80 procent av bäckenblödningarna, medan arteriell blödning förekommer i ungefär 10 till 20 procent [1,2]. Fördelningen varierar dock med patienturval och definition. Arteriell blödning är vanligare vid svår chock och hos äldre patienter med mindre kärlförmåga till vasokonstriktion.

Framför allt vid anterior-posterior kompression kan bäckenvolymen öka, koagel destabiliseras och den retroperitoneala tamponaden försämras. Mekanisk reposition och stabilisering minskar rörelse i frakturområdet och skapar ett bättre mottryck för tamponad. Detta är bakgrunden till tidig bäckengördel, extern fixation och preperitoneell packning.

Hypotermi, acidos, hypokalcemi och traumatisk koagulopati förstärker blödningen. Omkring en tredjedel av svårt skadade patienter anländer med koagulopati, vilket motiverar att koagulationsdiagnostik och hemostatisk resuscitering påbörjas parallellt med den anatomiska utredningen [3].

Klassifikation

Ingen enskild klassifikation avgör den akuta handläggningen. En anatomiskt till synes begränsad fraktur kan förekomma hos en patient med svår chock, medan en uttalat instabil skada kan vara cirkulatoriskt stabil. Dokumentationen bör därför alltid omfatta:

1. hemodynamiskt tillstånd
2. mekanisk stabilitet
3. frakturmönster
4. associerade mjukdels-, kärl-, nerv- och organskador

Tile och AO/OTA

Tile-systemet bygger på bäckenringens mekaniska stabilitet och ligger till grund för AO/OTA-klassifikationen. Det är användbart för att bedöma behovet av fixation [4].

Typ C innebär en fullständig bakre ringdisruption. Vid ensidig skada betecknar AO/OTA undergrupperna om skadan är unilateral, bilateral eller kombinerad. Den exakta undergruppen bestäms med DT och påverkar den definitiva operationsplaneringen, men är sällan avgörande för det första beslutet om blödningskontroll.

Young och Burgess

Young och Burgess utgår från kraftens riktning och korrelerar mekanismen med typiska ring- och mjukdelsskador [1].

Gränsen 2,5 cm för symfysvidgning är en användbar orientering men inte ett absolut mått på ligamentstatus. Bäckengördel, patientposition och individuell anatomi kan ändra avståndet. Definitiv bedömning kräver analys av hela bakre ringen och ibland dynamisk undersökning under anestesi.

Lateral kompression är det vanligaste mönstret och minskar ofta bäckenvolymen. Sådana skador kan ändå ge betydande blödning, särskilt hos äldre, och LC III kan vara kraftigt instabil. En bäckengördel ska därför inte undanhållas en chockad patient enbart för att lateral kompression misstänks, men överdriven kompression och felaktig position ska undvikas.

Sacrum och spinopelvin instabilitet

Denis-klassifikationen delar longitudinella sakrumfrakturer efter förhållandet till neuroforamina:

• zon I ligger lateralt om foramina
• zon II passerar genom foramina
• zon III ligger medialt och engagerar sakralkanalen

Rapporterad neurologisk påverkan ökar från ungefär 6 procent i zon I till 28 procent i zon II och 56 procent i zon III [1]. Tvärgående komponenter kan tillsammans med bilaterala vertikala frakturer bilda U-, H- eller T-formade mönster och medföra spinopelvin dissociation. Sacrumfrakturer förbises inte sällan, och omkring 30 procent har i äldre litteratur diagnostiserats fördröjt [5].

Neurologisk bedömning ska omfatta motorik, sensibilitet, perianal sensibilitet, analsfinktertonus och blåsfunktion. Nytillkommen urinretention, ridbyxeanestesi eller sfinkterbortfall väcker misstanke om sakral nervrots- eller cauda equina-skada och kräver omedelbar kontakt med bäcken- och ryggkirurgisk kompetens.

Fragilitetsfrakturer

Fragility Fractures of the Pelvis, FFP, är mer användbar än högenergiklassifikationerna vid osteoporotisk lågenergiskada [6].

Målet är tidig mobilisering, inte långvarigt sängläge. FFP II som inte kan mobiliseras trots adekvat analgesi bör omvärderas tidigt. Minimalt invasiv fixation kan vara aktuell även utan stor radiologisk felställning [8].

Klinisk bild och initial bedömning

Fynd som ska väcka misstanke

Misstänk bäckenringsskada vid högenergimekanism, smärta i bäcken, sakrum eller ljumske, benlängdsskillnad, utåt- eller inåtrotation av ben, bäcken- eller perinealt hematom, hematuri, blod i uretrameatus, vaginal eller rektal blödning samt neurologiskt bortfall i lumbosakrala dermatom.

Frånvaro av hypotension utesluter inte betydande blödning. Takykardi, smalt pulstryck, kall periferi, förlängd kapillär återfyllnad, oro och stigande laktat kan föregå blodtrycksfall. Shock index beräknas som hjärtfrekvens dividerad med systoliskt blodtryck. Ett värde omkring 0,9 till 1,0 eller högre talar för ökad risk för massiv transfusion och akut intervention [3].

Hemodynamisk instabilitet bör misstänkas vid något av följande:

• systoliskt blodtryck under 90 mmHg
• återkommande hypotension eller behov av upprepade blodprodukter
• vasopressorbehov trots adekvat resuscitering
• shock index över 1
• basunderskott över 6 mmol/l
• stigande laktat eller utebliven laktatclearance
• kliniska tecken på hypoperfusion

Undersökning

Handlägg enligt strukturerad traumaprincip med omedelbar kontroll av katastrofal blödning, luftväg, ventilation och cirkulation. Klipp upp kläderna och inspektera rygg, flanker, perineum, glutealveck, vagina och skrotum när skademekanismen motiverar det.

Palpera försiktigt över symfys, sacrum och bäckenets sidor. Upprepad kompression eller uppklämning av bäckenet ska undvikas. Sådan provokation är osäker diagnostiskt och kan lösa upp koagel. Ett enda försiktigt test kan övervägas hos vaken, stabil patient när bilddiagnostik saknas, men ska inte utföras rutinmässigt på en patient som redan har smärta, deformitet eller misstänkt instabil skada.

Dokumentera före sedering och operation:

• pulsar, hudtemperatur och kapillär återfyllnad i båda benen
• motorik och sensibilitet från L2 till S1
• perianal sensibilitet och sfinkterfunktion vid sakrumskada
• blod i uretrameatus och vaginal eller rektal blödning
• öppna sår, avlossad hud och tecken på Morel-Lavallée-skada
• smärta och palpationsömhet över bakre bäckenringen

Akut handläggning

flowchart TD
A["Misstänkt bäckenringsskada"] --> B["Traumateam, blödningskontroll<br>och bäckengördel över trochanterna"]
B --> C["Bedöm fysiologi, e-FAST,<br>thorax och övriga blödningskällor"]
C -->|"Stabil eller stabiliserad"| D["Kontrastförstärkt helkropps-DT<br>med artär- och venfas"]
C -->|"Kvarstående chock"| E["Aktivera massiv transfusion<br>och välj snabb blödningskontroll"]
E --> F["Fri bukvätska eller annan<br>operativ blödningskälla"]
F -->|"Ja"| G["Operationssal: laparotomi vid behov<br>plus bäckenpackning och stabilisering"]
F -->|"Nej"| H["Sannolik bäckenblödning"]
H --> I["Preperitoneell packning och<br>mekanisk stabilisering"]
H --> J["Direkt angioembolisering om<br>omedelbart tillgänglig och lämplig"]
I --> K["Fortsatt blödning eller<br>arteriell misstanke"]
K --> L["Angiografi och embolisering"]
D --> M["Klassificera ring- och organskador<br>och planera definitiv behandling"]

Algoritmen måste anpassas till lokala möjligheter. Operationssal, interventionell radiologi, anestesi, transfusionsmedicin och bäckenkirurgisk kompetens ska aktiveras tidigt och parallellt, inte sekventiellt.

Bäckengördel

Applicera bäckengördel vid misstänkt mekaniskt instabil bäckenringsskada, särskilt vid chock, bäckensmärta, deformitet eller medvetandesänkning efter högenergitrauma. Extern kompression kan reducera symfysdiastas och förbättra ringens mekanik, men någon säker isolerad mortalitetsreduktion har inte visats [9].

Gördelns centrum ska ligga över trochanter major, inte över crista iliaca. I en klinisk serie var endast 49 procent korrekt placerade, vilket illustrerar behovet av aktiv lägeskontroll [10]. Benen kan hållas samman och lätt inåtroteras om femurfraktur och höftluxation har uteslutits.

Praktiska principer:

• notera appliceringstid
• kontrollera distal cirkulation och neurologi
• genomför initial bilddiagnostik med gördeln kvar
• kontrollera hud och tryckpunkter
• flytta patienten från hård spineboard så snart det är säkert
• ersätt gördeln med extern eller definitiv stabilisering när indikation finns
• undvik att öppna gördeln enbart för en ny slätröntgenbild innan blödningskontroll är etablerad

Långvarig användning kan orsaka tryckskada och hudnekros. Gördeln ska avlägsnas så snart det är fysiologiskt försvarbart, vanligen senast inom 24 till 48 timmar, och tidigare om stabil fixation har etablerats [2]. Hos äldre och patienter med skör hud krävs tätare hudkontroll.

Hemostatisk resuscitering

Aktivera lokalt protokoll för massiv blödning tidigt. Prioritera erytrocyter, plasma och trombocyter enligt sjukhusets balanserade transfusionsprotokoll framför stora mängder kristalloid. Följ blodgas, laktat, basunderskott, hemoglobin, trombocyter, fibrinogen, PK(INR), APTT, joniserat kalcium och kroppstemperatur. Tromboelastografi eller rotations­tromboelastometri kan användas för riktad korrigering där metoden finns [3].

Undvik hypotermi genom varma filtar, aktiv värmning och uppvärmda infusioner. Korrigera hypokalcemi under massiv transfusion enligt lokalt protokoll. Ett normalt initialt hemoglobin utesluter inte stor akut blodförlust.

Restriktivt blodtrycksmål kan accepteras kortvarigt vid okontrollerad blödning utan traumatisk hjärnskada. Vid samtidig allvarlig hjärnskada måste cerebral perfusion prioriteras och hypotension undvikas.

Tranexamsyra ges vid pågående eller befarad större traumatisk blödning inom 3 timmar från skadan. CRASH-2 visade minskad total mortalitet och död på grund av blödning, med störst effekt inom den första timmen. Behandling efter 3 timmar var förenad med ökad blödningsmortalitet och ska undvikas [11].

Preperitoneell bäckenpackning

Preperitoneell packning innebär att kompresser placeras extraperitonealt mot bäckenets blödande ytor. Metoden är främst inriktad mot venös och osseös blödning och bör kombineras med mekanisk stabilisering, eftersom ett öppet och instabilt bäcken ger dåligt mottryck.

Metoden är särskilt relevant när:

• patienten är i kvarstående svår chock
• angiografi inte är omedelbart tillgänglig
• laparotomi eller annan operation ändå krävs
• blödningen bedöms vara huvudsakligen venös eller osseös
• patienten är för instabil för transport till interventionssal

Packning och angioembolisering ska inte ses som konkurrerande behandlingar. I en systematisk översikt av 579 patienter var den råa mortaliteten 23 procent efter primär packning och 32 procent efter primär embolisering, men grupperna var så olika att någon kausal jämförelse inte kunde göras. Av de packade patienterna behövde 27 procent senare angioembolisering [12]. Den kliniska slutsatsen är att kvarstående blödning efter packning kräver snabb omvärdering och ofta angiografi.

Kompresser avlägsnas vanligen vid planerad reoperation efter fysiologisk stabilisering. Tidpunkt och eventuell ompackning bestäms av traumakirurgisk erfarenhet, fortsatt blödning och infektionsrisk.

Angiografi och embolisering

Angioembolisering behandlar arteriell blödning. Starka indikationer är:

• arteriell kontrastläcka på DT
• pseudoaneurysm eller annan traumatisk artärskada
• stort eller tilltagande bäckenhematom
• fortsatt transfusionskrävande blödning trots gördel, packning och fixation
• återkommande hypotension utan annan påvisad blödningskälla
• misstänkt arteriell blödning hos äldre patient

Avsaknad av kontrastläcka utesluter inte arteriell blödning. Enligt europeisk traumavägledning bör kateterangiografi övervägas vid aktiv arteriell extravasering efter trubbigt bäckentrauma oberoende av läckagets storlek [3].

I en amerikansk registerstudie med 1 396 svårt blödande patienter var sjukhusmortaliteten 36 procent. Angioembolisering var den enda analyserade invasiva metoden som efter statistisk justering var associerad med lägre mortalitet, men observationsdesignen medför betydande risk för selektionsbias [13]. Tid till blödningskontroll är sannolikt viktigare än en generell rangordning av metoderna.

Selektiv embolisering begränsar vävnadsischemi när en fokal källa kan identifieras. Bilateral eller icke-selektiv embolisering kan behövas vid diffus blödning och uttalad chock. Möjliga komplikationer är gluteal ischemi, nervpåverkan, sårproblem, sexuell dysfunktion och kontrastrelaterad njurpåverkan, men allvarliga komplikationer är ovanliga jämfört med risken vid okontrollerad blödning.

Extern fixation och bäckenklämma

Anterior extern fixation kan snabbt reducera och stabilisera framför allt APC-skador. Den ger mindre kontroll över en komplett bakre ringdisruption och ska inte betraktas som tillräcklig definitiv behandling av Tile C-skada.

Posterior bäckenklämma kan ge kraftig kompression över den bakre ringen men kräver särskild kompetens. Felaktig applicering kan skada kärl, nerver och intrapelvina organ, särskilt vid komminuta sakrumfrakturer eller iliacavingefrakturer. Metoden bör endast användas av tränat team.

En genomgång av publicerade algoritmer visade att fysiologisk bedömning ingick i samtliga, medan användningen av bäckengördel, DT, extern fixation, packning och REBOA har ökat över tid [14]. Evidensen är emellertid huvudsakligen observationsbaserad och lokala flöden måste regelbundet tränas och utvärderas.

REBOA

Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta, REBOA, kan tillfälligt minska distal blödning genom ballongocklusion av aorta. Vid isolerad bäckenblödning används vanligen zon III, infrarenalt. Om blödningskällan är oklar kan högre placering behövas, men detta ökar risken för visceral ischemi.

REBOA kan övervägas hos patient i extremis som en kort brygga till omedelbar packning, operation eller embolisering. Metoden kräver kompetens, färdigt protokoll och möjlighet till definitiv blödningskontroll utan dröjsmål. Riskerna omfattar kärlskada, trombos, extremitetsischemi, njurskada samt ischemisk reperfusionsskada. Evidensen för mortalitetsvinst vid bäckenfraktur är otillräcklig [2,14].

Utredning och diagnostik

Laboratorier och monitorering

Ta omedelbart blodstatus, blodgruppering och förenlighetsprövning, blodgas med laktat och basöverskott, elektrolyter inklusive joniserat kalcium, kreatinin, leverstatus, fibrinogen och koagulationsprover. Upprepa proverna efter fysiologiskt förlopp, inte enligt fasta långa intervall.

Trender är viktigare än enstaka värden. Sjunkande laktat, förbättrat basöverskott, minskat transfusionsbehov, normaliserad temperatur och stabilt blodtryck talar för effektiv resuscitering. Fortsatt acidos eller ökande transfusionsbehov ska föranleda ny sökning efter blödningskälla.

e-FAST och slätröntgen

e-FAST identifierar hemoperitoneum, hemoperikard, pneumothorax och hemothorax men har låg känslighet för retroperitoneal bäckenblödning. Ett negativt fynd får därför inte lugna vid chock och misstänkt bäckenfraktur.

En frontal bäckenbild kan vara värdefull hos instabil patient när den kan tas utan tidsförlust. Den kan visa symfysdiastas, pubisramusfrakturer, sacroiliakaledsvidgning, vertikal förskjutning och höftluxation. Känsligheten är begränsad och en normal bild utesluter inte bakre ringfraktur [2]. Hos stabil patient som ändå ska genomgå helkropps-DT kan separat bäckenröntgen ofta utelämnas.

Datortomografi

Kontrastförstärkt DT är förstahandsundersökning hos stabil eller tillräckligt stabiliserad patient. Undersökningen bör omfatta:

• arteriell och portalvenös fas vid misstänkt aktiv blödning
• sen fas vid urogenital eller fortgående blödningsmisstanke
• tunna snitt genom bäcken och sacrum
• koronal och sagittal rekonstruktion
• tredimensionell skelettrekonstruktion inför avancerad fixation

DT ska bedöma frakturmorfologi, bakre ring, höftleder, hematom, kontrastläckage, kärlskada, blåsa, njurar, tarm, bukorgan och mjukdelar. Ett bäckenhematom över cirka 500 ml har associerats med arteriell skada även när tydlig kontrastläcka saknas [2].

Vid äldre patient med pubisramusfraktur ska bakre ringen granskas särskilt. Slätröntgen missar 32 till 97 procent av samtidiga bakre skador i vissa serier [7]. Om konventionell DT är negativ men patienten har kvarstående uttalad sakral smärta eller inte kan mobiliseras, bör MR eller dual energy-DT övervägas. MR har i studier visat ytterligare frakturer hos upp till 54 procent jämfört med konventionell DT och har ändrat FFP-klassifikation hos omkring 29 procent [7].

Urogenitala skador

Makroskopisk hematuri efter bäckenfraktur motiverar utredning av blåsskada. DT-cystografi kräver aktiv retrograd fyllning av blåsan, vanligen med omkring 300 ml utspätt vattenlösligt kontrastmedel. Passiv kontrastutsöndring till en ofylld blåsa är inte tillräckligt känslig [1].

Extraperitoneal blåsskada är vanligast och kan ofta behandlas med kateterdränage, förutsatt att skadan är okomplicerad. Intraperitoneal blåsspricka kräver vanligen kirurgisk sutur. Blåshalsengagemang, benfragment i blåsan, samtidig vaginal eller rektal skada och behov av bäckenoperation talar för operativ bedömning.

Tecken på uretraskada är:

• blod i meatus
• oförmåga att miktera
• perinealt eller skrotalt hematom
• uttalad symfysdiastas
• höggradig främre ringdisruption
• svårighet eller motstånd vid ett försiktigt kateterförsök

Vid klinisk misstanke görs retrograd uretrografi före ytterligare transuretral instrumentering. Upprepade blinda kateterförsök ska undvikas. Om uretran är skadad kan suprapubisk kateter behövas. Amerikanska urologiska riktlinjer stöder både perkutan och öppen suprapubisk avlastning vid bäckenfrakturassocierad uretraskada, beroende på situation och samtidig kirurgi [16].

Rektala, vaginala och öppna skador

Blod per rektum, palpabel defekt, perinealt sår eller luft och vätska kring rektum på DT kräver akut kirurgisk bedömning och ofta proktoskopi. Vaginal undersökning ska utföras vid blod, sår eller misstänkt främre ringfragment mot vaginalväggen.

Öppen bäckenfraktur definieras av kommunikation mellan fraktur och hud, rektum eller vagina. Såret kan vara litet och ligga i perineum, glutealveck eller vagina. Tidig mortalitet orsakas av blödning, medan senare död ofta beror på sepsis och multiorgansvikt. Mortalitet upp till 50 procent har rapporterats i äldre serier [15].

Handläggningen omfattar:

• omedelbar bredspektrumantibiotika enligt lokalt protokoll för öppen kontaminerad fraktur
• tetanusprofylax när indicerat
• kirurgisk exploration, spolning och debridering
• upprepad sårrevision vid devitaliserad vävnad
• kontroll av rektal, vaginal och urologisk skada
• blödningskontroll och stabilisering av bäckenringen
• selektiv fekal avledning vid rektal skada eller omfattande perineal kontamination

Primär slutning av kraftigt kontaminerade eller devitaliserade sår är olämplig. Beslut om stomi ska baseras på sårens lokalisation, rektalskada och kontaminationsgrad, eftersom evidensen inte stöder rutinmässig avledning vid alla öppna bäckenfrakturer [15].

Differentialdiagnoser

Definitiv behandling

Stabil bäckenringsskada

Tile A, APC I och många LC I kan behandlas utan operation efter att instabil bakre skada uteslutits. Behandlingen består av adekvat analgesi, trombosprofylax, fysioterapi och mobilisering med belastning efter smärta och ortopedisk ordination. Långvarigt sängläge bör undvikas.

LC I är en heterogen grupp. Komplett sakrumfraktur, bilateral ramusfraktur, dynamisk instabilitet eller mobiliseringssvikt talar för förnyad bedömning och eventuell fixation.

Rotations- eller vertikalinstabil skada

Tile B och C, APC II och III, LC II och III, vertikal skjuvning och kombinationsskador kräver tidig bedömning av bäckenkirurg. Definitiv fixation riktas vanligen mot den bakre ringen, som svarar för huvuddelen av stabiliteten, och kompletteras vid behov framtill [17].

Målen är att:

• återställa ringens geometri
• stabilisera lumbosakral belastningsöverföring
• möjliggöra mobilisering
• minska smärta
• förebygga felläkning, benlängdsskillnad och kronisk instabilitet

Definitiv fixation ska inte utföras på en okorrigerat chockad, hypoterm, acidotisk eller koagulopatisk patient om ingreppet kan skjutas upp. När adekvat resuscitering uppnåtts kan tidig fixation vara säker. En metaanalys av 2 918 resusciterade multitraumapatienter fann att fixation inom 24 timmar var associerad med cirka 3,5 dagar kortare vårdtid och lägre risk för ARDS, utan påvisad mortalitetsskillnad. Samtliga inkluderade studier var retrospektiva [18]. Tidpunkten ska därför individualiseras efter fysiologisk reserv, associerade skador och tillgång till erfaren kirurg.

Uppföljning och prognos

Tidig slutenvårdsuppföljning

Genomför tertiär traumaundersökning när patienten är stabil. Omvärdera särskilt buk, perineum, hud, neurologi och urogenital funktion. Kontrollera sår och hud under tidigare bäckengördel samt över planerade operationsområden.

Följ mobiliseringsförmåga, smärta, urin- och tarmfunktion samt distal neurologi. Nytillkommen bensvaghet, ridbyxeanestesi, urinretention eller avföringsinkontinens kräver akut ny bedömning.

Bäcken- och acetabularfrakturer medför hög risk för venös tromboembolism. Farmakologisk profylax ska inledas så snart blödningen är kontrollerad och det inte finns kontraindikation. Lågmolekylärt heparin är förstahandsval i publicerade riktlinjer, medan mekanisk profylax används som komplement. Profylaktiskt vena cava-filter rekommenderas inte rutinmässigt [19]. Exakt preparat, dos och duration följer njurfunktion, kroppsvikt, operationstidpunkt och lokalt protokoll.

Hos äldre bör ortogeriatrisk bedömning omfatta fallrisk, nutrition, kognition, läkemedel, D-vitaminstatus och osteoporosbehandling. Oförmåga att mobilisera inom några dagar trots analgesi är ett behandlingsmisslyckande och ska inte automatiskt accepteras som normalt förlopp.

Långtidskomplikationer

Möjliga sena komplikationer är:

• kronisk främre eller bakre bäckensmärta
• felläkning och benlängdsskillnad
• utebliven läkning
• gångsvårigheter och nedsatt arbetsförmåga
• lumbosakral nervsmärta eller motoriskt bortfall
• urininkontinens eller uretrastriktur
• avföringsinkontinens
• erektil dysfunktion, ejakulationsstörning eller dyspareuni
• posttraumatiska psykiska symtom

Sexuell dysfunktion är ofta underrapporterad. I en systematisk översikt rapporterade omkring 40 procent någon form av sexuell dysfunktion. APC-, vertikala skjuvnings- och Tile C-skador var särskilt associerade med sådana besvär [20]. Fråga aktivt om urinvägs-, tarm- och sexualfunktion vid uppföljning och erbjud urologisk, gynekologisk, neurologisk eller sexologisk bedömning.

Radiologisk uppföljning anpassas till frakturtyp och behandling. Kontrollera att reduktion och implantatposition bibehålls och att belastningsökning är förenlig med läkningen. Vid kvarstående smärta, deformitet eller funktionsförlust bör DT övervägas för att identifiera felläkning, utebliven läkning eller tidigare förbisedd bakre skada.

Prognosen styrs av initial chock, associerade skador, neurologisk och urogenital påverkan, frakturens stabilitet, reduktionskvalitet och möjligheten till tidig mobilisering. Överlevnad är det första målet, men systematisk uppföljning av gångförmåga, kontinens, smärta och sexualfunktion är nödvändig för att den långsiktiga skadan inte ska underskattas.

Källor

1. Leone E m.fl. Imaging Review of Pelvic Ring Fractures and Its Complications in High-Energy Trauma. Diagnostics 2022. PMID: 35204475
2. Coccolini F m.fl. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2017. PMID: 28115984
3. Rossaint R m.fl. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
4. Stahel PF, Hammerberg EM. History of pelvic fracture management: a review. World Journal of Emergency Surgery 2016. PMID: 27148396
5. Mehta S m.fl. Sacral fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2006. PMID: 17077338
6. Oberkircher L m.fl. Osteoporotic Pelvic Fractures. Deutsches Ärzteblatt International 2018. PMID: 29439771
7. Mennen AHM m.fl. Imaging of pelvic ring fractures in older adults and its clinical implications, a systematic review. Osteoporosis International 2023. PMID: 37286662
8. Heiman E m.fl. Fragility Fractures of the Pelvis and Sacrum: Current Trends in Literature. Hip & Pelvis 2022. PMID: 35800130
9. Bakhshayesh P m.fl. Effectiveness of non invasive external pelvic compression: a systematic review of the literature. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2016. PMID: 27193135
10. Naseem H m.fl. An assessment of pelvic binder placement at a UK major trauma centre. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2018. PMID: 29022794
11. Roberts I m.fl. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technology Assessment 2013. PMID: 23477634
12. McDonogh JM m.fl. Preperitoneal packing versus angioembolization for the initial management of hemodynamically unstable pelvic fracture: A systematic review and meta-analysis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2022. PMID: 34991126
13. Anand T m.fl. Association Between Hemorrhage Control Interventions and Mortality in US Trauma Patients With Hemodynamically Unstable Pelvic Fractures. JAMA Surgery 2023. PMID: 36449300
14. Sawauchi K m.fl. Evolution of management strategies for unstable pelvic ring injuries over the past 40 years: a systematic review. Patient Safety in Surgery 2024. PMID: 39731120
15. Roszman AD m.fl. Management of open pelvic ring injuries. Injury 2023. PMID: 36792402
16. Morey AF m.fl. Urotrauma Guideline 2020: AUA Guideline. Journal of Urology 2021. PMID: 33053308
17. Tonetti J. Management of recent unstable fractures of the pelvic ring. An update conference supported by the Club Bassin Cotyle. Orthopaedics & Traumatology, Surgery & Research 2013. PMID: 23380433
18. Oochit K m.fl. Early vs. late definitive fixation of pelvic ring fractures in resuscitated polytraumatized patients: a systematic review and meta-analysis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2025. PMID: 41452491
19. Aggarwal S m.fl. Guidelines for the prevention of venous thromboembolism in hospitalized patients with pelvi-acetabular trauma. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma 2020. PMID: 33192002
20. Rovere G m.fl. Epidemiology and aetiology of male and female sexual dysfunctions related to pelvic ring injuries: a systematic review. International Orthopaedics 2021. PMID: 34378143