Genital gonorré: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Genital gonorré orsakas av Neisseria gonorrhoeae och ger framför allt uretrit eller cervicit. Uretral infektion hos män är ofta symtomatisk med dysuri och purulent flytning, medan cervikal infektion ofta är asymtomatisk. Rektal och faryngeal infektion är vanligen symtomfattig. Provtagning ska därför styras av sexuell anamnes och omfatta alla exponerade lokaler, inte enbart genitalprov. Nukleinsyraamplifieringstest, NAAT, är den känsligaste diagnostiska metoden. Odling med resistensbestämning ska tas före behandling när gonorré misstänks, särskilt vid symtom, positivt NAAT, misstänkt behandlingssvikt eller möjlig smitta från ett område med omfattande resistens [1].

I svensk praxis behandlas okomplicerad genital gonorré vanligen med ceftriaxon 1 g intramuskulärt som engångsdos. Denna dos överensstämmer med 2020 års europeiska riktlinje, men aktuell lokal eller regional svensk STI-riktlinje ska alltid kontrolleras [2]. Rutinmässigt tillägg av azitromycin bör undvikas eftersom azitromycinresistensen i Europa är hög. I Euro-GASP 2022 var resistensen 24,9 procent mot azitromycin och 65,8 procent mot ciprofloxacin, medan ceftriaxonresistens fortfarande var sällsynt, 0,03 procent [3]. Om klamydia inte har uteslutits ges samtidig behandling mot Chlamydia trachomatis, vanligen doxycyklin 100 mg peroralt två gånger dagligen i 7 dagar, förutsatt att patienten inte är gravid.

Alla exponerade partner behöver provtas, bedömas och vanligen behandlas. Patienten ska avstå från sex tills kontrollprov visat utläkning och samtliga aktuella partner är färdigbehandlade. I svensk praxis utförs kontrollprov efter behandling, vanligen med odling och därefter NAAT vid en tidpunkt som minskar risken för kvarvarande bakteriellt DNA. Misstänkt behandlingssvikt kräver ny odling, resistensbestämning och kontakt med venereolog eller infektionsspecialist.

Bakgrund och epidemiologi

Neisseria gonorrhoeae är en gramnegativ diplokock som infekterar cylinderepitel i uretra, endocervix, rektum, farynx och konjunktiva. Bakterien överförs genom direkt slemhinnekontakt vid vaginalt, analt eller oralt sex samt från gravid person till barn under förlossningen. Immunitet efter genomgången infektion är ofullständig, vilket innebär att upprepade infektioner är vanliga [1].

Gonorré är en av de vanligaste bakteriella sexuellt överförbara infektionerna. Incidensen har ökat i Europa under det senaste decenniet. I EU och EES rapporterades 70 881 bekräftade fall 2022, motsvarande 17,9 fall per 100 000 invånare, vilket var den högsta nivån sedan den europeiska övervakningen inleddes 2009 [3]. En stor andel av fallen diagnostiseras hos män som har sex med män, men ökningen under senare år omfattar även unga heterosexuella kvinnor och män.

Rapporterad incidens påverkas av provtagningsfrekvens, vilka anatomiska lokaler som provtas och vilken diagnostisk metod som används. Införandet av NAAT har ökat upptäckten av asymtomatisk faryngeal och rektal infektion. Epidemiologiska jämförelser över tid måste därför tolkas tillsammans med förändringar i diagnostik och screening [1].

Antibiotikaresistens

Gonokocken har successivt utvecklat resistens mot sulfonamider, penicillin, tetracykliner, makrolider och fluorokinoloner. Resistens uppkommer genom både kromosomala mutationer och förvärvade genetiska element. För cefalosporiner är förändringar i bland annat penA, som kodar för penicillinbindande protein 2, centrala. Effluxpumpar och förändrad membranpermeabilitet kan ytterligare höja minsta hämmande koncentration [4].

Farynx har särskild betydelse för resistensutveckling. Där förekommer flera kommensala Neisseria-arter som kan överföra genetiskt material till gonokocker. Antibiotikakoncentrationerna kan dessutom vara mindre gynnsamma i farynx än i genital vävnad, vilket bidrar till att faryngeal gonorré är svårare att eradikera [5].

Europeiska resistensdata från 2022 visade följande [3]:

Ceftriaxonresistensen är fortfarande ovanlig i Europa, men resistenta kloner förekommer i flera delar av världen och kan importeras. Avsaknad av odling begränsar resistensövervakningen. En positiv NAAT utan odling visar att gonokock-DNA eller RNA finns, men ger i regel ingen fullständig fenotypisk resistensprofil.

Klinisk bild

Inkubationstiden är oftast 2 till 8 dagar, men symtom kan uppträda senare. Kliniken beror på anatomisk lokal, könsorganens anatomi och om infektionen har spridit sig.

Uretrit

Uretral gonorré hos män ger ofta:

• purulent eller mukopurulent flytning
• dysuri
• klåda eller irritation i uretra
• erytem kring meatus
• ibland smärta eller svullnad i penis

Omkring 90 procent av män med uretral infektion utvecklar dysuri eller flytning, medan asymtomatisk uretral infektion är mindre vanlig [1]. Flytningen kan vara riklig och gulgrön, men utseendet är inte diagnostiskt.

Personer med kvinnlig uretra kan ha dysuri, täta trängningar eller uretral flytning, men infektionen är ofta samtidig med cervicit.

Cervicit

Cervikal gonorré är ofta asymtomatisk. När symtom förekommer ses:

• ökade eller förändrade vaginala flytningar
• kontaktblödning eller mellanblödning
• postkoital blödning
• dysuri
• bäckensmärta eller dyspareuni

Vid spekulumundersökning kan cervix vara lättblödande med mukopurulent sekret från cervikalkanalen. Normal undersökning utesluter inte infektion. Färre än hälften av cervikala och uretrala infektioner hos kvinnor ger tydliga symtom [1].

Rektal och faryngeal infektion

Rektal gonorré är ofta asymtomatisk. Symtomgivande proktit kan ge:

• anal smärta eller klåda
• slem, pus eller blod från rektum
• tenesmer
• smärta vid defekation

Faryngeal infektion är nästan alltid asymtomatisk. Halsont och cervikal lymfkörtelförstoring kan förekomma men är ospecifika. Frånvaro av halssymtom ska därför inte påverka beslutet att ta svalgprov efter oral exponering. Farynx kan vara en viktig reservoar för vidare överföring och resistensutveckling [5].

Komplikationer

Obehandlad cervikal infektion kan ascendera och orsaka endometrit, salpingit och bäckeninflammation. Gonorrérelaterad bäckeninflammation kan leda till tubo-ovariell abscess, kronisk bäckensmärta, ektopisk graviditet och tubarfaktorinfertilitet. Klinisk misstanke om bäckeninflammation ska väckas vid nedre buksmärta, feber, patologiska flytningar, mellanblödning eller rörelseömhet över cervix, uterus eller adnexa [6].

Hos män kan ascenderande infektion orsaka epididymit eller epididymoorkit med ensidig skrotal smärta, svullnad och palpationsömhet. Akut testistorsion måste uteslutas skyndsamt.

Disseminerad gonokockinfektion är sällsynt men potentiellt allvarlig. Den kan yttra sig som:

• feber
• migrerande polyartralgi
• tenosynovit
• fåtaliga pustulösa eller nekrotiska hudlesioner
• septisk monoartrit
• mer sällan meningit eller endokardit

Genitala symtom kan saknas vid disseminerad infektion. Misstanke kräver blododling, odling och NAAT från exponerade slemhinnor samt prov från ledvätska eller hudlesion när det är möjligt.

Graviditet

Gonorré under graviditet är associerad med prematurbörd, för tidig hinnbristning, låg födelsevikt, perinatal mortalitet och neonatal konjunktivit. I en metaanalys var oddskvoten 1,55 för prematurbörd, 1,41 för för tidig hinnbristning och 2,16 för perinatal mortalitet. Sambanden bygger huvudsakligen på observationsstudier och påverkas av samtidig infektion och andra störfaktorer [7].

Barn som exponeras vid vaginal förlossning kan utveckla gonokockkonjunktivit, vilken kan progrediera snabbt med kornealskada och synförlust. Misstänkt neonatal gonokockinfektion kräver omedelbar barnläkarbedömning och parenteral behandling.

HIV-risk

Gonorré är en markör för sexuell exponering och kan genom lokal inflammation öka mottagligheten för HIV. Hos män som har sex med män var gonorré i en metaanalys associerad med mer än fördubblad risk för efterföljande HIV-förvärv, relativ risk 2,38, men betydande heterogenitet och kvarvarande störfaktorer förelåg [8]. Gonorrédiagnos ska därför föranleda HIV-test och bedömning av indikation för HIV-PrEP.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Ta en inkluderande och icke-värderande sexualanamnes. Fråga om:

• symtom, debut och duration
• vaginalt, analt och oralt sex
• insertiv respektive receptiv exponering
• antal och kön hos partner
• nya partner och partner med diagnostiserad STI
• kondomanvändning
• tidigare gonorré eller annan STI
• antibiotikabehandling under de senaste månaderna
• sex utomlands eller med partner från områden med omfattande resistens
• graviditet eller möjlighet till graviditet
• känd beta-laktamallergi och reaktionens karaktär
• HIV-status och användning av HIV-PrEP

Anatomi och exponerad slemhinna, inte juridiskt kön eller könsidentitet, avgör vilka prov som behövs.

Klinisk undersökning

Undersökningen anpassas efter symtom:

• inspektera meatus och bedöm uretral flytning
• palpera skrotum vid smärta eller svullnad
• gör spekulumundersökning vid cervikala eller vaginala symtom
• bedöm cervixsekret och kontaktblödning
• utför bimanuell palpation vid bäckensmärta
• inspektera perianalt och överväg proktoskopi vid proktitsymtom
• undersök leder, senskidor och hud vid misstanke om dissemination

Syndromdiagnostik är otillräcklig eftersom klamydia, Mycoplasma genitalium, herpes, trichomonas och icke-infektiösa tillstånd kan ge liknande symtom [9].

Provtagning från exponerade lokaler

NAAT är förstahandsmetod för att påvisa gonokocker. Känslighet och specificitet för validerade tester är i allmänhet över 95 respektive 99 procent i lämpliga genitalprov, men prestanda varierar mellan testplattformar och provlokaler [1].

Förstaportionsurin innebär de första cirka 10 till 20 ml av miktionen. Patienten bör om möjligt inte ha urinerat den närmaste tiden före provtagningen enligt laboratoriets instruktioner.

Självtaget vaginalprov har god diagnostisk prestanda och är ofta att föredra framför urinprov. Vid svalgprov ska tonsillregion och bakre svalgvägg provtas. Rektalprov kan tas av patienten om lokala rutiner medger detta.

Ett negativt genitalprov utesluter inte faryngeal eller rektal infektion. Provtagning från enbart urin eller vagina kan därför missa infektion hos patienter som haft oral eller receptiv anal exponering.

Odling och resistensbestämning

Odling ska tas före antibiotikabehandling när:

• patienten har uretral eller cervikal flytning
• NAAT är positivt och patienten ännu inte behandlats
• klinisk misstanke är stark
• infektionen kan vara förvärvad utomlands
• tidigare behandling kan ha sviktat
• patienten har återkommande gonorré
• det föreligger faryngeal infektion
• alternativ behandling övervägs på grund av allergi

Gonokocker är känsliga för uttorkning och temperaturförändringar. Prov ska tas med avsett transportsystem och snabbt nå laboratoriet. Under optimala förhållanden kan odlingens känslighet från urogenital lokal uppgå till 85 till 95 procent, men den är lägre från farynx och efter antibiotikaexponering [1].

Odling är den enda rutinmetod som ger en fullständig fenotypisk resistensbestämning. Molekylär analys av exempelvis gyrA kan i vissa miljöer identifiera ciprofloxacinkänsliga stammar, men ersätter inte fullständig odling vid misstänkt resistens eller behandlingssvikt.

Mikroskopi

Direktmikroskopi av Gramfärgat uretrasekret kan snabbt stödja diagnosen hos symtomatiska män. Intracellulära gramnegativa diplokocker i polymorfonukleära leukocyter har en rapporterad känslighet upp till 95 procent och specificitet omkring 97 till 99 procent när prov och bedömning håller hög kvalitet [1,10].

Mikroskopi har låg känslighet vid asymtomatisk uretral infektion och från cervix, rektum eller farynx. Den ska inte användas för att utesluta gonorré i dessa situationer.

Samtidig STI-provtagning

Vid misstänkt eller verifierad gonorré bör följande erbjudas:

• NAAT för Chlamydia trachomatis
• HIV-test
• syfilisserologi
• hepatit B och C utifrån risk och vaccinationsstatus
• riktad diagnostik för Mycoplasma genitalium vid kvarstående uretrit eller cervicit
• graviditetstest när resultatet påverkar antibiotikaval eller fortsatt handläggning

Rutinscreening för Mycoplasma genitalium hos asymtomatiska personer rekommenderas inte. Vid proktit kan herpes simplexvirus, syfilis och lymfogranuloma venereum behöva utredas.

Tolkning av positivt NAAT

I lågprevalenspopulationer är det positiva prediktiva värdet lägre. Ett oväntat positivt resultat, särskilt från svalg där kommensala Neisseria-arter förekommer, kan behöva bekräftas med ett test som använder en annan genetisk målsekvens [1]. Patienten ska dock inte lämnas obehandlad om klinik och epidemiologi talar för gonorré.

NAAT kan förbli positivt en tid efter framgångsrik behandling genom kvarvarande nukleinsyra från avdödade bakterier. Ett tidigt positivt kontrollprov behöver därför värderas tillsammans med tidpunkt, symtom, sexuell reexponering, odling och resistensbestämning.

Klinisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Misstänkt genital gonorré<br>eller positivt screeningprov"] --> B["Ta sexualanamnes<br>och identifiera exponerade lokaler"]
B --> C["Ta NAAT från alla<br>exponerade lokaler"]
C --> D["Ta odling före behandling<br>när gonorré misstänks"]
D --> E["Stark klinisk misstanke<br>eller verifierad infektion"]
E -->|"Ja"| F["Ge ceftriaxon enligt<br>aktuell svensk riktlinje"]
E -->|"Nej"| G["Avvakta provsvar om<br>uppföljning är säker"]
F --> H["Testa för klamydia, HIV<br>syfilis och övrig STI"]
G --> H
H --> I["Smittspåra och bedöm<br>samtliga aktuella partner"]
I --> J["Sexuell avhållsamhet tills<br>utläkning och partnerbehandling"]
J --> K["Kontrollprov enligt<br>svensk rutin"]
K --> L["Positiv odling eller kvarstående<br>positivt NAAT och ingen reexponering"]
L -->|"Ja"| M["Misstänk behandlingssvikt<br>odla och resistensbestäm"]
L -->|"Nej"| N["Erbjud omprov för<br>rein­fektion efter cirka 3 månader"]

Differentialdiagnoser

Klamydia och gonorré kan inte skiljas säkert utifrån symtom. Dubbeltest med NAAT är därför lämpligt vid uretrit och cervicit [9]. Vid vaginala symtom bör gynekologisk undersökning utföras för att skilja vaginit från cervicit och för att identifiera bäckeninflammation [6].

Behandling

Okomplicerad genital gonorré

Behandla så snart diagnosen är verifierad. Empirisk behandling före provsvar är motiverad vid typisk gonokockuretrit, känd exponerad partner eller om risken är stor att patienten inte återkommer. Ta alltid odling före antibiotika när det är möjligt.

I svensk praxis används vanligen:

• ceftriaxon 1 g intramuskulärt som engångsdos
• samtidig doxycyklinbehandling om klamydia inte har uteslutits, förutsatt att patienten inte är gravid

Den europeiska riktlinjen från 2020 rekommenderar ceftriaxon 1 g intramuskulärt. Den beskrev även dubbelbehandling med azitromycin 2 g som ett alternativ när resistensläget är okänt, men den kraftiga ökningen av azitromycinresistens talar mot rutinmässig dubbelbehandling [2,3]. Europeiska länder, inklusive Sverige och Storbritannien, har därför i stor utsträckning övergått till ceftriaxonmonoterapi med strukturerad uppföljning.

CDC rekommenderar en lägre ceftriaxondos, 500 mg intramuskulärt till personer under 150 kg och 1 g vid vikt minst 150 kg [11]. Detta är amerikansk praxis och ska inte ersätta aktuell svensk rekommendation. Skillnaden illustrerar betydelsen av nationell resistensövervakning och behandlingsstrategi.

Azitromycin ska inte användas som monoterapi. Doxycyklin behandlar inte gonorré tillförlitligt och ska inte användas som ersättning för ceftriaxon.

Allergi mot penicillin eller cefalosporiner

Kartlägg den tidigare reaktionen noggrant. Illamående, diarré eller ospecifikt utslag är inte likvärdigt med IgE-medierad anafylaxi. Korsreaktionen mellan penicillin och tredje generationens cefalosporiner är låg, och många patienter med uppgiven penicillinallergi kan behandlas med ceftriaxon efter strukturerad bedömning [11].

Vid dokumenterad allvarlig omedelbar cefalosporinreaktion, svår kutan läkemedelsreaktion eller annan absolut kontraindikation bör venereolog, infektionsspecialist och vid behov allergolog kontaktas. Odling och resistensbestämning är särskilt viktiga.

Gentamicinbaserade regimer har sämre dokumenterad effekt än ceftriaxon. Gentamicin 360 mg som monoterapi eradikerade endast 2 av 10 utvärderbara faryngeala infektioner i en studie [12]. Preparatet ska därför inte användas ensamt och bör undvikas vid faryngeal infektion.

Alternativ behandling och resistent infektion

I NABOGO-studien gav ceftriaxon 500 mg mikrobiologisk utläkning hos 100 procent och ertapenem 1 g hos 99 procent av per protokoll-populationen med anogenital gonorré. Gentamicin 5 mg/kg gav 93 procent utläkning och oral fosfomycin 6 g endast 12 procent. Ertapenem uppfyllde studiens kriterium för icke-underlägsenhet, men gav fler biverkningar och bör reserveras för specialiststyrd behandling [13].

Ciprofloxacin kan vara effektivt när känslighet är säkerställd, men den europeiska resistensnivån på 65,8 procent utesluter empirisk användning [3]. Cefixim ger lägre och mindre varaktiga baktericida koncentrationer än ceftriaxon och har begränsad effekt i farynx. Oral cefiximbehandling ska därför inte väljas enbart av praktiska skäl.

Graviditet och amning

Ceftriaxon kan användas under graviditet och amning. Om klamydia inte är utesluten ska doxycyklin inte ges under graviditet. Välj graviditetsanpassad klamydiabehandling enligt aktuell svensk riktlinje.

Gravida med gonorré bör följas särskilt noggrant och kontrollprov ska alltid utföras. Bedöm samtidig bäckeninfektion, obstetriska symtom och behov av kontakt med mödrahälsovård eller obstetriker.

Bäckeninflammation och epididymit

Vid bäckeninflammation eller epididymit är en engångsdos ceftriaxon inte tillräcklig som enda behandling eftersom samtidig klamydia och andra patogener måste täckas. Behandla enligt särskild riktlinje för bäckeninflammation respektive epididymit. Vid sexuellt förvärvad epididymit ingår vanligen ceftriaxon och doxycyklin [14].

Inläggning bör övervägas vid:

• graviditet
• allmänpåverkan eller sepsis
• tubo-ovariell abscess
• uttalad smärta eller kräkningar
• osäker diagnos
• oförmåga att ta peroral behandling
• utebliven förbättring inom 48 till 72 timmar

Disseminerad gonokockinfektion

Disseminerad infektion ska handläggas i samråd med infektionsspecialist och vanligen på sjukhus. Ta blododlingar, slemhinneprov och prov från infekterad led före antibiotika om detta inte fördröjer behandling. Parenteralt ceftriaxon ges dagligen, med dos och behandlingstid anpassade efter artrit, meningit eller endokardit och efter resistenssvar [11].

Symtomlindring

Dysuri och lokal irritation brukar förbättras inom några dagar efter effektiv behandling. Vid epididymit kan högläge, skrotalt stöd och antiinflammatorisk analgetika användas om kontraindikation saknas. En septisk led ska dräneras vid behov. Kvarstående symtom efter 3 till 5 dagar kräver ny bedömning.

Smittspårning och förebyggande åtgärder

Gonorré omfattas i Sverige av smittskyddslagstiftning. Behandlande läkare ansvarar för smittskyddsanmälan, individuella förhållningsregler och att smittspårning initieras enligt aktuella svenska rutiner.

Alla sexpartner under relevant smittsam period ska identifieras, informeras, provtas och bedömas för behandling. Internationella riktlinjer använder ofta 60 dagar före symtomdebut eller diagnos som praktisk miniminivå, men svensk smittspårning kan omfatta en längre period beroende på anamnes och smittskyddsbedömning [10,11].

Partner ska provtas från samtliga exponerade anatomiska lokaler och testas för klamydia, HIV och syfilis. Om uppföljning är osäker eller exponeringen starkt talar för smitta kan epidemiologisk behandling ges efter att prov tagits.

Partnernotifiering minskar risken för reinfektion och bryter smittkedjor. En Cochraneöversikt fann att direkt partnerbehandling utan föregående läkarbesök minskade reinfektion jämfört med enkel patientförmedlad information, relativ risk 0,71, men strategin var inte tydligt bättre än förstärkt partnerinformation [15]. I Sverige ska partnerbehandling genomföras inom ramen för gällande smittskyddsregler och individuell medicinsk bedömning.

Patienten ska avstå från vaginalt, analt och oralt sex:

• under behandling
• tills symtomen har försvunnit
• tills samtliga aktuella partner är behandlade
• tills kontrollprov enligt svensk rutin har visat utläkning

Kondom minskar risken men ersätter inte sexuell avhållsamhet under denna period.

Erbjud rådgivning om kondom, regelbunden STI-testning, hepatit B-vaccination när indikation finns och HIV-PrEP vid betydande HIV-risk. Det finns ännu inget godkänt vaccin specifikt mot gonorré.

Doxycyklin som postexpositionsprofylax kan minska förekomsten av vissa bakteriella STI hos utvalda grupper, men effekten mot gonorré beror på tetracyklinkänslighet. En systematisk översikt fann tecken på selektion av tetracyklinresistens hos gonokocker och kommensala Neisseria-arter [16]. Doxycyklinprofylax ska därför inte initieras enbart med syftet att förebygga gonorré utan särskild individuell bedömning och aktuell svensk vägledning.

Uppföljning och prognos

Kontrollprov

Den europeiska riktlinjen rekommenderar kontrollprov efter samtliga gonorréfall för att säkerställa eradikering och upptäcka resistens [2]. Detta ligger nära svensk praxis, där kontrollprov normalt utförs även efter okomplicerad genital infektion.

Kontroll bör planeras redan vid behandlingsbesöket. En praktisk strategi är:

1. Odling ungefär 3 till 7 dagar efter behandling när odlingsbar lokal finns och särskilt vid resistensrisk.
2. NAAT tidigast efter cirka 2 veckor, ofta något senare enligt lokal svensk rutin, för att minska risken för positivitet orsakad av kvarvarande nukleinsyra.
3. Både odling och NAAT vid faryngeal infektion, alternativ behandling eller misstänkt behandlingssvikt.

Tidpunkten varierar mellan internationella riktlinjer. CDC kräver främst kontrollprov efter faryngeal infektion, vanligen efter 7 till 14 dagar, medan europeisk och svensk praxis är mer omfattande [2,11]. Aktuell regional rutin bör följas.

Misstänkt behandlingssvikt

Överväg behandlingssvikt när:

• symtom inte förbättras inom 3 till 5 dagar
• odling är fortsatt positiv efter korrekt behandling
• NAAT förblir positivt utan rimlig förklaring
• patienten inte haft sex efter behandling
• läkemedel och dos administrerades korrekt

Reinfektion är vanligare än verklig ceftriaxonsvikt. Fråga därför konkret om sexuell kontakt efter behandling och om partner verkligen behandlats.

Vid misstänkt svikt:

1. Ta ny odling från samtliga tidigare positiva och exponerade lokaler.
2. Begär resistensbestämning med ceftriaxon och relevanta alternativ.
3. Ta NAAT som komplement men inte som ersättning för odling.
4. Kontrollera behandlingsdos, administrationssätt och kroppsvikt.
5. Kontakta venereolog, infektionsspecialist och kliniskt mikrobiologiskt laboratorium.
6. Initiera eller komplettera smittspårning.
7. Undvik att upprepa samma behandling utan att säkra mikrobiologiskt underlag, om patientens tillstånd tillåter detta.

Omprov för reinfektion

Genomgången gonorré ger inte skydd mot ny infektion. Omprov rekommenderas efter cirka 3 månader, även när tidigt kontrollprov varit negativt. Detta är ett prov för reinfektion, inte ett kontrollprov av den ursprungliga behandlingen.

I en nyzeeländsk kohort omtestades endast 29,4 procent efter en positiv klamydia- eller gonorrédiagnos, men 18 procent av dem som omtestades var åter positiva. Resultatet understryker vikten av planerad omprovtagning och aktiv partnerhandläggning [17].

Screening av asymtomatiska

Asymtomatisk testning bör riktas efter individuell risk, lokal epidemiologi och svenska rekommendationer. Prov ska tas från alla exponerade lokaler. Faryngeal och rektal provtagning ökar upptäckten hos personer som haft oral eller receptiv anal exponering [1,18].

Nyttan av mycket frekvent screening av alla asymtomatiska personer är omdiskuterad. En europeisk översikt fann begränsad evidens för att tät gonorréscreening minskar prevalens eller komplikationer, samtidigt som ökad antibiotikaanvändning kan driva resistens [19]. Detta ska inte tolkas som att riktad provtagning efter exponering, partnersmitta, graviditet eller annan klinisk indikation bör utelämnas. Screeningintervall bör individualiseras, särskilt för personer med upprepade STI, många partner eller HIV-PrEP.

Prognos

Okomplicerad genital gonorré läker vanligen snabbt efter korrekt ceftriaxonbehandling. Dysuri och flytning förbättras ofta inom några dagar. Prognosen är god när infektionen diagnostiseras tidigt, partner behandlas och kontrollprov bekräftar utläkning.

Fördröjd diagnos ökar risken för bäckeninflammation, epididymit och reproduktiva komplikationer. Prognosen vid disseminerad infektion är vanligen god efter adekvat parenteral behandling, men septisk artrit kan ge bestående ledskada. Endokardit och meningit är sällsynta men allvarliga.

Den största långsiktiga kliniska utmaningen är inte bristande effekt mot dagens majoritet av isolat, utan risken för fortsatt spridning av ceftriaxonresistenta gonokocker. Strukturerad odling, resistensövervakning, kontrollprov och snabb handläggning av misstänkta behandlingssvikter är därför centrala delar av varje gonorrébehandling [3,20].

Källor

1. Meyer T, Buder S. The Laboratory Diagnosis of Neisseria gonorrhoeae: Current Testing and Future Demands. Pathogens 2020. PMID: 32024032
2. Unemo M, Ross J, Serwin AB m.fl. 2020 European guideline for the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. International Journal of STD & AIDS 2020. PMID: 33121366
3. Jacobsson S, Cole MJ, Schröder D m.fl. Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae and its risk groups in 23 European countries in 2022 within the European Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme. Lancet Regional Health Europe 2025. PMID: 40487777
4. Młynarczyk-Bonikowska B, Majewska A, Malejczyk M m.fl. Multiresistant Neisseria gonorrhoeae: a new threat in second decade of the XXI century. Medical Microbiology and Immunology 2020. PMID: 31802195
5. Chow EPF, Fairley CK, Kong FYS. STI pathogens in the oropharynx: update on screening and treatment. Current Opinion in Infectious Diseases 2024. PMID: 38112085
6. Shroff S. Infectious Vaginitis, Cervicitis, and Pelvic Inflammatory Disease. Medical Clinics of North America 2023. PMID: 36759099
7. Vallely LM, Egli-Gany D, Wand H m.fl. Adverse pregnancy and neonatal outcomes associated with Neisseria gonorrhoeae: systematic review and meta-analysis. Sexually Transmitted Infections 2021. PMID: 33436505
8. Malekinejad M, Barker EK, Merai R m.fl. Risk of HIV Acquisition Among Men Who Have Sex With Men Infected With Bacterial Sexually Transmitted Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sexually Transmitted Diseases 2021. PMID: 33783414
9. Rodrigues R, Vieira-Baptista P, Catalão C m.fl. Chlamydial and Gonococcal Genital Infections: A Narrative Review. Journal of Personalized Medicine 2023. PMID: 37511783
10. Yang HJ, Lee HM, Lee SJ m.fl. 2023 Korean Association of Urogenital Tract Infection and Inflammation guidelines for gonococcal infection. Investigative and Clinical Urology 2024. PMID: 38197745
11. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA m.fl. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports 2021. PMID: 34292926
12. Barbee LA, Soge OO, Morgan J m.fl. Gentamicin Alone Is Inadequate to Eradicate Neisseria Gonorrhoeae From the Pharynx. Clinical Infectious Diseases 2020. PMID: 31712813
13. de Vries HJC, de Laat M, Jongen VW m.fl. Efficacy of ertapenem, gentamicin, fosfomycin, and ceftriaxone for the treatment of anogenital gonorrhoea: a randomised, non-inferiority trial. Lancet Infectious Diseases 2022. PMID: 35065063
14. Street E, Joyce A, Wilson J m.fl. BASHH UK guideline for the management of epididymo-orchitis, 2010. International Journal of STD & AIDS 2011. PMID: 21729951
15. Ferreira A, Young T, Mathews C m.fl. Strategies for partner notification for sexually transmitted infections, including HIV. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24092529
16. Vanbaelen T, Manoharan-Basil SS, Kenyon C. 45 years of tetracycline post exposure prophylaxis for STIs and the risk of tetracycline resistance: a systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2024. PMID: 38575877
17. Rose SB, Garrett SM, Stanley J m.fl. Retesting and repeat positivity following diagnosis of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoea in New Zealand: a retrospective cohort study. BMC Infectious Diseases 2017. PMID: 28754106
18. Unemo M, Ross J, Serwin AB m.fl. Background review for the 2020 European guideline for the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. International Journal of STD & AIDS 2021. PMID: 33323071
19. Kenyon C, Herrmann B, Hughes G m.fl. Management of asymptomatic sexually transmitted infections in Europe: towards a differentiated, evidence-based approach. Lancet Regional Health Europe 2023. PMID: 37927435
20. Quilter LAS, St Cyr SB, Barbee LA. The Management of Gonorrhea in the Era of Emerging Antimicrobial Resistance: What Primary Care Clinicians Should Know. Medical Clinics of North America 2024. PMID: 38331480