Bartters syndrom: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Bartters syndrom är en grupp ärftliga saltförlorande tubulopatier som huvudsakligen orsakas av defekt natriumkloridtransport i den tjocka uppåtstigande delen av Henles slynga. Kardinalfynden är renal saltförlust, hypokalemisk hypokloremisk metabol alkalos, sekundär hyperreninemi och hyperaldosteronism samt normalt eller lågt blodtryck. Antenatala former ger ofta polyhydramnios, prematuritet, uttalad neonatal polyuri och nefrokalcinos. Klassisk typ 3 kan debutera senare med tillväxthämning, polydipsi, dehydrering eller incidentellt upptäckt hypokalemi. Sensorineural hörselnedsättning talar starkt för typ 4 [1].

Diagnosen misstänks vid hypokalemisk metabol alkalos med inadekvat hög urinklorid och renal kaliumförlust. Kräkningar, kongenital kloriddiarré, cystisk fibros, diuretikaanvändning och Gitelmans syndrom måste särskilt uteslutas. Bestäm blodtryck, syra-basstatus, natrium, kalium, klorid, magnesium, kalcium, kreatinin, renin och aldosteron samt urinklorid, urinkalium och urinkalcium. Ultraljud av njurarna görs för att påvisa nefrokalcinos. Molekylärgenetisk analys rekommenderas för att bekräfta diagnosen, identifiera prognostiskt viktiga former och möjliggöra genetisk vägledning [1,2].

Behandlingen individualiseras och inriktas på fri tillgång till vatten och salt, ersättning av natriumklorid, kaliumklorid och vid behov magnesium samt minskning av prostaglandinmedierad saltförlust med NSAID. Indometacin är bäst dokumenterat, men kräver uppföljning av njurfunktion och gastrointestinal toxicitet. Målet är inte nödvändigtvis helt normala elektrolyter, utan stabil cirkulation, acceptabel tillväxt, minskad polyuri och frånvaro av symtom eller arytmirisk. RAAS-blockad och kaliumsparande diuretika används endast undantagsvis eftersom de kan förvärra hypotension, saltförlust och akut njurskada [1,3].

Bakgrund och epidemiologi

Bartters syndrom är inte en enda sjukdom utan en genetiskt heterogen grupp tubulopatier. Gemensamt är nedsatt natriumkloridreabsorption i den tjocka uppåtstigande delen av Henles slynga, ibland i kombination med påverkan på distala tubuli. Effekten liknar kronisk behandling med loopdiuretika. Saltförlusten aktiverar renin-angiotensin-aldosteronsystemet, men blodtrycket förblir vanligen normalt eller lågt eftersom den renala saltförlusten kvarstår [1,3].

Sjukdomen är mycket sällsynt och någon säker populationsbaserad incidens finns inte. De flesta former är autosomalt recessiva. Undantag är bland annat den X-kromosombundna, vanligen övergående antenatala formen orsakad av sjukdomsorsakande varianter i MAGED2. Familjeanamnesen kan vara negativ trots genetisk sjukdom, särskilt vid autosomalt recessiv nedärvning.

Traditionellt har Bartters syndrom delats in i antenatal eller neonatal form och klassisk form. Indelningen är kliniskt användbar, men sambandet mellan fenotyp och genotyp är ofullständigt. Typ 1 och 2 ger ofta antenatal sjukdom, typ 3 har ett brett spektrum från antenatal till Gitelmanlik fenotyp och typ 4 är typiskt förenad med sensorineural hörselnedsättning. MAGED2-relaterad sjukdom ger vanligen svår antenatal men övergående saltförlust [4,5].

Patofysiologi och genetisk klassifikation

Normal transport i Henles slynga

Omkring en fjärdedel av filtrerat natriumklorid återabsorberas i den tjocka uppåtstigande delen av Henles slynga. Segmentet är praktiskt taget impermeabelt för vatten och är centralt för uppbyggnaden av njurens medullära koncentrationsgradient.

På det apikala membranet transporterar NKCC2 natrium, kalium och klorid in i tubuluscellen. ROMK återför kalium till lumen och möjliggör fortsatt NKCC2-aktivitet. Klorid lämnar cellen basolateralt genom ClC-Ka och ClC-Kb, vilka behöver barttin för normal funktion. Den lumenpositiva potentialen driver dessutom paracellulär reabsorption av kalcium och magnesium [3,6].

När denna transport sviktar uppkommer:

• renal natrium- och kloridförlust
• minskad medullär koncentrationsförmåga och polyuri
• kontraktion av extracellulärvolymen
• ökad renin- och aldosteronsekretion
• ökad distal natriumleverans med kalium- och vätejonförlust
• hypokalemisk metabol alkalos
• minskad paracellulär kalciumreabsorption, ofta med hyperkalciuri
• ökad renal prostaglandin E2-produktion.

Prostaglandin E2 förstärker reninfrisättning, glomerulär filtration och saltförlust. Detta förklarar varför prostaglandinhämning kan minska polyuri, elektrolytförluster och behovet av substitution, särskilt vid typ 1 och 2 [3,7].

Genetiska former

Typ 3 bör inte betraktas som en enhetlig mild form. I en serie med 30 genetiskt verifierade patienter hade samtliga hypokalemi och metabol alkalos, medan 31 procent hade hyperkalciuri, 23 procent hypokalciuri och 20 procent nefrokalcinos. Något tydligt samband mellan specifik CLCNKB-variant och fenotyp kunde inte visas [8].

Vid typ 1 och 2 är nefrokalcinos vanlig. I en kohort med antenatalt eller neonatalt debuterande sjukdom förekom nefrokalcinos hos samtliga patienter med SLC12A1- eller KCNJ1-varianter. Övergående neonatal hyperkalemi sågs hos två tredjedelar av patienterna med KCNJ1-varianter. Hörselnedsättning var genomgående vid BSND-relaterad sjukdom [9].

MAGED2-varianter identifierades i 9 procent av alla familjer med antenatalt Bartters syndrom i en fransk kohort och i 38 procent av fallen där analys av andra kända Barttergener varit negativ. Även flickor kan i sällsynta fall drabbas, exempelvis vid skev X-kromosominaktivering [10].

Klinisk bild

Antenatal presentation

Antenatalt Bartters syndrom bör övervägas vid oförklarat polyhydramnios som utvecklas under andra trimestern eller tidigt under tredje trimestern, särskilt när fosteranatomin i övrigt är normal. Mekanismen är fetal polyuri. En kontinuerligt välfylld eller förstorad urinblåsa kan stödja misstanken [2,11].

Polyhydramnios medför risk för:

• prematura värkar och prematur förlossning
• för tidig vattenavgång
• maternell dyspné och buksmärta
• navelsträngskomplikationer och avvikande fosterläge
• neonatal sjuklighet relaterad till prematuritet.

Efter födelsen ses ofta uttalad polyuri, ibland mer än 10 till 15 ml/kg/timme, dehydrering, viktnedgång och snabbt ökande behov av vätska och natrium. Hypokalemin kan dröja, särskilt vid typ 2 där övergående hyperkalemi kan förekomma.

MAGED2-relaterad sjukdom kan vara mycket svår antenatalt men förbättras efter födelsen. Elektrolytrubbningarna kan försvinna helt under de första levnadsmånaderna. Genotypen har därför stor betydelse för prognostisk vägledning [10].

Spädbarn och barn

Typiska symtom är:

• polyuri och polydipsi
• återkommande dehydrering
• saltsug
• kräkningar eller matningssvårigheter
• förstoppning
• bristande viktuppgång och längdtillväxt
• muskelsvaghet, trötthet eller kramper
• återkommande feberepisoder, särskilt hos små barn med dehydrering
• nefrokalcinos eller njursten.

Uttalad polyuri och låg urinosmolalitet kan leda till felaktig misstanke om arginin-vasopressinbrist eller arginin-vasopressinresistens. Samtidig hypokalemisk metabol alkalos, hyperreninemi och hyperkalciuri talar i stället för Bartters syndrom [12].

Kronisk hypokalemi kan ge muskelsvaghet, paralys, rabdomyolys, förstoppning och hjärtrytmrubbningar. Rabdomyolys utlöses ofta av gastroenterit, annan infektion eller avbrott i ordinerad elektrolytsubstitution [13].

Ungdomar och vuxna

Sen debut förekommer framför allt vid typ 3 och vid varianter som bevarar viss transportfunktion. Symtomen kan vara diskreta:

• ortostatisk yrsel eller lågt blodtryck
• kronisk trötthet
• muskelsvaghet och kramper
• polydipsi och nokturi
• saltsug
• incidentellt upptäckt hypokalemi eller alkalos
• proteinuri eller nedsatt njurfunktion.

Hos ungdomar och vuxna måste diuretikaanvändning, självframkallade kräkningar och ätstörning alltid övervägas innan en ärftlig diagnos ställs.

Extrarenala fynd

Sensorineural hörselnedsättning är det viktigaste extrarenala fyndet och talar för typ 4a eller 4b. Hörselundersökning ska göras tidigt eftersom tidig hörselrehabilitering är avgörande för språkutvecklingen.

En Bartterlik fenotyp tillsammans med hypokalcemi och låg eller inadekvat normal parathormonnivå talar för aktiverande CASR-variant snarare än klassiskt Bartters syndrom. Neurologiska symtom som epilepsi och ataxi tillsammans med hörselnedsättning och Gitelmanlik tubulopati talar för EAST eller SeSAME-syndrom orsakat av KCNJ10-varianter [2].

Utredning och diagnostik

När diagnosen bör misstänkas

Bartters syndrom bör utredas vid någon av följande situationer:

1. Oförklarat tidigt polyhydramnios med misstänkt fetal polyuri.
2. Neonatal eller infantil polyuri med saltförlust och dehydrering.
3. Hypokalemisk hypokloremisk metabol alkalos med normalt eller lågt blodtryck.
4. Hyperreninemi och hyperaldosteronism utan hypertension.
5. Hyperkalciuri eller nefrokalcinos tillsammans med hypokalemi och alkalos.
6. Tillväxthämning, polydipsi och återkommande dehydrering under barndomen.
7. Saltförlorande tubulopati i kombination med sensorineural hörselnedsättning.

Initial laboratorieutredning

Ta prover när patienten är kliniskt stabil och dokumentera all läkemedelsbehandling, vätsketillförsel och elektrolytsubstitution. Vid akut dehydrering prioriteras stabilisering framför fullständig diagnostik.

En urinklorid över cirka 20 mmol/l i ett adekvat taget stickprov stöder renal kloridförlust, medan lågt värde talar för kräkningar, ventrikelsondsförluster eller annan extrarenal kloridförlust. Resultatet måste tolkas med hänsyn till nyligen given natriumklorid, diuretika, vätskebehandling och njurfunktion [2].

Beräkna gärna fraktionell utsöndring av klorid och kalium när koncentrationerna är svårtolkade. Urinens kalcium-kreatininkvot ska bedömas mot åldersanpassade referensvärden. Ett enstaka normalt urinkalcium utesluter inte Bartters syndrom, särskilt inte typ 3 eller typ 4.

Bilddiagnostik och övriga undersökningar

Ultraljud av njurar och urinvägar bör göras vid diagnos. Undersökningen bedömer nefrokalcinos, konkrement, njurstorlek och medfödda avvikelser. Nefrokalcinos är vanligt vid typ 1 och 2 men kan saknas vid typ 3 och 4.

Komplettera vid behov med:

• EKG vid uttalad hypokalemi, palpitationer, synkope eller QT-förlängande läkemedel
• långtids-EKG vid synkope eller misstänkt arytmi
• tonaudiometri eller åldersanpassad hörselundersökning
• längd, vikt, huvudomfång hos små barn och pubertetsstadium
• nutritionsbedömning
• ögonundersökning och utredning för cystinos vid Fanconi-fynd
• svettprov eller CFTR-analys vid misstanke om cystisk fibros
• fecesklorid vid misstanke om kongenital kloriddiarré.

Svår hypokalemi kan orsaka betydande EKG-förändringar. I ett rapporterat fall med kalium omkring 2,0 mmol/l sågs QTc 510 ms, ST-sänkningar, ventrikulära extraslag och nattligt AV-block. Förändringarna gick tillbaka när kalium steg [14].

Njurbipsi behövs inte för att diagnostisera Bartters syndrom. Historiskt beskriven juxtaglomerulär hyperplasi är ospecifik. Biopsi kan övervägas om uttalad proteinuri, snabbt försämrad njurfunktion eller annan misstanke talar för en samtidig njursjukdom.

Molekylärgenetisk diagnostik

Genetisk bekräftelse rekommenderas vid sannolikt Bartters syndrom. Analysen bör omfatta de etablerade Barttergenerna och närliggande differentialdiagnoser. Ett tubulopatipaneltest eller exombaserad panel är oftast lämpligare än sekventiell analys av enskilda gener eftersom fenotyperna överlappar.

Analysen måste kunna identifiera både små sekvensvarianter och större deletioner eller duplikationer. Detta är särskilt viktigt för CLCNKB, där större deletioner förekommer. En variant av oklar betydelse ska inte ensam användas för kliniska beslut. Segregationsanalys hos föräldrar eller andra släktingar kan underlätta tolkningen [15].

Genetisk diagnos kan:

• bekräfta diagnosen och minska behovet av invasiv utredning
• skilja typ 3 från Gitelmans syndrom
• identifiera risk för hörselnedsättning eller njurfunktionsförsämring
• visa om en antenatal sjukdom sannolikt är övergående
• möjliggöra anlagsbärartestning och reproduktiv vägledning
• möjliggöra riktad fosterdiagnostik vid framtida graviditet.

Prenatal diagnostik

Vid isolerat, tidigt och uttalat polyhydramnios ska vanligare orsaker först bedömas, bland annat maternell diabetes, gastrointestinal obstruktion, neuromuskulär sjukdom, aneuploidi, fetal anemi och infektion.

Om det finns en känd familjevariant kan riktad analys göras från korionvilli eller amniocyter. Vid svår oförklarad sjukdom utan känd variant kan bred fosterdiagnostisk sekvensering övervägas efter genetisk vägledning. Elektrolyter i fostervatten har otillräcklig diagnostisk säkerhet och ska inte ersätta genetisk analys [16].

flowchart TD
A["Hypokalemisk metabol alkalos<br>eller antenatalt polyhydramnios"] --> B["Kontrollera blodtryck,<br>läkemedel och vätskeförluster"]
B --> C["Mät urinklorid,<br>urinkalium och urinkalcium"]
C -->|"Låg urinklorid"| D["Utred kräkningar,<br>sondförlust, CF eller diarré"]
C -->|"Hög urinklorid"| E["Renal saltförlust sannolik"]
E --> F["Mät renin, aldosteron,<br>magnesium och njurfunktion"]
F --> G["Ultraljud njurar<br>och hörselundersökning"]
G --> H["Genpanel för Bartter<br>och närliggande tubulopatier"]
H --> I["Genotypanpassad behandling,<br>uppföljning och vägledning"]

Differentialdiagnoser

Urinklorid är särskilt användbart. Vid Bartters och Gitelmans syndrom är förlusten vanligen ihållande. Vid diuretikamissbruk varierar den med tidpunkten för intaget. Vid kräkningar och cystisk fibros är urinklorid vanligen låg [2].

Behandling

Övergripande principer

Behandlingen bör ledas av barnnefrolog eller vuxennefrolog med erfarenhet av tubulopatier. Evidensen bygger huvudsakligen på observationsstudier, mindre kohorter och expertkonsensus. Randomiserade behandlingsstudier saknas i stor utsträckning [1].

Målen är att:

• förebygga hypovolemi och dehydrering
• minska polyuri och saltsug
• lindra muskelsymtom, trötthet och förstoppning
• minska risken för arytmi och rabdomyolys
• möjliggöra normal nutrition och tillväxt
• minska hyperkalciuri och nefrokalcinos
• bevara njurfunktion
• minimera läkemedelstoxicitet.

Full normalisering av kalium är inte alltid möjlig eller nödvändig. Dosen ska styras av symtom, EKG-risk, tillväxt, vätskebalans, njurfunktion och behandlingsbiverkningar, inte av ett isolerat laboratorievärde.

Vätska och natriumklorid

Patienten ska ha fri tillgång till vatten och salt. Spädbarn med svår polyuri kan behöva mycket stora vätskevolymer och täta måltider. Natriumkloridbehovet individualiseras utifrån vikt, tillväxt, blodtryck, serumklorid, renin och urinproduktion.

Hos nyfödda kan intravenös natriumklorid behövas initialt. Övergång till enteral behandling görs så snart det är praktiskt möjligt. Koncentrerade lösningar kan irritera magslemhinnan och bör fördelas över dygnet och ges med mat eller sondmatning.

Saltbrist ska korrigeras innan behandling med läkemedel som sänker RAAS-aktiviteten övervägs. Otillräcklig natriumsubstitution stimulerar aldosteron och kan göra hypokalemin svårare att behandla.

Kalium och magnesium

Kalium ska ges som kaliumklorid, inte som kaliumcitrat, eftersom patienten samtidigt har kloridbrist och metabol alkalos. Dosen titreras individuellt och delas vanligen upp på flera doser över dygnet. Stora engångsdoser ger gastrointestinala besvär och endast övergående förbättring.

Vid allvarlig symtomgivande hypokalemi, arytmi, paralys eller oförmåga att ta läkemedel enteralt ges intravenöst kalium under EKG-övervakning och enligt lokalt protokoll. Samtidig hypomagnesemi måste korrigeras eftersom den försvårar kaliumretention.

Magnesium ges vid dokumenterad hypomagnesemi, särskilt vid kramper, parestesier, tetani eller arytmirisk. Organiska magnesiumsalter tolereras ofta bättre än magnesiumoxid, men diarré begränsar ofta dosen.

NSAID och prostaglandinhämning

NSAID är en central behandling vid uttalad loopdefekt, framför allt typ 1 och 2. Behandlingen minskar prostaglandinbildningen, polyurin, reninaktiviteten och urinutsöndringen av natrium och kalcium. I en kohort med 19 barn minskade behovet av elektrolytsubstitution hos patienter vars renin normaliserades, vilket talar för att renin kan användas som en av flera markörer för lägsta effektiva NSAID-dos [7].

Indometacin har längst klinisk erfarenhet. Starta lågt och titrera efter urinproduktion, vätskebehov, tillväxt, elektrolyter och renin. Ibuprofen eller celecoxib kan övervägas vid intolerans, men dokumentationen är svagare. Doserna nedan återger internationell konsensus och publicerad specialistpraxis. Preparatval och tillgängliga beredningar kan skilja sig från svensk produktinformation, och behandlingen kan vara utanför godkänd indikation.

NSAID ska användas med särskild försiktighet hos prematura nyfödda på grund av risk för nekrotiserande enterokolit, gastrointestinal perforation och njurfunktionspåverkan. Behandling ska vanligen inte startas under pågående dehydrering, akut njurskada eller allvarlig gastrointestinal sjukdom.

Långtidsbehandling kan ge gastrit, ulcus, blödning och sänkt glomerulär filtration. I en långtidsuppföljning av 12 barn utvecklade två perforerat ventrikelulcus, en ventrikelulcus och tre gastrit. Två fick nedsatt glomerulär filtration [17]. Profylaktisk syrahämning kan övervägas vid gastrointestinal risk, men ska inte ersätta klinisk övervakning eller omprövning av NSAID-dosen.

Kontrollera före och under behandlingen:

• blodtryck och hydreringsgrad
• kreatinin, beräknad GFR och elektrolyter
• hemoglobin vid misstanke om gastrointestinal blödning
• buksmärta, dyspepsi, melena eller hematemes
• urinproduktion och behov av substitution
• renin, när analysen används för dostitrering.

RAAS-blockad och kaliumsparande läkemedel

ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, spironolakton, eplerenon eller amilorid kan höja kalium genom att minska distal kaliumsekretion. De kan samtidigt försämra den kompensatoriska natriumreabsorptionen, sänka blodtrycket och utlösa akut njurskada vid dehydrering.

Dessa läkemedel ska därför inte användas rutinmässigt. De kan övervägas av specialist vid kvarstående symtomgivande kalium under 3,0 mmol/l trots optimerad salt- och kaliumsubstitution samt tolererad prostaglandinhämning. Introduktion kräver låg startdos, säker vätskebalans och täta kontroller av blodtryck, kalium och kreatinin [3].

Kaliumsparande diuretika är särskilt riskabla under gastroenterit, fasta eller annan hypovolemi. Patienten måste ha tydliga tillfälliga utsättningsråd.

Nutrition och tillväxt

Energi- och proteinintag ska bedömas aktivt. Små barn kan behöva energiberikning, täta måltider eller enteral sondmatning. Korrigering av saltbrist och minskning av polyuri med NSAID ger ofta förbättrad vikt och längdtillväxt.

I en kohort med 13 patienter hade 71 procent fullständig och 14 procent partiell återhämtning av tillväxten efter behandling med indometacin och kaliumklorid [18]. Fortsatt kortvuxenhet trots metabol stabilisering kräver utredning av nutrition, celiaki, sköldkörtelfunktion, kronisk njursjukdom, pubertetsutveckling och tillväxthormonaxel.

Tillväxthormonbrist har rapporterats vid antenatalt Bartters syndrom. I en liten studie diagnostiserades brist hos fyra av sju testade kortvuxna barn, och två fick en tydlig längdökning efter behandling [19]. Tillväxthormon ska endast ges efter sedvanlig endokrinologisk diagnostik.

Akut dehydrering och interkurrent sjukdom

Gastroenterit, feber, fasta eller kirurgi kan snabbt utlösa hypovolemi, svår hypokalemi och akut njurskada.

Vid akut sjukdom:

1. Kontrollera vikt, blodtryck, puls, perfusion och urinproduktion.
2. Ta blodgas, natrium, kalium, klorid, magnesium, kalcium, glukos och kreatinin.
3. Ersätt volymbrist med isoton kristalloid enligt kliniskt tillstånd.
4. Ersätt pågående urin- och gastrointestinala förluster.
5. Korrigera kalium och magnesium under adekvat monitorering.
6. Gör EKG vid kalium under 2,5 mmol/l, symtom eller arytmimisstanke.
7. Pausa NSAID, RAAS-blockad och kaliumsparande läkemedel vid hypovolemi eller akut njurfunktionsförsämring.
8. Återinsätt långtidsbehandling när cirkulation och njurfunktion stabiliserats.

Patienten och familjen bör ha ett skriftligt akutkort med diagnos, ordinarie behandling, kontaktuppgifter och råd inför fasta, kräkningar och diarré.

Antenatal behandling

Graviditet med misstänkt fetalt Bartters syndrom ska handläggas multidisciplinärt av fostermedicinare, klinisk genetiker, neonatolog och barnnefrolog.

Seriell amnioreduktion kan lindra maternella symtom och minska risken för extrem prematuritet. I en sammanställning av 31 MAGED2-relaterade fall var genomsnittlig gestationsålder vid förlossning högre med seriell amnioreduktion, 30,7 jämfört med 28,7 veckor. Ingen neonatal död inträffade bland seriellt behandlade fall, jämfört med fem dödsfall bland 18 utan sådan behandling. Underlaget är dock observationsbaserat och selektionsbias kan inte uteslutas [20].

Maternell indometacinbehandling kan minska fetal urinproduktion och fostervattenvolym men innebär risk för konstriktion av ductus arteriosus, oligohydramnios och fetal njurpåverkan. Behandlingen ska endast användas på fostermedicinsk specialistindikation med täta ultraljudskontroller av fostervatten, ductus arteriosus och fetala Dopplerflöden. Användning efter graviditetsvecka 32 undviks vanligen på grund av stigande risk för ductuspåverkan [16].

Graviditet hos en kvinna med Bartters syndrom

Under graviditet kan ökade fysiologiska krav förvärra hypokalemi och saltförlust. Behandlingen bygger på tät kontroll och oral eller intravenös elektrolytersättning. I en systematisk översikt av 55 graviditeter hos 27 kvinnor med Bartters syndrom rapporterades bland annat prematuritet, tillväxthämning, oligohydramnios, trötthet och muskelsvaghet [21].

Planera graviditeten tillsammans med nefrolog och obstetriker. Kontrollera elektrolyter tätare vid hyperemesis, infektion eller snabb dosförändring. NSAID ska bedömas utifrån graviditetsvecka och obstetrisk risk. RAAS-blockad är kontraindicerad under graviditet.

Uppföljning och prognos

Kontroller

Uppföljningsintervallet individualiseras. Spädbarn och instabila patienter behöver kontroller med dagar till veckors intervall. Stabilt behandlade äldre barn och vuxna kan ofta följas var tredje till var sjätte månad.

Vid uppföljning bedöms:

• längd, vikt, nutritionsstatus och pubertetsutveckling
• blodtryck, ortostatiska symtom och hydreringsgrad
• polyuri, polydipsi, saltsug och muskelsymtom
• följsamhet och praktiska svårigheter med substitution
• natrium, kalium, klorid, bikarbonat, magnesium och kalcium
• kreatinin eller cystatin C och beräknad GFR
• urinens albumin- eller proteinutsöndring
• urinkalcium
• renin vid dostitrering av NSAID
• gastrointestinala biverkningar
• hörsel vid typ 4 eller oklar genotyp.

Ultraljud av njurarna görs vanligen vartannat till vart tredje år, oftare vid uttalad hyperkalciuri, stenepisoder, etablerad nefrokalcinos eller försämrad njurfunktion.

Långtidsprognos

Prognosen har förbättrats avsevärt med modern neonatalvård, elektrolytersättning och prostaglandinhämning. Typ 1 och 2 är ofta mest instabila under fosterliv och tidig spädbarnstid men kan bli lättare att behandla med stigande ålder. MAGED2-relaterad sjukdom går vanligen tillbaka. Typ 3 kan ge kvarstående hypokalemi, kortvuxenhet, proteinuri och kronisk njursjukdom. Typ 4 har större risk för progressiv njurfunktionsnedsättning, men tidig njursvikt förekommer inte hos alla [22].

I en långtidsstudie av 13 personer med bialleliska CLCNKB-varianter hade sex proteinuri och fyra GFR under 75 ml/min/1,73 m² efter en medianuppföljning på 14 år [23]. I andra mindre kohorter har njurfunktionen förblivit normal hos flertalet, vilket illustrerar den betydande variationen [18].

Möjliga orsaker till kronisk njursjukdom är återkommande hypovolemi, prematuritetsrelaterat lågt nefronantal, nefrokalcinos, kronisk hypokalemi, långvarig RAAS-aktivering och NSAID-exponering. Risken motiverar livslång uppföljning även hos kliniskt stabila patienter.

Njurersättande behandling och njurtransplantation kan bli aktuell vid terminal njursvikt. Den primära tubulära saltförlusten förväntas inte återkomma i ett genetiskt friskt transplantat. Inför levande donation måste den genetiska diagnosen vara känd så att biologiskt besläktade donatorer kan bedömas korrekt.

Källor

1. Konrad M m.fl. Diagnosis and management of Bartter syndrome: executive summary of the consensus and recommendations from the European Rare Kidney Disease Reference Network Working Group for Tubular Disorders. Kidney International 2021. PMID: 33509356
2. Bamgbola OF, Ahmed Y. Differential diagnosis of perinatal Bartter, Bartter and Gitelman syndromes. Clinical Kidney Journal 2021. PMID: 33564404
3. Seyberth HW, Schlingmann KP. Bartter- and Gitelman-like syndromes: salt-losing tubulopathies with loop or DCT defects. Pediatric Nephrology 2011. PMID: 21503667
4. Seyberth HW, Weber S, Kömhoff M. Bartter's and Gitelman's syndrome. Current Opinion in Pediatrics 2017. PMID: 27906863
5. Nozu K m.fl. Inherited salt-losing tubulopathy: An old condition but a new category of tubulopathy. Pediatrics International 2020. PMID: 31830341
6. Koulouridis E, Koulouridis I. Molecular pathophysiology of Bartter's and Gitelman's syndromes. World Journal of Pediatrics 2015. PMID: 25754753
7. Gasongo G m.fl. Effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children with Bartter syndrome. Pediatric Nephrology 2019. PMID: 30426218
8. García Castaño A m.fl. Poor phenotype-genotype association in a large series of patients with Type III Bartter syndrome. PLoS One 2017. PMID: 28288174
9. Brochard K m.fl. Phenotype-genotype correlation in antenatal and neonatal variants of Bartter syndrome. Nephrology Dialysis Transplantation 2009. PMID: 19096086
10. Legrand A m.fl. Prevalence of Novel MAGED2 Mutations in Antenatal Bartter Syndrome. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2018. PMID: 29146702
11. Bhat YR, Vinayaka G, Sreelakshmi K. Antenatal Bartter syndrome: a review. International Journal of Pediatrics 2012. PMID: 22518185
12. Sousa M m.fl. Bartter Syndrome Presenting as Arginine-Vasopressin Resistance: A Report of 2 Cases. American Journal of Case Reports 2024. PMID: 38885190
13. von Vigier RO m.fl. Hypokalemic rhabdomyolysis in congenital tubular disorders: a case series and a systematic review. Pediatric Nephrology 2010. PMID: 20033223
14. Malafronte C m.fl. Cardiac arrhythmias due to severe hypokalemia in a patient with classic Bartter disease. Pediatric Nephrology 2004. PMID: 15338397
15. Knoers N m.fl. Genetic testing in the diagnosis of chronic kidney disease: recommendations for clinical practice. Nephrology Dialysis Transplantation 2022. PMID: 34264297
16. Alajjuri OA m.fl. Balancing Benefits and Risks of Indomethacin in the Management of Antenatal Bartter Syndrome: A Case Report. Frontiers in Medicine 2022. PMID: 35847797
17. Vaisbich MH, Fujimura MD, Koch VH. Bartter syndrome: benefits and side effects of long-term treatment. Pediatric Nephrology 2004. PMID: 15206026
18. Rodrigues JHP m.fl. Clinical Course of Patients with Bartter Syndrome. Iranian Journal of Kidney Diseases 2022. PMID: 35714210
19. Spector-Cohen I m.fl. Growth hormone deficiency in children with antenatal Bartter syndrome. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 2019. PMID: 30844761
20. Walsh CJ m.fl. Successful antenatal treatment of MAGED2-related Bartter syndrome and review of treatment options and efficacy. Prenatal Diagnosis 2024. PMID: 38159268
21. Hebbard AI, Paizis K, Cutts BA. Gitelman's and Bartter's syndromes in pregnancy: a systematic review. Obstetric Medicine 2025. PMID: 41081288
22. Shalev H m.fl. The neonatal variant of Bartter syndrome and deafness: preservation of renal function. Pediatrics 2003. PMID: 12949294
23. Bettinelli A m.fl. Patients with biallelic mutations in the chloride channel gene CLCNKB: long-term management and outcome. American Journal of Kidney Diseases 2007. PMID: 17185149