Hypokalemisk periodisk paralys: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Hypokalemisk periodisk paralys är ett kliniskt syndrom med övergående slapp muskelsvaghet och samtidigt lågt S-kalium. Den viktigaste första uppgiften är att skilja primär hypokalemisk periodisk paralys, vanligen orsakad av en patogen variant i CACNA1S eller SCN4A, från tyreotoxisk periodisk paralys och hypokalemisk paralys på grund av verklig kaliumförlust. Vid den primära och den tyreotoxiska formen beror hypokalemin huvudsakligen på intracellulär omfördelning, inte på kaliumbrist. Okritisk kaliumtillförsel kan därför ge rebound-hyperkalemi när attacken går tillbaka.

Under en akut attack tas omedelbart S-kalium, blodgas eller venös syra-basstatus, magnesium, fosfat, kreatinin, glukos, TSH och fritt T4 samt EKG. Urinkalium bör om möjligt tas före kaliumbehandling. Uttalad svaghet, arytmi, dysfagi eller respiratorisk påverkan kräver övervakning. Kaliumklorid ges i första hand peroralt i snabbverkande form, vanligen 0,2 till 0,4 mmol/kg med upprepad klinisk och biokemisk kontroll. Intravenöst kalium reserveras för allvarliga attacker eller när peroral behandling inte är möjlig.

Diagnosen primär hypokalemisk periodisk paralys stöds av typiska attacker sedan barn- eller ungdomsåren, utlösning av kolhydratrik måltid eller vila efter fysisk ansträngning, dokumenterat S-kalium under 3,5 mmol/L under attack och låg renal kaliumutsöndring. Genetisk analys är förstahandsmetod för diagnostisk bekräftelse. Ett negativt genetiskt resultat utesluter inte sjukdomen. Långt arbetsprov med registrering av muskelsvar kan ge ytterligare stöd.

Förebyggande behandling bygger på individualiserad triggerkontroll, regelbundna måltider med begränsad mängd snabbt absorberade kolhydrater och salt samt vid behov kalium, acetazolamid eller diklorfenamid. Diklorfenamid har bäst stöd från randomiserade studier men svensk tillgänglighet och subvention kan vara begränsad. Acetazolamid hjälper ungefär hälften av patienterna och har sämre effekt, ibland försämring, vid vissa SCN4A-varianter. Tyreotoxisk periodisk paralys botas genom varaktig eutyreos.

Bakgrund och epidemiologi

Hypokalemisk periodisk paralys omfattar flera etiologiskt skilda tillstånd med samma akuta fenotyp:

1. Primär hypokalemisk periodisk paralys, en autosomalt dominant skelettmuskelkanalopati.
2. Tyreotoxisk hypokalemisk periodisk paralys.
3. Sekundär hypokalemisk paralys på grund av renal eller gastrointestinal kaliumförlust, läkemedel eller annan endokrin sjukdom.
4. Andersen-Tawils syndrom, där periodisk paralys kan förekomma tillsammans med ventrikulär arytmi och dysmorfa drag.

Primär hypokalemisk periodisk paralys har traditionellt uppskattats förekomma hos omkring 1 per 100 000 personer [1]. I en engelsk studie av genetiskt verifierade muskelkanalopatier var minimiprevalensen lägre, 0,13 per 100 000, vilket sannolikt speglar att endast genetiskt bekräftade fall räknades [2].

Hos cirka 60 procent av familjerna med primär sjukdom påvisas en patogen variant i CACNA1S, som kodar för kalciumkanalen CaV1.1. Hos cirka 10 till 20 procent finns en variant i SCN4A, som kodar för natriumkanalen NaV1.4. Hos omkring 30 procent av patienter som uppfyller kliniska kriterier identifieras ingen patogen variant i dessa gener [3].

Nedärvningen är autosomalt dominant. Varje barn till en bärare har 50 procents sannolikhet att ärva varianten. Penetransen är omkring 90 procent hos män men lägre hos kvinnor, vilket innebär att kvinnliga bärare kan vara lindrigt symtomatiska eller kliniskt opåverkade [3]. En negativ familjeanamnes utesluter därför inte ärftlig sjukdom.

Tyreotoxisk periodisk paralys är vanligast hos män med östasiatisk härkomst, trots att hypertyreos är vanligare hos kvinnor. I asiatiska populationer har tillståndet rapporterats hos omkring 2 procent av personer med tyreotoxikos, jämfört med 0,1 till 0,2 procent i icke-asiatiska populationer [4]. Tillståndet förekommer dock i alla etniska grupper. Graves sjukdom är den vanligaste bakomliggande orsaken, men alla former av tyreotoxikos kan utlösa syndromet [5].

Begreppet hypokalemisk periodisk paralys bör inte användas som synonym till återkommande hypokalemisk svaghet. I en kohort med 200 patienter med hypokalemisk pares hade endast 19 procent bedömts ha primär periodisk paralys. Gitelmans syndrom, Bartters syndrom och distal renal tubulär acidos var tillsammans betydligt vanligare [6]. Fördelningen kan inte direkt överföras till svensk population, men studien illustrerar betydelsen av etiologisk utredning.

Patofysiologi

Primär hypokalemisk periodisk paralys

De vanligaste sjukdomsorsakande varianterna i CACNA1S och SCN4A förändrar positivt laddade aminosyror i kanalernas spänningssensorer. Detta skapar en onormal läckström, en så kallad gating-pore-ström. Vid sänkt extracellulär kaliumkoncentration kan muskelfibern paradoxalt depolariseras. Natriumkanaler inaktiveras då och muskelfibern blir elektriskt inexcitabel, vilket ger slapp pares [7].

Hypokalemin orsakas huvudsakligen av att kalium förskjuts från extracellulärrummet till skelettmuskulaturen. Kroppens totala kaliummängd är därför vanligen normal under en attack. Insulin, katekolaminer, natriumintag och muskelns återhämtning efter arbete påverkar denna omfördelning. Det förklarar varför kolhydratrika måltider och vila efter intensiv fysisk aktivitet är typiska utlösare.

Tyreotoxisk periodisk paralys

Vid tyreotoxikos ökar uttrycket och aktiviteten hos Na-K-ATPase i skelettmuskel. Ökad beta-adrenerg känslighet och postprandiell insulinfrisättning förstärker det intracellulära kaliumupptaget. Genetisk mottaglighet, bland annat varianter i KCNJ18, kan bidra, men genetisk analys har ingen etablerad rutinroll vid typisk tyreotoxisk periodisk paralys [4,5].

Hypofosfatemi och lindrig hypomagnesemi kan uppträda samtidigt genom motsvarande intracellulära skiften. Även dessa störningar normaliseras ofta när attacken går tillbaka.

Sekundär hypokalemisk paralys

Vid renal eller gastrointestinal kaliumförlust föreligger i stället en verklig minskning av kroppens kaliumförråd. Patienten kan då behöva betydligt större och mer långvarig substitution än vid periodisk paralys. Syra-basstatus, blodtryck och urinkalium är centrala för att skilja mekanismerna åt.

Klinisk bild

Typisk attack vid primär sjukdom

Första attacken inträffar vanligen mellan 2 och 30 års ålder. Debut efter 30 års ålder är ovanlig och bör föranleda en särskilt noggrann utredning av tyreotoxikos, läkemedel och kaliumförlust [3].

Svagheten utvecklas under minuter till timmar och varar vanligen några timmar, men duration från omkring en timme till tre dygn förekommer. Attackerna kommer ofta nattetid eller tidigt på morgonen. Frekvensen varierar från enstaka attacker under livet till dagliga episoder.

Svagheten är:

• Slapp och motorisk.
• Vanligen symmetrisk.
• Mer uttalad proximalt än distalt.
• Ofta mest uttalad i benen.
• Förenad med nedsatta eller utsläckta senreflexer.
• Inte förenad med objektiv känselnedsättning.

Ögonmuskler, sfinktrar och bulbär muskulatur är vanligen bevarade. Dysfagi, uttalad nacksvaghet eller respiratorisk påverkan kan dock förekomma vid svåra attacker och ska betraktas som alarmsymtom.

Utlösande faktorer

Vanliga utlösare är:

• Vila efter intensivt eller ovant muskelarbete.
• Stor kolhydratrik måltid, särskilt sent på kvällen.
• Högt saltintag.
• Alkohol.
• Långvarig immobilisering.
• Kyla.
• Sömnbrist.
• Infektion, feber eller annan fysiologisk stress.
• Psykisk stress.
• Glukokortikoider.
• Insulin.
• Beta-2-agonister.
• Anestesi och kirurgi.

Attackmönstret varierar mellan patienter. En attackdagbok med måltider, aktivitet, läkemedel, infektioner och menstruationscykel är ofta mer informativ än generella kostråd.

Fynd som talar emot primär periodisk paralys

Följande bör leda till omprövning av diagnosen:

• Debut sent i vuxenlivet.
• Objektiva sensoriska bortfall.
• Sfinkterpåverkan.
• Medvetandepåverkan.
• Kortikal symtombild eller tydlig asymmetri.
• Uttalad ögonmuskelpares, ptos eller fluktuerande bulbära symtom.
• Bevarade reflexer i helt paralytiska extremiteter.
• Feber, meningism eller ryggsmärta.
• Ihållande uttalad svaghet efter normalisering av kalium.
• Metabol acidos eller alkalos som inte förklaras av den akuta attacken.
• Hög renal kaliumutsöndring under hypokalemi.

Interiktal myopati

Även om attackfrekvensen ofta avtar efter 40 till 50 års ålder kan permanent proximal muskelsvaghet utvecklas. Den drabbar främst bäcken-, lår- och bålmuskulatur. Myopati kan förekomma även hos bärare som aldrig haft tydliga attacker [3].

Tyreotoxisk periodisk paralys

Den akuta neuromuskulära bilden liknar primär sjukdom, men debut sker oftare i 20 till 50 års ålder. Kliniska tecken på tyreotoxikos kan vara diskreta eller saknas. Fråga särskilt efter viktnedgång, värmeintolerans, svettningar, tremor, hjärtklappning, diarré och nyligen ändrad fysisk kapacitet.

Attackerna kommer ofta efter stor måltid, alkohol eller hård fysisk ansträngning och går vanligen helt tillbaka inom 72 timmar [5].

Andersen-Tawils syndrom

Andersen-Tawils syndrom ska övervägas vid kombinationen periodisk paralys och något av följande:

• Ventrikulära extraslag, bigemini eller bidirektionell ventrikeltakykardi.
• Palpitationer, synkope eller hjärtstopp.
• Förlängt QU-intervall eller framträdande U-vågor när S-kalium är normalt.
• Kortväxthet, hypertelorism, lågtsittande öron, mikrognati, femtefingerklinodaktyli, syndaktyli eller skolios.

S-kalium under en attack kan vara lågt, normalt eller högt. Patogena varianter i KCNJ2 påvisas hos omkring 60 procent [8].

Utredning och diagnostik

Akut bedömning

Handläggningen styrs samtidigt av svaghetens allvarlighetsgrad och hypokalemins mekanism.

flowchart TD
A["Akut slapp pares<br>och S-kalium under 3,5 mmol/L"] --> B["ABCDE, EKG och telemetri<br>vid uttalade symtom"]
B --> C["Blodgas, magnesium, fosfat,<br>kreatinin, glukos, TSH och fritt T4"]
C --> D["Urinkalium före substitution<br>om detta inte fördröjer behandling"]
D --> E["Låg renal kaliumutsöndring<br>och normal syra-basstatus"]
D --> F["Hög renal kaliumutsöndring<br>eller rubbad syra-basstatus"]
E --> G["Bedöm primär eller<br>tyreotoxisk periodisk paralys"]
F --> H["Utred renal eller gastrointestinal<br>kaliumförlust och läkemedel"]
G --> I["Tyreotoxikos påvisad"]
G --> J["Eutyreoid och typisk<br>tidig attackdebut"]
I --> K["Behandla attack och<br>återställ varaktig eutyreos"]
J --> L["Genetisk analys av<br>CACNA1S och SCN4A"]
L -->|"Negativ eller oklar"| M["Långt arbetsprov och<br>förnyad differentialdiagnostik"]

Anamnes

Dokumentera:

• Ålder vid första attack.
• Attackernas duration, frekvens och dygnsmönster.
• Utlösare.
• Tidigare uppmätt S-kalium under attack.
• Symtomfrihet eller kvarstående svaghet mellan attacker.
• Familjeanamnes, inklusive lindriga eller anestesiutlösta symtom.
• Hjärtklappning, presynkope och synkope.
• Tyreoideasymtom.
• Kräkningar, diarré, lakritsintag och ätstörning.
• Diuretika, laxermedel, glukokortikoider, insulin, beta-2-agonister och naturläkemedel.
• Hypertoni, njursten, polyuri, hörselnedsättning och autoimmuna symtom.

Laboratorieprover under attack

Urinkalium bör helst tas före substitution. Kaliumtillförsel förändrar snabbt den renala utsöndringen och kan försvåra tolkningen. Dygnsurin över 15 till 25 mmol kalium under pågående hypokalemi eller kvoten U-kalium/U-kreatinin över cirka 13 mmol/g kreatinin talar för renal kaliumförlust, men gränserna måste tolkas tillsammans med njurfunktion, urinvolym och given behandling [6].

Vid tyreotoxisk periodisk paralys är urinkalium vanligen lågt. I en studie hade kvoten U-kalium/U-kreatinin typiskt värden under 2,5 mmol/mmol [4]. En hög kvot mellan urinkalcium och urinfosfat kan ge stöd för tyreotoxisk periodisk paralys, men används sällan rutinmässigt. Ett gränsvärde på 1,7 mg/mg hade i en mindre diagnostisk studie 100 procents sensitivitet och 96 procents specificitet [9].

Diagnoskriterier för primär hypokalemisk periodisk paralys

Diagnosen kan ställas vid typisk klinisk bild och något av följande:

• Dokumenterade attacker av muskelsvaghet med S-kalium under 3,5 mmol/L.
• Heterozygot patogen eller sannolikt patogen variant i CACNA1S eller SCN4A [3].

Stödjande omständigheter är debut före 30 års ålder, attackduration över två timmar, typiska utlösare, låg renal kaliumutsöndring, liknande attacker hos förstagradssläkting och förbättring av kalium.

Innan en genetiskt obevisad primär diagnos accepteras ska tyreotoxikos, renal och gastrointestinal kaliumförlust, läkemedelseffekt och Andersen-Tawils syndrom vara rimligt uteslutna.

Genetisk diagnostik

Vid måttlig eller hög klinisk misstanke bör genetisk analys göras tidigt. Minimikravet är analys av CACNA1S och SCN4A. Vid arytmi eller typiska skelettdrag inkluderas KCNJ2. Bredare kanalopati- eller myopatipanel kan bli aktuell vid avvikande fenotyp.

En känd patogen variant i rätt kliniskt sammanhang bekräftar diagnosen. En variant av oklar signifikans är inte diagnostisk. Segregationsanalys i familjen, fenotypjämförelse och neurofysiologi kan bidra till klassificeringen.

När en familjevariant identifierats bör genetisk vägledning erbjudas. Testning av asymtomatiska vuxna släktingar kan vara relevant inför anestesi och för att identifiera personer med risk för myopati.

Neurofysiologi

Långt arbetsprov används när genetisk analys är negativ eller oklar men den kliniska misstanken kvarstår. Muskelsvaret från abductor digiti minimi registreras före och under 40 till 60 minuter efter fem minuters standardiserat arbete. En minskning av amplituden med mer än 40 procent från högsta till lägsta värde betraktas som patologisk [10].

Testet är stödjande, inte uteslutande. I en klinisk studie hade kombinerade arbetsprov 59,3 procents sensitivitet och 99,1 procents specificitet för muskelkanalopati eller närliggande myoton sjukdom [11]. Ett normalt test utesluter alltså inte hypokalemisk periodisk paralys.

Provokation med insulin, glukos eller kalium ska inte användas rutinmässigt. Metoderna kan framkalla djup paralys, hypoglykemi eller farlig arytmi och har ersatts av genetisk diagnostik och standardiserad neurofysiologi.

Bilddiagnostik och muskelbiopsi

Muskel-MR behövs inte för att diagnostisera typiska attacker. Undersökningen kan vara värdefull vid permanent svaghet, särskilt för att kartlägga fettomvandling och skilja kanalopatiassocierad myopati från andra myopatier. Muskelbiopsi är vanligen ospecifik och reserveras för atypiska fall.

Differentialdiagnoser

Sekundär hypokalemisk paralys kan vara kliniskt identisk med primär sjukdom. Återkommande episoder räcker inte för att kalla tillståndet periodiskt. I kohortstudier har renal tubulär acidos och Gitelmans syndrom varit vanliga orsaker till hypokalemisk paralys [6,12].

Behandling

Akut behandling av primär hypokalemisk periodisk paralys

Patienten placeras i en säker position och ska inte försöka gå utan hjälp. Lätt, icke ansträngande rörelse kan ibland avbryta en begynnande attack, men ska inte prövas vid uttalad svaghet eller fallrisk.

Kaliumklorid ges i första hand peroralt som lösning, brustablett eller annan snabbverkande beredning. Depåberedning har för långsamt anslag för akut behandling. En vanlig startdos är 0,2 till 0,4 mmol/kg. Dosen kan upprepas efter 30 minuter efter klinisk bedömning och helst kontroll av S-kalium [1]. Vid behandling utanför sjukhus bör patienten ha en individuellt dokumenterad maxdos och tydliga instruktioner om när akutmottagning ska kontaktas.

Större initiala doser, upp till 0,5 till 1 mmol/kg, har beskrivits, men kräver stor försiktighet eftersom hypokalemin vanligen är en omfördelning och inte en totalbrist [13]. Fortsatt behandling över sammanlagt cirka 100 mmol bör normalt ske med upprepade laboratorieprover. Total dygnsdos bör i regel inte överstiga 200 mmol utan specialistbedömning och tät monitorering.

Intravenöst kalium är indicerat vid:

• Arytmi eller uttalade EKG-förändringar.
• Respiratorisk eller bulbär påverkan.
• Oförmåga att svälja.
• Uttalad paralys där peroral behandling inte är genomförbar.
• Otillräckligt svar på peroral behandling under övervakning.

Infusionen ges under kontinuerlig EKG-övervakning, vanligen 10 mmol/timme. Upp till 20 mmol/timme kan användas på övervaknings- eller intensivvårdsnivå enligt lokalt protokoll. Glukoshaltig lösning ska undvikas eftersom insulinfrisättning kan förvärra attacken. Även stora natriumlaster kan vara ogynnsamma. Internationell litteratur beskriver mannitollösning som bärare, men svensk beredningspraxis kan skilja sig. Följ lokalt godkänt protokoll för koncentration, infart och kompatibilitet.

Kontrollera S-kalium tätt och avsluta substitutionen när styrkan förbättras och kalium närmar sig normalområdet. När muskelfibrerna repolariseras återgår endogent kalium till extracellulärrummet.

Akut behandling vid tyreotoxisk periodisk paralys

Även här ges försiktig kaliumsubstitution, men risken för rebound-hyperkalemi är särskilt tydlig. I en serie med 24 attacker utvecklades S-kalium över 5,0 mmol/L efter behandling i 42 procent av attackerna [14]. Ge därför mindre, uppdelade doser med täta kontroller snarare än att rutinmässigt försöka fylla ett beräknat kaliumunderskott.

Icke-selektiv beta-blockad motverkar den beta-adrenerga stimuleringen av Na-K-ATPase. Propranolol kan användas när tyreotoxisk periodisk paralys är sannolik, särskilt vid takykardi, och om kontraindikationer som astma, cirkulatorisk svikt eller AV-block saknas. Oral dos 3 mg/kg har snabbt hävt paralys i en rapport med två patienter [15], men detta är begränsad evidens och en relativt hög dos. I klinisk praxis bör dos och övervakning individualiseras tillsammans med endokrinolog eller akutläkare.

Påbörja samtidigt behandling av tyreotoxikosen. Tyreostatika väljs efter bakomliggande sjukdom och lokal endokrinologisk rutin. Undvik högdos glukokortikoid om den inte är nödvändig för annan allvarlig tyreotoxisk komplikation, eftersom glukokortikoider kan utlösa eller förvärra paralysen.

Förebyggande behandling vid primär sjukdom

Behandlingsmål är färre och lindrigare attacker, säkrare vardag och tidig upptäckt av permanent myopati. Börja med att identifiera patientens individuella utlösare.

Praktiska råd omfattar:

• Undvik stora mängder snabbt absorberade kolhydrater i en enda måltid.
• Undvik stora saltlaster och överdriven alkoholkonsumtion.
• Fördela kolhydratintaget över dagen.
• Undvik plötslig vila direkt efter mycket intensivt arbete. Gradvis nedvarvning är rimlig.
• Upprätthåll regelbunden, måttlig fysisk aktivitet.
• Planera för infektion, fasta, kirurgi och andra kända risksituationer.
• För attackdagbok.
• Ha snabbverkande kalium och en skriftlig akutplan tillgängliga.

Profylaktiskt kalium kan ges som depåberedning vid återkommande attacker, särskilt nattliga episoder. Dosen individualiseras mot attackkontroll och S-kalium. Evidensen är huvudsakligen klinisk erfarenhet.

Karbanhydrashämmare

Acetazolamid har använts under flera decennier men saknar stora moderna randomiserade studier. I en retrospektiv studie svarade 34 av 74 patienter, 46 procent. Respons sågs hos 56 procent med CACNA1S-variant men bara 16 procent med SCN4A-variant [16]. Vissa SCN4A-varianter, särskilt substitutioner vid arginin 672, kan försämras av acetazolamid.

Diklorfenamid har bättre kontrollerad evidens. I en randomiserad studie med 44 patienter med hypokalemisk periodisk paralys var medianfrekvensen 0,3 attacker per vecka med diklorfenamid och 2,4 med placebo. Fysisk livskvalitet förbättrades, men ingen säker effekt sågs på muskelstyrka eller muskelmassa [17]. En Cochraneöversikt fann stöd för minskad attackfrekvens, men betonade det begränsade totala studieunderlaget [18]. Effekten förefaller kvarstå under ett års behandling [19].

Diklorfenamid är godkänt i USA men svensk tillgänglighet, licensförfarande och subvention kan avvika. Detta behöver kontrolleras innan behandling planeras.

Vanliga biverkningar av karbanhydrashämmare är parestesier, trötthet, dysgeusi, kognitiv förlångsamning, metabol acidos, hypokalemi och njursten. Diklorfenamid gav parestesier hos 47 procent och förvirring eller kognitiva symtom hos 19 procent i den randomiserade studien [17]. Dosreduktion kan förbättra toleransen.

Kaliumsparande diuretika

Eplerenon, spironolakton eller triamteren kan övervägas när karbanhydrashämmare saknar effekt eller inte tolereras. De kan också kombineras med kalium, men detta kräver regelbunden kontroll av elektrolyter och njurfunktion. Spironolakton kan ge gynekomasti, menstruationsrubbning och sexuell dysfunktion. Eplerenon har färre hormonella biverkningar.

Läkemedelsdoser

Behandling av tyreotoxisk periodisk paralys på längre sikt

Definitiv behandling är varaktig eutyreos. När tyreoideafunktionen normaliserats upphör attackerna vanligen. I en serie förekom inga nya attacker efter uppnådd eutyreos [14].

Fram till dess bör patienten:

• Undvika stora kolhydrat- och saltlaster.
• Undvika intensiv fysisk ansträngning följd av abrupt vila.
• Avstå från onödiga beta-2-agonister och glukokortikoider.
• Få icke-selektiv beta-blockad om lämpligt.
• Ha en plan för akut provtagning och behandling.

Karbanhydrashämmare rekommenderas inte som rutinprofylax vid tyreotoxisk form. De behandlar inte grundorsaken och kan öka renal kaliumförlust.

Anestesi och perioperativ handläggning

Kirurgi planeras i samråd mellan anestesiolog och neurolog, vid tyreotoxikos även endokrinolog. Viktiga åtgärder är:

• Kontrollera och normalisera S-kalium före ingreppet.
• Undvik fasta längre än nödvändigt.
• Undvik stora glukos- och natriumlaster.
• Bibehåll normal kroppstemperatur och syra-basstatus.
• Minimera stress och postoperativ smärta.
• Använd neuromuskulär monitorering.
• Övervaka kalium och muskelkraft postoperativt.
• Var uppmärksam på att svårighet att extubera kan bero på en paralysattack.

Vissa CACNA1S-varianter är associerade med malign hypertermi, men hypokalemisk periodisk paralys innebär inte generellt att patienten har malign hypertermi. Anestesiologen behöver bedöma risken utifrån den specifika varianten och familjeanamnesen [20].

Uppföljning och prognos

Uppföljning av primär sjukdom

Patienten bör följas av neurolog med erfarenhet av neuromuskulära sjukdomar. Vid uppföljningen dokumenteras:

• Attackfrekvens, duration och svårighetsgrad.
• Förlorade arbets- eller skoldagar.
• Fall och skador.
• Akut kaliumförbrukning.
• Läkemedelsbiverkningar.
• Interiktal proximal och axial muskelstyrka.
• Gångförmåga, uppresning och trappgång.
• Hjärt- och tyreoideasymtom.

Vid stabil sjukdom kan årlig kontroll vara tillräcklig. Tätare kontroll behövs under läkemedelstitrering, graviditet, tilltagande svaghet eller vid njursten.

Vid behandling med acetazolamid eller diklorfenamid kontrolleras initialt och återkommande:

• S-kalium.
• S-natrium.
• Bikarbonat eller syra-basstatus.
• Kreatinin och eGFR.
• Leverprover och blodstatus enligt preparatets produktinformation.
• Symtom på njursten.

Årlig ultraljudskontroll av njurarna har rekommenderats vid långvarig acetazolamidbehandling [3], men intervall bör anpassas till dos, behandlingstid och stenrisk.

Vid kaliumsparande diuretika kontrolleras S-kalium och kreatinin inom en till två veckor efter insättning eller dosändring och därefter regelbundet.

Permanent svaghet

Hypokalemisk periodisk paralys ska inte betraktas som en rent episodisk sjukdom. I en treårig studie av 37 personer med CACNA1S-relaterad sjukdom försämrades muskelstyrkan hos 11 och fettomvandlingen ökade hos 27. Progress sågs även hos personer utan attacker under uppföljningen och hos några som aldrig haft tydliga attacker [21].

Kvantitativ muskel-MR har påvisat ökande fettandel under knappt två års uppföljning trots att dynamometriskt uppmätt styrka inte förändrades signifikant [22]. MR är ännu inte en rutinmässig uppföljningsmetod men kan vara användbar vid oklar progress eller inför framtida behandlingsstudier.

Det är inte visat att effektiv attackprofylax förhindrar permanent myopati. Karbanhydrashämmarnas effekt på långsiktig muskelfunktion är också otillräckligt studerad.

Livskvalitet och rehabilitering

Permanent svaghet och fatigue kan påverka livskvaliteten mer än själva attackerna. I en enkätstudie var aktiviteter den mest påverkade livsdomänen, och sämre livskvalitet var främst kopplad till progressiv svaghet [23].

Fysioterapeutisk bedömning bör erbjudas vid interiktal svaghet, fall eller aktivitetsbegränsning. Träningen bör vara regelbunden och submaximal, med gradvis stegring och nedvarvning. Extrem, ovan eller excentriskt tung belastning kan utlösa attacker. Hjälpmedel och fallpreventiva åtgärder anpassas efter behov.

Patienten bör ha ett skriftligt akutkort med diagnos, normala och typiska attackvärden, akut dosering av kalium, viktiga kontraindikationer och kontaktuppgifter till behandlande enhet.

Prognos

De flesta patienter har normal livslängd och attackfrekvensen minskar ofta med stigande ålder. Akut respiratorisk svikt och allvarlig arytmi är ovanliga men möjliga. Prognosen vid tyreotoxisk periodisk paralys är god när varaktig eutyreos uppnås. Vid Andersen-Tawils syndrom avgör hjärtfenotypen risk och uppföljning, och patienten ska följas gemensamt av neurolog och kardiolog.

Källor

1. Statland JM, Fontaine B, Hanna MG m.fl. Review of the Diagnosis and Treatment of Periodic Paralysis. Muscle Nerve 2018. PMID: 29125635
2. Horga A, Raja Rayan DL, Matthews E m.fl. Prevalence study of genetically defined skeletal muscle channelopathies in England. Neurology 2013. PMID: 23516313
3. Weber F, Lehmann-Horn F. Hypokalemic Periodic Paralysis. GeneReviews 2018. PMID: 20301512
4. Qing G, Zakaria WNA, Rom FZM m.fl. Thyrotoxic Hypokalemic Periodic Paralysis: Pathophysiological Mechanisms. Endocrinol Metab 2025. PMID: 41376301
5. Falhammar H, Thorén M, Calissendorff J. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical and molecular aspects. Endocrine 2013. PMID: 22918841
6. Patra S, Chakraborty PP, Biswas SN m.fl. Etiological Search and Epidemiological Profile in Patients Presenting with Hypokalemic Paresis: An Observational Study. Indian J Endocrinol Metab 2018. PMID: 30090734
7. Statland JM, Barohn RJ. Muscle channelopathies: the nondystrophic myotonias and periodic paralyses. Continuum 2013. PMID: 24305449
8. Veerapandiyan A, Statland JM, Tawil R. Andersen-Tawil Syndrome. GeneReviews 2018. PMID: 20301441
9. Lin SH, Chu P, Cheng CJ m.fl. Early diagnosis of thyrotoxic periodic paralysis: spot urine calcium to phosphate ratio. Crit Care Med 2006. PMID: 16971853
10. Simmons DB, Lanning J, Cleland JC m.fl. Long Exercise Test in Periodic Paralysis: A Bayesian Analysis. Muscle Nerve 2019. PMID: 29752813
11. Periviita V, Jokela M, Palmio J m.fl. A retrospective study of accuracy and usefulness of electrophysiological exercise tests. J Neurol 2024. PMID: 38055022
12. Chandramohan G, Dineshkumar T, Arul R m.fl. Spectrum of Hypokalemic Paralysis from a Tertiary Care Center in India. Indian J Nephrol 2018. PMID: 30270997
13. Levitt JO. Practical aspects in the management of hypokalemic periodic paralysis. J Transl Med 2008. PMID: 18426576
14. Manoukian MA, Foote JA, Crapo LM. Clinical and metabolic features of thyrotoxic periodic paralysis in 24 episodes. Arch Intern Med 1999. PMID: 10090117
15. Lin SH, Lin YF. Propranolol rapidly reverses paralysis, hypokalemia, and hypophosphatemia in thyrotoxic periodic paralysis. Am J Kidney Dis 2001. PMID: 11228188
16. Matthews E, Portaro S, Ke Q m.fl. Acetazolamide efficacy in hypokalemic periodic paralysis and the predictive role of genotype. Neurology 2011. PMID: 22094484
17. Sansone VA, Burge J, McDermott MP m.fl. Randomized, placebo-controlled trials of dichlorphenamide in periodic paralysis. Neurology 2016. PMID: 26865514
18. Sansone V, Meola G, Links TP m.fl. Treatment for periodic paralysis. Cochrane Database Syst Rev 2008. PMID: 18254068
19. Sansone VA, Johnson NE, Hanna MG m.fl. Long-term efficacy and safety of dichlorphenamide for treatment of primary periodic paralysis. Muscle Nerve 2021. PMID: 34129236
20. Bandschapp O, Iaizzo PA. Pathophysiologic and anesthetic considerations for patients with myotonia congenita or periodic paralyses. Paediatr Anaesth 2013. PMID: 23802937
21. Holm-Yildiz S, Krag T, Witting N m.fl. Hypokalemic periodic paralysis: a 3-year follow-up study. J Neurol 2023. PMID: 37656291
22. Holm-Yildiz S, Krag T, Dysgaard T m.fl. Quantitative Muscle MRI to Monitor Disease Progression in Hypokalemic Period Paralysis. Neurol Genet 2024. PMID: 39633713
23. Holm-Yildiz S, Krag T, Dysgaard T m.fl. Quality of life in hypokalemic periodic paralysis: a survey. Neuromuscul Disord 2024. PMID: 38870649