Bronkiektasier

Sammanfattning

Bronkiektasier är bestående vidgningar av bronker och bronkioler till följd av strukturell skada i bronkväggen, med försämrad sekrettransport och återkommande inflammation eller infektion. Tillståndet bör misstänkas vid kronisk hosta, slemproduktion och återkommande luftvägsinfektioner, men även icke-produktiv hosta, dyspné, hemoptys och obstruktiva symtom kan förekomma. Diagnosen fastställs med HRCT av thorax, medan spirometri, sputumodling för bakterier och mykobakterier samt riktad etiologisk utredning kompletterar bedömningen. Stabil sjukdom behandlas främst med slemmobilisering utprovad av fysioterapeut, fysisk aktivitet och vid behov inhalerad natriumklorid, medan luftrörsvidgande läkemedel används vid samtidig astma eller tydlig symtomlindring. Exacerbationer behandlas med antibiotika anpassade efter klinisk bild och odlingsresultat, och vid återkommande exacerbationer kan långvarig azitromycinprofylax övervägas efter att atypiska mykobakterier har uteslutits och säkerhetskontroller genomförts.

Definition och sjukdomsmekanismer

Definition

Bronkiektasier är bestående vidgningar av bronker och bronkioler, sekundära till strukturella defekter i bronkväggen. Förändringarna är alltså inte en övergående bronkdilatation vid exempelvis akut infektion, utan ett anatomiskt tillstånd där bronkväggen har skadats eller utvecklats avvikande.

Skadan kan vara medfödd, men bronkiektasier uppkommer vanligen efter inflammatoriska processer som destruerar bronkväggen. Tillståndet är heterogent och kan vara begränsat till ett mindre område eller ha större utbredning. Diagnosen fastställs med HRCT av thorax, som visar bronkiektasiernas typ och anatomiska utbredning.

Bronkiektasier är förenade med betydande sjuklighet och ökad mortalitet. Den kliniska bilden varierar beroende på förändringarnas omfattning och den bakomliggande sjukdomen.

Strukturell skada och sekretansamling

Den centrala sjukdomsmekanismen är en bestående skada i bronkväggen. När bronker och bronkioler dilateras förändras luftvägarnas anatomi och förutsättningarna för att transportera bort sekret. Sekret kan då bli kvar i de vidgade luftvägarna. Detta avspeglas kliniskt ofta som kronisk hosta och slemproduktion samt recidiverande luftvägsinfektioner. Även icke-produktiv hosta förekommer.

HRCT kan, utöver själva bronkdilatationen, visa tecken på samtidiga förändringar i och omkring luftvägarna:

• bronkväggsförtjockning
• slempluggar
• så kallat tree-in-bud-mönster
• peribronkiella infiltrat
• luftretention

Dessa fynd beskriver olika delar av sjukdomens strukturella och inflammatoriska uttryck. Bronkväggsförtjockning och peribronkiella infiltrat kan ses vid inflammation, medan slempluggar visar sekretansamling. Luftretention talar för försvårad lufttömning från delar av lungan. Med tiden kan dyspné och obstruktiva symtom utvecklas.

Bakomliggande mekanismer

Bronkiektasier utgör ett gemensamt anatomiskt slutstadium för flera olika sjukdomsprocesser. Viktiga mekanismer och tillstånd är:

Infektioner kan ge nekrotiserande skador som direkt förstör bronkväggen. Vid medfödda tillstånd kan luftvägarnas struktur eller funktion vara avvikande från början. Primär ciliär dyskinesi och cystisk fibros är exempel på sjukdomar där sekrettransporten är störd och bronkiektasier kan utvecklas.

Vid immunbrist ökar mottagligheten för återkommande eller svårbehandlade infektioner, vilka kan bidra till inflammatorisk bronkväggsskada. Reumatiska och andra systemiska inflammatoriska sjukdomar kan vara associerade med bronkiektasier genom inflammation i luftvägarna. Allergisk bronkopulmonell aspergillos utgör ytterligare en särskild inflammatorisk orsak.

Lokal bronkobstruktion kan ge en anatomiskt begränsad förändring genom att ventilation och sekrettransport påverkas distalt om hindret. Aspiration, reflux och toxiska gaser kan i stället orsaka upprepad eller direkt skada på luftvägarna. Hos en enskild patient kan flera mekanismer förekomma samtidigt och tillsammans påverka bronkiektasiernas utbredning och kliniska uttryck.

Epidemiologi

Förekomst och demografisk fördelning

Bronkiektasier förekommer i alla åldrar, men epidemiologin är heterogen och påverkas i hög grad av den bakomliggande etiologin. Den rapporterade prevalensen har ökat under senare år i USA. Några exakta prevalens- eller incidenstal kan dock inte anges utifrån tillgängliga uppgifter, och förekomsten kan inte beskrivas med ett enda mått som är representativt för samtliga patientgrupper. Skillnader i etiologi, åldersfördelning och geografisk förekomst av infektioner bidrar till den stora variationen.

Generellt gäller följande:

• Incidensen ökar med stigande ålder.
• Bronkiektasier är vanligare hos kvinnor än hos män.
• Tillståndet diagnostiseras ofta samtidigt med KOL eller astma.
• Ålder och klinisk profil varierar beroende på den bakomliggande sjukdomen eller infektionen.

Samtidig diagnos av bronkiektasier och KOL eller astma innebär att patientgrupperna delvis överlappar epidemiologiskt. Förekomstdata som baseras på populationer med obstruktiv lungsjukdom kan därför skilja sig från data i oselekterade befolkningar. Det framgår inte om samsjukligheten i sig förklarar den ökande rapporterade prevalensen, men överlappningen behöver beaktas när epidemiologiska uppgifter jämförs.

Etiologispecifika patientgrupper

Vid cystisk fibros utvecklas kliniskt betydande bronkiektasier ofta under sena tonåren eller i tidig vuxenålder. Cystisk fibros kan emellertid också ha en atypisk sjukdomsbild och diagnostiseras först hos vuxna i 30- eller 40-årsåldern. Bronkiektasier hos yngre vuxna och medelålders patienter kan således förekomma inom denna etiologiska grupp, även om åldern vid klinisk manifestation varierar.

En annan karakteristisk epidemiologisk profil ses vid infektion med Mycobacterium avium-komplexet, MAC. Bronkiektasier relaterade till MAC drabbar klassiskt icke-rökande kvinnor över 50 år. Denna profil skiljer sig från den vid cystisk fibros och illustrerar varför ålder, kön och rökstatus behöver vägas in vid beskrivning av bronkiektasier på befolkningsnivå.

Geografiska skillnader och tuberkulos

I områden med hög förekomst av tuberkulos uppträder bronkiektasier oftare som en följd av granulomatös infektion. De kan vara fokala eller mer utbredda beroende på hur infektionen har påverkat luftvägar och lungparenkym.

Fokala bronkiektasier kan uppkomma när förstorade granulomatösa lymfkörtlar komprimerar en luftväg utifrån. De kan också utvecklas vid en intraluminal obstruktion om en förkalkad lymfkörtel eroderar genom luftvägsväggen, exempelvis vid bronkolitiasis. Vid reaktiverad tuberkulos kan infektionen orsaka destruktion av lungparenkymet och därmed mer diffust utbredda bronkiektasier. Tuberkulosbördan i en population påverkar således både hur vanligt tillståndet är och vilka radiologiska utbredningsmönster som förekommer.

Utöver tuberkulosassocierade fall har en ökad incidens av bronkiektasier utan cystisk fibros rapporterats som ett betydande problem i utvecklingsländer. Den bakomliggande mekanismen är inte klarlagd. Det har föreslagits att den höga förekomsten av undernäring i vissa områden kan medföra en ökad risk för nedsatt immunfunktion och därigenom bidra till utveckling av bronkiektasier, men detta är en föreslagen förklaring snarare än en fastställd generell mekanism.

Etiologi

Bronkiektasier är ett gemensamt strukturellt slutstadium för flera infektiösa, genetiska, immunologiska och mekaniska tillstånd. Etiologin kan ofta misstänkas utifrån om förändringarna är fokala eller diffusa samt deras anatomiska fördelning. Trots riktad etiologisk utredning klassificeras 25–50 % av fallen i remitterade patientmaterial som idiopatiska.

Fokala bronkiektasier

Fokala förändringar talar i första hand för lokal luftvägsobstruktion. Obstruktionen kan vara:

• Intrabronkiell, exempelvis aspirerad främmande kropp, bronkial tumör, ärrbildning med stenos eller medfödd bronkatresi.
• Extrinsisk, exempelvis kompression från förstorade lymfkörtlar eller en intilliggande tumörmassa i lungparenkymet.

Granulomatös infektion kan ge fokala bronkiektasier genom förstorade lymfkörtlar som komprimerar bronken. En förkalkad lymfkörtel kan också erodera genom bronkväggen och bilda en bronkolit med intrabronkiell obstruktion. Fokala bronkiektasier bör därför alltid väcka misstanke om ett lokalt anatomiskt hinder.

Diffusa bronkiektasier

Diffusa eller multilobära bronkiektasier talar oftare för en systemisk, infektiös eller medfödd orsak.

En enstaka svår luftvägsinfektion kan orsaka bestående skada på bronkväggen och försämrad sekrettransport. Klassiska exempel är pneumoni orsakad av Bordetella pertussis eller Mycoplasma pneumoniae. Tuberkulos kan ge mer utbredda förändringar genom destruktion av lungparenkymet, särskilt vid reaktiverad sjukdom.

Icke-tuberkulösa mykobakterier, framför allt Mycobacterium avium-intracellulare-komplexet, är förknippade med bronkiektasier och har ofta en förkärlek för lungornas mellersta delar. Pseudomonas aeruginosa koloniserar särskilt gärna redan skadade luftvägar och kan därefter bidra till fortsatt infektion och vävnadsskada, men fyndet behöver inte ange den ursprungliga etiologin.

Nedsatt mukociliär transport är central vid cystisk fibros och primär ciliär dyskinesi. Även alfa-1-antitrypsinbrist har förknippats med bronkiektasier, sannolikt genom otillräckligt skydd mot neutrofil elastas och andra proteolytiska mediatorer.

Etiologiska ledtrådar i utbredningen

Den radiologiska fördelningen kan rikta den etiologiska bedömningen:

• Överlobsdominans: cystisk fibros; efter strålbehandling motsvarar förändringarna vanligen det bestrålade området.
• Mellanlobsdominans: infektion med icke-tuberkulösa mykobakterier eller primär ciliär dyskinesi.
• Underlobsdominans: återkommande aspiration, hypogammaglobulinemi med recidiverande infektioner eller avancerad fibrotisk lungsjukdom.
• Centrala bronkiektasier: allergisk bronkopulmonell aspergillos, där en immunmedierad reaktion mot Aspergillus skadar bronkväggen.

Medfödd broskbrist kan också ge centralt dominerande förändringar. Hit hör trakeobronkomegali, Mounier-Kuhns syndrom och Williams-Campbells syndrom. Traktionsbronkiektasier skiljer sig etiologiskt genom att luftvägarna vidgas när fibrotiskt omvandlat lungparenkym drar i bronkväggarna, snarare än genom primär infektiös destruktion.

Klinisk bild

Det saknas medicinskt innehåll om bronkiektasiers kliniska bild i det tillhandahållna materialet. Avsnittet kan därför inte skrivas utan att tillföra uppgifter som saknar stöd i underlaget.

Diagnostisk utredning

Utredningen har två huvudmål:

1. Att verifiera eller utesluta bronkiektasier och kartlägga förändringarnas utbredning.
2. Att identifiera eventuell bakomliggande sjukdom samt relevanta mikrobiologiska fynd.

HRCT thorax är den diagnostiska bilddiagnostiska undersökningen. Spirometri används för att bedöma lungfunktionspåverkan, medan sputumodlingar kartlägger förekomst av bakterier, mykobakterier och andra mikroorganismer. Bronkoskopi kan behövas när sputumprov inte ger adekvat diagnostiskt material.

HRCT thorax

HRCT thorax görs för att ställa diagnosen. Undersökningen visar bronkiektasiernas typ, anatomiska fördelning och utbredning. Bedömningen ska även omfatta andra förändringar som kan förekomma tillsammans med bronkiektasier.

Utbredningen på HRCT ska vägas in i den fortsatta etiologiska utredningen. Fokala och diffusa förändringar kan motivera olika diagnostiska överväganden, men underlaget anger inga enskilda radiologiska kriterier som ensamma fastställer bakomliggande orsak.

Lungfunktionsundersökning

Spirometri görs för att mäta graden av lungfunktionspåverkan och för att skapa ett utgångsvärde för senare jämförelser. Patienter med bronkiektasier utvecklar vanligen en obstruktiv ventilationsinskränkning. Obstruktionen kan förvärras vid täta exacerbationer och vid progression av bronkiektasierna.

Spirometrin kompletterar HRCT men ersätter inte bilddiagnostiken. En påvisad ventilationsinskränkning beskriver den funktionella påverkan, medan HRCT verifierar och kartlägger de strukturella förändringarna.

Mikrobiologisk diagnostik

Sputumprov ska tas för både:

• allmän bakterieodling
• tuberkulosodling, inklusive diagnostik av mykobakterier

Vanliga bakteriefynd vid bronkiektasier är:

• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
• Moraxella catarrhalis
• Pseudomonas aeruginosa
• Stenotrophomonas maltophilia
• Achromobacter spp.

Odlingens betydelse måste bedömas i relation till den kliniska bilden och de radiologiska fynden. Icke-tuberkulösa mykobakterier och Aspergillus spp. kan kolonisera luftvägarna utan att vara sjukdomsframkallande. Ett positivt odlingsfynd innebär därför inte automatiskt aktiv infektion.

För diagnosen pulmonell mykobakterios krävs:

• minst två positiva odlingar
• typiska symtom
• typiska radiologiska fynd

Samtliga delar behöver således vägas samman. Enstaka positiv mykobakterieodling är inte tillräcklig för diagnos enligt det angivna underlaget.

När bronkoskopi kan behövas

Bronkoskopi kan användas när adekvata prover inte kan erhållas på annat sätt. Vid undersökningen kan bronkträdet inspekteras till minst subsegmentnivå, sekret sugas bort och material tas för odling eller cytologi. Provtagning kan ske från sekret och epitelceller, och bronkoalveolärt lavage kan användas när detta är indicerat.

Bronkoskopi är alltså inte angiven som rutinundersökning för samtliga patienter. Den bör främst övervägas när mikrobiologisk diagnostik från sputum är otillräcklig eller när riktad provtagning från luftvägarna behövs.

Samlad diagnostisk bedömning

Diagnosen ska baseras på HRCT-fynd tillsammans med bedömning av lungfunktion och mikrobiologi. Därefter riktas den fortsatta utredningen mot möjliga underliggande sjukdomar. Mikrobiologiska fynd, särskilt icke-tuberkulösa mykobakterier och Aspergillus, ska inte tolkas isolerat utan relateras till symtom och radiologiska förändringar.

Differentialdiagnoser

Bronkiektasier bör övervägas vid kronisk hosta, slemproduktion och återkommande luftvägsinfektioner, men symtombilden är inte specifik. Även icke-produktiv hosta, hemoptys, dyspné, obstruktiva symtom, trötthet och viktnedgång kan förekomma. Differentialdiagnostiken behöver därför omfatta andra obstruktiva lungsjukdomar, interstitiell lungsjukdom, restriktiva tillstånd, lungembolism och hjärtsvikt. Samtidigt måste fokala radiologiska förändringar föranleda ställningstagande till lokal luftvägsobstruktion.

Viktiga differentialdiagnoser

Radiologiska och etiologiska avgränsningar

HRCT verifierar bronkiektasier och visar deras utbredning, men förekomsten av vidgade bronker anger inte alltid en primär bronkiell sjukdom. Traktionsbronkiektasier kan uppstå genom förvrängning av lungvävnaden vid fibros, exempelvis idiopatisk lungfibros eller fibros efter strålbehandling. I dessa fall måste den interstitiella eller fibrotiska lungsjukdomen identifieras som den dominerande processen.

Vid fokala bronkiektasier ska en obstruerande förändring aktivt uteslutas. Bakomliggande tumör eller inandad främmande kropp kan ge lokal sekretstagnation, infektioner och sekundära bronkiektasier. Bronkoskopi krävs därför nästan alltid vid fokal sjukdom för bedömning av luftvägarnas hålrum och provtagning.

Infektion, kolonisation eller annan lungsjukdom

Mikrobiologiska fynd måste värderas tillsammans med symtom och radiologi. Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis och gramnegativa bakterier kan påvisas vid bronkiektasier. Ett positivt sputumprov visar dock inte ensamt att mikroorganismen orsakar den aktuella kliniska försämringen.

Atypiska mykobakterier och Aspergillus kan kolonisera skadade luftvägar utan att orsaka aktiv sjukdom. För diagnosen mykobakterios i lungorna krävs minst två positiva odlingar tillsammans med typiska symtom och radiologiska fynd. Om sputumprov inte ger adekvat diagnostiskt underlag kan bronkoskopi med bronkoalveolärt lavage behövas. Isolerade odlingsfynd bör alltså inte automatiskt likställas med infektion eller förklara samtliga symtom.

Behandling av stabil sjukdom

Behandlingen inriktas på att förbättra slemmobiliseringen, minska symtomen och förebygga exacerbationer. Insatserna anpassas efter slemproduktion, infektionsfrekvens, samtidig astma och patientens förmåga att genomföra behandlingen.

Slemmobilisering och fysioterapi

Slemmobilisering är en hörnsten i behandlingen. Förbättrad sekrettransport förebygger exacerbationer, minskar symtomen och förbättrar prognosen. Alla patienter bör bedömas av fysioterapeut, med upprepade besök vid behov. Fysioterapeuten provar ut lämplig teknik och hjälper till vid insättning av nebulisatorbehandling.

Vid lindrig sjukdom kan följande vara tillräckligt:

• Daglig fysisk aktivitet.
• Andningsträning med BA-tub eller PEP-mask.

Vid mer uttalad slemproduktion eller återkommande infektioner behövs ofta inhalationsbehandling som komplement.

Inhalerad natriumklorid och slemlösande behandling

Isoton natriumkloridlösning kan användas för att underlätta slemmobilisering:

Hyperton natriumkloridlösning kan prövas när isoton lösning inte ger tillräcklig effekt. Behandlingen ska inledas i samarbete med fysioterapeut.

Det vetenskapliga stödet för inhalerat acetylcystein är svagt. Även perorala slemlösande läkemedel, såsom acetylcystein och bromhexin, har låg evidensgrad. Dornas alfa är inte indicerat vid bronkiektasier utan cystisk fibros.

Inhalationsläkemedel

Luftrörsvidgande läkemedel används vid samtidig astma eller om patienten upplever tydlig symtomlindring. Underlaget ger inte stöd för rutinmässig behandling med inhalationssteroider enbart på grund av bronkiektasier.

Långvarig makrolidbehandling

Makrolider har lokala immunmodulerande effekter i luftvägsslemhinnan och kan förebygga exacerbationer. Vanligen används:

• Azitromycin 500 mg tre gånger per vecka.

Innan behandlingen inleds ska kolonisation med atypiska mykobakterier uteslutas. Makrolider är centrala läkemedel vid behandling av mykobakterios, och makrolid som enda behandling vid oupptäckt mykobakterieinfektion medför hög risk för resistensutveckling.

Före behandlingsstart och under fortsatt profylax krävs strukturerad säkerhetskontroll:

Patienten ska informeras om risken för hörselskada. Hos patienter vars exacerbationer huvudsakligen inträffar under vinterhalvåret kan uppehåll i azitromycinbehandlingen göras under sommaren. Patienter med makrolidprofylax eller annan antibiotikaprofylax bör även fortsättningsvis följas inom lungmedicinsk vård.

Nutrition, vaccination och kirurgi

Vikten ska följas noggrant. Vid undernutrition eller sjunkande vikt bör dietist kontaktas.

Förebyggande vaccination omfattar:

• Årlig influensavaccination.
• Pneumokockvaccination enligt gällande riktlinjer.

Kirurgisk resektion kan övervägas om bronkiektasierna är begränsade till ett avgränsat område.

Akuta exacerbationer och uppföljning

Bedömning vid akut försämring

Vid misstänkt exacerbation bör förändringen bedömas i relation till patientens habituella symtom och tidigare infektionsmönster. Dokumentera särskilt:

• förändrad sputumvolym eller sputumfärg
• feber och andra allmänsymtom
• tilltagande dyspné
• hemoptys
• trötthet, aptit och viktutveckling
• antal tidigare antibiotikakrävande infektioner
• tidigare sputumodlingar och förekomst av återkommande luftvägspatogener
• aktuell antibiotikaprofylax

Sputumprov för allmän odling är centralt för den mikrobiologiska bedömningen. Vanliga fynd vid bronkiektasier är Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis samt gramnegativa bakterier som Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia och Achromobacter spp. Atypiska mykobakterier och Aspergillus spp. kan kolonisera luftvägarna utan att detta i sig innebär en klinisk infektion.

Antibiotikaval, administreringssätt och behandlingstid behöver anpassas till den kliniska bilden och odlingsresultaten. Patienter med glesa infektioner, definierade som färre än två infektioner per år, kan ofta behandlas med perorala antibiotika och behöver inte nödvändigtvis följas fortlöpande på lungmottagning. Någon generell akut antibiotikaregim eller fast behandlingstid kan inte anges.

Vid återkommande exacerbationer bör sjukdomens utveckling omvärderas. Täta exacerbationer är förknippade med försämring av den obstruktiva ventilationsinskränkning som ofta utvecklas vid bronkiektasier. Bedöm därför om spirometri, förnyad mikrobiologisk kartläggning eller tätare specialistuppföljning behövs.

Strukturerad långtidsuppföljning

Uppföljningsintervallet individualiseras. Grundregeln är att patienter som bedöms behöva fortsatt uppföljning på lungklinik ska erbjudas minst ett läkarbesök per år. Vid besöket bör följande gås igenom:

Vid allvarlig sjukdom och misstanke om radiologisk försämring kan HRCT thorax upprepas. Rutinmässigt återkommande HRCT anges däremot inte som standarduppföljning.

Uppföljning vid antibiotikaprofylax

Patienter med makrolidprofylax eller annan antibiotikaprofylax bör inte avslutas från lungmottagningen. Vid långvarig behandling med azitromycin kontrolleras leverstatus före behandlingsstart, efter två veckor och därefter var tredje månad. EKG görs före behandlingsstart på grund av risken för förlängt QT-intervall. Audiogram bör utföras inför planerad långtidsprofylax och vid symtom på hörselnedsättning.

Vårdnivå och behovsstyrd kontakt

Patienter med färre än två infektioner per år, där infektionerna kan behandlas peroralt och antibiotikaprofylax inte används, kan följas i primärvården. Patienter med periodiska besvär men relativt symtomfria intervall behöver inte alltid kallas regelbundet. En behovsstyrd kontakt kan då avtalas, så att patienten hör av sig vid försämringsperioder.

Årlig influensavaccination ska erbjudas. Vaccination mot pneumokockinfektion ges enligt gällande riktlinjer. Sjunkande vikt, ökande exacerbationsfrekvens, försämrad lungfunktion, återkommande hemoptys eller misstänkt radiologisk försämring talar för förnyad eller intensifierad bedömning på lungmottagning.