Astma: läkemedel, allergisk astma och särskilda situationer

Sammanfattning

Astma är en inflammatorisk luftvägssjukdom med återkommande pipande andning, hosta, slembildning och andnöd, ofta med nattliga besvär, aktivitetsbegränsning och ökat behov av luftrörsvidgande läkemedel. Diagnos och kontroll bedöms genom anamnes, läkemedelsbehov och objektiva lungfunktionsmått som PEF och spirometri; vid diagnostisk osäkerhet kan metakolintest användas, där ett negativt test starkt talar emot astma medan ett positivt test inte ensamt bekräftar diagnosen. Behandlingen bygger på regelbunden inhalationskortikosteroid, vid behov kombinerad med långverkande luftrörsvidgande läkemedel, samt symtomlindrande inhalerad luftrörsvidgande behandling och en individuell egenvårdsplan vid försämring. Innan behandlingen trappas upp ska inhalationsteknik, följsamhet, exponeringar och samsjuklighet kontrolleras; vid kliniskt relevant IgE-medierad allergi kan allergenspecifik immunterapi övervägas efter miljöåtgärder och säkerhetsbedömning. Vid svår typ 2-astma som är otillräckligt kontrollerad trots hög dos inhalationskortikosteroid och ytterligare underhållsläkemedel kan biologisk tilläggsbehandling övervägas från 12 års ålder.

Behandlingsmål och bedömning av astmakontroll

Behandlingsmål

Behandlingen ska ge stabil symtomkontroll och minska risken för försämringsperioder. Målen behöver formuleras tillsammans med patienten och följas över tid med både kliniska och objektiva mått.

Eftersträva att patienten:

• inte har återkommande pipande andning, hosta, slembildning eller andnöd
• inte vaknar nattetid på grund av andningsbesvär
• klarar vardag och fysisk aktivitet utan att symtom utlöses vid allt lägre belastning
• inte behöver använda luftrörsvidgande läkemedel allt oftare
• har stabila PEF-värden när PEF används för egenkontroll
• har tillräcklig effekt av ordinerad farmakologisk behandling utan besvärande biverkningar
• inte behöver systemiska steroider för att upprätthålla symtomkontroll
• har bibehållen livskvalitet.

Vid allergisk astma ingår även att minska exponeringen för relevanta allergener när detta är möjligt. Otillräcklig effekt av miljöåtgärder, kvarstående behov av daglig medicinering, behov av systemiska steroider eller kraftigt försämrad livskvalitet trots adekvat behandling talar för att kontrollen inte är tillräcklig och att behandlingen behöver omprövas.

Bedöm kontrollen systematiskt

Bedömningen ska omfatta aktuella symtom, utvecklingen sedan föregående kontakt, läkemedelsanvändning och objektiva fynd. Fråga särskilt efter förändringar under de senaste veckorna och efter nyligen genomgången infektion, eftersom luftvägsinfektion kan påverka både symtom och undersökningsresultat.

Kontrollera inhalationstekniken praktiskt genom att låta patienten visa hur den egna inhalatorn används. Gå också igenom samtliga aktuella läkemedel och säkerställ att patienten känner till deras funktion. Bristande teknik eller otillräcklig kunskap kan annars misstolkas som otillräcklig läkemedelseffekt.

Tidiga tecken på försämring

Patienten ska kunna identifiera följande varningssignaler:

• ökad förbrukning av luftrörsvidgande läkemedel
• nattliga uppvaknanden med andningsbesvär
• symtom vid allt lindrigare aktivitet
• sjunkande PEF-värden.

Vid försämring följer patienten ordinerad egenvårdsplan, inklusive ökning av läkemedelsdosen enligt ordination. Om detta inte hjälper ska behandlande mottagning kontaktas. Vid försämring på kvällar eller helger kontaktas akutmottagning.

Objektiv uppföljning och fördjupad bedömning

Lungfunktionsundersökningar kan användas för att följa behandlingseffekt och sjukdomsförlopp. Vid behandlingskontroll bör undersökningen göras under optimerad medicinsk behandling. Vid svårkontrollerad och intensivt behandlad astma kan undersökningar som bedömer påverkan på perifera luftvägar vara särskilt relevanta.

Metakolintest används främst när diagnosen är osäker, men kan även användas för att följa förändringar i bronkiell känslighet efter exempelvis läkemedelsjustering eller allergenspecifik immunterapi. Ett negativt test talar starkt emot astma, medan ett positivt test inte ensamt bevisar diagnosen eftersom bronkiell hyperreaktivitet även kan förekomma vid bland annat KOL, rinit och sarkoidos. Vid svår steroidkrävande astma kan bedömning av eosinofil inflammation användas för uppföljning av behandling med perorala steroider eller annan immunmodulerande behandling.

Tecken på akut svår astma

Följande fynd kräver omedelbar akut bedömning:

• andningsfrekvens >30/min
• puls >120/min
• saturation <91 % eller PaO2 <8 kPa vid luftandning
• uttalad andnöd
• rikliga ronki eller avsaknad av andningsljud
• normalt eller förhöjt pCO2
• somnolens, minskad muskeltonus eller avtagande andningsbiljud.

Minskande andningsbiljud hos en uttröttad eller somnolent patient ska inte tolkas som förbättring. Patienten ska observeras fortlöpande samtidigt som ett lugnt bemötande upprätthålls.

Exponeringsminskning, samsjuklighet, inhalationsteknik och följsamhet

Identifiera och minska relevant exponering

Kartlägg vilka exponeringar som tidsmässigt sammanfaller med patientens symtom. Vid allergisk astma bör miljöåtgärder riktas mot påvisade och kliniskt relevanta allergener. Bedöm om allergenerna faktiskt går att undvika eller sanera bort och om genomförda åtgärder har haft effekt.

Allergenspecifik immunterapi kan övervägas när:

• patienten är sensibiliserad mot allergener som är svåra att undvika eller sanera bort
• miljöåtgärder har haft otillräcklig effekt
• läkemedel behövs dagligen under längre perioder eller hela året
• farmakologisk behandling, inklusive nasal kortikosteroid vid rinokonjunktivit, ger otillräcklig effekt
• systemiska steroider behövs för symtomkontroll
• läkemedelsbehandlingen ger besvärande biverkningar
• livskvaliteten är kraftigt försämrad trots adekvat behandling

Begynnande astmasymtom hos en patient med allergisk rinokonjunktivit stärker indikationen för allergenspecifik immunterapi. Exponeringsminskning ska dock vara prövad när den är praktiskt möjlig.

Fråga även om besvär av kemiskt irriterande ämnen, exempelvis:

• parfym och starka blomdofter
• målarfärg
• cigarettrök
• avgaser

Sådana exponeringar kan orsaka hosta och astmaliknande symtom genom sensorisk hyperreaktivitet utan att luftvägarna drar ihop sig. Capsaicinprovokation kan användas för att objektivt bedöma generell känslighet för inhalerade kemiska irritanter. Testet identifierar inte känslighet mot ett enskilt ämne, och capsaicin orsakar inte bronkobstruktion som kan påvisas med spirometri. Undvik därför att automatiskt tolka alla doftutlösta symtom som otillräckligt behandlad astma.

Samsjuklighet och alternativa förklaringar

Bedöm särskilt samtidig rinit eller rinokonjunktivit. Ett positivt metakolintest kan förekomma även vid rinit, KOL och sarkoidos och bevisar därför inte ensamt att patientens symtom orsakas av astma. Vid luftrörsbesvär som pip, hosta eller slembildning och fortsatt diagnostisk oklarhet kan kompletterande undersökningar behövas för att avgöra om det finns eosinofil inflammation som kan påverkas med steroidbehandling.

Kontrollera inhalationstekniken praktiskt

Fråga inte enbart om patienten kan använda inhalatorn. Låt patienten själv visa hela inhalationen med den inhalatortyp som används hemma. Gå samtidigt igenom varje aktuellt läkemedels funktion och kontrollera att patienten skiljer mellan regelbunden behandling och luftrörsvidgande läkemedel vid behov.

För små barn som använder inhalationsspray med andningsbehållare ska varje dos ges separat, varefter barnet tar 5 till 6 normala andetag genom andningsbehållaren. Säkerställ att vårdnadshavaren kan visa detta.

Bedöm följsamhet och förmåga till egenvård

Bristande behandlingseffekt ska föranleda en strukturerad kontroll av:

• vilka läkemedel patienten faktiskt tar
• om patienten känner till läkemedlens funktion
• om inhalationstekniken är korrekt
• om ordinerad behandlingsökning vid försämring förstås
• när patienten ska kontakta vården

Patienten ska känna igen tidiga försämringstecken: ökad användning av luftrörsvidgande läkemedel, nattliga andningsbesvär, symtom vid allt lindrigare aktivitet och sjunkande PEF. Vid försämring följs ordinerad egenvårdsplan. Om detta inte hjälper ska mottagningen kontaktas, och vid försämring på kvällar eller helger ska akutmottagning kontaktas.

Stegvis läkemedelsbehandling vid astma från 12 års ålder

Princip för upptrappning

Hos ungdomar från 12 års ålder och vuxna med svår astma kan biologisk behandling bli aktuell när astman fortfarande är otillräckligt kontrollerad trots hög dos inhalationskortikosteroid (ICS) i kombination med ytterligare ett läkemedel för underhållsbehandling. Biologisk behandling ges som tillägg till den befintliga underhållsbehandlingen.

Innan dupilumab övervägs ska följande behandlingsmässiga förutsättningar vara uppfyllda:

1. Patienten har svår astma.
2. Patienten är 12 år eller äldre.
3. Astman är otillräckligt kontrollerad trots hög dos ICS.
4. ICS ges tillsammans med minst ett annat läkemedel för underhållsbehandling.
5. Det finns tecken på typ 2-inflammation, definierad genom förhöjt antal eosinofiler och/eller förhöjd kväveoxidhalt i utandningsluften, FeNO.

Något specifikt gränsvärde för eosinofiler eller FeNO anges inte här. Bedömningen ska därför utgå från om patienten uppfyller indikationen svår astma med typ 2-inflammation och otillräcklig kontroll under etablerad underhållsbehandling.

Tillägg med dupilumab vid svår typ 2-astma

Dupilumab är indicerat som tillägg till underhållsbehandling vid svår astma med typ 2-inflammation. Behandlingen ges som subkutan injektion. Doseringen från 12 års ålder styrs av om patienten har grundindikationen svår astma eller samtidigt behandlas med orala kortikosteroider alternativt har måttlig till svår atopisk dermatit.

Den högre doseringen är således aktuell i två särskilda situationer:

• svår astma med samtidig behandling med orala kortikosteroider
• svår astma med samtidig måttlig till svår atopisk dermatit

Praktiskt behandlingsbeslut

Handläggningen kan struktureras i följande ordning:

1. Fastställ att astman är svår och otillräckligt kontrollerad.
2. Verifiera aktuell underhållsbehandling: hög dos ICS ska vara kombinerad med ytterligare ett underhållsläkemedel.
3. Bedöm typ 2-inflammation: förhöjt antal eosinofiler och/eller förhöjt FeNO stödjer indikationen.
4. Identifiera dosstyrande samsjuklighet och behandling: fråga särskilt om orala kortikosteroider och bedöm om måttlig till svår atopisk dermatit föreligger.
5. Välj initial dos och underhållsdos enligt tabellen.
6. Fortsätt med dupilumab som tillägg till underhållsbehandlingen, inte som fristående ersättning för denna.

Patienter med svår astma som kräver orala kortikosteroider utgör därmed en särskild behandlingsgrupp och ska ordineras den högre doseringsregimen för dupilumab. Samma doseringsregim används när astman förekommer tillsammans med måttlig till svår atopisk dermatit. För övriga patienter från 12 års ålder med svår typ 2-astma används initialt 400 mg och därefter 200 mg varannan vecka.

Underhållsbehandling med inhalationssteroid och långverkande bronkdilatation

Inhalationssteroid som antiinflammatorisk bas

Inhalationskortikosteroid, ICS, används som underhållsbehandling för att påverka den inflammatoriska komponenten vid astma. Behandlingen ska tas regelbundet enligt ordination och skiljas från bronkdilaterande läkemedel som används för snabb symtomlindring vid akut bronkobstruktion.

Steroidkänslig eosinofil inflammation kan förekomma även när sedvanliga diagnostiska metoder inte ger fullständig klarhet. Vid svår steroidkrävande astma kan inflammationen följas som en del av bedömningen, särskilt när patienten behandlas med perorala kortikosteroider eller annan immunmodulerande behandling. Förhöjda eosinofilvärden och förhöjd kväveoxidhalt i utandningsluften, FeNO, talar för typ 2-inflammation, men ska värderas tillsammans med den kliniska bilden och övrig utredning.

Kombination med långverkande bronkdilaterare

Vid behov av mer omfattande underhållsbehandling kombineras ICS med ett annat underhållsläkemedel, exempelvis en långverkande beta-2-agonist, LABA. Formoterol och salmeterol är långverkande bronkdilaterare med dokumenterad klinisk erfarenhet, inklusive betryggande uppgifter om användning under graviditet.

Kombinationsbehandlingens två komponenter har olika funktion:

Valet av preparat och inhalator behöver anpassas så att patienten faktiskt kan administrera båda komponenterna korrekt. Ordinationen ska tydligt ange vilka inhalationer som utgör regelbunden underhållsbehandling. Inhalerade läkemedel ger inte avsedd effekt om läkemedlet inte når luftvägarna, varför administreringssättet är en central del av behandlingen.

När kombinationsbehandlingen inte är tillräcklig

Kvarstående otillräcklig kontroll trots kombinationsbehandling ska inte automatiskt tolkas som ett behov av ytterligare läkemedel. Bedöm först om patienten verkligen har fått den ordinerade behandlingen och om den når luftvägarna på avsett sätt. Därefter behöver läkaren ta ställning till om astman har en svår, steroidkrävande och inflammatoriskt aktiv fenotyp.

Följande behandlingsnivåer är särskilt relevanta när svår typ 2-astma övervägs:

Dessa nivåer beskriver när astman kan betraktas som otillräckligt kontrollerad trots omfattande inhalationsbehandling. De innebär inte i sig att ett visst efterföljande behandlingssteg är lämpligt. Fortsatt handläggning ska styras av ålder, inflammatorisk fenotyp och den samlade kliniska bedömningen.

Graviditet

De allmänna principerna och behandlingsmålen är oförändrade under graviditet. Astman kan förbättras, försämras eller vara oförändrad, men dålig kontroll och särskilt försämringsperioder är förknippade med ogynnsamma utfall för fostret.

Det finns omfattande erfarenhet som talar för att inhalerat beklometason, budesonid och flutikason är säkra samt betryggande uppgifter om formoterol och salmeterol. Välfungerande underhållsbehandling med ICS och långverkande bronkdilatation bör därför inte utan medicinsk bedömning minskas eller sättas ut på grund av graviditet. Riskerna med dåligt kontrollerad astma är större än de befarade riskerna med sedvanlig inhalationsbehandling.

Symtomlindrande behandling och handläggning av astmaförsämring

Tidiga tecken och egenbehandling

En astmaförsämring kan utvecklas gradvis. Patienten bör känna igen följande tidiga tecken:

• ökande behov av luftrörsvidgande läkemedel
• nattliga uppvaknanden på grund av andningsbesvär
• symtom vid allt lindrigare fysisk aktivitet
• sjunkande PEF-värden

Vid dessa tecken ska patienten i första hand följa sin individuella ordination för ökat läkemedelsintag. Den luftrörsvidgande behandlingen används för symtomlindring vid bronkobstruktion. Om symtomen inte förbättras enligt den ordinerade egenbehandlingen ska patienten kontakta sin astma- eller allergimottagning. Vid försämring kvällstid eller under helg ska akutmottagning kontaktas.

Klinisk bedömning vid akut försämring

Bedöm patienten fortlöpande och upprätthåll en lugn dialog. Kontrollera andningsfrekvens, puls och pulsoximetri. Var särskilt uppmärksam på förändrat medvetande, minskande muskeltonus och avtagande andningsljud. Minskade ronki hos en uttröttad patient behöver inte innebära förbättring, utan kan spegla ett kritiskt minskat luftflöde.

Tecken på svår astma är:

Ett normalt eller förhöjt pCO2 hos en patient med svår astma är ett allvarligt fynd. Patienten ska inte lämnas utan fortlöpande observation. Avsaknad av andningsljud, tilltagande somnolens eller instabil andning kräver omedelbart intensifierad akut handläggning.

Luftrörsvidgande behandling

Vid ronki, väsande andning eller annan bronkobstruktion ges inhalerad luftrörsvidgande behandling. Salbutamol kan ges som inhalation vid bronkobstruktion i samband med en akut allergisk reaktion. Terbutalin kan också användas som inhalationsbehandling och får i detta sammanhang upprepas med 5 till 10 minuters intervall. Behandlingseffekten ska bedömas kliniskt utifrån symtom, andningsarbete, auskultationsfynd, puls och syresättning.

Uteslut anafylaxi vid plötslig försämring

Akut bronkobstruktion efter läkemedel, exponering för allergen eller AIT kan vara en del av anafylaxi. Misstänk anafylaxi när patienten får en akut reaktion med allmänpåverkan och symtom från minst två organsystem, exempelvis luftvägssymtom tillsammans med urtikaria, angioödem, kräkningar, hypotoni eller svimningskänsla.

Vid misstänkt anafylaxi ska handläggningen inte begränsas till astmabehandling:

1. Larma och avbryt eventuell pågående infusion.
2. Handlägg enligt ABCDE och kontrollera POX, andningsfrekvens, blodtryck, puls och temperatur.
3. Ge adrenalin intramuskulärt anterolateralt i låret.
4. Säkerställ fria luftvägar och ge syrgas 5 till 10 liter/minut på mask.
5. Ge inhalerat salbutamol vid ronki eller väsande andning.
6. Vid cirkulatoriska symtom ges Ringer-Acetat intravenöst.
7. Om förbättring uteblir inom 5 minuter, upprepa intramuskulärt adrenalin.

När patienten stabiliserats kan astmasymtom behandlas med betametason, antingen 5 mg peroralt eller 8 mg intravenöst. Adrenalin är dock den viktigaste initiala behandlingen vid anafylaxi. Inhalerad luftrörsvidgande behandling och kortikosteroid ersätter inte adrenalin.

Tilläggsbehandling vid svår astma med biologiska läkemedel och andra terapier

Biologisk behandling

Hos ungdomar från 12 års ålder och vuxna med svår astma kan biologisk behandling övervägas när sjukdomen fortfarande är otillräckligt kontrollerad trots behandling med hög dos inhalationskortikosteroid i kombination med annan underhållsbehandling.

Ställningstagandet ska göras individuellt. Innan behandlingen inleds behöver läkaren säkerställa att astmadiagnosen är korrekt och att kvarstående symtom verkligen motiverar ytterligare behandling. Biologisk behandling ersätter inte patientens ordinarie inhalationsbehandling utan används som tillägg.

Bedömningen bör dokumentera:

• aktuella symtom och deras påverkan på vardagen
• fortsatt behov av astmaläkemedel
• tidigare och aktuell läkemedelsbehandling
• eventuella läkemedelsbiverkningar
• patientens följsamhet
• samsjuklighet och annan svår sjukdom
• plan för klinisk uppföljning och omprövning av behandlingen

Behandlingen ska följas upp med en samlad klinisk bedömning. Vid otillräcklig effekt behöver läkemedelsbehandlingen omprövas och byte av terapi övervägas. Även aktuella ordinationer och fortsatt behov av tilläggsbehandling ska regelbundet ses över.

Allergenspecifik immunterapi

Allergenspecifik immunterapi, AIT, är ett annat behandlingsalternativ vid luftvägsallergi och kan vara aktuellt hos patienter med allergi och astma. AIT kompletterar miljöåtgärder, symtomatisk läkemedelsbehandling och patientutbildning.

För att AIT ska övervägas krävs:

• en påvisad IgE-medierad reaktion, genom positivt pricktest och/eller specifika IgE-antikroppar
• ett övertygande samband mellan patientens symtom och exponering för det aktuella allergenet

Indikationen stärks när allergenet är svårt att undvika eller sanera bort och när miljöåtgärder inte har gett tillräcklig effekt. AIT kan också vara relevant vid:

• dagligt läkemedelsbehov under längre perioder eller under hela året
• otillräcklig effekt av farmakologisk behandling
• behov av systemiska kortikosteroider för symtomkontroll
• biverkningar av farmakologisk behandling
• kraftigt försämrad livskvalitet trots adekvat behandling
• rinokonjunktivit med begynnande astmasymtom

Vid lindrig allergisk sjukdom finns sällan anledning att välja AIT, eftersom tillgängliga läkemedel ofta ger god effekt. Vid medelsvår eller svår allergisk sjukdom bör AIT däremot övervägas. Målet är att minska allergiska symtom, reducera behovet av symtomatisk läkemedelsbehandling och förbättra livskvaliteten.

Beredskap för allergisk reaktion

Vid allergisk reaktion under pågående infusion ska infusionen omedelbart stoppas och behandlingen kopplas loss. Kontrollera blodtryck, puls och andning, anslut pulsoximetri, tillkalla läkare och hämta akututrustning.

Var uppmärksam på:

• urtikaria, klåda, rodnad eller blodvallning
• angioödem eller annan slemhinnereaktion
• andnöd eller bronkobstruktion
• takykardi eller hypotoni
• heshet, sväljningssvårigheter, hypoxi eller cyanos
• förvirring, svimningskänsla eller medvetslöshet

Fortsatt akutbehandling ges enligt lokal rutin och läkarordination. Händelseförlopp, symtom, kliniska parametrar, administrerade läkemedel och fortsatt plan ska dokumenteras.

Allergisk astma och allergenspecifik immunterapi

Bekräfta kliniskt relevant IgE-medierad allergi

Vid misstänkt allergisk astma ska allergidiagnostiken inte enbart påvisa sensibilisering, utan också klarlägga om allergenet faktiskt utlöser patientens symtom. För att allergenspecifik immunterapi, AIT, ska kunna övervägas krävs:

• positivt pricktest och/eller påvisade specifika IgE-antikroppar
• ett övertygande tidsmässigt och kliniskt samband mellan exponering för det aktuella allergenet och patientens symtom

Ett positivt allergitest utan motsvarande symtom vid exponering är därför inte tillräckligt för AIT. Kartlägg vilka luftvägssymtom som uppkommer, exempelvis pipande andning, hosta och slembildning, samt om patienten samtidigt har rinokonjunktivit. Bedöm också när och i vilken miljö symtomen uppstår.

Behandlingen av luftvägsallergi bygger på fyra kompletterande delar: miljöåtgärder, symtomatisk läkemedelsbehandling, AIT och patientutbildning. AIT ersätter inte övriga åtgärder, utan används när den samlade bedömningen talar för att allergenet har tydlig klinisk betydelse.

När AIT bör övervägas

AIT syftar till att minska allergiska symtom, minska behovet av symtomatisk läkemedelsbehandling och förbättra livskvaliteten. Det finns sällan anledning att använda AIT vid lindrig allergi som svarar väl på läkemedel. Vid medelsvår eller svår allergisk sjukdom bör behandlingen däremot övervägas.

Indikationen stärks när allergenet är svårt att undvika eller sanera bort och när miljöåtgärder inte har gett tillräcklig effekt. Följande faktorer talar för AIT:

Beslutet måste individualiseras. Vilket allergen som behandlas ska baseras på den kliniska kopplingen mellan exponering och symtom, inte enbart på graden av sensibilisering.

Kontraindikationer och säkerhetsbedömning

Astman måste vara tillräckligt stabil före AIT. Svår astma med FEV1 <70 procent av förväntat värde trots optimal farmakologisk behandling är en kontraindikation. Även obehandlad eller dåligt kontrollerad astma innebär en säkerhetsrisk vid behandling med allergen.

Vid graviditet kan en komplikationsfri underhållsbehandling ofta fortsätta efter noggrann individuell bedömning, men uppdoseringen ska alltid avbrytas.

Betablockerare är en relativ kontraindikation eftersom de kan försämra effekten av adrenalin vid en eventuell chockreaktion. Försiktighet krävs även med ACE-hämmare på grund av risk för långdragen blodtryckssänkning vid chock. Svår atopisk dermatit är också en relativ kontraindikation.

AIT kan orsaka allergiska reaktioner med exempelvis urtikaria, angioödem, svullnad i mun eller svalg, illamående, buksmärta, bronkobstruktion, heshet, hypoxi, hypotoni eller medvetandepåverkan. Säkerheten förutsätter därför att patienten följer givna råd och att astmakontrollen bedöms inför behandlingen.

Anafylaxi, födoämnesallergi och andra särskilda allergologiska situationer

Känn igen anafylaxi

Anafylaxi är en akut, svår och potentiellt livshotande systemisk överkänslighetsreaktion med påverkan på mer än ett organsystem. Reaktionen innebär objektiv påverkan på andning eller cirkulation, alternativt kraftig allmänpåverkan. Misstänk anafylaxi när en patient efter exponering för ett möjligt allergen snabbt utvecklar allmänpåverkan och symtom från minst två organsystem.

Ångest, oro, förvirring och katastrofkänsla kan förekomma. Hud- och slemhinnesymtom ses i mer än 90 procent av fallen, men bedömningen får inte enbart baseras på hudfynd.

Förloppet är ofta snabbt. Ju kortare tid mellan exponering och symtomdebut, desto större är risken för en allvarlig reaktion. Vanliga utlösare är födoämnen, särskilt hos barn, samt bi- och getingstick och läkemedel, särskilt hos vuxna. Ibland kan orsaken inte identifieras.

Akut handläggning

Tidig intramuskulär administrering av adrenalin anterolateralt i låret är den viktigaste behandlingen. Adrenalin stödjer cirkulation och andning, motverkar slemhinnesvullnad och kan bryta reaktionen. Vid bronkobstruktion ska astmabehandling ges tidigt. Sväljningssvårigheter, heshet eller grötigt tal, tungsvullnad, larynxödem, uttalad andningspåverkan, hypoxi, hypotension, medvetandepåverkan eller snabbt tilltagande symtom innebär stark indikation för adrenalin.

Efter initial förbättring kan svåra symtom återkomma, vanligen inom 4 till 8 timmar, som en bifasisk reaktion. Anafylaxi efter allergenspecifik immunterapi motiverar inläggning för fortsatt övervakning på grund av risken för senreaktion.

Födoämnesprovokation

Födoämnesprovokation kan behövas när anamnes och allergitester inte ger tillräcklig diagnostisk klarhet. Provokationen ska skjutas upp vid:

• obehandlad eller dåligt kontrollerad astma
• pågående förkylning, feber eller infektion
• pågående allergiska symtom, exempelvis pollenallergi
• födoämnesreaktion under veckan före provokationen.

Reaktioner kan vara tidiga, med symtom inom 2 timmar, eller sena, med symtom efter 2 timmar och ibland först efter flera dagar.

Specifikt IgE, pricktestets storlek och IgE mot allergena komponenter ger endast vägledning om sannolikheten för en reaktion. De kan inte förutsäga reaktionens svårighetsgrad. Beredskap för anafylaxi ska därför alltid finnas.

PVK bör övervägas hos alla som förväntas reagera. Särskilt noggrann bedömning krävs inför ägg- eller jordnötsprovokation när pricktestets medeldiameter är minst 6,0 mm. PVK ska alltid sättas på barn som tidigare haft anafylaxi mot det aktuella födoämnet eller där den samlade kliniska bilden talar för risk för en allvarlig reaktion.

Komjölksproteinallergi hos barn

Kontrastmedel och allergisk samsjuklighet

Födoämnesallergi, exempelvis mot skaldjur eller jordgubbar, är inte i sig indikation för premedicinering inför kontrastmedel. Patienter med astma eller annan allergi har ökad risk för kontrastmedelsreaktion och kräver ökad uppmärksamhet, men ska ta sina ordinarie läkemedel och behöver inte rutinmässigt premedicineras.

Efter tidigare kontrastmedelsreaktion ska reaktionens typ och svårighetsgrad samt vilket kontrastmedel som användes klarläggas. Tidigare urtikaria, angioödem eller bronkospasm motiverar premedicinering. Tidigare anafylaktisk reaktion eller chock bör diskuteras med allergolog.