Approach to the Patient with Recurrent Infections

Sammanfattning

Återkommande infektioner är inte i sig immunbrist, men ovanligt svåra, invasiva, långdragna, opportunistiska eller oproportionerligt behandlingskrävande infektioner bör väcka misstanke. Bedöm infektionsmönstrets lokalisation, mikroorganismer, invasivitet och varaktighet samt immunsuppressiv behandling, transplantation, cancer och möjliga strukturella eller lokala orsaker. Diagnostiken bygger på verifierad infektionsanamnes och infektionsdagbok under 3 till 6 månader, kompletterat med blodstatus med differentialräkning, immunglobuliner, IgG-subklasser, serumelfores, organ- och inflammationsprover samt lymfocytmarkörer. Vid kvarstående misstanke eller avvikande fynd görs riktad utredning och specialistbedömning, bland annat av primär immunbrist, HIV och andra sekundära immunbrister. Behandla den aktuella infektionen och åtgärda kvarstående infektionsfokus, medan immunglobulinsubstitution eller ändrad immunsuppression beslutas individuellt inom specialistvården.

När återkommande infektioner bör väcka misstanke om immunbrist

Återkommande infektioner är inte i sig liktydiga med immunbrist. Misstanken stärks när infektionerna är ovanligt svåra, invasiva, långdragna eller återkommer utan rimlig förklaring. Bedöm alltid infektionernas typ och allvarlighetsgrad tillsammans med patientens bakomliggande sjukdomar, behandlingar och eventuella strukturella avvikelser.

Vanliga luftvägsinfektioner under en epidemi behöver skiljas från ett avvikande infektionsmönster. Influensa återkommer exempelvis årligen i epidemier, och såväl vaccinationens skyddseffekt som vaccinationstäckningen varierar mellan säsonger och patientgrupper. Enstaka influensaepisoder eller upprepade luftvägsinfektioner under perioder med hög smittspridning utgör därför inte i sig stöd för immunbrist.

Infektionsmönster som bör föranleda skärpt bedömning

Överväg immunbrist när patienten har ett eller flera av följande fynd:

• Återkommande infektioner med ett påtagligt allvarligt eller komplicerat förlopp.
• Invasiva infektioner, exempelvis S. aureus-bakteriemi eller invasiv svampinfektion.
• Infektioner som kräver långvarig intravenös antibiotikabehandling.
• Djupa infektioner såsom hjärnabscess, pleuraempyem eller vissa skelett- och mjukdelsinfektioner.
• Neutropen feber.
• Upprepade eller svårbehandlade luftvägsinfektioner i kombination med misstanke om bakomliggande lungsjukdom.
• Infektioner hos en patient med känd eller möjlig immunsuppressiv behandling.
• Infektioner efter stamcellstransplantation, benmärgstransplantation eller organtransplantation.
• Återkommande infektioner hos en patient med cancer eller tidigare cytostatikabehandling.
• Infektioner som uppträder tillsammans med leukopeni eller annan misstanke om nedsatt immunologisk funktion.

Infektionens vårdbehov ger också viktig information. Behov av fortsatt intravenös antibiotika efter initial sjukhusvård, avsaknad av perorala behandlingsalternativ eller behov av långvarig intravenös svampbehandling visar att infektionen är behandlingskrävande. Om sådana förlopp återkommer eller saknar tydlig lokal förklaring bör bakomliggande immunbrist övervägas.

Primär och förvärvad immunbrist

Immunbrist kan vara medfödd eller förvärvad. Bland angivna immunbristsjukdomar finns hypogammaglobulinemi och vanlig variabel immunbrist, CVID. HIV är en viktig förvärvad orsak. Sekundär immunbrist kan även förekomma vid cancer, efter cytostatikabehandling, vid transplantat-mot-värd-reaktion efter benmärgstransplantation och vid kronisk avstötning efter lungtransplantation.

Hos transplanterade patienter måste infektionsrisken bedömas tillsammans med graden av immunsuppression. Gastrointestinala biverkningar, leukopeni, leverpåverkan och CMV-infektion kan påverka den immunsuppressiva behandlingen. Förändringar av behandlingen kräver individuell värdering av både infektionsrisk och immunologisk risk.

Uteslut andra förklaringar till återkommande infektioner

Återkommande luftvägsinfektioner kan bero på annat än immunbrist. Särskilt vid återkommande eller kroniska lunginfektioner behöver följande orsaksgrupper beaktas:

Misstanken om immunbrist bör således grundas på helhetsbilden. Ett återkommande, invasivt eller oproportionerligt behandlingskrävande infektionsmönster väger tyngre än antalet lindriga infektionsepisoder. Hos patienter som redan är immunsupprimerade ska infektioner bedömas individuellt i samråd med patientansvarig läkare och infektionskonsult.

Infektionsmönster som talar för olika typer av immunbrist

Infektionsmönstret ska bedömas utifrån lokalisering, mikroorganism, invasivitet, varaktighet och kliniskt sammanhang. Samma manifestation kan förekomma vid flera immunbrister, och ett enskilt agens fastställer inte vilken del av immunsystemet som är påverkad. Återkommande infektioner i luftvägarna kan exempelvis ses vid antikroppsbrist, men också vid cystisk fibros, primär ciliär dyskinesi, bronkobstruktion, aspiration, reflux, astma eller KOL.

Återkommande infektioner i luftvägar och bihålor

Upprepade eller långdragna infektioner i luftvägarna bör föra tanken till antikroppsbrist, särskilt hypogammaglobulinemi eller vanlig variabel immunbrist, CVID. Misstanken stärks om infektionerna har lett till bestående lungskada eller bronkiektasier. Infektionsanamnesen behöver samtidigt värderas mot andra orsaker till återkommande luftvägsinfektioner.

Mikroorganismer som förekommer vid nekrotiserande eller destruktiva luftvägsinfektioner omfattar bland annat:

• Staphylococcus aureus
• Klebsiella
• Mycoplasma
• kikhosta
• tuberkulos och atypiska mykobakterier
• RS-virus, influensa och adenovirus
• herpes simplex-virus

Fynd av dessa agens är inte specifika för en viss immunbrist. Upprepade infektioner med olika agens, ovanligt destruktivt förlopp eller behov av återkommande sjukhusvård talar dock för att immunförsvaret behöver bedömas.

Infektioner vid olika kliniska immunbristsituationer

Svampinfektioner som varningssignal

Invasiv svampinfektion är ett särskilt viktigt mönster hos immunsupprimerade patienter. Candidemi talar för invasiv jästsvampinfektion, medan Aspergillus är en central orsak till invasiv mögelsvampinfektion. Sådana infektioner förekommer bland annat efter stamcellstransplantation och kan kräva långvarig intravenös behandling.

En ytlig eller lokal svampinfektion ska inte likställas med invasiv sjukdom. Det är kombinationen av kliniska tecken, värdfaktorer, mikrobiologiska fynd samt CT- eller MR-fynd som avgör hur stark misstanken är.

Sekundär immunbrist kan ge ett skiftande mönster

Vid cancer, cellgiftsbehandling, transplantation och annan immunsuppressiv behandling kan infektionsmönstret förändras över tid. Patienten kan utveckla bakteriella, virala eller invasiva svampinfektioner beroende på graden av immunsuppression och den immunologiska återhämtningen. Efter stamcellstransplantation följs därför både en utökad immunbristpanel och cellulär immunitet under det första året.

Infektioner hos immunsupprimerade patienter ska värderas individuellt i samråd med patientansvarig läkare och infektionskonsult. Mönstret måste alltid relateras till aktuell behandling, neutrofilnivå, transplantationsstatus och eventuell transplantat-mot-värd-reaktion.

Anamnes vid återkommande infektioner

Anamnesen ska ge en kronologisk och verifierbar bild av infektionsepisoderna, samtidigt som möjliga bakomliggande riskfaktorer kartläggs. Be patienten beskriva varje episod separat. Undvik att enbart dokumentera sammanfattningar som ”många infektioner” eller ”ständigt förkyld”.

Kartlägg infektionsepisoderna

Efterfråga för varje infektion:

• tidpunkt, varaktighet och symtom
• misstänkt eller fastställd infektionslokalisation
• om feber förekom och om förloppet var snabbt progredierande
• om mikrobiologisk diagnostik utfördes och vilket agens som påvisades
• om infektionen krävde akutbesök, sjukhusvård eller intravenös antibiotika
• ordinerad antimikrobiell behandling, behandlingslängd och kliniskt svar
• om infektionen recidiverade efter avslutad behandling
• om patienten blev helt återställd mellan episoderna

Fråga särskilt efter tidigare allvarliga eller långvarigt behandlade infektioner, exempelvis endokardit, S. aureus-bakteriemi, hjärnabscess, pleuraempyem, skelettinfektion, djup mjukdelsinfektion, invasiv svampinfektion och neutropen feber. Kartlägg även urinvägsinfektioner orsakade av resistenta bakterier och om perorala behandlingsalternativ då saknades.

Dokumentera pågående symtom som kan tala för aktuell infektion, inklusive luftvägsinfektion, diarré, kräkningar eller öppna sår. Vid hud- och mjukdelsbesvär efterfrågas den initiala hudförändringen, exempelvis papel, pustel eller blåsa, föregående trauma, snabbt förlopp och smärta som är oproportionerlig i förhållande till lokala fynd.

Infektionsdagbok

Patienten bör föra infektionsdagbok under minst 3 till 6 månader. Dagboken bör användas för att dokumentera när symtomen börjar och slutar, symtomens karaktär, eventuell vårdkontakt, provtagning, fastställd diagnos, behandling och behandlingssvar. Den kan också klargöra om episoderna är tydligt avgränsade infektioner eller mer kontinuerliga symtom.

Uppgifterna bör vid återbesök jämföras med aktuell läkemedelslista och tillgänglig dokumentation om tidigare behandlingar. En tydlig planerad behandlingslängd och uppföljning är särskilt viktig efter långvarig intravenös antibiotikabehandling.

Läkemedel och immunsuppression

Gå alltid igenom den aktuella läkemedelslistan tillsammans med patienten. Fråga om:

• aktuella och nyligen avslutade behandlingar
• immunsuppressiv behandling och större dosreduktioner
• svårigheter att administrera ordinerad behandling
• biverkningar
• följsamhet
• upprepade eller långvariga antibiotikakurer

Hos transplanterade efterfrågas typ och tidpunkt för transplantation, inklusive kombinerad njur- och pankreastransplantation. Kartlägg tidigare tidiga eller svåra avstötningar, förändringar i immunsuppressionen och misstänkt bristande följsamhet. Fråga även om genomgången stamcellstransplantation och om immunologisk återhämtning har bedömts. Infektioner hos immunsupprimerade patienter behöver värderas individuellt i samråd med patientansvarig läkare och infektionskonsult.

Samsjuklighet och exponeringar

Efterfråga känd inflammatorisk tarmsjukdom, hematologisk malignitet eller reumatisk sjukdom. Fråga om feber, buksmärta, avföringsrubbning med blodtillblandning, viktnedgång och nattliga svettningar. Kartlägg även hjärt-kärlsjukdom, hypertoni och symtom som kan tala för venös eller arteriell insufficiens vid återkommande sårproblem.

Dokumentera känt bärarskap av multiresistenta mikroorganismer. Fråga om central infart, andra katetrar, slangar eller drän, särskilt vid återkommande bakteriemi eller infektioner som krävt intravenös behandling. Tobak, alkoholvanor, kost, fysisk aktivitet, stress och arbetsförmåga tas upp när det är relevant för helhetsbedömningen och den fortsatta vårdplanen.

Klinisk undersökning och diagnostiska ledtrådar

Den kliniska undersökningen ska besvara tre frågor: Är patienten akut instabil? Finns ett pågående infektionsfokus? Finns lokala förhållanden, ingrepp eller främmande material som kan förklara att infektionerna återkommer? Undersökningen riktas efter aktuella symtom och tidigare infektioners lokalisation, men bör vid oklar bild omfatta hela patienten.

Allmäntillstånd och fysiologisk påverkan

Dokumentera temperatur, blodtryck, puls, andningsfrekvens och SpO2. Bedöm medvetandegrad och tecken på förvirring, hypoxi, cyanos eller cirkulationspåverkan. En patient med återkommande infektioner kan samtidigt ha en akut allvarlig infektion, och bedömningen av svårighetsgrad får därför inte skjutas upp i väntan på immunologisk diagnostik.

Använd NEWS2 för fortsatt övervakning när det är tillämpligt. Vid NEWS2 ≥7 bör kontinuerlig övervakning av puls, EKG, SpO2 och blodtryck samt mätning av timdiures övervägas. Vid tydlig försämring ska behovet av vårdavdelning, intermediärvård eller intensivvård bedömas.

Systematisk undersökning efter infektionsfokus

Vid buksmärta ska lokalisation och muskelförsvar dokumenteras. Ömhet och muskelförsvar i höger fossa inger stark misstanke om appendicit. Vid oklar bukbild är upprepad klinisk bedömning viktig, särskilt om patienten sökt flera gånger.

Hudfynd som kräver breddad differentialdiagnostik

Alla återkommande eller långdragna sår är inte infektiösa. Bedöm om förändringen började som papel, pustel eller blåsa, om den fortskrider snabbt och om smärtan är oproportionerlig. Notera om lesionen uppkommit efter trauma eller är lokaliserad peristomalt, genitalt eller postoperativt.

En rödviolett, underminerad sårkant, oregelbunden sårform, extrem smärta eller försämring efter trauma kan tala för pyoderma gangrenosum. Diagnosen bygger på att andra differentialdiagnoser utesluts eftersom kliniska, histopatologiska och laboratoriemässiga fynd är ospecifika. Vid sådan misstanke kan djup stansbiopsi, minst 4 mm och tagen från inflammerad sårkant, övervägas. Sårodling tas utifrån differentialdiagnostisk misstanke.

Leta aktivt efter ett åtgärdbart fokus

Ett återkommande infektionsförlopp kan bero på att infektionskällan kvarstår. Undersök därför kärlinfarter, sår, leder, buk och operationsområden. Vid misstanke ska akut åtgärd övervägas vid exempelvis infekterad central venkateter, septisk artrit, abscess, avstängd pyelit, empyem, tarmperforation, gynekologisk infektion eller nekrotiserande fasciit.

Fynden ska styra provtagning och bilddiagnostik. Relevanta prover kan omfatta odling eller PCR från blod, urin, luftvägar, sår, likvor, ledvätska, pleuravätska eller ascites. Ultraljud eller annan radiologisk undersökning väljs efter misstänkt fokus. Vid svårtolkade infektions- eller inflammationsfokus kan leukocytskintigrafi eller antigranulocytantikroppsskintigrafi vara kompletterande metoder för diagnostik av möjlig bakteriell infektion.

Primära immunbristsjukdomar

Primära immunbristsjukdomar är en heterogen grupp tillstånd som klassificeras efter vilken del av immunsystemet och vilken immunologisk mekanism som är påverkad. Diagnosen aktualiseras oftast vid återkommande eller ovanligt svåra infektioner, men återkommande allergiska eller autoimmuna manifestationer kan också vara en ledtråd. Diagnostiken ska integrera klinisk bild, familjehistoria och riktad immunologisk provtagning.

Huvudgrupper och diagnostisk inriktning

Vid invasiva bakteriella infektioner måste flera primära mekanismer övervägas parallellt. Sådana infektioner kan förekomma vid komplementbrist, defekter i det medfödda immunförsvarets signalering, avsaknad av fungerande mjälte eller bristande antikroppssvar. Hudinfektioner och djupa abscesser kan tala för kronisk granulomatös sjukdom, men förekommer även vid autosomalt dominant hyper-IgE-syndrom.

Primära immunglobulinbrister

Kliniskt relevanta primära immunglobulinbrister omfattar bland annat:

• selektiv IgA-brist
• IgG-subklassbrist
• variabel immunbrist, CVID

Patienter med selektiv IgA-brist behöver tydlig information om diagnosen och om sjukdomar som är överrepresenterade vid tillståndet. Nyupptäckt IgG-subklassbrist ska utredas inom specialistvården, där ställning tas till fortsatt uppföljning och eventuell immunglobulinsubstitution. Nyupptäckt CVID bör remitteras till en enhet med erfarenhet av primär immunbrist. Redan diagnostiserade patienter som får immunglobulinsubstitution fortsätter vanligen sin behandling och uppföljning vid ansvarig specialistmottagning.

Basal laboratorieutredning

Följande prover ingår i den initiala utredningen vid misstänkt primär immunbrist:

• Hb, LPK med differentialräkning och TPK
• serum-IgG, serum-IgA och serum-IgM
• IgG-subklasser: IgG1, IgG2, IgG3 och IgG4
• serumelfores med kvantifiering av albumin och alfa-1-antitrypsin
• leverstatus inklusive LD
• kreatinin
• CRP och SR
• vitamin B12 och folat
• TSH och fritt T4
• lymfocytmarkörer: CD3, CD4, CD8, CD19 och CD16/56

Provtagningen ska anpassas efter den kliniska misstanken. Avvikande eller svårtolkade fynd, opportunistiska infektioner, djupa abscesser eller misstanke om T-cells-, komplement- eller medfödd immunitetsdefekt motiverar kontakt med specialist inom primära immunbristsjukdomar.

Efter individuell bedömning kan komplettering göras med dynamisk och statisk spirometri, diffusionskapacitet, lungröntgen eller CT av bihålor. Mer specifika immunologiska funktionsundersökningar används för att avgränsa mekanismen. Genetisk diagnostik med riktade genpaneler eller helexom- eller helgenomsekvensering kan därefter användas för att fastställa en specifik diagnos.

Sekundära immunbrister och andra differentialdiagnoser

Förvärvad eller behandlingsrelaterad immunbrist

Vid återkommande infektioner ska en sekundär immunbrist skiljas från primär immunbristsjukdom. Kartlägg särskilt HIV, malignitet, cellgiftsbehandling, transplantation och pågående immunsuppressiv behandling.

Viktiga orsaker och kliniska sammanhang är:

• HIV-infektion
• Cancer, särskilt när infektionerna sammanfaller med cellgiftsbehandling
• Immunsuppressiv behandling efter organtransplantation
• Transplantat-mot-värd-sjukdom efter stamcellstransplantation
• Kronisk avstötning efter lungtransplantation
• Behandlingsrelaterad leukopeni, exempelvis under mykofenolatmofetil
• Uttalad eller långvarig reduktion av immunförsvaret efter annan immunmodulerande behandling

Hos transplanterade måste infektionsrisken vägas mot risken för avstötning. Vid leukopeni, leverpåverkan, gastrointestinala biverkningar eller CMV-infektion kan reduktion eller utsättning av mykofenolatmofetil bli aktuell, men endast efter bedömning av patientens individuella immunologiska risk. Ändring av immunsuppression bör följas av tätare kontroller och diskuteras med transplantationscentrum.

Basal bedömning vid misstänkt sekundär immunbrist kan omfatta blodstatus med differentialräkning, IgG, IgA och IgM, serumelfores, leverstatus inklusive LD, kreatinin, CRP och SR. Vid behov kompletteras med IgG-subklasser och lymfocytmarkörer, inklusive CD3, CD4, CD8, CD19 och CD16/56. HIV-serologi ingår när förvärvad immunbrist behöver uteslutas.

Icke-immunologiska orsaker till återkommande luftvägsinfektioner

Infektioner som återkommer i luftvägarna behöver inte bero på immunbrist. Följande tillstånd kan ge en återkommande eller långdragen luftvägsproblematik:

Tidigare nekrotiserande infektioner kan också ligga bakom kvarstående luftvägsskada och fortsatta infektionsepisoder. Beskrivna agens omfattar bland annat kikhosta, tuberkulos, atypiska mykobakterier, Mycoplasma, Klebsiella, Staphylococcus aureus, RS-virus, influensa, adenovirus och herpes simplex. Vid dominerande lungsymtom kan utredningen efter individuell bedömning kompletteras med dynamisk och statisk spirometri, diffusionskapacitet, lungröntgen och CT av bihålorna.

Lokala predisponerande faktorer

Återkomst i samma anatomiska område talar för att en lokal orsak måste eftersökas. Efter verifierad urosepsis ska bakomliggande avflödeshinder, tumör eller sten uteslutas. Vid återkommande infektion kring implantat eller operationsområde ska främmande material och djup infektion övervägas. Fistel eller sinusgång med förbindelse till implantatet, purulent sekretion, var vid operation eller samma säkra patogen i två separata djupa biopsier talar starkt för implantatrelaterad infektion.

Persisterande sårläckage, implantatlossning, osteolys, sekvester eller utebliven frakturläkning är stödjande fynd. Ytliga odlingar är däremot inte likvärdiga med djupa biopsier.

Tillstånd som kan misstolkas som infektion

Snabbt progredierande, mycket smärtsamma sår kan vara pyoderma gangrenos, särskilt vid inflammatorisk tarmsjukdom, hematologisk malignitet eller reumatisk sjukdom. Diagnosen bygger på att infektion och andra differentialdiagnoser utesluts. Överväg djup stansbiopsi från inflammerad sårkant. Vid återkommande feber eller sepsisbild utan tydligt fokus ska även lobär pneumoni, endokardit och sepsis av annan genes ingå i differentialdiagnostiken.

Initial laboratorieutredning och fortsatt diagnostik

Laboratorieutredningen bör genomföras strukturerat och omfatta både blodstatus, inflammationsmarkörer, immunglobuliner, organfunktion och lymfocytpopulationer. Syftet är att identifiera avvikelser som motiverar fördjupad immunologisk diagnostik eller utredning av annan bakomliggande sjukdom. Beställ proverna samlat när det är praktiskt möjligt och dokumentera vilka analyser som har utförts, resultaten samt planerad uppföljning.

Initial provtagning

Blodstatus med differentialräkning ska ingå från början. Resultatet ger underlag för att bedöma de vita blodkropparna och ska värderas tillsammans med Hb och TPK. Leverstatus inklusive LD och S-kreatinin kompletterar bedömningen av samtidig organpåverkan eller annan bakomliggande sjukdom. CRP och SR används för att värdera inflammatorisk aktivitet, medan B12, folat, TSH och T4 ingår i den bredare laboratoriekartläggningen.

Mät S-IgG, S-IgA och S-IgM samt IgG-subklasserna IgG1, IgG2, IgG3 och IgG4. Serumelfores ska utföras med kvantifiering av albumin och alfa-1-antitrypsin. Dessa analyser bör bedömas samlat, inte som fristående provsvar.

Lymfocytmarkörer

Bestämning av lymfocytmarkörer omfattar:

• CD3
• CD4
• CD8
• CD19
• CD16/56

Resultaten ger en kvantitativ kartläggning av olika lymfocytpopulationer och utgör en del av den fortsatta immunologiska bedömningen. Värdera fynden tillsammans med blodstatus, immunglobulinnivåer och IgG-subklasser. En avvikelse i en enskild analys ska sättas i relation till övriga provresultat och patientens dokumenterade infektionsförlopp.

Infektionsdagbok som diagnostiskt underlag

Patienten ska föra infektionsdagbok under minst 3 till 6 månader. Dagboken används parallellt med laboratorieutredningen och bör ge ett fortlöpande underlag inför nästa diagnostiska ställningstagande. Dokumentationen behöver vara tillräckligt tydlig för att sjukdomsaktiviteten över tid ska kunna värderas vid uppföljningen.

Vid återbesöket sammanställs infektionsdagboken och laboratorieresultaten. Bedöm därefter om utredningen kan avslutas, behöver kompletteras eller bör övertas av specialist med kompetens inom primära immunbrister.

Individuellt riktad fortsatt diagnostik

Fördjupad undersökning väljs efter individuell bedömning. Följande undersökningar kan bli aktuella:

• Lungfunktionsundersökning med dynamisk och statisk spirometri samt diffusionskapacitet
• Lungröntgen
• CT av bihålorna
• Kontakt med specialist inom primära immunbrister

Lungfunktionsundersökning och lungröntgen används när det finns skäl att kartlägga luftvägar och lungfunktion närmare. CT av bihålorna övervägs när fortsatt diagnostik av bihålorna är motiverad. Undersökningarna ska inte beställas rutinmässigt utan väljas utifrån den individuella kliniska bedömningen.

Vid kvarstående misstanke, avvikande immunologiska analyser eller behov av diagnostik utöver den initiala provpanelen ska specialist inom primära immunbrister kontaktas. Remiss eller konsultation bör innehålla sammanställning av infektionsdagboken, samtliga laboratorieresultat och redan utförda radiologiska eller lungfysiologiska undersökningar.

Remissindikationer och fortsatt handläggning

Akut bedömning eller inläggning

Patientens aktuella kliniska tillstånd avgör vårdnivån. Vid kraftig försämring ska patienten hänvisas till akutmottagning. Om behov av inläggning framkommer efter bedömning bör patienten i första hand vårdas på relevant specialistklinik.

Kontakt med infektionsläkare är särskilt motiverad när patienten har en pågående infektion som kräver specialiserad antimikrobiell behandling eller tät övervakning, exempelvis:

• neutropen feber
• invasiv svampinfektion
• S. aureus-bakteriemi
• endokardit
• hjärnabscess eller pleuraempyem
• komplicerad mjukdels- eller skelettinfektion
• urinvägsinfektion orsakad av resistenta bakterier utan peroralt behandlingsalternativ
• behov av långvarig intravenös antibiotikabehandling

Jourbedömning ska inte ersättas av en planerad mottagningsremiss när patienten är kliniskt instabil. Vid tveksamhet om bedömningen kan vänta till dagtid bör ansvarig jourläkare kontaktas.

Val av mottagare för remissen

Remissinstans styrs av det dominerande kliniska problemet och den samsjuklighet som framkommer. Vid behov av fortsatt infektionsbehandling eller infektionsmedicinsk bedömning remitteras patienten till infektionsklinik. Om utredningen talar för annan bakomliggande sjukdom bör remissen riktas till den specialitet som ansvarar för denna. Flera specialiteter kan behöva samverka när infektionerna förekommer i kombination med komplicerande samsjuklighet.

Remiss till vaccinationsmottagning vid infektionsklinik kan övervägas när patientens fortsatta planering innefattar en specialistbedömning av vaccinationsbehovet. Patienten ska samtidigt få tydlig information om den planerade uppföljningen och om hur vården kontaktas vid nya infektioner eller försämring.

Remissens innehåll

Remissen ska göra det möjligt för mottagande enhet att bedöma angelägenhetsgrad, vårdnivå och nästa åtgärd. Vid pågående eller nyligen behandlad infektion bör följande framgå:

• aktuell diagnos och kliniskt infektionsfokus
• relevanta odlingsresultat och identifierad mikroorganism
• tidigare och pågående antimikrobiell behandling
• dosering, administreringssätt och planerad behandlingslängd
• behandlingssvar och eventuella biverkningar
• behov av intravenös behandling och tillgängligt peroralt alternativ
• planerad provtagning, undersökningar och återbesök
• relevant samsjuklighet och andra komplicerande faktorer
• aktuell vård- och läkemedelsberättelse
• tydlig frågeställning och önskat övertagande eller konsultativt stöd

Om intravenös behandling ska fortsätta utanför slutenvården måste patienten ha en adekvat infart. Ordinationerna ska vara tydliga och det ska framgå vilken läkare eller enhet som ansvarar för provtagning, behandlingsuppföljning och ställningstagande till avslut eller ändring av behandlingen.

Fortsatt uppföljning

Uppföljningen anpassas individuellt efter infektionens svårighetsgrad, behandlingen och patientens samsjuklighet. Vid varje kontakt bör ansvarig läkare värdera kliniskt behandlingssvar, följsamhet till vårdplanen och eventuella svårigheter att administrera behandlingen. Utebliven förväntad förbättring ska leda till ställningstagande till tidigarelagd bedömning, kompletterande undersökningar eller ändrad vårdnivå.

En skriftlig plan bör tas fram tillsammans med patienten och, när det är lämpligt, närstående. Planen ska ange:

• vem som har behandlingsansvaret
• planerad behandlingslängd
• tidpunkt och ansvar för provtagning
• planerade undersökningar och återbesök
• förebyggande åtgärder
• vilka symtom som ska föranleda ny kontakt
• vart patienten ska vända sig dagtid respektive jourtid

Om patienten överförs mellan vårdenheter måste uppföljningsansvaret vara uttryckligen överenskommet. En övergång utan namngiven ansvarig enhet eller utan plan för provtagning och återbesök bör undvikas. Vid nya eller återkommande episoder ska planen omprövas utifrån det aktuella kliniska förloppet.