Environmental and Occupational Toxicology

Sammanfattning

Miljö- och arbetsrelaterad toxicitet omfattar akut eller långvarig skada efter exponering för bland annat kemiska produkter, läkemedel som medför arbetsmiljörisk, tungmetaller, brandrök och sensibiliserande material. Tillståndet identifieras genom en noggrann yrkes- och miljöanamnes som kopplar ett specifikt ämne, arbetsmoment och exponeringsförlopp till symtom från exempelvis nervsystem, cirkulation, luftvägar, hud, mage och tarm. Akut bedömning görs enligt ABCDE, med särskild uppmärksamhet på medvetandepåverkan, kramper, hypoxi, bronkobstruktion, angioödem, hypotoni och arytmi. Diagnosen bekräftas genom riktad och validerad analys av biologiska prov, fysiologisk mätning, bilddiagnostik eller arbetsmiljömätning, alltid tolkad tillsammans med kliniska fynd och verifierade exponeringsuppgifter. Behandlingen består av att exponeringen omedelbart avbryts, vid behov riktad sanering och understödjande behandling, kompletterad med ämnesspecifik behandling såsom 100 % syrgas vid kolmonoxidförgiftning eller hydroxokobalamin vid misstänkt cyanidförgiftning efter brandröksexponering.

Exponeringskällor och riskmiljöer

Inom hälso- och sjukvården uppstår exponering i arbetsmiljön framför allt vid hantering av kemiska produkter, läkemedel med arbetsmiljörisk, patientutsöndringar och kontaminerat avfall. Risken beror både på ämnets toxiska eller sensibiliserande egenskaper och på arbetsmomentet. Ovarsam, felaktig eller bristfällig hantering kan innebära risk för personalen.

Läkemedel med arbetsmiljörisk

Före hantering av ett läkemedel med arbetsmiljörisk ska en lokal riskbedömning göras. Tillverkarens skyddsinformation och verksamhetens hanteringsinstruktioner ska beaktas. Riskbedömningen ska identifiera vilka arbetsmoment som medför exponering och ligga till grund för skyddsinstruktioner och andra riskreducerande åtgärder.

Viktiga exponeringskällor är:

Cytostatikahantering utgör en särskilt viktig riskmiljö. Den största exponeringsrisken föreligger vid tillredning och administrering samt vid omvårdnad och hantering av patientutsöndringar. Exponering kan även ske utanför läkemedelsrummet, exempelvis vid rengöring av utrustning, städning av kontaminerade ytor och underhåll av säkerhetsbänk. Riskbedömningen måste därför omfatta hela hanteringskedjan och inte enbart själva beredningen.

Antibiotika och andra läkemedel med dokumenterad risk för överkänslighet kräver särskilda arbetsinstruktioner. Beredning kan, beroende på lokal rutin, ske i säkerhetsbänk. Slutna system, exempelvis överföringskanyl eller PhaSeal, kan ingå i verksamhetens skyddsåtgärder. Vid beredning av antibiotika kan underlägg med plastad undersida användas och bytas efter varje iordningställande.

Kemikalieförråd och behandlingsutrymmen

Läkemedelsrum, sköljrum, behandlingsrum och kemikalieförråd är centrala riskmiljöer. Kemiska produkter som kan innebära risker för hälsa eller miljö ska registreras och redovisas årligen i kemikaliehanteringssystemet KLARA. Där finns även säkerhetsdatablad. Varje enhet ska ha en utsedd kemikalieansvarig eller ett kemikalieombud.

Förvaring ska ske i skåp avsedda för ändamålet. Verksamheten ska ha beräknat vilka kemikalievolymer som får förvaras. Brandfarliga produkter ska förvaras enligt gällande sjukhusövergripande rutin. Riskbedömningen behöver omfatta både ordinarie användning och situationer med spill, felaktig förvaring eller bristande märkning.

Avfallsutrymmen och kassation

Läkemedelsavfall och kontaminerat material utgör en fortsatt exponeringskälla efter avslutad behandling. Avfall ska sorteras i avsedda, tydligt märkta behållare. Cytostatika, antibiotika och cytotoxiska läkemedel ska hanteras separat enligt lokal sorteringsrutin och märkas som cytostatikaavfall när detta krävs. Stickande och skärande material ska kasseras i särskild behållare märkt för smittförande, skärande och stickande avfall.

Felaktigt sorterade sprutor, infusionspåsar eller injektionsflaskor kan utsätta även städpersonal och avfallspersonal för risk. Avfallsrutinen ska därför vara känd av samtliga berörda yrkesgrupper.

MR-miljö

MR-verksamhet innebär exponering för elektromagnetiska fält. Direkta biofysiska effekter kan vara yrsel och illamående. Indirekta risker omfattar projektilverkan och störningar i implantat. Personal i MR-miljö ska därför minimera onödig exponering och följa verksamhetens restriktioner enligt föreskrifterna om risker i arbetsmiljön. Misstänkta långsiktiga effekter, såsom eventuell cancerrisk, omfattas inte eftersom väletablerat vetenskapligt stöd saknas.

Yrkes- och miljöanamnes

Yrkes- och miljöanamnesen ska klarlägga vilket ämne patienten kan ha exponerats för, i vilket arbetsmoment exponeringen skedde och om händelsen omfattas av en känd lokal riskbedömning. Fråga konkret och använd verksamhetens dokumentation för att kontrollera patientens uppgifter. Benämningar som ”kemikalie”, ”antibiotika” eller ”rengöringsmedel” är otillräckliga. Efterfråga produktnamn, läkemedelsnamn och om möjligt säkerhetsinformation eller lokala hanteringsinstruktioner.

Arbete och arbetsmoment

Dokumentera nuvarande arbetsplats, yrkesroll, enhet och konkreta arbetsuppgifter. Inom hälso- och sjukvården ska anamnesen särskilt omfatta om patienten har deltagit i:

• tillredning eller iordningställande av läkemedel
• administrering av cytostatika eller andra cytotoxiska läkemedel
• iordningställande av läkemedel med risk för överkänslighet
• omvårdnad av behandlade patienter
• hantering av patientutsöndringar
• städning eller rengöring av lokaler och utrustning
• hantering av läkemedelsavfall eller kasserade läkemedel
• service eller rengöring av säkerhetsbänk
• hantering av andra kemiska produkter

För cytostatika och cytotoxiska läkemedel är det särskilt viktigt att identifiera om exponeringen inträffade vid tillredning, administrering, omvårdnad eller hantering av patientutsöndringar, eftersom dessa moment uttryckligen omfattas av riskbedömningen av arbetsmiljön. Även städning, rengöring av utrustning och service av säkerhetsbänk ska efterfrågas.

Fråga om arbetsmomentet var ordinarie eller avvikande, om lokala instruktioner följdes och om händelsen har rapporterats som arbetsmiljö- eller miljöavvikelse. Klarlägg också om andra arbetstagare exponerades eller fick liknande besvär.

Exponeringens omständigheter

Anamnesen bör struktureras så att den kan jämföras med verksamhetens kemikalieförteckning och riskbedömning.

Efterfråga också tidigare exponering för samma produkt eller arbetsmoment. Vid misstänkt överkänslighetsreaktion är tidigare hantering av läkemedlet eller produkten relevant att dokumentera. Vid hudbesvär kan arbets- och miljödermatologisk bedömning bli aktuell. Pricktest kan påvisa en omedelbar hudreaktion, som kan vara IgE-medierad eller icke-immunologisk, och kan utföras med standardiserade allergenextrakt eller i vissa fall patientens egna ämnen.

Särskilda förhållanden

Fråga om graviditet och amning när exponeringen gäller läkemedel med arbetsmiljörisk, eftersom lokala riskbedömningar och särskilda instruktioner kan finnas för dessa situationer. Dokumentera även om patienten arbetar på en enhet där skriftliga lokala instruktioner saknas eller inte har varit tillgängliga.

Kontrollera verksamhetens dokumentation

Patientens uppgifter bör vid behov verifieras mot:

• kemikalieförteckning och riskbedömningar i KLARA
• lokala pärmar eller elektroniska dokument för kemikalieinventering
• riskbedömning för aktuella läkemedel
• instruktioner för cytostatika, cytotoxiska läkemedel och läkemedel med risk för överkänslighet
• säkerhetsinformation för aktuell produkt
• kontrollprogram, händelseplaner och registrerade avvikelser

Kontakta vid behov enhetens kemikalieombud, miljöombud, miljökoordinator eller miljöstrateg. Vid en akut miljöhändelse kan även tjänsteperson i beredskap och berörda externa aktörer behöva lämna information. Kontrollera alltid att rutinen är aktuell, eftersom en utskriven version kan vara ogiltig.

Akut klinisk bedömning och toxidrom

Omedelbar bedömning

Bedöm patienten strukturerat enligt ABCDE och behandla samtidigt identifierad påverkan. Registrera fortlöpande blodtryck, puls och pulsoximetri. Gör ett fullständigt allmänstatus och neurologiskt status, inklusive medvetandegrad, kognition och tecken på kvarstående fokalneurologi. Avgör tidigt om patienten är återställd och opåverkad eller om neurologisk, kognitiv eller somatisk påverkan kvarstår.

Följande fynd ska uppfattas som akut allvarliga:

• Hypotoni, arytmi eller hjärtstopp
• Hypoxi, cyanos eller andningsstopp
• Bronkobstruktion, heshet eller sväljningsbesvär
• Angioödem eller svullnadskänsla i mun och svalg
• Medvetslöshet, förvirring eller epileptiskt anfall
• Uttalad allmänpåverkan eller försämring av någon ABCDE-parameter

Patienten ska läggas in om hen inte är återställd eller om det finns klinisk misstanke om allvarlig bakomliggande sjukdom, exempelvis stroke, infektion, trauma eller annan akut cirkulationspåverkan.

Toxidrombedömning

Toxidrombedömningen innebär att symtom och statusfynd grupperas till ett kliniskt mönster. Underlaget måste omfatta flera organsystem. Ett enstaka fynd, exempelvis illamående eller oro, är ospecifikt och ska inte ensamt styra slutsatsen om orsak.

Dokumentera särskilt följande:

En kombination av hud- eller slemhinnefynd, luftvägspåverkan och cirkulationspåverkan ska väcka omedelbar misstanke om en svår akut överkänslighetsreaktion. Avsaknad av hudfynd utesluter inte annan allvarlig akut sjukdom. Parallellt måste infektion, stroke, tumör, trauma, kardiell synkope och annan akut cirkulationspåverkan övervägas utifrån den kliniska bilden.

Epileptiskt anfall eller annan medvetandeförlust

Vid kramper eller övergående medvetandeförlust ska tre frågor besvaras:

1. Var det ett epileptiskt anfall? Säkerställ en detaljerad anfallsbeskrivning och kontakta vittnen direkt.
2. Om det var ett epileptiskt anfall, var det provocerat? Misstänkt intoxikation är en möjlig provokation och motiverar riktad provtagning.
3. Är patienten helt återställd? Bedöm neurologiskt, kognitivt och somatiskt.

Anamnes och vittnesuppgifter skiljer i de flesta fall epileptiskt anfall från synkope och andra orsaker till medvetandeförlust. Dokumentera förlopp, varaktighet, återhämtningsfas och samtidiga symtom noggrant.

Basal akut utredning

Den basala utredningen omfattar EKG och laboratorieprov med minst CRP samt blodgas inklusive kreatinin. Komplettera efter klinisk misstanke, exempelvis med intoxikationsprover eller lumbalpunktion. Vid epileptiskt förstagångsanfall ska DT hjärna utan kontrast utföras akut eller subakut. Hos en helt återställd patient kan undersökningen göras inom ett dygn. Frågeställningen ska omfatta blödning och tumör, och remissen ska tydligt ange epileptiskt förstagångsanfall.

Diagnostik och exponeringsmätning

Diagnostisk strategi

Diagnostiken ska koppla samman den kliniska bilden med en sannolik exponering och en mätmetod som faktiskt kan besvara den kliniska frågan. Formulera därför frågeställningen innan provtagning eller undersökning beställs:

• Ska en exponering påvisas eller kvantifieras?
• Ska graden av organpåverkan bedömas?
• Ska en komplikation eller alternativ diagnos uteslutas?
• Är metoden validerad för det aktuella ämnet, provmaterialet eller organet?
• Finns kontraindikationer eller patientförberedelser som påverkar genomförandet?

En undersökning bör inte beställas enbart därför att exponering misstänks. Indikation, mätprincip, kvantifieringsprincip och förväntad klinisk nytta ska vara tydliga. Om fastställda kriterier för en radiologisk eller klinisk fysiologisk undersökning inte är uppfyllda ska avvikelsen och skälet dokumenteras i remissen.

Val av mätmetod

Exponeringsmätning kan avse analys av patientprov, fysiologisk funktionsmätning eller mätning i arbetsmiljön. Resultatet måste tolkas utifrån vad metoden mäter och med vilken osäkerhet.

För varje metod ska laboratoriets eller undersökningsenhetens lokala instruktioner följas. Kontrollera särskilt krav på provmaterial, patientförberedelser, specifik utrustning och eventuella kontraindikationer. Vid fysiologiska undersökningar ska genomförandet följa den validerade metoden för den aktuella enheten.

Kvalitetssäkring och felkällor

Bedöm resultatets tillförlitlighet innan det används för diagnostiska beslut. Relevanta delar är:

• metodens validering och lokala införande
• verifiering och funktionskontroll av utrustningen
• kalibrering när detta ingår i metoden
• känd mätosäkerhet
• patientens förmåga att medverka
• avvikelser från föreskrivna förberedelser eller undersökningsförfarande
• tekniska fel och andra dokumenterade felkällor.

Ett mätvärde ska inte tolkas isolerat från kliniska fynd och exponeringsuppgifter. Om resultatet inte stämmer med den kliniska bilden bör metodfel, otillräcklig provkvalitet och bristande representativitet övervägas innan slutsats dras.

Bedömning av organpåverkan

Vid misstänkt påverkan på luftvägar eller lungor kan diagnostiken omfatta andningsfrekvens, syrgasmättnad, radiologi och klinisk fysiologisk undersökning. Tillgängliga metoder omfattar bland annat spirometri, mätning av diffusionskapacitet, impulsoscillometri och analys av andningsgaser. Valet ska styras av patientens ålder, symtom och den specifika frågeställningen. Vid arbetsprov kan O₂ och CO₂ analyseras direkt i in- och utandningsluften för varje andetag, vilket bland annat möjliggör bestämning av maximalt syrgasupptag.

Bilddiagnostik ska riktas mot misstänkt komplikation. Vid DT används automatisk exponeringskontroll, stråldosreducerande rekonstruktion och, när det är möjligt, optimering för strålkänsliga organ.

Dokumentation och svar

Dokumentera indikation, metod, prov- eller mättidpunkt, relevanta förberedelser, avvikelser, felkällor och resultat. Radiologiska undersökningar dokumenteras i RIS enligt lokal rutin. Utlåtandet ska ange om undersökningen varit tekniskt tillförlitlig och beskriva begränsningar som påverkar tolkningen. Medvetna avsteg från fastställd rutin ska dokumenteras.

Tungmetallförgiftning

Kliniska mönster

Metallförgiftning kan ge akut gastrointestinal toxicitet, fortskridande neurologisk påverkan, njur- eller leverskada, hematologiska komplikationer och skador i luftvägarna. Symtombilden varierar med ämne, exponeringsväg och om exponeringen varit akut eller långvarig. Yrkesmässig inandning kan ge en annan skadebild än intag via kost eller kosttillskott.

Manganexponering bör särskilt övervägas vid nytillkomna parkinsonliknande symtom eller psykiatriska förändringar i relevant arbetsmiljö. Vid kombinationen hemolys, leverpåverkan och njurfunktionsnedsättning är koppar en möjlig orsak. Alopeci, nagelförändringar och vitlöksliknande andedräkt talar för selentoxicitet. Luftvägssymtom efter yrkesexponering kan vara förenliga med krom-, mangan-, selen- eller zinkrelaterad skada.

Tolkning av intagsnivåer

Angivna övre tolerabla kostintag är avsedda för långvarigt intag och ska inte användas som akuta förgiftningsgränser. De ger ändå stöd för att identifiera potentiellt olämplig användning av kosttillskott.

För krom finns ingen fastställd övre tolerabel kostnivå. Avsaknad av ett sådant värde innebär inte att exponeringen är säker.

Handläggning

Behandlingen styrs av klinisk påverkan och misstänkt metall. Prioritera understödjande behandling med skydd av luftvägarna, tillräcklig syresättning och ventilation, cirkulationsstöd samt behandling av kramper, arytmier, temperaturavvikelser och metabola rubbningar.

Förhindra fortsatt absorption genom att avbryta exponeringen och överväga riktad sanering av hud eller ögon. Gastrointestinal sanering kan omfatta aktivt kol, ventrikelsköljning, tarmsköljning eller endoskopiskt eller kirurgiskt avlägsnande, men metodvalet måste anpassas till ämne och exponeringssätt.

Möjliga metoder för att öka utsöndringen omfattar kelatbehandling och extrakorporeal behandling, exempelvis hemodialys, hemoperfusion, hemofiltration eller kontinuerlig venovenös hemofiltration. Underlaget anger inte vilket alternativ som ska användas för respektive metall. Kelatbehandling eller extrakorporeal utsöndring ska därför inte initieras enbart utifrån ett ospecifikt metallprov eller ett överskridet kostintag, utan utifrån identifierat ämne, klinisk toxicitet och en riktad behandlingsbedömning. Slutligen ska återexponering förebyggas, särskilt när exponeringen är arbetsrelaterad.

Kolmonoxid och andra kvävande ämnen

Kolmonoxidförgiftning

Kolmonoxid (CO) är en färg-, lukt- och smaklös gas som inte irriterar luftvägarna. Misstänk alltid CO-förgiftning efter brandröksexponering, särskilt vid pyrande brand i slutet utrymme. Exponering kan även ske genom exempelvis avgaser från båtmotorer.

CO har mer än 240 gånger högre affinitet för hemoglobin än syre. Bildat karboxihemoglobin (COHb) minskar blodets syretransport och förändrar hemoglobinets struktur så att syre binds hårdare till kvarvarande bindningsställen. Dessutom påverkar en del av den absorberade CO:n mitokondrierna och försämrar den perifera syreanvändningen.

Pulsoximetri kan därför vara falskt normal eller hög och får inte användas för att utesluta förgiftning. Ta tidigt utökad arteriell blodgas med COHb, pO2, pCO2, pH och laktat. Komplettera med glukos, elektrolyter, kreatinin och troponin samt EKG. CK och myoglobin kan övervägas. Gör graviditetstest hos kvinnor i fertil ålder.

Symtom förekommer ofta vid omkring 20 % COHb, men den kliniska bilden och exponeringsanamnesen ska styra bedömningen. Rökare kan ha 3–10 % COHb utan akut förgiftning. Dödsfall ses oftast vid COHb över 50 %. Ett senare lågt värde utesluter inte betydande exponering om patienten redan har fått syrgas.

Akut behandling och tryckkammarbehandling

Ge omedelbart 100 % syrgas, antingen med CPAP eller 15 L/min på reservoarmask. Vid medvetslöshet eller behov av säkrad luftväg ges 100 % syrgas via endotrakealtub. Eftersträva normoventilation.

En vaken och klar patient som har eller har haft huvudvärk, men inga ytterligare symtom, ska fortsatt få 100 % syrgas under 6 timmar.

Kontakta tryckkammarjouren tidigt vid:

• misstänkt CO-exponering och COHb över 25 %, även om ett senare prov visar lägre värde
• säkerställd exponering med genomgången eller pågående medvetslöshet
• nytillkommen neurologisk påverkan, inklusive kramper, minnesstörning, yrsel eller svår huvudvärk
• EKG-förändringar talande för ischemi
• metabol acidos
• graviditet, där indikation för tryckkammarbehandling bedöms generöst

Tryckkammarjouren avgör om hyperbar syrgasbehandling är indicerad. Om behandlingen väljs bör den påbörjas inom 24 timmar. Före behandlingen ska neurologstatus bedömas och dokumenteras. Efter genomförd behandling eftersträvas normalt pO2, 10–13 kPa.

Cyanid vid brandröksexponering

Cyanid kan bildas vid förbränning av bland annat plast, gummi och syntetiska textilier. Samtidig cyanidförgiftning är därför svår att utesluta efter inomhusbrand. Exponering kan även ske genom förtäring av bittermandel, vissa fruktkärnor eller kassava samt genom hudkontakt med vissa lösningsmedel.

Cyanid blockerar mitokondriernas cellandning och tvingar cellerna till anaerob ämnesomsättning, vilket ger laktacidos trots tillgängligt syre. Vid inhalation kan symtom uppträda inom minuter. Efter förtäring eller hudexponering kan debuten dröja upp till en timme.

Vid brandröksexponering och medvetslöshet någon gång under förloppet ges hydroxokobalamin 70 mg/kg intravenöst eller intraosseöst under 15–30 minuter. Vid hjärtstopp följs A-HLR och samma dos ges som snabb injektion. Ge samtidigt syrgas och korrigera acidos.

Sot kring näsan, i munnen eller svalget, brännskada i ansiktet eller munnen samt stridor talar för termisk luftvägsskada. Diskutera då omedelbart tidig intubation med anestesijour eftersom ödem i de övre luftvägarna kan tillta. Vid möjlig hudkontamination tas kläderna av och försluts i plastpåsar, och sår tvättas med tvål och vatten.

Industriella exponeringar och arbetsrelaterad lungsjukdom

Klinisk indelning

Lungkomplikationer i samband med exponering på arbetsplatsen bör initialt delas in i infektiösa och icke-infektiösa orsaker. Indelningen styr den fortsatta diagnostiken och motverkar att en tidsmässig koppling till arbetet automatiskt tolkas som toxisk lungsjukdom. Samtidigt kan en icke-infektiös lungkomplikation vara förenlig med exponering för kemiska produkter, läkemedel med arbetsmiljörisk eller sensibiliserande material.

I hälso- och sjukvårdsmiljö finns dokumenterade arbetsmiljörisker vid bland annat hantering av:

• kemiska produkter, exempelvis klorhexidinsprit
• cytostatika och andra cytotoxiska läkemedel
• läkemedel som enligt lokal förteckning kräver särskilda skyddsåtgärder
• latexinnehållande material

Latex är särskilt relevant som yrkesrelaterat allergen inom hälso- och sjukvården. Bedömningen ska därför inte begränsas till hudsymtom utan även omfatta eventuell påverkan på luftvägarna. Verksamheter där latex förekommer bör ha dokumentation om vilka produkter och material som innehåller latex.

Respiratorisk bedömning

Vid nytillkomna eller försämrade symtom från luftvägarna ska följande dokumenteras:

• andningsfrekvens
• syrgasmättnad
• aktuellt behov av syrgas eller annat andningsunderstöd
• relevanta radiologiska fynd
• symtomens tidsmässiga relation till arbete och frånvaro från arbetet
• om flera personer i samma arbetsmiljö har liknande besvär

Andningsfrekvens och syrgasmättnad ska följas över tid när lungkomplikation misstänks. Förändringen jämfört med patientens tidigare nivå är kliniskt betydelsefull, särskilt vid känd KOL, emfysem, lungfibros eller annan kronisk lungsjukdom.

Radiologisk undersökning ingår i diagnostiken vid misstänkt lungkomplikation. Valet av undersökning ska styras av den kliniska frågeställningen. Vid mer långvarig eller oklar påverkan kan den fortsatta lungmedicinska bedömningen omfatta lungfunktionsundersökning och arteriell blodgas. EKG, lungröntgen och ekokardiografi är relevanta undersökningsmetoder när pulmonell hypertension eller samtidig hjärtpåverkan behöver bedömas.

Pulmonell hypertension kan vara associerad med lungsjukdom eller hypoxi. Vid misstanke behöver den bakomliggande lungsjukdomen karakteriseras, eftersom pulmonell hypertension även kan bero på vänstersidig hjärtsjukdom, kronisk obstruktion av lungartärerna eller multifaktoriella mekanismer.

Handläggning av den fortsatta exponeringen

Den medicinska bedömningen ska kopplas till verksamhetens dokumenterade skyddsinstruktioner. Kemiska produkter ska vara redovisade i verksamhetens kemikaliehanteringssystem, exempelvis KLARA, och läkemedel med arbetsmiljörisk ska hanteras enligt aktuell lokal förteckning och skyddsinstruktion. För cytostatika och cytotoxiska läkemedel ska särskilda instruktioner följas.

Om patientens symtom kan vara arbetsrelaterade bör fortsatt exponering inte bedömas enbart utifrån produktnamnet. Kontrollera produktens innehåll, det faktiska arbetsmomentet och vilka skyddsåtgärder som användes. Lokala rutiner ska verifieras mot aktuell version, eftersom en utskriven rutin kan vara inaktuell.

Patienter med konstaterad eller kvarstående lungpåverkan behöver planerad uppföljning med förnyad klinisk bedömning. Uppföljningen bör använda samma relevanta mått som vid den initiala bedömningen, särskilt andningsfrekvens, syrgasmättnad och radiologiska fynd, så att förändring över tid kan värderas.

Behandling, prevention och arbetsmedicinsk uppföljning

Behandlingsprinciper efter exponering

Behandlingen ska styras av exponeringsämne, administrations- eller exponeringsväg, symtom och identifierad organskada. Följ ämnesspecifik eller lokal rutin när en sådan finns. Om särskild behandling saknas ges understödjande behandling med kontroller och provtagning anpassade till den kliniska påverkan. Patienten ska övervakas på lämplig vårdnivå när symtombilden eller behandlingens risker kräver det.

Vid hud- eller vävnadsexponering för läkemedel ska den lokala skydds- och behandlingsinstruktionen följas. För vissa preparat med hög eller medelhög risk anges kylning av det drabbade området. Kylning ska därför inte användas rutinmässigt för alla ämnen, utan endast när det framgår av den preparatspecifika instruktionen. Verksamheter som administrerar behandling med risk för anafylaxi ska ha anafylaxiberedskap enligt lokal rutin.

Efter en exponeringshändelse dokumenteras:

• preparat eller kemisk produkt
• det exponerade områdets storlek
• vidtagna åtgärder
• planerad efterkontroll
• eventuella symtom och kliniska fynd
• behov av fortsatt övervakning eller provtagning

Händelsen ska dessutom registreras i verksamhetens system för avvikelserapportering. Rapporten ska beskriva både händelseförloppet och genomförda åtgärder.

Förebyggande åtgärder på arbetsplatsen

Det förebyggande arbetet ska utgå från verksamhetens dokumenterade kemikalie- och läkemedelsrisker. Kemiska produkter som kan medföra hälso- eller miljörisk ska redovisas och revideras årligen i verksamhetens kemikaliehanteringssystem, exempelvis KLARA. Kemikalieombud eller annan utsedd miljöansvarig ansvarar enligt lokal ansvarsfördelning för registreringen.

Riskbedömningen ska omfatta de läkemedel och kemiska produkter som faktiskt används i verksamheten och uppdateras regelbundet, minst enligt den årliga lokala revisionsrutinen. Skyddsinstruktionerna ska vara lättillgängliga där produkterna iordningställs eller används. Utskrivna instruktioner kan vara inaktuella och ska därför kontrolleras mot gällande elektronisk version.

Arbetsmedicinsk uppföljning

Efter en arbetsrelaterad exponering ska behovet av efterkontroll anges redan i den första dokumentationen. Uppföljningen anpassas till ämne, exponeringens omfattning, akuta symtom och genomförda åtgärder. Den ska säkerställa att kliniska besvär följs upp, att planerade kontroller genomförs och att återgång till samma arbetsmoment inte sker utan att relevanta skyddsåtgärder har granskats.

Arbetsmedicinsk uppföljning bör även omfatta själva händelsen på verksamhetsnivå:

1. Kontrollera om ämnet fanns registrerat i kemikalieförteckningen eller på listan över läkemedel med arbetsmiljörisk.
2. Bedöm om gällande riskbedömning och skyddsinstruktion följdes.
3. Identifiera behov av ändrad arbetsrutin, utbildning eller tydligare ansvarsfördelning.
4. Revidera riskbedömningen om händelsen visar att tidigare skyddsåtgärder varit otillräckliga.
5. Återkoppla vidtagna åtgärder till berörd personal.

Den medicinska uppföljningen och arbetsplatsens avvikelsehantering ska hållas samman. Målet är både att upptäcka kvarstående eller fördröjda besvär hos den exponerade och att förhindra upprepad exponering hos patienten eller andra arbetstagare.