Glukokortikoider hos vuxna: behandling, biverkningar och nedtrappning

Sammanfattning

Systemiska glukokortikoider ger snabb och ibland livräddande antiinflammatorisk och immunsuppressiv effekt, men exponeringen bör alltid begränsas till lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid. Riskerna bestäms av aktuell dos, kumulativ exponering, preparatets verkningstid, administreringssätt, samtidig immunsuppression och patientens sårbarhet. Även korta kurer och prednisolonekvivalenta doser på högst 5 mg per dag är förenade med mätbara risker. Inför längre behandling bör blodtryck, vikt, glukos eller HbA1c, frakturrisk, infektionsrisk, ögonanamnes och psykisk sårbarhet bedömas. Uppföljningen ska särskilt omfatta hyperglykemi, infektion, osteoporos, kardiovaskulära riskfaktorer, proximal muskelsvaghet, psykiska symtom och synpåverkan.

Behandling kortare än 3 till 4 veckor kan vanligen avslutas utan nedtrappning om grundsjukdomen tillåter det. Efter längre behandling görs först en sjukdomsstyrd nedtrappning till fysiologisk dos, ungefär prednisolon 4 till 6 mg per dag, och därefter en långsammare endokrin nedtrappning. Vid fysiologisk dos kan återhämtning av hypotalamus-hypofys-binjure-axeln bedömas med morgonkortisol. Ett värde över 300 nmol/L talar för återhämtning, 150 till 300 nmol/L motiverar fortsatt fysiologisk dos och nytt prov efter veckor till månader, och ett värde under 150 nmol/L talar för kvarstående suppression. Patienter med möjlig binjurebarkssuppression behöver information om stressdosering och ska vid cirkulatorisk instabilitet, ihållande kräkning eller diarré handläggas som misstänkt binjurekris [1].

Bakgrund och farmakologi

Glukokortikoider används inom praktiskt taget alla medicinska specialiteter, bland annat vid inflammatoriska och autoimmuna sjukdomar, allergiska tillstånd, hematologiska maligniteter, cerebral svullnad, transplantationsmedicin och vissa infektioner. Omkring 1 procent av vuxna använder långvarig peroral glukokortikoidbehandling, med betydligt högre prevalens bland äldre [1].

Den kliniska effekten förmedlas huvudsakligen genom intracellulära glukokortikoidreceptorer. Genom påverkan på transkription minskar produktionen av cytokiner, kemokiner, adhesionsmolekyler och andra inflammatoriska mediatorer. Snabba, icke-genomiska effekter bidrar vid höga doser. Samma breda biologiska verkan som ger behandlingseffekt förklarar också påverkan på glukosmetabolism, ben, muskulatur, immunsystem, hud, ögon, psyke och hypotalamus-hypofys-binjure-axeln [2].

Preparatval och dosekvivalens

I Sverige används prednisolon ofta som peroralt standardpreparat vid antiinflammatorisk behandling. Hydrokortison har kortare verkan och större mineralokortikoid effekt, vilket gör preparatet lämpligt för substitutionsbehandling men mindre praktiskt för långvarig immunsuppression. Dexametason är långverkande, mycket potent och saknar kliniskt betydelsefull mineralokortikoid effekt. Det ger därför uttalad och långvarig suppression av hypotalamus-hypofys-binjure-axeln.

Dosekvivalenser är approximativa och anger antiinflammatorisk, inte fullständig biologisk, ekvivalens. Individuellt svar och vävnadsexponering varierar [2].

En fysiologisk dygnsdos motsvarar ungefär hydrokortison 15 till 25 mg, prednisolon eller prednison 4 till 6 mg, metylprednisolon 3 till 5 mg eller dexametason 0,25 till 0,5 mg [1]. Alla högre doser är supraphysiologiska och kan suppressa den endogena kortisolproduktionen.

Faktorer som ökar toxiciteten

Biverkningsrisken påverkas av:

• hög aktuell dygnsdos
• lång behandlingstid och hög kumulativ dos
• upprepade korta kurer
• kvällsdosering eller flera doser över dygnet
• långverkande preparat, särskilt dexametason
• samtidig användning av perorala, inhalerade, nasala, kutana eller intraartikulära glukokortikoider
• samtidig behandling med andra immunsuppressiva läkemedel
• hög ålder, skörhet, låg muskelmassa eller tidigare fall
• diabetes, obesitas, hypertoni eller etablerad hjärt-kärlsjukdom
• osteoporos eller tidigare fragilitetsfraktur
• glaukom, affektiv sjukdom eller tidigare steroidutlöst psykiatrisk reaktion
• starka CYP3A4-hämmare, vilka kan öka exponeringen för vissa glukokortikoider.

Lokal behandling bör väljas när den ger likvärdig sjukdomskontroll. Systemeffekter kan dock förekomma även efter inhalation, kutan behandling och intraartikulär injektion.

Inför behandling

Säkerställ indikation och behandlingsmål

Innan systemisk behandling påbörjas ska följande dokumenteras:

1. Behandlingsindikation och önskat kliniskt mål.
2. Planerad startdos, behandlingstid och tidpunkt för omprövning.
3. Hur effekt och sjukdomsaktivitet ska mätas.
4. Vilken dosreduktion som ska göras om effekten uteblir eller målet uppnås.
5. Möjliga lokala eller glukokortikoidsparande alternativ.
6. Vem som ansvarar för nedtrappning, biverkningskontroll och receptförnyelse.

Korta kurer är inte riskfria. I en amerikansk kohort med drygt 1,5 miljoner vuxna var behandling kortare än 30 dagar förenad med ökad risk inom 30 dagar för sepsis, incidenskvot 5,30, venös tromboembolism 3,33 och fraktur 1,87. Associationerna sågs även vid prednisolonekvivalenta doser under 20 mg per dag, men residual confounding kan inte uteslutas [3]. Systemiska glukokortikoider bör därför inte användas rutinmässigt vid tillstånd där den förväntade nyttan är liten eller dåligt dokumenterad.

Baslinjebedömning

Om behandlingen sannolikt kommer att pågå längre än några veckor bör följande bedömas:

HbA1c kan identifiera tidigare oupptäckt diabetes, men är inte ett känsligt mått på akut glukokortikoidutlöst hyperglykemi. Denna är ofta postprandiell och kan uppträda inom timmar. Vid morgondos av prednisolon är glukos före lunch, före middag eller efter måltid mer informativt än enbart fasteglukos [4].

Biverkningar och komplikationer

Hyperglykemi och diabetes

Glukokortikoider ökar leverns glukosproduktion, minskar perifert glukosupptag och försämrar beta-cellernas kompensation. Hyperglykemin följer preparatets farmakologiska profil. En morgondos prednisolon ger typiskt stigande glukos under eftermiddag och kväll, medan dexametason eller uppdelad dosering kan ge hyperglykemi under hela dygnet.

I sammanvägda studier utvecklar omkring 20 till 30 procent av behandlade patienter hyperglykemi, men frekvensen varierar kraftigt med definition, population och dos [4]. I en kohort med 100 722 patienter med inflammatoriska sjukdomar ökade ettårsrisken för typ 2-diabetes från 0,9 procent under perioder utan glukokortikoider till 2,1 procent vid mindre än 5 mg och 5,0 procent vid minst 25 mg prednisolonekvivalent per dag [5].

Riskfaktorer är hög ålder, obesitas, hereditet för diabetes, tidigare graviditetsdiabetes, förhöjt HbA1c, kronisk njursjukdom och samtidig behandling med andra diabetogena läkemedel.

Praktisk handläggning:

• Kontrollera glukos tidigt efter behandlingsstart hos riskpatienter.
• Vid inneliggande vård bör patient utan känd diabetes vanligen kontrolleras minst en gång dagligen, helst före lunch eller middag efter morgondos.
• Vid upprepade värden över 12 mmol/L bör kontrollen intensifieras till före måltider och vid sänggående.
• Vid känd diabetes krävs ofta omedelbar justering av behandling.
• Insulin är förstahandsval vid uttalad, symtomgivande eller inneliggande hyperglykemi. Insulinprofilen bör anpassas till glukokortikoidens verkan.
• När glukokortikoiddosen sänks måste insulin och insulinfrisättande läkemedel minskas för att undvika hypoglykemi.

Ett rimligt glukosmål för flertalet inneliggande patienter är 7,8 till 10,0 mmol/L. Stramare mål kan övervägas individuellt, men ökar risken för hypoglykemi [4]. Kvarstående hyperglykemi efter avslutad behandling ska följas som möjlig manifest diabetes.

Kardiovaskulära och metabola effekter

Natriumretention, ökad kärlreaktivitet, viktuppgång, insulinresistens och dyslipidemi bidrar till hypertoni, hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom och arytmi. Metylerade preparat och dexametason har mindre mineralokortikoid effekt än hydrokortison, men den metabola risken kvarstår.

I en brittisk kohort med 87 794 personer med inflammatoriska sjukdomar ökade den femåriga risken för kardiovaskulär sjukdom från 7,1 procent utan behandling till 28,0 procent vid minst 25 mg prednisolonekvivalent per dag. Även doser under 5 mg var associerade med ökad risk, justerad hazardkvot 1,74 [6]. Observationsdata kan påverkas av grundsjukdomens svårighetsgrad, men talar för att ingen långvarig systemisk dos helt kan betraktas som riskfri.

Kontrollera blodtryck och vikt inom de första månaderna och därefter regelbundet. Lipider, glukos, rökning och övriga modifierbara riskfaktorer handläggs enligt sedvanliga preventionsprinciper. Perifera ödem, snabbt ökande vikt, dyspné eller nytillkommet förmaksflimmer kräver klinisk bedömning.

Infektioner

Glukokortikoider hämmar både medfödd och adaptiv immunitet och kan samtidigt dämpa feber och inflammatoriska symtom. Allvarlig infektion kan därför presentera sig med diskreta lokala fynd.

I en stor kohort med reumatoid artrit ökade ettårsrisken för sjukhuskrävande infektion från 8,6 till 11,0 procent hos äldre patienter som fick högst 5 mg per dag. Motsvarande risk var 17,7 procent vid doser över 10 mg per dag. Även i en yngre försäkrad population sågs en mindre men tydlig riskökning vid högst 5 mg [7].

Före planerad längre eller kraftig immunsuppression bör den epidemiologiska risken styra provtagningen:

• Tuberkulosscreening övervägs vid tidigare exponering, vistelse i högendemiskt område eller annan risk. IGRA påverkas generellt mindre än tuberkulintest av glukokortikoidbehandling.
• HBsAg, anti-HBc och anti-HBs bör analyseras när behandlingen innebär reaktiveringsrisk, särskilt tillsammans med andra immunsuppressiva läkemedel.
• Bedöm risk för Strongyloides hos personer som bott eller vistats länge i endemiskt område, eftersom glukokortikoider kan utlösa hyperinfektion.
• Pågående obehandlad systemisk infektion är i regel en kontraindikation, med undantag för specifika situationer där glukokortikoider ingår i evidensbaserad infektionsbehandling.

Profylax mot Pneumocystis jirovecii bör övervägas vid prednisolon 15 till 30 mg per dag eller mer under längre tid än 2 till 4 veckor, särskilt vid samtidig immunsuppression, lymfopeni, hög ålder eller lungsjukdom [8].

Metaanalys av immunsupprimerade patienter utan HIV visade att trimetoprim-sulfametoxazol minskade Pneumocystis-pneumoni med 91 procent. Behandlingsavbrott på grund av biverkningar förekom hos omkring 3 procent av vuxna [9]. Svensk praxis kan variera mellan diagnoser och kliniker, och profylaxbeslut bör anpassas till den sammanlagda risken.

Vaccination

Vaccinationsstatus bör om möjligt optimeras före behandling. Influensa-, covid-19-, pneumokock- och rekombinant zoster-vaccination bör bedömas enligt aktuella svenska rekommendationer och patientens övriga immunsuppression.

Icke-levande vaccin kan ges under glukokortikoidbehandling, men immunsvaret kan vara sämre. Influensavaccination bör inte skjutas upp enbart på grund av hög glukokortikoiddos. För andra icke-levande vaccin kan vaccination, när det är medicinskt möjligt, senareläggas tills prednisolondosen understiger 20 mg per dag för att förbättra immunogeniciteten [10].

Levande vaccin bör normalt undvikas under kliniskt betydelsefull immunsuppression. En ofta använd gräns för högdosbehandling är prednisolon minst 20 mg per dag under minst 2 veckor, men riskbedömningen ska inkludera andra immunsuppressiva läkemedel och grundsjukdomen.

Neuropsykiatriska biverkningar

Sömnlöshet, agitation, eufori, irritabilitet och ångest kan debutera inom dagar. Mani, depression, delirium och psykos förekommer mer sällan men kan bli allvarliga. En metaanalys rapporterade symtom förenliga med depression hos 22 procent, mani hos 11 procent, ångest hos 8 procent och delirium hos 16 procent, men heterogeniteten mellan studierna var stor [11].

Risken ökar vanligen med dosen, men reaktionen är svår att förutsäga. Tidigare steroidreaktion är en viktig varningssignal. Ge om möjligt hela dygnsdosen på morgonen. Patienten och närstående bör informeras om att snabbt söka vård vid uttalad sömnbrist, personlighetsförändring, suicidtankar, mani, hallucinationer eller förvirring.

Vid svåra symtom ska dosen minskas eller behandlingen avslutas om grundsjukdomen tillåter. Akut psykiatrisk bedömning och symtomatisk behandling kan behövas. Psykotiska eller maniska symtom får inte avfärdas som en förväntad och ofarlig biverkan.

Osteoporos och fraktur

Glukokortikoider ökar initialt benresorptionen och hämmar därefter osteoblastfunktion och benbildning. De minskar kalciumabsorptionen, påverkar könshormonaxlarna och ökar fallrisken genom myopati. Frakturrisken stiger inom 3 till 6 månader och delvis oberoende av bentäthet.

Vid långvarig behandling kan ländryggens bentäthet minska med 6 till 12 procent under första året. Risken för kotfraktur är särskilt uttalad, och frakturer uppkommer vid högre bentäthet än vid vanlig postmenopausal osteoporos [12].

Hos vuxna som inleder eller fortsätter glukokortikoidbehandling motsvarande minst 2,5 mg per dag under mer än 3 månader rekommenderas tidig frakturriskbedömning. Den bör omfatta tidigare frakturer, fall, dos, menopausstatus, kliniska riskfaktorer, DXA och kotfrakturbedömning eller ryggröntgen. FRAX används hos personer från 40 års ålder, men underskattar ofta risken vid höga doser [13].

Alla patienter bör få råd om:

• regelbunden viktbärande aktivitet och styrketräning
• rökstopp och måttlig alkoholkonsumtion
• adekvat protein- och kalciumintag
• korrigering av D-vitaminbrist
• fallprevention.

Patienter med måttlig, hög eller mycket hög frakturrisk bör erbjudas läkemedelsbehandling. Orala eller intravenösa bisfosfonater är vanliga förstahandsalternativ. Denosumab eller osteoanabol behandling kan vara lämpliga vid hög risk, kontraindikationer eller terapisvikt. Nätverksmetaanalys av 56 randomiserade studier fann minskad frakturrisk med bland annat bisfosfonater, teriparatid och denosumab [14]. Val och dosering följer aktuell svensk osteoporospraxis, njurfunktion, graviditetspotential och planerad behandlingstid.

Osteonekros

Osteonekros drabbar främst caput femoris men kan vara multifokal. Risken ökar vid höga dygnsdoser och stor kumulativ exponering, särskilt vid systemisk lupus erythematosus, alkoholöverkonsumtion och koagulationsrubbning. I en metaanalys var incidensen 6,7 procent efter mer än 2 g kumulativ prednisolonekvivalent dos, men studierna var heterogena [15].

Ny djup höft- eller ljumsksmärta hos exponerad patient ska väcka misstanke. Tidig slätröntgen kan vara normal. MR är känsligare och bör övervägas vid kvarstående klinisk misstanke.

Myopati, hud och viktuppgång

Glukokortikoidmyopati ger smygande, symmetrisk proximal svaghet, framför allt i höft- och skuldermuskulatur. Smärta och CK-stegring saknas ofta. Risken är större vid höga doser, långverkande preparat, immobilisering, undernäring och kritisk sjukdom. Differentialdiagnoser är inflammatorisk myopati, neuropati, elektrolytrubbning och allmän dekonditionering.

Behandlingen är dosminskning, glukokortikoidsparande behandling, adekvat proteinintag samt individuellt anpassad styrke- och uthållighetsträning. Funktion kan börja förbättras inom veckor efter dosreduktion [2].

Ökad aptit, viktuppgång, central fettansamling och cushingoida drag är vanliga. Hudatrofi, purpura, striae, akne och försämrad sårläkning tillkommer vid längre behandling. Cushingoida drag innebär samtidigt att suppression av hypotalamus-hypofys-binjure-axeln ska förutsättas [1].

Ögonbiverkningar

Långvarig behandling ökar framför allt risken för bakre subkapsulär katarakt. Observationsstudier hos patienter med reumatoid artrit har visat ungefär fördubblad kataraktrisk, medan underlaget för glaukom är mer osäkert [16]. Glukokortikoider kan också orsaka ögontrycksstegring och central serös korioretinopati.

Ögonundersökning bör göras vid synsymtom och övervägas tidigt vid långvarig behandling hos patienter med glaukom, diabetes, hög myopi eller familjeanamnes på glaukom. Nytillkommen dimsyn, synfältsbortfall, metamorfopsi eller uttalad synnedsättning kräver skyndsam bedömning.

Gastrointestinala biverkningar

Glukokortikoider ensamma motiverar inte rutinmässigt protonpumpshämmare i öppenvård. I en metaanalys av 159 randomiserade studier ökade risken för gastrointestinal blödning eller perforation, oddskvot 1,43, men den absoluta risken hos öppenvårdspatienter var endast 0,13 procent och riskökningen var inte statistiskt säker där [17].

Gastroprotektion ska styras av total risk, särskilt samtidig behandling med NSAID, trombocythämmare eller antikoagulantia, tidigare ulkus eller blödning, hög ålder och allvarlig samsjuklighet. Kombinationen NSAID och systemiska glukokortikoider bör om möjligt undvikas.

Uppföljning under behandling

Kontrollintervallen anpassas till dos, behandlingstid och riskprofil. Ett praktiskt minimiprogram vid längre behandling är:

Vid varje receptförnyelse bör indikationen omprövas. En oförändrad låg dos får inte bli permanent enbart för att patienten har stått på den länge. Glukokortikoidsparande behandling ska övervägas när sjukdomen återkommer vid upprepade nedtrappningsförsök eller när en dos över fysiologisk nivå krävs långvarigt.

Nedtrappning

När krävs nedtrappning?

Behandling kortare än 3 till 4 veckor kan vanligen avslutas utan nedtrappning oavsett dos, förutsatt att grundsjukdomen är kontrollerad. Risken för kliniskt betydelsefull binjurebarkssvikt är då låg, även om övergående biokemisk suppression kan förekomma [1].

Nedtrappning behövs vanligen när:

• behandlingen har pågått längre än 3 till 4 veckor
• flera kurer har givits med korta intervall
• patienten har cushingoida drag
• långverkande preparat har använts
• flera glukokortikoidformer används samtidigt
• symtom uppkommer vid dosreduktion
• grundsjukdomen kräver gradvis dosminskning.

Metaanalys visar att biokemisk binjurebarkssvikt kan förekomma efter alla administrationssätt. Frekvensen var cirka 49 procent efter peroral och 52 procent efter intraartikulär exponering i de inkluderade studierna, men kliniska symtom var betydligt mindre vanliga och studierna var heterogena [18].

Två faser av nedtrappningen

Nedtrappningen har två olika mål:

1. Terapeutisk nedtrappning: Dosminskning från hög dos till nära fysiologisk nivå. Hastigheten styrs främst av grundsjukdomens aktivitet.
2. Endokrin nedtrappning: Dosminskning från fysiologisk nivå till utsättning. Hastigheten styrs av symtom och återhämtning av hypotalamus-hypofys-binjure-axeln.

Långverkande dexametason bör, när det inte längre behövs för indikationen, bytas till prednisolon eller hydrokortison. Ge helst dosen på morgonen.

Följande schema är ett exempel för prednisolon och måste anpassas till sjukdom, exponering och tidigare symtom [1,19]:

Schemat ska inte användas mekaniskt vid sjukdomar där återfall kan vara organ- eller livshotande. Där styr diagnosspecifika protokoll den terapeutiska fasen.

flowchart TD
A["Systemisk glukokortikoidbehandling<br>ska avslutas"] --> B["Behandling kortare än<br>3 till 4 veckor"]
B -->|"Ja"| C["Avsluta utan nedtrappning<br>om grundsjukdomen tillåter"]
B -->|"Nej"| D["Säkerställ att grundsjukdomen<br>är kontrollerad"]
D --> E["Trappa relativt snabbt till<br>prednisolon 4 till 6 mg per dag"]
E --> F["Bedöm sjukdomsaktivitet,<br>utsättningssymtom och binjuresvikt"]
F --> G["Fortsatt långsam nedtrappning<br>eller mät morgonkortisol"]
G --> H["Kortisol över 300 nmol/L"]
H --> I["Glukokortikoiden kan avslutas"]
G --> J["Kortisol 150 till 300 nmol/L"]
J --> K["Fortsätt fysiologisk dos<br>och upprepa prov"]
G --> L["Kortisol under 150 nmol/L"]
L --> M["Kvarstående suppression sannolik<br>fortsätt fysiologisk dos"]

Symtom under nedtrappning

Tre tillstånd måste skiljas åt:

Symtomlindring efter dosökning skiljer inte säkert tillstånden åt. Grundsjukdomen måste bedömas med relevanta objektiva mått. Binjurebarkssvikt blir mest sannolik nära eller under fysiologisk dos, medan utsättningssyndrom kan uppträda redan vid högre doser [19].

Vid uttalade utsättningssymtom kan dosen tillfälligt återställas till den senaste tolererade nivån. När symtomen stabiliserats återupptas nedtrappningen med mindre dossteg och längre intervall.

Bedömning av binjurefunktion

Rutinmässig testning behövs inte under supraphysiologisk behandling eller när patienten fortfarande behöver glukokortikoider för sin grundsjukdom. Testning blir relevant när dosen nått fysiologisk nivå och avsikten är fullständig utsättning.

Morgonkortisol tas vanligen mellan klockan 08 och 09, före morgondosen och efter tillräckligt uppehåll enligt preparat, analysmetod och lokala laboratorieanvisningar. Tolkningen är kontinuerlig och analysberoende, men den gemensamma europeiska och amerikanska riktlinjen anger följande vägledning [1]:

• över 300 nmol/L: hypotalamus-hypofys-binjure-axeln är sannolikt återhämtad och behandlingen kan avslutas
• 150 till 300 nmol/L: fortsätt fysiologisk dos och upprepa prov efter veckor till månader
• under 150 nmol/L: kvarstående suppression är sannolik, fortsätt fysiologisk dos och upprepa efter några månader.

Dynamiskt ACTH-test behövs inte rutinmässigt men kan användas vid kvarstående gråzonsvärden, komplicerad klinik eller specialistbedömning. Kortisolgränsen efter ACTH är analysberoende.

Remiss till endokrinolog bör övervägas vid utebliven återhämtning efter omkring ett år på fysiologisk dos, tidigare binjurekris, svårtolkade symtom eller behov av långvarig substitutionsbehandling.

Stressdosering och akut handläggning

Patienter med aktuell eller nyligen avslutad långvarig behandling, där normal binjurefunktion inte har verifierats, ska betraktas som potentiellt kortisolbristiga vid fysiologisk stress.

Vid lindrig febersjukdom där patienten kan ta tabletter används peroral stressdos enligt lokalt schema. Vid större kirurgi, svår infektion, trauma, cirkulatorisk instabilitet eller oförmåga att ta upp perorala läkemedel krävs parenteralt hydrokortison. Perioperativa data talar för att den ordinarie dosen ska fortsätta och att ett kort intravenöst hydrokortisontillägg på totalt 25 till 100 mg per dygn ofta är tillräckligt, beroende på ingreppets belastning [20]. Större kirurgi och misstänkt binjurekris kräver högre akutdos enligt lokalt binjurekrisprotokoll.

Misstänk binjurekris vid aktuell eller nylig glukokortikoidexponering i kombination med hypotoni, chock, ihållande kräkningar, diarré, buksmärta, uttalad svaghet, konfusion, hypoglykemi eller hyponatremi. Behandling med parenteralt hydrokortison och intravenös vätska får inte fördröjas i väntan på kortisolprov [1].

Prognos

Efter utsättning återhämtas hypotalamus-hypofys-binjure-axeln vanligen, men tiden varierar från veckor till flera år. Längre exponering, hög kumulativ dos, dexametasonbehandling och cushingoida drag talar för långsammare återhämtning. Biokemisk suppression är betydligt vanligare än klinisk binjurebarkssvikt [1,18].

Hyperglykemi, blodtryck, vikt, hudförändringar och muskelsvaghet förbättras ofta efter dosminskning, men diabetes, osteoporos, katarakt, osteonekros och genomgångna kardiovaskulära händelser kan ge bestående konsekvenser. Frakturrisken minskar efter avslutad behandling men normaliseras inte omedelbart. Uppföljning av etablerade komplikationer ska därför fortsätta även efter att glukokortikoiden satts ut.

Källor

1. Beuschlein F m.fl. European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and Therapy of Glucocorticoid-induced Adrenal Insufficiency. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38724043
2. Liu D m.fl. A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy. Allergy, Asthma and Clinical Immunology 2013. PMID: 23947590
3. Waljee AK m.fl. Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study. BMJ 2017. PMID: 28404617
4. Cho JH, Suh S. Glucocorticoid-Induced Hyperglycemia: A Neglected Problem. Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38532282
5. Wu J m.fl. Glucocorticoid dose-dependent risk of type 2 diabetes in six immune-mediated inflammatory diseases: a population-based cohort analysis. BMJ Open Diabetes Research and Care 2020. PMID: 32719077
6. Pujades-Rodriguez M m.fl. Dose-dependent oral glucocorticoid cardiovascular risks in people with immune-mediated inflammatory diseases: A population-based cohort study. PLoS Medicine 2020. PMID: 33270649
7. George MD m.fl. Risk for Serious Infection With Low-Dose Glucocorticoids in Patients With Rheumatoid Arthritis: A Cohort Study. Annals of Internal Medicine 2020. PMID: 32956604
8. Fragoulis GE m.fl. Systematic literature review informing the 2022 EULAR recommendations for screening and prophylaxis of chronic and opportunistic infections in adults with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. RMD Open 2022. PMID: 36323488
9. Green H m.fl. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia in immunocompromised non-HIV-infected patients: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clinic Proceedings 2007. PMID: 17803871
10. Bass AR m.fl. 2022 American College of Rheumatology Guideline for Vaccinations in Patients With Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Care and Research 2023. PMID: 36597813
11. Koning ACAM m.fl. Neuropsychiatric Adverse Effects of Synthetic Glucocorticoids: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38038629
12. Laurent MR m.fl. Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis in Adults: Consensus Recommendations From the Belgian Bone Club. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 35757436
13. Humphrey MB m.fl. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis and Rheumatology 2023. PMID: 37845798
14. Deng J m.fl. Pharmacological prevention of fractures in patients undergoing glucocorticoid therapies: a systematic review and network meta-analysis. Rheumatology 2021. PMID: 32572480
15. Mont MA m.fl. High-Dose Corticosteroid Use and Risk of Hip Osteonecrosis: Meta-Analysis and Systematic Literature Review. Journal of Arthroplasty 2015. PMID: 25900167
16. Black RJ m.fl. The Association between Systemic Glucocorticoid Use and the Risk of Cataract and Glaucoma in Patients with Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016. PMID: 27846316
17. Narum S m.fl. Corticosteroids and risk of gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2014. PMID: 24833682
18. Broersen LH m.fl. Adrenal Insufficiency in Corticosteroids Use: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015. PMID: 25844620
19. Priya G m.fl. The Glucocorticoid Taper: A Primer for the Clinicians. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 39371659
20. Chen Cardenas SM m.fl. Perioperative Evaluation and Management of Patients on Glucocorticoids. Journal of the Endocrine Society 2022. PMID: 36545644