Invasiva svampinfektioner: diagnostik

Sammanfattning

Invasiv svampinfektion ska misstänkas när en patient med relevant värdfaktor utvecklar oförklarad feber, sepsis, organspecifika symtom eller nytillkomna radiologiska förändringar, särskilt under neutropeni, efter transplantation, vid avancerad HIV-infektion, efter långvarig eller höggradig immunsuppression, efter komplicerad bukkirurgi eller vid svår viral pneumoni. Diagnosen bygger inte på ett enskilt test utan på samtidig värdering av värdfaktorer, kliniskt syndrom, bilddiagnostik och mykologiska fynd. EORTC/MSGERC:s kategorier bevisad, sannolik och möjlig invasiv svampsjukdom är främst forskningsdefinitioner och får inte användas för att avfärda kliniskt misstänkt infektion hos intensivvårdspatienter eller andra grupper som inte passar definitionernas värdfaktorer [1].

Provtagningen ska riktas mot infektionens sannolika fokus och helst ske före svampaktiv behandling, utan att en tidskritisk behandling fördröjs. Ta upprepade blododlingar vid misstänkt candidemi, kryptokockos eller fusarios. Vid misstänkt lunginfektion rekommenderas DT torax och bronkoskopi med bronkoalveolärt lavage när ingreppet är genomförbart. Bronkoalveolärt lavage bör analyseras med direktmikroskopi, svampodling, galaktomannan och riktad PCR. Vävnadsbiopsi med separat material till histopatologi, odling och molekylär diagnostik ger högst diagnostisk säkerhet vid fokala lesioner, mukormykos och ovanliga mögelsvampar.

Galaktomannan stödjer framför allt diagnosen invasiv aspergillos. Serumtestet fungerar bäst vid neutropeni och angioinvasiv sjukdom, medan galaktomannan i bronkoalveolärt lavage vanligen är känsligare vid pulmonell infektion. Beta-D-glukan är ett ospecifikt screeningtest som kan vara positivt vid bland annat candidiasis, aspergillos, pneumocystispneumoni och fusarios, men vanligen inte vid mukormykos eller kryptokockos. Ett negativt beta-D-glukan utesluter därför inte invasiv svampinfektion. Kryptokockantigen i serum och likvor har mycket hög diagnostisk träffsäkerhet. Pneumocystis jirovecii påvisas främst med kvantitativ PCR i luftvägsprov, men ett positivt lågnivåfynd måste skiljas från kolonisation. Resultat från PCR och metagenomisk sekvensering måste alltid tolkas mot provlokal, svampbörda, immunsuppression, tidigare behandling och sannolikheten för kolonisation eller kontamination.

Avgränsning och definitioner

Denna artikel behandlar diagnostik av invasiva svampinfektioner hos vuxna och äldre barn, med tyngdpunkt på invasiv candidiasis, invasiv aspergillos, mukormykos, kryptokockos, pneumocystispneumoni och infektioner orsakade av ovanliga mögelsvampar. Endemiska dimorfa mykoser berörs översiktligt eftersom reseanamnes och särskilda antigen- och antikroppstester är avgörande. Ytliga svampinfektioner, okomplicerad mukokutan candidiasis, allergisk bronkopulmonell aspergillos och kronisk pulmonell aspergillos ingår inte.

Begreppet invasiv svampsjukdom omfattar infektion där jästsvamp, mögelsvamp eller Pneumocystis orsakar fungemi, vävnadsinvasion eller djup organinfektion. Positiv odling eller PCR från en icke-steril lokal innebär inte automatiskt invasiv sjukdom. Candida i sputum och Aspergillus i trakealsekret kan representera kolonisation. Omvänt kan all odling vara negativ trots omfattande vävnadsinvasion, särskilt efter svampaktiv profylax eller behandling.

EORTC/MSGERC delar in invasiv svampsjukdom i tre kategorier [1]:

Definitionerna är konstruerade för kliniska studier, epidemiologi och utvärdering av diagnostiska metoder. De ska inte ensamma avgöra om behandling eller fortsatt utredning behövs. Intensivvårdspatienter, patienter med cirros, kronisk lungsjukdom, svår influensa eller covid-19 och personer som behandlas med nya immunmodulerande läkemedel kan ha invasiv svampinfektion utan att uppfylla klassiska värdfaktorer [2].

Klinisk riskbedömning

Värdfaktorer

En diagnostisk strategi bör börja med att uppskatta pre-test-sannolikheten. De viktigaste riskmiljöerna är:

• Neutropeni, särskilt neutrofiler under 0,5 x 10^9/L i mer än 10 dagar.
• Akut leukemi under induktionsbehandling.
• Allogen hematopoetisk stamcellstransplantation, särskilt vid graft-versus-host-sjukdom.
• Solid organtransplantation.
• Långvarig behandling med glukokortikoider eller andra T-cells-, B-cells- eller makrofaghämmande läkemedel.
• Avancerad HIV-infektion, särskilt lågt CD4-tal.
• Primär immunbrist, exempelvis kronisk granulomatös sjukdom.
• Komplicerad gastrointestinal kirurgi, anastomosläckage, återkommande perforation eller nekrotiserande pankreatit.
• Central venkateter, parenteral nutrition, bredspektrumantibiotika och multipel Candida-kolonisation.
• Svår influensa eller covid-19 med intensivvårdsbehov.
• Dekompenserad levercirros, svår kronisk lungsjukdom eller långvarig intensivvård.
• Okontrollerad diabetes, särskilt ketoacidos, vid misstänkt mukormykos.
• Järnöverskott eller behandling med deferoxamin.
• Omfattande brännskada, trauma, kontaminerat sår eller drunkningstillbud.
• Vistelse eller exponering i område där histoplasmos, koccidioidomykos eller annan endemisk mykos förekommer.

Riskfaktorerna är patogenspecifika. Candidemi är vanligast hos kritiskt sjuka patienter med intravasala katetrar, gastrointestinal kirurgi eller långvarig antibiotikaexponering. Aspergillus drabbar framför allt patienter med neutropeni, transplantation, glukokortikoidbehandling eller skadad lungvävnad. Mukormykos bör särskilt övervägas vid diabetes med ketoacidos, uttalad neutropeni, hematologisk malignitet eller genombrottsinfektion under azolprofylax. Kryptokockos är starkt kopplad till avancerad HIV-infektion, organtransplantation och T-cellsdefekt, men kan även förekomma utan känd immunsuppression [3].

Kliniska varningssignaler

Symtomen är ofta ospecifika. Följande fynd ska sänka tröskeln för riktad utredning:

• Feber som kvarstår eller återkommer trots adekvat antibakteriell behandling.
• Oförklarad sepsis eller septisk chock.
• Nytillkommen hypoxemi, hosta, pleuritisk smärta eller hemoptys.
• Fokala neurologiska symtom, huvudvärk eller medvetandepåverkan.
• Ansiktssmärta, blodig eller svart nasal sekretion, kranialnervspares, proptos eller synförlust.
• Papler, noduli, nekrotiska hudlesioner eller ektymaliknande förändringar.
• Endoftalmit eller nytillkomna synsymtom.
• Buksmärta, ileus eller kvarstående peritonit efter gastrointestinal kirurgi.
• Oförklarade abscesser i lever, mjälte, njurar, hjärna eller andra organ.
• Infektiösa lunginfiltrat som progredierar under bred antimikrobiell behandling.

Mukormykos kan progrediera snabbt med kärlinvasion, trombos, infarkt och nekros. Misstanke om rhino-orbito-cerebral eller pulmonell mukormykos kräver omedelbar bilddiagnostik, endoskopi eller biopsi och parallell behandlingsbedömning [4].

Diagnostisk strategi

flowchart TD
A["Misstänkt invasiv<br>svampinfektion"] --> B["Bedöm värdfaktorer,<br>fokus och tidigare profylax"]
B --> C["Ta blododlingar och<br>relevanta serumtester"]
B --> D["Utför riktad<br>bilddiagnostik"]
D --> E["Finns åtkomligt fokus<br>för provtagning?"]
E -->|"Ja"| F["Ta BAL, likvor, vävnad<br>eller steril kroppsvätska"]
E -->|"Nej"| G["Upprepa blodbaserade tester<br>och omvärdera bilddiagnostik"]
F --> H["Direktmikroskopi,<br>odling och histopatologi"]
F --> I["Riktad PCR, antigen<br>och resistensanalys"]
H --> J["Integrera alla fynd med<br>pre-test-sannolikheten"]
I --> J
G --> J
J --> K["Fastställ sannolik diagnos<br>och fortsätt riktad utredning"]

Grundläggande provtagningsprinciper

Prov ska tas så tidigt som möjligt och om möjligt före första dosen svampaktiv behandling. Pågående profylax eller behandling minskar ofta känsligheten för odling, galaktomannan och vissa PCR-analyser. Ett negativt test under behandling har därför lägre uteslutande värde [1,5].

Kommunicera den kliniska frågeställningen till mikrobiolog och patolog. Ange immunsuppression, sannolikt fokus, geografisk exponering, pågående antimykotika och misstänkt patogen. Laboratoriet kan då välja lämplig odlingstid, temperatur, selektiva medier, specialfärgningar och molekylära analyser.

Vid biopsi ska material delas sterilt:

1. Färsk vävnad till direktmikroskopi och svampodling.
2. Färsk eller fryst vävnad till riktad eller panfungal PCR.
3. Formalinfixerad vävnad till histopatologi.

All vävnad får inte läggas i formalin eftersom odling då blir omöjlig. Vävnad avsedd för odling av Mucorales bör hanteras varsamt och inte homogeniseras kraftigt, eftersom breda sköra hyfer kan förstöras [4].

Blododling

Ta minst två blododlingsset från separata stickställen vid misstänkt invasiv candidiasis. Vid central venkateter kan parade odlingar från kateter och perifert blod bidra till bedömningen av kateterrelaterad infektion. Blododling har begränsad känslighet vid djup candidiasis utan kontinuerlig candidemi och kan ta flera dygn att bli positiv [2].

Blododling är vanligen negativ vid aspergillos och mukormykos. Ett mögelsvampfynd i blod ska dock inte automatiskt betraktas som kontamination. Fusarium bildar jästliknande propaguler och ger positiva blododlingar hos omkring 40 till 60 procent av patienter med disseminerad fusarios. Kombinationen neutropeni, multipla smärtsamma eller nekrotiska hudlesioner och mögelsvamp i blododling talar starkt för invasiv fusarios [6].

Kryptokocker kan växa i blododling, särskilt vid disseminerad sjukdom och avancerad HIV-infektion. Specialodling för svamp kan öka utbytet vid låggradig fungemi, men lokala laboratorier använder olika system.

Direktmikroskopi och histopatologi

Direktmikroskopi kan inom timmar visa jästceller, pseudohyfer eller mögelhyfer. Fluorescerande optiska vitmedel kan öka känsligheten. Histopatologi bör omfatta hematoxylin-eosin samt svampfärgning med Grocott eller PAS.

Påvisad vävnadsinvasion, angioinvasion eller svamp i en normalt steril vävnad ger den starkaste evidensen för invasiv sjukdom. Morfologin ger dock ofta bara en presumtiv gruppering:

Histopatologisk morfologi ska inte ensam användas för att skilja Aspergillus från Fusarium eller Scedosporium. Fusarium kan ibland uppvisa aleurokonidier i vävnad, men odling eller molekylär artbestämning krävs [6]. Mucorales bör också bekräftas med odling eller molekylär metod eftersom felklassificering mot andra mögelsvampar förekommer [4].

Odling, artbestämning och resistensbestämning

Odling möjliggör artbestämning och fenotypisk resistensbestämning men har begränsad känslighet och lång svarstid. Ett fynd från blod eller annan steril lokal är vanligen kliniskt betydelsefullt. Fynd från sputum, trakealsekret, sinus eller bronkoalveolärt lavage måste bedömas mot värdfaktorer, radiologi och biomarkörer.

MALDI-TOF kan snabbt identifiera jästsvampar och många mögelsvampar efter odling, men kvaliteten beror på referensdatabasen. Molekylär sekvensering av ITS-regionen och ibland ytterligare genetiska markörer behövs för ovanliga eller kryptiska arter. Detta är kliniskt relevant eftersom närbesläktade arter kan ha olika resistensmönster [7].

Alla kliniskt betydelsefulla Candida-isolat från blod eller steril lokal bör artbestämmas. Resistensbestämning är särskilt viktig vid tidigare azolexponering, infektion med Nakaseomyces glabrata, Pichia kudriavzevii eller Candida auris, kvarstående fungemi och misstänkt genombrottsinfektion. Candida auris kan felidentifieras i äldre biokemiska system. Misstänkt fynd bör verifieras med uppdaterad MALDI-TOF-databas eller sekvensering, samtidigt som vårdhygien kontaktas [8].

Aspergillus-isolat från kliniskt relevant prov bör artbestämmas minst till artkomplex. Resistensbestämning bör utföras vid invasiv sjukdom, behandlingssvikt, tidigare azolexponering eller lokalt dokumenterad azolresistens [9]. Vid sällsynta mögelsvampar som Scedosporium och Lomentospora rekommenderas molekylär artbestämning och referensmetod för resistensbestämning eftersom morfologin är ospecifik och resistensmönstren skiljer sig betydligt [7].

Bilddiagnostik och riktad provtagning

Lungor

DT torax med tunna snitt är förstahandsmetod vid misstänkt invasiv mögelsvampsinfektion. Lungröntgen har otillräcklig känslighet tidigt i förloppet. Typiska men inte patognomona fynd är:

• Solida noduli med eller utan omgivande ground-glass, så kallat halo-tecken.
• Kilformad pleuranära konsolidering.
• Segmentell eller lobär konsolidering.
• Kavitering.
• Air-crescent-tecken, ofta sent i förloppet eller under neutrofil återhämtning.
• Omvänt halo-tecken, vilket stärker misstanken om pulmonell mukormykos men har flera differentialdiagnoser.
• Multipla noduli, pleuravätska och kärlocklusion.

Halo-tecknet är mest informativt tidigt vid neutropeni men är ospecifikt hos icke-neutropena patienter. Hos intensivvårdspatienter är konsolideringar, bronkopneumoniska infiltrat, tree-in-bud-förändringar och kavitering vanliga. Radiologi kan sällan skilja aspergillos från fusarios eller annan mögelsvampsinfektion [1,6].

Bronkoskopi med bronkoalveolärt lavage rekommenderas när nyttan överstiger risken. Provet bör analyseras med:

• Direktmikroskopi och svampodling.
• Galaktomannan.
• Aspergillus-PCR.
• Mucorales-PCR vid relevant misstanke.
• Pneumocystis-PCR och immunofluorescens vid diffusa ground-glass-förändringar.
• Bakteriologisk och mykobakteriell diagnostik.
• Viral PCR efter klinisk frågeställning.
• Cytologi vid samtidig misstanke om malignitet eller alveolär blödning.

Bronkoskopi möjliggör också diagnostik av Aspergillus-trakeobronkit, där ulcerationer, plack, pseudomembran eller eschar kan ses. Sådan sjukdom kan förekomma efter lungtransplantation och vid influensa eller covid-19 även utan klassiska parenkymförändringar [10].

Sinus, orbita och centrala nervsystemet

Vid misstänkt invasiv sinuit görs akut ÖNH-bedömning med endoskopi och biopsi av vital gränszon mellan normal och patologisk slemhinna. Nekrotisk vävnad kan innehålla få viabla organismer. DT visar ben och sinusutbredning, medan MR är känsligare för mjukdels-, kärl-, orbital och intrakraniell spridning. Vid synpåverkan, oftalmoplegi, proptos eller neurologiska symtom bör MR föredras [4].

Vid hjärnabscess eller annan fokal CNS-lesion är likvor ofta negativ. Neurokirurgisk biopsi eller aspiration kan vara nödvändig. Skicka material till histopatologi, odling och panfungal eller riktad PCR. Vid misstänkt kryptokockmeningit ska lumbalpunktion inkludera öppningstryck, celler, protein, glukos, kryptokockantigen, direktmikroskopi och odling [3].

Hud och mjukdelar

Hudlesioner är en viktig diagnostisk möjlighet vid disseminerad fusarios, candidiasis och kryptokockos samt efter traumatisk inokulation av Mucorales eller andra mögelsvampar. Välj en färsk, infiltrerad, smärtsam eller nekrotisk lesion. En djup stans- eller kilbiopsi bör nå dermis och subkutis. Dela biopsin för histopatologi, direktmikroskopi och odling. Vid fusarios kan hudbiopsi ge presumtiv diagnos inom timmar och odlingsverifiering snabbare än lungbiopsi [6].

Buk

Intraabdominell candidiasis ska övervägas vid anastomosläckage, återkommande gastrointestinal perforation, nekrotiserande pankreatit eller kvarstående peritonit. Odling från en dränagekateter som suttit mer än 24 timmar har låg specificitet på grund av kolonisation. Diagnostiskt värdefulla prov är vävnad, abscessmaterial eller vätska som tagits peroperativt, genom perkutan punktion eller från ett nyanlagt dränage [1,2].

Biomarkörer

Galaktomannan

Galaktomannan är en cellväggskomponent som frisätts under tillväxt av Aspergillus. Testet kan användas i serum, plasma, bronkoalveolärt lavage och ibland likvor. EORTC/MSGERC accepterar följande optiska densitetsindex som mykologiskt stöd för sannolik invasiv aspergillos [1]:

Gränsvärdena är klassifikationskriterier och laboratoriets validerade gräns kan skilja sig för kliniskt bruk. En metaanalys av bronkoalveolärt lavage rapporterade vid gränsen 0,5 en sensitivitet på 87 procent och specificitet på 89 procent. Ett gränsvärde omkring 1,0 gav bättre specificitet med liten förlust av sensitivitet [11]. I hematologiska populationer har högre index, exempelvis 1,5, mycket hög specificitet men breda konfidensintervall [12].

Serumgalaktomannan fungerar bäst vid neutropeni och angioinvasion. Känsligheten är lägre hos icke-neutropena intensivvårdspatienter och vid luftvägsbegränsad sjukdom. Vid covid-19-associerad pulmonell aspergillos kan serumgalaktomannan vara positivt hos endast omkring 20 procent och ett negativt resultat utesluter inte sjukdom [10].

Falskt positiva fynd kan orsakas av vissa andra svampar, särskilt Fusarium, samt av kontamination och vissa infusions- eller nutritionsprodukter. Historiskt har vissa betalaktamantibiotika orsakat falsk positivitet, men betydelsen beror på aktuell tillverkning. Bronkoalveolärt lavage kan bli falskt positivt vid luftvägskolonisation. Mögelaktiv profylax minskar känsligheten [1,6].

Beta-D-glukan

Beta-D-glukan är en panfungal cellväggsmarkör. Testet kan stödja misstanke om candidiasis, aspergillos, pneumocystispneumoni, fusarios och flera andra svampinfektioner. Det är däremot vanligen negativt vid mukormykos och kryptokockos. Ett negativt prov kan därför aldrig användas som generell uteslutningsmetod.

För Fungitell anger EORTC/MSGERC över 80 pg/mL i serum som positivt. Upprepade positiva fynd och värden klart över gränsen ökar sannolikheten för ett äkta fynd [1]. En metaanalys rapporterade för invasiv candidiasis och aspergillos sammantaget sensitivitet 80 procent och specificitet 82 procent, men med betydande heterogenitet [13]. Hos intensivvårdspatienter med risk för candidiasis har specificiteten i vissa sammanställningar varit omkring 60 procent [14]. En Cochraneöversikt fann så stor variation mellan analyser, populationer och studier att ett generellt mått på diagnostisk träffsäkerhet inte kunde fastställas [15].

Falskt positiva resultat förekommer bland annat efter vissa blodprodukter och immunglobuliner, hemodialys, omfattande kirurgi, exponering för glukanhaltigt material, vissa bakteriella infektioner och kontamination vid provhanteringen. Testet har därför störst värde som en del av en seriell strategi i en definierad riskpopulation. Ett isolerat måttligt förhöjt värde hos en patient med låg pre-test-sannolikhet ska inte ensamt leda till diagnos.

Kryptokockantigen

Kryptokockantigen kan analyseras i serum, plasma och likvor, vanligen med lateralflödesanalys. Hos vuxna med HIV och misstänkt kryptokockmeningit hade serumtestet i en metaanalys en sensitivitet på 99,7 procent och specificitet på 94,1 procent. I likvor var sensitiviteten 98,8 procent och specificiteten 99,3 procent [16]. Ett positivt kryptokockantigen i likvor vid första episoden är diagnostiskt i rätt kliniskt sammanhang.

Alla patienter med positivt serumantigen ska bedömas för CNS-, lung- och annan organsjukdom. Utredningen omfattar som regel lumbalpunktion med öppningstryck och likvoranalys, blododling samt bilddiagnostik av hjärna och thorax. Ett negativt serumantigen kan förekomma vid lokaliserad pulmonell kryptokockos, särskilt hos organtransplanterade. Mycket höga antigenkoncentrationer kan sällsynt ge falskt negativt resultat genom prozonefenomen. Laboratoriet bör då upprepa analysen efter spädning [3].

Antigentitern speglar ungefärlig svampbörda och har prognostisk betydelse, men kvarstående antigenpositivitet är inte liktydigt med aktiv infektion. Seriella titrar ska inte ersätta klinisk bedömning och odling vid misstänkt behandlingssvikt eller recidiv.

Candida-specifika analyser

Mannan och anti-mannan kan stödja diagnosen invasiv candidiasis, men sensitiviteten varierar mellan arter och antikroppssvaret kan vara nedsatt hos immunsupprimerade. Kombinationen antigen och antikropp är bättre än vardera testet ensamt men har i stor utsträckning ersatts eller kompletterats av beta-D-glukan och molekylär diagnostik [17].

T2Candida använder PCR och magnetisk resonans för att detektera ett begränsat antal vanliga Candida-arter direkt i helblod. Sammanställda data anger omkring 91 procents sensitivitet och 94 procents specificitet för candidemi, men känsligheten är lägre vid djup candidiasis utan candidemi och efter svampaktiv behandling [5]. Testets positiva prediktiva värde beror starkt på lokal prevalens. Det ersätter inte blododling eftersom odling behövs för fullständig art- och resistensbestämning.

Molekylär diagnostik

Riktad PCR

PCR ger snabbare svar än odling och kan identifiera arter som växer långsamt eller inte alls i rutinodling. Resultatet påverkas av provtyp, provvolym, extraktionsmetod, svampens cellvägg, DNA-mängd och tidigare behandling.

Vid misstänkt aspergillos kan Aspergillus-PCR utföras i plasma, serum, helblod och bronkoalveolärt lavage. Två konsekutiva positiva blodprov ökar specificiteten till omkring 95 procent. I bronkoalveolärt lavage har metaanalyser visat sensitivitet omkring 77 till 90 procent och specificitet omkring 94 till 96 procent [5,14]. EORTC/MSGERC accepterar två positiva PCR-resultat i blod, två positiva replikat från lavage eller ett positivt blodprov kombinerat med ett positivt lavage som mykologiskt stöd [1]. En låggradigt positiv PCR i luftvägsprov kan dock representera kolonisation.

Candida-PCR i blod hade i en metaanalys sensitivitet 95 procent och specificitet 92 procent för candidemi. Hos patienter med bevisad eller sannolik invasiv candidiasis var PCR positiv hos 85 procent jämfört med 38 procent för blododling, men studierna använde heterogena metoder [18].

Mucorales-PCR i plasma, serum, bronkoalveolärt lavage eller vävnad är särskilt värdefull eftersom galaktomannan och beta-D-glukan vanligen är negativa. I en prospektiv studie återgiven i en molekylär översikt hade serum-PCR sensitivitet 85,2 procent och specificitet 89,8 procent och blev positiv median fyra dagar före konventionell mykologisk diagnos [5]. Tillgänglighet och validering varierar mellan svenska laboratorier.

Vid pneumocystispneumoni är kvantitativ PCR i bronkoalveolärt lavage förstahandsmetod. En metaanalys rapporterade sensitivitet 98,3 procent och specificitet 91 procent [19]. Ett negativt väl utfört lavageprov talar starkt emot pneumocystispneumoni. Positivitet, särskilt med låg organismbörda, kan representera kolonisation. Tolkningen ska inkludera klinik, DT-fynd, beta-D-glukan, immunsuppression och analysens lokala kvantitativa gränser. Något universellt PCR-gränsvärde för att skilja kolonisation från sjukdom finns inte.

Panfungal PCR och sekvensering

Panfungal PCR amplifierar konserverade svampsekvenser, vanligen ITS eller 28S rDNA, följt av sekvensering. Metoden är mest användbar när:

• Svampelement ses i färsk eller formalinfixerad vävnad men odlingen är negativ.
• Endast formalinfixerad vävnad finns kvar.
• En ovanlig svamp misstänks och riktad PCR saknas.
• Infektion finns i en normalt steril kroppsvätska.

Metoden har lägre kliniskt utbyte i bronkoalveolärt lavage och andra icke-sterila prov eftersom koloniserande och kontaminerande svamp-DNA kan amplifieras. Formalin fragmenterar och korsbinder DNA, vilket minskar känsligheten. Ett negativt resultat utesluter därför inte svampinfektion [5,7].

Resistensmutationer

Vissa Aspergillus-PCR-analyser kan samtidigt påvisa vanliga cyp51A-mutationer kopplade till azolresistens. Känsligheten för resistensmarkören är ofta lägre än känsligheten för själva Aspergillus-målet eftersom resistensgenen finns i färre kopior. Ett negativt mutationstest utesluter inte fenotypisk resistens. På motsvarande sätt kan riktade analyser för FKS-mutationer ge snabb information om echinokandinresistens hos Candida, men de täcker inte alla resistensmekanismer [5].

Metagenomisk sekvensering

Metagenomisk nästa generations sekvensering kan analysera allt mikrobiellt DNA eller RNA i ett prov utan i förväg vald patogen. Metoden kan identifiera ovanliga svampar, blandinfektioner och organismer som inte växer i odling. Plasmaanalys av mikrobiellt cellfritt DNA och sekvensering av likvor eller vävnad kan vara användbart vid svår odlingsnegativ infektion efter omfattande konventionell utredning [20].

Begränsningarna är betydande:

• Svamp-DNA kan finnas i mycket låg koncentration.
• Humant DNA kan dominera provet.
• Databaserna är ojämnt täckande och kan innehålla felklassificerade sekvenser.
• Kontaminanter, kolonisation och kvarvarande DNA från döda organismer kan ge positiva fynd.
• Analys och tolkning kräver bioinformatisk och mykologisk expertis.
• Svarstiden och tillgängligheten varierar.
• Klinisk nytta och kostnadseffektivitet är ännu otillräckligt fastställda.

Metagenomisk sekvensering ska därför ses som ett tillägg, inte som ersättning för riktad provtagning, histopatologi och odling. Resultatet bör diskuteras gemensamt av infektionsläkare, klinisk mikrobiolog och ansvarigt organteam [20].

Patogenspecifik diagnostik

Tolkning av motstridiga resultat

Ett positivt testresultat ska alltid bedömas utifrån pre-test-sannolikheten. I en lågriskpopulation kan även ett test med hög specificitet ge en stor andel falskt positiva fynd. Omvänt kan ett negativt test hos en högriskpatient med typiska radiologiska förändringar vara otillräckligt för att avskriva diagnosen.

Positivt luftvägsprov men ospecifik radiologi

Aspergillus i sputum eller trakealsekret kan vara kolonisation, särskilt vid bronkiektasier, KOL eller långvarig respiratorbehandling. Fortsätt med DT, bronkoskopi och lavage för galaktomannan, PCR, direktmikroskopi och odling. Sannolikheten för invasion ökar om flera oberoende metoder är positiva, om organismbördan är hög eller om serumtest också är positivt.

Negativ odling men positiv biomarkör

Detta är vanligt efter profylax eller vid låggradig fungemi. Verifiera provets kvalitet och tänkbara falskt positiva orsaker. Upprepa serumtest och sök ett fokus för riktad provtagning. Två konsekutiva positiva beta-D-glukan eller Aspergillus-PCR har större diagnostiskt värde än ett isolerat fynd.

Histologiska hyfer men negativ odling

Beställ panfungal PCR med sekvensering från färsk eller formalinfixerad vävnad. Informera laboratoriet om den histologiska morfologin. Vid misstänkta breda oregelbundna hyfer ska mukormykos handläggas som en tidskritisk möjlighet även om odlingen är negativ.

Positiv PCR men negativ mikroskopi

Vid Pneumocystis och Aspergillus i luftvägsprov kan detta bero på PCR-metodens högre känslighet eller på kolonisation. Kvantitativ nivå, beta-D-glukan eller galaktomannan, immunsuppression, radiologi och kliniskt förlopp avgör sannolikheten. Ett lågnivåfynd saknar universell betydelse eftersom analysplattformarna inte är standardiserade.

Differentialdiagnoser

Den kliniska differentialdiagnostiken är bred och organspecifik:

Blandinfektioner förekommer, särskilt hos gravt immunsupprimerade och intensivvårdspatienter. Påvisad bakterie, virus eller en svampart utesluter inte samtidig invasiv infektion med en annan svamp.

Uppföljning av diagnostiken

Diagnostiska testserier ska användas med ett definierat syfte. Hos högriskpatienter kan seriellt galaktomannan eller PCR bidra till tidig upptäckt, men den lokala strategin måste beakta profylax, provsvarstid och prevalens. Rutinmässig screening av lågriskpatienter rekommenderas inte.

Vid kvarstående klinisk misstanke trots negativ initial utredning bör följande övervägas:

• Ny DT efter klinisk försämring eller inom några dagar vid fortsatt hög risk.
• Upprepade blododlingar.
• Nytt serumprov för galaktomannan, beta-D-glukan eller riktad PCR.
• Bronkoskopi om den initialt avståtts.
• Biopsi av nytillkommen hud-, sinus-, lung- eller CNS-lesion.
• Utvidgad PCR eller panfungal sekvensering.
• Förnyad rese- och exponeringsanamnes.
• Granskning av tidigare radiologi och histopatologi.
• Bedömning av möjlig svampaktivitet i given profylax och risken för genombrottsinfektion.

Biomarkörernas kinetik kan ge stöd under uppföljning, men normalisering är inte ett generellt krav för utläkning. Kryptokockantigen kan kvarstå länge. Beta-D-glukan fluktuerar och påverkas av många icke-infektiösa faktorer. PCR kan påvisa DNA efter att organismerna förlorat viabilitet. Klinisk utveckling, immunrekonstitution och seriell bilddiagnostik väger därför tyngre än ett isolerat laboratorievärde.

Källor

1. Donnelly JP m.fl. Revision and Update of the Consensus Definitions of Invasive Fungal Disease From the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clinical Infectious Diseases 2020. PMID: 31802125
2. Azim A, Ahmed A. Diagnosis and management of invasive fungal diseases in non-neutropenic ICU patients, with focus on candidiasis and aspergillosis: a comprehensive review. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2024. PMID: 38505289
3. Chang CC m.fl. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infectious Diseases 2024. PMID: 38346436
4. Cornely OA m.fl. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infectious Diseases 2019. PMID: 31699664
5. Jenks JD m.fl. An update on current and novel molecular diagnostics for the diagnosis of invasive fungal infections. Expert Review of Molecular Diagnostics 2023. PMID: 37801397
6. Nucci M m.fl. Invasive Fusariosis in Patients with Hematologic Diseases. Journal of Fungi 2021. PMID: 34682236
7. Chen SC m.fl. Scedosporium and Lomentospora Infections: Contemporary Microbiological Tools for the Diagnosis of Invasive Disease. Journal of Fungi 2021. PMID: 33406673
8. Keighley C m.fl. Candida auris: Diagnostic Challenges and Emerging Opportunities for the Clinical Microbiology Laboratory. Current Fungal Infection Reports 2021. PMID: 34178208
9. Ullmann AJ m.fl. Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clinical Microbiology and Infection 2018. PMID: 29544767
10. Koehler P m.fl. Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. Lancet Infectious Diseases 2021. PMID: 33333012
11. Zou M m.fl. Systematic review and meta-analysis of detecting galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid for diagnosing invasive aspergillosis. PLoS One 2012. PMID: 22905261
12. Heng SC m.fl. Utility of bronchoalveolar lavage fluid galactomannan alone or in combination with PCR for the diagnosis of invasive aspergillosis in adult hematology patients: a systematic review and meta-analysis. Critical Reviews in Microbiology 2015. PMID: 23799871
13. Onishi A m.fl. Diagnostic accuracy of serum 1,3-β-D-glucan for Pneumocystis jiroveci pneumonia, invasive candidiasis, and invasive aspergillosis: systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Microbiology 2012. PMID: 22075593
14. Haydour Q m.fl. Diagnosis of Fungal Infections. A Systematic Review and Meta-Analysis Supporting American Thoracic Society Practice Guideline. Annals of the American Thoracic Society 2019. PMID: 31219341
15. White SK m.fl. (1→3)-β-D-glucan testing for the detection of invasive fungal infections in immunocompromised or critically ill people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32693433
16. Temfack E m.fl. Cryptococcal Antigen in Serum and Cerebrospinal Fluid for Detecting Cryptococcal Meningitis in Adults Living With Human Immunodeficiency Virus: Systematic Review and Meta-Analysis of Diagnostic Test Accuracy Studies. Clinical Infectious Diseases 2021. PMID: 32829406
17. Mikulska M m.fl. The use of mannan antigen and anti-mannan antibodies in the diagnosis of invasive candidiasis: recommendations from the Third European Conference on Infections in Leukemia. Critical Care 2010. PMID: 21143834
18. Avni T, Leibovici L, Paul M. PCR diagnosis of invasive candidiasis: systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Microbiology 2011. PMID: 21106797
19. Fan LC m.fl. Evaluation of PCR in bronchoalveolar lavage fluid for diagnosis of Pneumocystis jirovecii pneumonia: a bivariate meta-analysis and systematic review. PLoS One 2013. PMID: 24023814
20. Babady NE m.fl. Diagnosis and management of invasive fungal diseases by next-generation sequencing: are we there yet? Expert Review of Molecular Diagnostics 2024. PMID: 39623670