Myasthenia gravis: kris, graviditet och andra särskilda tillstånd

Sammanfattning

Myasten kris är en snabbt progredierande försämring med respiratorisk eller bulbär svikt som kräver non-invasiv ventilation eller intubation. Hotande kris ska handläggas på övervaknings- eller intensivvårdsavdelning. Bedömningen är framför allt klinisk. Fallande forcerad vitalkapacitet, svag hosta, sekretstagnation, dysfagi, nacksvaghet, paradoxal andning och hyperkapni är varningssignaler. Normal saturation utesluter inte begynnande ventilationssvikt. Plasmautbyte eller intravenöst immunglobulin ska ges tidigt, samtidigt som utlösande infektion, aspiration, läkemedelseffekt eller annan orsak behandlas [1,2].

Graviditet är vanligen förenlig med god maternell och fetal prognos, men sjukdomsförloppet kan inte förutsägas från tidigare graviditeter eller antikroppsnivåer. Omkring en tredjedel försämras under graviditeten, och risken för kris är förhöjd även postpartum. Pyridostigmin, prednisolon och azatioprin kan vanligen fortsätta. Mykofenolatmofetil, metotrexat och cyklofosfamid ska undvikas. Intravenöst immunglobulin och plasmautbyte kan användas vid svår försämring. Vaginal förlossning eftersträvas, med epidural analgesi och beredskap för instrumentell hjälp om modern blir uttröttad. Barnet ska observeras minst 48 timmar eftersom cirka 10-15 procent utvecklar övergående neonatal myasteni [3-6].

Inför kirurgi ska sjukdomen om möjligt vara stabil, ordinarie myastenibehandling i regel fortsätta och postoperativ övervakningsnivå planeras. Neuromuskulärt blockerande läkemedel bör undvikas när det är möjligt. Om rokuronium används krävs kraftigt reducerad och titrerad dos, kvantitativ neuromuskulär monitorering samt reversering med sugammadex. Infektioner ska behandlas aktivt, men aminoglykosider, fluorokinoloner, makrolider och intravenöst magnesium kan försämra den neuromuskulära transmissionen och bör undvikas när säkrare alternativ finns.

Myasten kris

Definition och epidemiologi

Manifest myasten kris motsvarar MGFA klass V och definieras som en försämring av myasten svaghet som kräver intubation eller non-invasiv ventilation för att förebygga intubation. Rutinmässig kortvarig postoperativ ventilation räknas inte som kris. Hotande kris innebär en snabb klinisk försämring som bedöms kunna utvecklas till ventilatorisk eller allvarlig bulbär svikt inom dagar till veckor [2].

Omkring 15-20 procent av patienter med myasthenia gravis beräknas genomgå minst en kris under livet. Modern intensivvård har förbättrat prognosen betydligt, men krisen är fortfarande förenad med risk för långvarig ventilation, pneumoni, sepsis och död [7]. En kris kan vara den första manifestationen av sjukdomen.

Vanliga utlösande faktorer är:

• Luftvägsinfektion, pneumoni eller annan systemisk infektion
• Aspiration och sekretstagnation
• Kirurgi, anestesi eller kvarstående neuromuskulär blockad
• Snabb nedtrappning eller utsättning av immunterapi
• Insättning av hög dos kortikosteroid
• Läkemedel som försämrar neuromuskulär transmission
• Graviditet och puerperium
• Värmebelastning, sömnbrist eller uttalad fysisk och emotionell stress
• Bristande följsamhet
• Progress av grundsjukdomen utan identifierbar utlösare

Klinisk bedömning

Respiratorisk svikt vid myasthenia gravis beror på en kombination av inspiratorisk muskelsvaghet, svag exspiration och hosta samt bulbär dysfunktion med övre luftvägshinder och aspiration. Patienten kan därför försämras trots initialt normal lungröntgen, saturation och blodgas.

Bedöm upprepat:

• Tal: svag röst, nasalitet, behov av pauser och oförmåga att tala hela meningar
• Sväljning: hosta vid dryck, salivansamling, nasal regurgitation och upprepade felsväljningar
• Hosta och sekretmobilisering
• Nackflexion, skulderabduktion och förmåga att lyfta huvudet från kudden
• Andningsfrekvens, accessorisk andning, paradoxal bukandning och ortopné
• Forcerad vitalkapacitet, helst sittande och liggande
• Maximalt inspiratoriskt och expiratoriskt tryck om patienten kan medverka
• Blodgas vid trötthet, somnolens, stigande andningsarbete eller misstänkt hyperkapni

En forcerad vitalkapacitet under cirka 20 mL/kg, eller mindre än 30 procent av förväntat värde, och ett maximalt inspiratoriskt tryck som är mindre negativt än cirka 30 cm H2O talar för betydande respiratorisk muskelsvaghet. Trenden är viktigare än ett enskilt värde. Mätningarna kan bli missvisande vid ansikts- och läppsvaghet, dålig tätning kring munstycket eller otillräcklig medverkan. Intubation får därför inte fördröjas i väntan på att ett visst gränsvärde ska passeras [7,8].

Pulsoximetri är ett sent mått. Hyperkapni uppkommer också sent och ska ses som ett tecken på etablerad ventilationssvikt, inte som ett krav för diagnos.

Differentialdiagnostik vid akut svaghet

Akut handläggning

flowchart TD
A["Snabbt ökande bulbär eller<br>respiratorisk svaghet"] --> B["Övervakningsenhet eller IVA<br>neurolog och anestesi kontaktas"]
B --> C["Upprepad klinisk bedömning<br>FVC, hosta, sväljning, blodgas"]
C --> D["Säker luftväg och<br>effektiv ventilation?"]
D -->|"Nej"| E["Tidig intubation och<br>invasiv ventilation"]
D -->|"Ja, selekterad patient"| F["Pröva non-invasiv ventilation<br>med tät övervakning"]
F --> G["Hyperkapni, sekret eller<br>fortsatt försämring?"]
G -->|"Ja"| E
G -->|"Nej"| H["Fortsatt intensiv<br>övervakning"]
E --> I["Starta plasmautbyte<br>eller intravenöst immunglobulin"]
H --> I
I --> J["Behandla infektion och aspiration<br>granska utlösande läkemedel"]
J --> K["Planera långsiktig<br>immunterapi och extubation"]

Hotande eller manifest kris ska vårdas där omedelbar intubation är möjlig. Patienten ska vara fastande vid uttalad dysfagi. Sekretmobilisering, hosthjälp, fysioterapi, trombosprofylax, trycksårsprevention och nutritionsplanering är centrala delar av behandlingen.

Non-invasiv ventilation kan prövas hos en vaken, samarbetsvillig och hemodynamiskt stabil patient med hanterbara sekret och utan uttalad aspirationsrisk. I en retrospektiv serie kunde intubation undvikas i 14 av 24 krisepisoder där BiPAP användes initialt. PaCO2 över 45 mm Hg vid behandlingsstart predicerade misslyckande [9]. Tröskeln för intubation ska vara låg vid hyperkapni, utmattning, medvetandepåverkan, svag hosta, rikliga sekret eller uttalad bulbär dysfunktion.

Vid intubation bör långverkande neuromuskulärt blockerande läkemedel undvikas. Patienten kan vara resistent mot succinylkolin men mycket känslig för icke-depolariserande preparat. Om rokuronium behövs ska en liten, titrerad dos ges under kvantitativ monitorering.

Specifik behandling

Plasmautbyte, intravenöst immunglobulin eller immunadsorption är förstahandsalternativ vid hotande och manifest kris [1,2]. Plasmautbyte föredras ofta när snabbast möjliga effekt behövs, särskilt vid MuSK-antikroppspositiv sjukdom. Intravenöst immunglobulin är enklare att administrera och saknar kateterrelaterade komplikationer. En randomiserad studie på försämrad myasthenia gravis fann ingen signifikant skillnad i förbättring av QMG efter 14 dagar, men underlaget för verklig respiratorisk kris är begränsat [10].

Pyridostigmin gör liten nytta under invasiv ventilation och ökar bronkial- och salivsekretion. Det pausas därför ofta initialt vid intubation och återinsätts före extubation. Vid hotande kris utan intubation ska beslutet individualiseras.

Kortikosteroid eller annan långsiktig immunterapi behöver ofta initieras eller intensifieras. Hög initial steroiddos kan övergående försämra svagheten, särskilt hos patienter med uttalade bulbära symtom. När luftvägen inte är säkrad kan det därför vara lämpligt att först påbörja plasmautbyte eller intravenöst immunglobulin och därefter introducera eller höja steroidbehandlingen [2,8].

Avvänjning och komplikationer

Extubation ska baseras på samlad klinik, inte enbart spirometri. Patienten bör ha:

• Tydligt förbättrad nack-, ansikts- och bulbär styrka
• Effektiv hosta och hanterbara sekret
• Stabil spontanandning utan hyperkapni
• Tillräcklig vitalkapacitet med stabil eller stigande trend
• Ingen obehandlad pneumoni, atelektas eller hjärtsvikt
• Ingen kvarstående neuromuskulär blockad

Atelektas, pneumoni och långvarig intubation ökar risken för extubationssvikt. Vid tveksamhet kan extubation till non-invasiv ventilation övervägas. Upprepade kriser ska föranleda ny värdering av diagnos, följsamhet, antikroppsstatus, thymuspatologi och långsiktig immunterapi.

Graviditet och postpartumperiod

Rådgivning före graviditet

Myasthenia gravis minskar inte fertiliteten och är i sig inte ett skäl att avråda från graviditet. Graviditeten bör om möjligt planeras när sjukdomen varit kliniskt stabil och läkemedlen anpassats. Neurolog, obstetriker och vid behov specialist i maternell-fetal medicin bör göra en gemensam plan för behandling, kontroller, anestesi, förlossning och neonatal observation.

I en systematisk översikt av 824 graviditeter försämrades 33,8 procent under graviditeten. Myasten kris inträffade hos 6,4 procent under graviditeten och hos 8,2 procent postpartum. Försämring är vanligast under första trimestern och de första månaderna efter förlossningen, men förloppet hos den enskilda kvinnan är svårförutsägbart [3]. Tidigare graviditetsförlopp och moderns AChR-antikroppsnivå ger inte säker prognostisk information [4].

Inför konception ska man:

• Dokumentera MGFA-klass, MG-ADL, bulbär funktion och tidigare kriser.
• Optimera behandling utan abrupt utsättning.
• Sätta ut teratogena läkemedel med tillräcklig säkerhetsmarginal.
• Bedöma samtidiga autoimmuna sjukdomar, särskilt tyreoideasjukdom, systemisk lupus erythematosus och antifosfolipidsyndrom.
• Genomföra indicerad thymektomi före graviditet, inte under graviditet. Effekten kommer gradvis och operationen ska göras på ordinarie neurologisk indikation.
• Informera om risken för övergående neonatal myasteni och den mycket sällsynta risken för fetal akinesi och artrogrypos.

Läkemedel vid graviditet och amning

Behandlingsbehovet hos modern väger tungt. Onödig utsättning kan orsaka en större risk för både moder och foster än fortsatt behandling. Aktuella produktresuméer och teratologisk expertis ska kontrolleras eftersom evidensen för flera nyare biologiska behandlingar är begränsad.

Pyridostigmin, lågdos kortikosteroid och azatioprin betraktas i aktuella översikter som förenliga med graviditet. Mykofenolatmofetil, metotrexat och cyklofosfamid ska undvikas. Rituximab bör inte ges under graviditet, medan komplementhämmare och FcRn-hämmare endast bör användas om behovet är starkt och alternativen otillräckliga [4,6,11].

Amning kan uppmuntras vid behandling med pyridostigmin, prednisolon och azatioprin. Intravenöst immunglobulin och plasmautbyte hindrar inte amning. Mykofenolatmofetil, metotrexat och cyklofosfamid ska undvikas under amning. För biologiska läkemedel krävs preparatspecifik bedömning. Enbart maternella AChR- eller MuSK-antikroppar är inte skäl att avråda från amning [4].

Uppföljning under graviditet

Neurologisk uppföljning bör ske minst en gång per trimester och tätare vid aktiv sjukdom. MG-ADL eller motsvarande strukturerad bedömning kan underlätta jämförelse över tid. Dyspné under graviditet får inte automatiskt tillskrivas fysiologiska förändringar. Bedöm bulbär funktion, nackstyrka, hosta och vid behov forcerad vitalkapacitet.

Obstetrisk övervakning följer i huvudsak normal graviditetsvård. Vid tidigare barn med neonatal myasteni, fetal akinesi eller artrogrypos krävs specialistuppföljning. Minskade fosterrörelser, polyhydramnios eller fixerade leder ska föranleda riktad ultraljudsbedömning. Fetal artrogrypos orsakas av transplacentär överföring av antikroppar mot fetal AChR och är mycket sällsynt, sannolikt under 1 procent [5].

Preeklampsi kräver särskild planering. Magnesiumsulfat blockerar acetylkolinfrisättning och kan utlösa allvarlig svaghet eller kris. Det ska därför undvikas vid myasthenia gravis om inte en omedelbart livshotande obstetrisk situation och avsaknad av alternativ motiverar användning under intensiv övervakning.

Förlossning

Uterusmuskulaturen är glatt muskulatur och påverkas inte av myasthenia gravis. Vaginal förlossning är därför förstahandsmål. Kejsarsnitt görs på obstetrisk indikation, inte enbart på grund av diagnosen. I den systematiska översikten skedde 56,3 procent av förlossningarna spontant vaginalt och 10,4 procent instrumentellt. Endast 3 procent av kejsarsnitten utfördes med myasthenia gravis som angiven indikation [3].

Epidural analgesi är vanligen lämplig eftersom smärta och uttröttning kan försämra sjukdomen. Under utdrivningsskedet kan moderns tvärstrimmiga muskler bli uttröttade trots normala värkar. Vakuum eller tång kan då användas för att förkorta utdrivningsskedet. Generell anestesi kräver samma försiktighet med neuromuskulär blockad som vid annan kirurgi.

Pyridostigmin och ordinarie immunterapi ska normalt fortsätta under förlossningen. Perorala doser kan behöva ersättas om patienten inte kan svälja, men parenteral kolinesterashämmare kräver specialistordination eftersom den är mer potent och kan påverka uterus.

Neonatal myasteni

Övergående neonatal myasteni orsakas av transplacentär överföring av maternella IgG-antikroppar. I den systematiska översikten var förekomsten 13 procent [3]. Tillståndet kan uppkomma även när modern har mild eller välkontrollerad sjukdom och korrelerar dåligt med antikroppsnivån.

Symtomen debuterar vanligen under första dygnet men kan fördröjas:

• Hypotoni och svag spontan motorik
• Svagt skrik
• Nedsatt sugförmåga och dysfagi
• Ansikts- eller ögonlockssvaghet
• Sekretstagnation, aspiration eller andningssvikt

Alla barn till mödrar med myasthenia gravis bör födas där neonatal övervakning och andningsstöd finns tillgängligt och observeras i minst 48 timmar [4]. Behandlingen är främst stödjande med säker nutrition, sekretkontroll och andningsstöd. Pyridostigmin eller neostigmin kan ges av neonatolog vid kliniskt betydande svaghet. Intravenöst immunglobulin eller plasmautbyte behövs endast undantagsvis. Symtomen avtar när maternella antikroppar elimineras, vanligen inom några veckor.

Kirurgi och anestesi

Preoperativ bedömning

Elektiv kirurgi ska om möjligt utföras när sjukdomen är stabil. Bedöm:

• Aktuell MGFA-klass, MG-ADL och fluktuation över dygnet
• Bulbära symtom, aspiration och tidigare pneumonier
• Tidigare kris eller postoperativ ventilationssvikt
• Forcerad vitalkapacitet vid större operation eller generell anestesi
• Pyridostigmindos och pågående immunterapi
• Thymom, obesitas, lungsjukdom, sömnapné och hjärtsjukdom
• Operationslängd, kirurgiskt område och förväntat opioidbehov

Myasthenia gravis är associerad med ökad perioperativ morbiditet. I en matchad kohort på 2 290 opererade patienter var oddskvoten 2,09 för postoperativ pneumoni och 1,70 för samlade komplikationer jämfört med patienter utan myasthenia gravis [12].

Pyridostigmin och glukokortikoid fortsätts normalt perioperativt. Uteblivna pyridostigmindoser under en lång operation kan ge svaghet. Patienter med långvarig steroidbehandling kan behöva perioperativ steroidsubstitution enligt anestesiologisk och endokrinologisk praxis. Övrig immunterapi bedöms utifrån infektionsrisk, sårläkning och risk för myasten försämring.

Rutinmässigt preoperativt intravenöst immunglobulin behövs inte hos välkontrollerade patienter. I en randomiserad studie med 47 patienter i minimal manifestationsstatus och genomsnittlig forcerad vitalkapacitet på 84 procent inträffade endast en postoperativ kris, i placebogruppen, och inga kliniskt betydelsefulla gruppskillnader sågs [13]. Plasmautbyte eller intravenöst immunglobulin kan däremot övervägas före operation vid uttalad bulbär svaghet, nylig kris eller otillräcklig sjukdomskontroll [2].

Anestesival

Lokal eller regional anestesi föredras när ingrepp och patient tillåter det. Hög neuraxial blockad kan försämra hjälpmuskulaturen vid redan begränsad respiratorisk reserv. Sedering ska vara försiktig och titrerad eftersom benzodiazepiner och opioider kan maskera eller förstärka ventilationssvikt.

Total intravenös anestesi med propofol och kortverkande opioid kan ofta genomföras utan neuromuskulär blockad. Om blockad är nödvändig gäller:

• Icke-depolariserande läkemedel får starkare och mer långvarig effekt än normalt.
• Rokuronium bör ges i kraftigt reducerade, titrerade doser.
• Kvantitativ train-of-four-monitorering ska användas.
• Långverkande preparat bör undvikas.
• Sugammadex föredras för reversering av rokuronium eller vekuronium.
• Extubation bör ske först när train-of-four-kvoten är minst 0,9, helst över 0,95, och den kliniska ventilationen är helt stabil.

Succinylkolin har oförutsägbar effekt. Patienten kan vara resistent på grund av färre funktionella AChR, samtidigt som pyridostigmin kan förlänga effekten genom hämning av plasmakolinesteras. Preparatet bör därför inte väljas rutinmässigt [14-16].

Postoperativt krävs observation av andning, hosta, sväljning och tecken på kvarstående blockad. Svaghet på uppvakningsavdelning ska inte automatiskt tolkas som myasten kris. Uteslut residual neuromuskulär blockad, opioideffekt, atelektas, pneumoni, blödning, metabol störning och kolinerg överdosering.

Infektioner, vaccination och läkemedel

Infektion

Infektion är en av de vanligaste utlösarna av exacerbation och kris. Antibiotikabehandling ska därför inte fördröjas av oro för läkemedelseffekt. Välj dock om möjligt preparat med liten påverkan på den neuromuskulära transmissionen och övervaka patienten tätare vid aktiv generaliserad sjukdom.

Penicilliner, cefalosporiner, trimetoprim-sulfametoxazol, klindamycin och tetracykliner betraktas generellt som säkrare alternativ när de är mikrobiologiskt lämpliga. Infektionens lokalisation, odlingssvar, allergier, njurfunktion och lokal resistenssituation avgör valet.

Läkemedel som kräver särskild försiktighet

Evidensen varierar från farmakologiska studier och återinsättningsreaktioner till enstaka fallrapporter. En varningslista får därför inte ersätta individuell riskbedömning. Ett nödvändigt antibiotikum eller hjärtläkemedel kan ges om nyttan överväger risken, men patienten ska informeras och följas för nytillkommen dysfagi, dysartri, nacksvaghet eller dyspné [17].

Vaccination

Inaktiverade vacciner ska i regel ges enligt nationellt vaccinationsprogram. Infektion innebär en tydligare risk för exacerbation än vaccination. Influensa- och pneumokockvaccination är särskilt relevanta vid respiratorisk svaghet eller immunsuppression. Levande vaccin ska undvikas under betydande immunhämmande behandling.

En översikt av 1 347 vaccinerade patienter med myasthenia gravis fann att 60 av 1 299 patienter i observationsstudier rapporterade försämring efter vaccination mot covid-19. De flesta episoder var milda, och materialet stödde överlag vaccinernas säkerhet, även om studiernas kvalitet och definitioner varierade [18]. Tidigare data talar också för att influensavaccination sällan försämrar stabil myasthenia gravis, medan influensaliknande infektion är en tydlig exacerbationsrisk [19].

Inför komplementhämmande behandling krävs meningokockvaccination enligt aktuell produktinformation och nationella rekommendationer. Vaccination ger inte fullständigt skydd. Feber, nackstyvhet, petekier eller sepsissymtom under komplementhämning kräver omedelbar akut bedömning.

Immuncheckpointhämmare

PD-1-, PD-L1- och CTLA-4-hämmare kan orsaka ny myasthenia gravis eller en allvarlig exacerbation av känd sjukdom. Debuten sker ofta tidigt, vanligen inom de första veckorna. Tillståndet skiljer sig från idiopatisk myasthenia gravis genom snabbt förlopp, hög frekvens av respiratorisk svikt och samtidig myosit eller myokardit. I internationellt konsensusmaterial krävde 45 procent av rapporterade patienter mekanisk ventilation [20].

Vid ptos, diplopi, dysfagi, nacksvaghet, myalgi eller dyspné efter immuncheckpointhämmare ska följande göras skyndsamt:

• Pausa immuncheckpointhämmaren.
• Bedöm forcerad vitalkapacitet, hosta och sväljning.
• Analysera AChR- och MuSK-antikroppar.
• Analysera kreatinkinas, troponin, leverstatus och tyreoideaprover.
• Utför EKG och vid misstanke ekokardiografi eller hjärt-MR.
• Genomför repetitiv nervstimulering och nål-EMG när tillståndet tillåter.
• Leta aktivt efter samtidig myosit och myokardit, även om AChR-antikroppar är positiva.

Seronegativitet utesluter inte diagnosen. Immunrelaterad myopati kan dessutom ge ptos, diplopi och bulbär svaghet och imitera myasthenia gravis. Kreatinkinas kan vara mycket högt vid myosit men normalt vid isolerad myasthenia gravis. Troponinstegring ska tas på stort allvar eftersom överlappande myokardit kan försämras snabbt [20,21].

Måttlig eller svår sjukdom bör behandlas aggressivt med högdos kortikosteroid tillsammans med intravenöst immunglobulin eller plasmautbyte, snarare än steroid som enda initial behandling. Onkolog, neurolog, intensivvårdsläkare och kardiolog bör samverka. Återinsättning av immuncheckpointhämmare efter allvarlig neuromuskulär toxicitet är ett individuellt onkologiskt beslut. Känd välkontrollerad myasthenia gravis är inte en absolut kontraindikation, men kombinerad immuncheckpointhämning bör om möjligt undvikas och myastenibehandlingen bör normalt fortsätta [21].

Barn, äldre och annan samsjuklighet

Juvenil myasthenia gravis

Barn med snabbt ökande bulbär eller respiratorisk svaghet ska läggas in akut där pediatrisk intensivvård finns. Handläggningen av kris följer samma principer som hos vuxna, men mätvärden måste relateras till ålder, kroppsstorlek och samarbetsförmåga. Plasmautbyte kan ge snabb effekt men är tekniskt svårare hos små barn. Intravenöst immunglobulin är därför ofta ett praktiskt förstahandsalternativ [22].

Hos barn är differentialdiagnostiken bredare. Kongenitalt myastent syndrom ska övervägas vid tidig debut, familjehistoria, seronegativitet och utebliven effekt av immunterapi. Medfödda myopatier, mitokondriell sjukdom, botulism och hjärnstamssjukdom kan också imitera myasthenia gravis. Vid okulär sjukdom behövs ögonläkaruppföljning för att förebygga amblyopi.

Äldre patienter

Sen debut, ofta definierad som debut vid 65 års ålder eller senare, ger inte sällan fokal okulär eller bulbär svaghet. Dysartri och dysfagi kan misstolkas som stroke, motorneuronsjukdom eller generell skörhet. Samsjuklighet och polyfarmaci ökar samtidigt risken för läkemedelsutlöst försämring [23].

Pyridostigmin utsöndras huvudsakligen renalt och behöver ofta reduceras vid njursvikt. Kortikosteroid och annan immunterapi ska anpassas till diabetes, osteoporos, infektioner, malignitet och kardiovaskulär risk. Äldre patienter har inte nödvändigtvis en behandlingsresistent sjukdom, men komplikationer av både sjukdom och behandling kan dominera prognosen.

Autoimmun och kardiopulmonell samsjuklighet

Tyreoideasjukdom, reumatoid artrit och systemisk lupus erythematosus är vanligare än i normalbefolkningen. Thymomassocierad och sent debuterande myasthenia gravis kan även vara förenad med inflammatorisk hjärtsjukdom, även om kliniskt betydelsefull myokardit är ovanlig utanför immuncheckpointhämmarrelaterade tillstånd [24].

Kronisk lungsjukdom, obesitas, sömnapné och hjärtsvikt minskar den respiratoriska reserven och kan göra en måttlig myasten försämring farlig. Vid oproportionerlig dyspné ska samtidiga orsaker utredas parallellt, inte först efter att myasthenia gravis har behandlats.

Uppföljning efter särskilda tillstånd

Efter kris, graviditetsrelaterad exacerbation eller postoperativ försämring bör uppföljning ske tidigt, ofta inom 2-4 veckor efter utskrivning. Dokumentera MG-ADL, kvarvarande okulär och bulbär svaghet, andningssymtom, läkemedelsföljsamhet och biverkningar.

Efter en kris ska följande särskilt omprövas:

• Om utlösaren är eliminerad
• Om underhållsbehandlingen är tillräcklig
• Om patienten förstått vilka symtom som kräver akut kontakt
• Om riskläkemedel finns kvar i ordinationslistan
• Om vaccinationer och infektionsprofylax är aktuella
• Om rehabilitering, nutrition eller logopedisk bedömning behövs
• Om avancerad behandling eller kontakt med myastenicentrum är motiverad

Efter förlossning bör modern följas extra tätt under åtminstone de första 6-8 veckorna. Sömnbrist, infektion, anemi, smärta och snabb förändring av läkemedel kan bidra till försämring. Neonatal myasteni hos ett barn ska dokumenteras tydligt eftersom risken kan vara högre vid en senare graviditet.

Inför framtida kirurgi ska anestesijournalen ange hur patienten reagerade på neuromuskulär blockad, om sugammadex användes och om postoperativ ventilationssvikt uppstod. Ett lättillgängligt uppdaterat läkemedelskort minskar risken för olämpliga antibiotika, magnesium eller muskelrelaxantia.

Källor

1. Wiendl H m.fl. Guideline for the management of myasthenic syndromes. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2023. PMID: 38152089
2. Sanders DB m.fl. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: Executive summary. Neurology 2016. PMID: 27358333
3. Banner H m.fl. Myasthenia gravis in pregnancy: Systematic review and case series. Obstetric Medicine 2022. PMID: 35845224
4. Gilhus NE. Myasthenia Gravis Can Have Consequences for Pregnancy and the Developing Child. Frontiers in Neurology 2020. PMID: 32595594
5. Cimpoca-Raptis BA m.fl. Fetal Surveillance in Pregnancies with Myasthenia Gravis. Medicina 2021. PMID: 34833495
6. Gilhus NE. Treatment considerations in myasthenia gravis for the pregnant patient. Expert Review of Neurotherapeutics 2023. PMID: 36786092
7. Gamez J m.fl. Intravenous immunoglobulin to prevent myasthenic crisis after thymectomy and other procedures can be omitted in patients with well-controlled myasthenia gravis. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2019. PMID: 31360225
8. Lizarraga AA m.fl. Getting Rid of Weakness in the ICU: An Updated Approach to the Acute Management of Myasthenia Gravis and Guillain-Barré Syndrome. Seminars in Neurology 2016. PMID: 27907966
9. Seneviratne J m.fl. Noninvasive ventilation in myasthenic crisis. Archives of Neurology 2008. PMID: 18195139
10. Dhawan PS m.fl. IVIG Versus PLEX in the Treatment of Worsening Myasthenia Gravis: What is the Evidence? The Neurologist 2015. PMID: 25970838
11. Waters J. Management of Myasthenia Gravis in Pregnancy. Neurologic Clinics 2019. PMID: 30470270
12. Chang YW m.fl. Outcomes after major surgery in patients with myasthenia gravis: A nationwide matched cohort study. PLoS One 2017. PMID: 28666024
13. Daum P m.fl. Perioperative management of myasthenia gravis. BJA Education 2021. PMID: 34707886
14. Blichfeldt-Lauridsen L, Hansen BD. Anesthesia and myasthenia gravis. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2012. PMID: 22091897
15. Collins S m.fl. Anesthesia and Perioperative Considerations for Patients With Myasthenia Gravis. AANA Journal 2020. PMID: 33218385
16. Radkowski P m.fl. A Review of Muscle Relaxants in Anesthesia in Patients with Neuromuscular Disorders Including Guillain-Barré Syndrome, Myasthenia Gravis, Duchenne Muscular Dystrophy, Charcot-Marie-Tooth Disease, and Inflammatory Myopathies. Medical Science Monitor 2024. PMID: 39618072
17. Sheikh S m.fl. Drugs That Induce or Cause Deterioration of Myasthenia Gravis: An Update. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 33917535
18. Peng S m.fl. The safety of COVID-19 vaccines in patients with myasthenia gravis: A scoping review. Frontiers in Immunology 2022. PMID: 36618419
19. Zhou Q m.fl. To Be or Not To Be Vaccinated: That Is a Question in Myasthenia Gravis. Frontiers in Immunology 2021. PMID: 34603311
20. Narayanaswami P m.fl. International Consensus Guidance for Management of Myasthenia Gravis: 2020 Update. Neurology 2021. PMID: 33144515
21. Guidon AC m.fl. Consensus disease definitions for neurologic immune-related adverse events of immune checkpoint inhibitors. Journal for ImmunoTherapy of Cancer 2021. PMID: 34281989
22. O'Connell K m.fl. Management of Juvenile Myasthenia Gravis. Frontiers in Neurology 2020. PMID: 32793107
23. Alkhawajah NM, Oger J. Late-onset myasthenia gravis: a review when incidence in older adults keeps increasing. Muscle & Nerve 2013. PMID: 23893883
24. Gilhus NE m.fl. Myasthenia gravis and risks for comorbidity. European Journal of Neurology 2015. PMID: 25354676