P-vågen är den första vågen i hjärtcykeln och den som oftast bedöms sist. Den är liten, ligger lätt gömd i baslinjens brus eller i föregående T-våg och förbises därför ofta. Ändå innehåller den svar på tre av de viktigaste frågorna vid rytmbedömning: kommer rytmen från sinusknutan, är förmaken aktiverade i normal ordning och är förmaken större eller långsammare att aktivera än de borde vara?
Den här artikeln går igenom hur P-vågen uppstår, vilka normalvärden som gäller, hur förmaksförstoring och ektopiska rytmer förändrar vågens form och vilka misstag som är vanligast. Den bygger vidare på kapitlet Den normala EKG-kurvan och är en av tio fristående artiklar om EKG-kurvans komponenter. Nästa steg efter P-vågen är PQ-tid och PQ-sträcka.
Så uppstår P-vågen
P-vågen avspeglar förmakens depolarisation. Impulsen startar i sinusknutan, som ligger i höger förmaks övre del nära inflödet från övre hålvenen. Därifrån sprider sig aktiveringen genom höger förmak och, via bland annat Bachmanns bunt, över till vänster förmak. Höger förmak aktiveras alltså före vänster förmak, och de två förmaken överlappar delvis i tid.
Förmaken är tunnväggiga och har liten muskelmassa, och därför är potentialerna små. Det förklarar att P-vågen normalt är några millimeter hög, medan kammarkomplexet är flera gånger större. Förmakens repolarisation (den så kallade Ta-vågen) har motsatt riktning mot P-vågen men är liten och döljs i regel av PQ-sträckan eller kammarkomplexet. Vid hög hjärtfrekvens kan Ta-vågen bidra till lätt PQ-sänkning och diskret ST-sänkning.
Vektorerna och avledningarna
Vid sinusrytm är den sammanlagda förmaksvektorn i frontalplanet riktad nedåt och åt vänster, ungefär mot avledning II. Det ger en regel som saknar undantag vid sinusrytm: P-vågen är positiv i avledning II och negativ i aVR. P-vågens elaxel ligger normalt mellan cirka 0 och +75 grader.
I horisontalplanet är vektorn först riktad framåt (höger förmaks aktivering) och vänder sedan bakåt åt vänster när vänster förmak aktiveras. Avledning V1 sitter framför förmaken och ser därför först en positiv och sedan en negativ del, det vill säga en bifasisk P-våg. Ibland är även V2 bifasisk. I V5 och V6 pekar vektorn hela tiden mot elektroden, och P-vågen är där positiv.
Den första halvan av P-vågen speglar huvudsakligen höger förmak, mittpartiet båda förmaken och den sista delen vänster förmak. Det är därför P-vågen i avledning II ibland har två små toppar. En lätt tvåpucklig P-våg är normalt, förutsatt att avståndet mellan topparna är litet och att den totala durationen är normal.
Normalvärden
| Parameter | Normalt hos vuxna | Kommentar |
|---|---|---|
| Duration | Upp till 120 ms (ofta 80-110 ms) | Mäts från första avvikelsen från baslinjen till vågens slut. Vid 50 mm/s motsvarar 1 mm 20 ms. |
| Amplitud i extremitetsavledningar | Under 2,5 mm (0,25 mV) | Oftast 1-2 mm, störst i II. |
| Amplitud i bröstavledningar | Låg, vanligen under 2 mm | Störst i V1-V2 om vågen är positiv. |
| Negativ del i V1 | Under 1 mm djup eller kortare än 40 ms | Större värden räknas som tecken på vänster förmaksabnormitet. |
| Axel i frontalplanet | Cirka 0 till +75 grader | Positiv i I, II och aVF, negativ i aVR. |
| Form | Mjuk, rundad, symmetrisk eller lätt tvåpucklig | Skarpt spetsig eller djupt hackig P-våg är misstänkt. |
Normalvärdena bygger på AHA/ACCF/HRS-rekommendationerna för standardisering och tolkning av EKG från 2009 och gäller vid sinusrytm hos vuxna. Hos barn är P-vågen kortare och spetsigare, och högre amplituder kan vara normala (se pediatrisk EKG-tolkning).
Hur P-vågen mäts
- Använd 50 mm/s när du kan välja. Den korta vågen blir då tillräckligt bred för att durationen ska kunna avgöras.
- Mät i den avledning där vågen är tydligast, oftast II och V1. Mäter man i en enda avledning kan en isoelektrisk startdel eller slutdel missas, och durationen underskattas.
- Baslinjen är PQ-sträckan. P-vågens amplitud mäts från denna nivå.
- Vid låg amplitud kan det hjälpa att granska rytmremsan för att se var P-vågen ligger i förhållande till QRS, eller att registrera en modifierad avledning (Lewis-avledning) där elektroderna flyttas upp mot bröstbenet för att förstärka förmakssignalen.
Vad som förändrar P-vågens utseende
Förmaksförstoring och förmaksabnormitet
EKG kan inte skilja dilatation från hypertrofi, och därför används ofta begreppet förmaksabnormitet. Kriterierna har låg sensitivitet men hög specificitet: ett normalt EKG utesluter inte förstorade förmak, medan typiska förändringar ger en bra signal. Ekokardiografi är den metod som ska bedöma förmaksstorlek.
Tabellen sammanfattar de vanligaste kriterierna. Mer om bakgrund och orsaker finns i artikeln Förstorade förmak (P-pulmonale, P-mitrale).
| Tillstånd | P-vågsförändring | Vanliga orsaker |
|---|---|---|
| Höger förmaksabnormitet (P-pulmonale) | Hög, spetsig P-våg, 2,5 mm eller mer i II, III och aVF. Ofta även ökad initial positiv del i V1 (litteraturen anger ofta 1,5 mm eller mer). Durationen är normal. | Kronisk lungsjukdom, pulmonell hypertension, tricuspidalis- eller pulmonalisstenos, medfödda hjärtfel, akut lungemboli |
| Vänster förmaksabnormitet (P-mitrale) | Duration över 120 ms, tydligt tvåpucklig P-våg i II (avstånd mellan topparna ofta 40 ms eller mer) och negativ terminal del i V1 som är minst 1 mm djup och minst 40 ms lång | Mitralisstenos och mitralisinsufficiens, hypertoni, aortastenos, hypertrofisk kardiomyopati, hjärtsvikt, förmaksflimmer |
| Biatrial abnormitet | Hög P-våg i II kombinerat med en bifasisk P-våg i V1 med både hög initial del och djup terminal del, eller förlängd duration kombinerad med hög amplitud | Kombinerad klaffsjukdom, kardiomyopatier, långvarig hypertoni |
Några fällor är värda att känna till:
- P-pulmonale betyder inte att patienten har lungsjukdom och inte alltid att höger förmak är förstorat. Hos långa, smala personer och hos patienter med hyperinflaterad thorax står hjärtat mer vertikalt, vilket ger en högre P-våg i de inferiora avledningarna utan att förmaket är förstorat. Hög P-våg ses också vid sympatikuspåslag och vid takykardi.
- P-mitrale är inte specifikt för mitralisstenos. Samma mönster ses vid alla tillstånd som ökar trycket eller volymen i vänster förmak, och även vid fördröjd överledning mellan förmaken.
- En förlängd P-våg kan också bero på ledningsfördröjning mellan förmaken (interatriellt block) och inte enbart på förstoring. Vid avancerat interatriellt block (P-våg över 120 ms som är bifasisk positiv-negativ i de inferiora avledningarna, kallat Bayés syndrom) har observationsstudier visat ett samband med förmaksflimmer och ischemisk stroke. Sambandet är statistiskt och används i dag mest för att förstå risk, inte för att styra behandling hos den enskilda patienten.
- Förlängd P-vågsduration, ökad terminal negativ kraft i V1 och avvikande P-vågsaxel har i stora kohortstudier samband med framtida förmaksflimmer. Fynden stärker anamnesen men ersätter inte förmaksflimmerutredning med rytmregistrering när symtomen talar för det (se förmaksflimmer).
Ektopiska förmaksrytmer och retrograd P-våg
När en annan struktur än sinusknutan aktiverar förmaken ändras P-vågens form, eftersom aktiveringen sprids i en annan riktning.
- Fokus nära sinusknutan: P-vågen liknar sinusrytmens, och skillnaden kan bli bara några grader i axeln.
- Fokus i vänster förmak: negativ P-våg i I och aVL och positiv P-våg i V1 talar för ursprung från vänster förmak. Det mönstret ses vid vissa förmakstakykardier.
- Lågt förmaksfokus eller AV-knutan: förmaken aktiveras nedifrån och upp, och P-vågen blir negativ i II, III och aVF (retrograd P-våg). Läget i förhållande till QRS ger information: före QRS med kort PQ-tid vid lågt förmaksursprung, inuti QRS (osynlig) eller efter QRS vid AV-nodal rytm. Se nodal rytm och nodal takykardi.
- Flera olika P-vågsformer: tre eller fler olika P-vågsmorfologier med frekvens under 100 per minut kallas wandering pacemaker. Med frekvens över 100 per minut och oregelbundna intervall är det multifokal förmakstakykardi, som ofta ses vid svår lungsjukdom (se förmakstakykardi och multifokal förmakstakykardi).
Förmaksflimmer och förmaksfladder
Vid förmaksflimmer saknas distinkta P-vågor. Baslinjen är i stället oregelbundet vågig (flimmervågor) och kammarrytmen helt oregelbunden. Vid typiskt förmaksfladder ersätts P-vågorna av regelbundna sågtandade fladdervågor med en frekvens på cirka 250-350 per minut, oftast mest framträdande i II, III, aVF och V1. Observera att P-vågen kan vara svår att se vid mycket hög frekvens eller vid låg amplitud, och att flimmervågor ibland är nästan osynliga i vissa avledningar. Titta i flera.
Förändringar av P-vågen vid elektrolytrubbning och sjukdom
- Hyperkalemi gör P-vågen lägre och bredare, och vid uttalad hyperkalemi försvinner den helt. Det som återstår är en sinoventrikulär rytm utan synliga P-vågor, med breda QRS-komplex och oftast bradykardi. Fyndet är akut farligt och kräver omedelbar åtgärd (se hyperkalemi).
- Sinusknutedysfunktion kan ge sinuspauser, sinusarrest eller sinoatriellt utgångsblock, där P-vågor saknas under en period (se sinusarrest och sinushämning och sick sinus-syndrom).
- Perikardit påverkar oftast inte själva P-vågen men ger PQ-sänkning, som kan misstas för en förändring av P-vågen. Läs mer under PQ-tid och PQ-sträcka.
- Dextrokardi ger negativ P-våg i avledning I (liksom negativt QRS och negativ T-våg), men till skillnad från elektrodförväxling saknar patienten normal R-vågsprogression i bröstavledningarna.
Samband mellan P-vågor och QRS-komplex
Att P-vågen finns är inte detsamma som att den är kopplad till kammarkomplexet. Fråga alltid:
- Finns det en P-våg före varje QRS-komplex?
- Följer varje P-våg ett QRS-komplex?
- Är PQ-tiden konstant?
- Är P-vågens form lika från slag till slag?
Om svaren är ja på alla fyra är rytmen en sinusrytm med 1:1-överledning (se sinusrytm). Om P-vågor ses utan fast relation till QRS-komplexen föreligger AV-dissociation, vilket kan bero på AV-block III, på en accelererad nodal rytm eller på ventrikeltakykardi. Om en P-våg ibland saknar kammarkomplex bör AV-block II misstänkas (se AV-block, översikt). Om frekvensen varierar med andningen och P-vågens form är oförändrad kan det vara en respiratorisk sinusarytmi, som är normal.
Vid sinustakykardi kan P-vågen gömmas i föregående T-våg. En T-våg som är högre eller mer uddig än den borde vara kan innehålla en P-våg. Jämför med ett äldre EKG, registrera med 50 mm/s och granska T-vågens form i flera avledningar.
Vanliga misstag
- Att inte titta på P-vågen alls. Rytmen bedöms då utifrån QRS-komplexen, och förmaksflimmer, förmaksfladder och AV-block missas.
- Att tro att positiv P-våg i någon avledning räcker. Det är avledning II (och aVR) som avgör. Sinusrytm kräver positiv P-våg i II.
- Att förväxla elektrodförväxling med dextrokardi. Negativ P-våg, negativ QRS och negativ T-våg i avledning I men normal R-vågsprogression i V1-V6 talar för förväxling av armelektroderna, inte för dextrokardi. Registrera om EKG:t.
- Att dra slutsatser om förmaksstorlek utifrån enbart en P-vågshöjd på 2,5 mm. Kriteriet har många falskt positiva och falskt negativa utfall och måste vägas mot klinik och ekokardiografi.
- Att inte skilja flimmervågor från brus. Muskelskakningar, parkinsontremor och dålig hudkontakt ger baslinjevariationer som liknar förmaksflimmer eller fladder. Kontrollera elektroderna och patientens läge innan rytmdiagnosen ställs.
- Att läsa en retrograd P-våg som sinusrytm. Om P-vågen är negativ i II, III och aVF är det inte sinusrytm.
- Att inte jämföra med tidigare EKG. Nya P-vågsförändringar är mer värdefulla än kvarstående.
Kliniska konsekvenser
P-vågsfynd leder sällan ensamma till behandling, men de leder utredningen:
- Hög eller bred P-våg som är ny hos en patient med andnöd bör föranleda tanke på akut belastning av höger förmak, till exempel lungemboli, tillsammans med övriga högerbelastningstecken (se högerkammarbelastning).
- Tecken på vänster förmaksabnormitet motiverar ekokardiografi för att bedöma klaffsjukdom, diastolisk dysfunktion och vänsterkammarhypertrofi.
- Saknade eller ektopiska P-vågor kräver rytmanalys, ibland långtidsregistrering, och bedömning av antikoagulationsindikation om förmaksflimmer föreligger.
- Utebliven P-våg, förlängd PQ-tid eller bradykardi tillsammans med synkope kräver bedömning av pacemakerindikation (se bradykardi).
- Försvinnande P-vågor hos en patient med risk för hyperkalemi ska föranleda akut provtagning och EKG-övervakning.
Checklista för P-vågen
- Finns P-vågor, och är de kopplade till QRS-komplexen (1:1)?
- Är P-vågen positiv i II och negativ i aVR?
- Är duration 120 ms eller kortare och amplitud under 2,5 mm i extremitetsavledningarna?
- Är den negativa delen i V1 under 1 mm djup och kortare än 40 ms?
- Är formen mjuk och lika från slag till slag?
- Finns tecken på retrograd aktivering (negativ P-våg i II, III, aVF)?
- Vid avvikelse: överväg förmaksabnormitet, ektopisk rytm, förmaksflimmer, fladder, elektrolytrubbning och elektrodförväxling.
Sammanfattning
P-vågen avspeglar förmakens depolarisation och är normalt positiv i II, negativ i aVR och bifasisk i V1, med duration upp till 120 ms och amplitud under 2,5 mm. Hög P-våg (P-pulmonale) pekar mot höger förmaks belastning, bred och tvåpucklig P-våg med djup negativ del i V1 (P-mitrale) mot vänster förmaks belastning. Kriterierna har hög specificitet men låg sensitivitet. Negativ P-våg i de inferiora avledningarna betyder att förmaken aktiveras nedifrån och upp. Saknade P-vågor, flimmervågor och fladdervågor ska föra tanken till förmaksflimmer, fladder, hyperkalemi och sinusknutedysfunktion.
Läs mer
Fortsätt med nästa komponent i kurvan: PQ-tid, PR-intervall och PQ-sträcka, därefter QRS-komplexet. För en systematisk genomgång av kurvan, avledningarna och rytmerna rekommenderas vår utbildning EKG-boken. Se även EKG-avledningar och avledningssystem och EKG-tolkningsmetod.