De bakterier som samlas i denna grupp har ingen gemensam släktskap. Det som förenar dem är i stället en praktisk sak: de syns inte, eller syns dåligt, i den gramfärgning och den rutinodling som är mikrobiologins arbetshäst. Spiroketer är för tunna för ljusmikroskopi, mykobakterier tar inte upp gramfärg på grund av sin vaxartade cellvägg, mykoplasma saknar cellvägg helt, och klamydia och rickettsior växer bara inuti värdceller. Följden är att de kräver egen diagnostik och ofta egna antibiotika, och att de systematiskt missas om man inte specifikt tänker på dem.

Sammanfattning

Spiroketer är spiralformade, rörliga genom periplasmatiska endoflageller, och för smala för att ses i vanlig ljusmikroskopi. De har peptidoglykan och är därför känsliga för betalaktamer: penicillin är förstahandsmedel vid syfilis och doxycyklin vid borrelios. Diagnostiken är i huvudsak serologisk eftersom Treponema pallidum inte odlas rutinmässigt och Borrelia växer långsamt och dåligt.

Mykobakterier definieras av sin mykolsyrerika cellvägg, som ger syrafasthet, extremt långsam tillväxt och naturlig resistens mot många antibiotika. De överlever intracellulärt i makrofager, vilket förklarar granulombildningen, det kroniska förloppet och behovet av månadslång kombinationsbehandling.

Cellväggslösa bakterier (Mycoplasma, Ureaplasma) är okänsliga för alla betalaktamer per definition. De behandlas med makrolider, tetracykliner eller fluorokinoloner.

Obligat intracellulära bakterier (Chlamydia, Rickettsia, Coxiella, Anaplasma) kan inte odlas på konventionella medier. Diagnostiken vilar på PCR och serologi, och behandlingen på antibiotika som penetrerar värdcellen, framför allt doxycyklin.

Den gemensamma kliniska konsekvensen: en negativ blododling eller sputumodling utesluter inte någon av dessa infektioner, och empirisk betalaktambehandling täcker flera av dem inte alls.

Spiroketer

Gemensam struktur

Spiroketerna är gramnegativa i den meningen att de har både inre och yttre membran, men de färgas dåligt och studeras traditionellt med mörkfältsmikroskopi, silverimpregnering eller immunfluorescens. Kroppen är helixformad och rörelsen genereras av endoflageller som ligger i periplasmarummet mellan de två membranen, inte fritt i omgivningen som hos andra bakterier. Denna konstruktion ger en korkskruvsliknande rörelse som är effektiv i viskösa miljöer, vilket bidrar till spiroketernas förmåga att penetrera slemhinnor och bindväv och att sprida sig till avlägsna organ.

Det yttre membranet är dessutom påfallande fattigt på ytexponerade proteiner hos flera arter, vilket ger begränsade mål för antikroppar och är en av mekanismerna bakom deras förmåga till långvarig persistens.

Treponema pallidum

Syfilis orsakas av T. pallidum subspecies pallidum. Bakterien kan inte odlas rutinmässigt i laboratoriet, har ett litet genom och saknar många biosyntetiska vägar, vilket gör den helt beroende av värden. Den saknar klassiska toxiner; vävnadsskadan är i stort sett immunmedierad, med endarterit och perivaskulär plasmacellsinfiltration som histologiskt signum.

Förloppet är stadieindelat med aktiva perioder avbrutna av latens. Inkubationstiden till primärlesionen är i genomsnitt några veckor. Den primära ulcerationen läker spontant medan bakterien redan har disseminerat hematogent, vilket förklarar den generaliserade sekundärstadiebilden och möjligheten till engagemang av centrala nervsystemet i alla stadier.

Diagnostiken är serologisk i två steg med ett treponemaspecifikt test och ett icke-treponemalt kvantitativt test (RPR eller VDRL) som mått på aktivitet. Behandlingen är bensatinpenicillin; ingen dokumenterad penicillinresistens har utvecklats hos T. pallidum, vilket är anmärkningsvärt efter åttio års användning. Makrolidresistens är däremot utbredd och azitromycin är inte längre ett acceptabelt alternativ.

De endemiska treponematoserna (yaws, bejel och pinta) orsakas av närbesläktade subspecies, smittar icke-sexuellt genom hudkontakt och ger positiv syfilisserologi utan att vara syfilis.

Borrelia och Borreliella

Lymes borrelios orsakas i Europa av arter inom Borreliella burgdorferi sensu lato-komplexet, som överförs av fästingar av släktet Ixodes. Artfördelningen förklarar de kliniska skillnaderna mellan kontinenter: i Europa dominerar B. afzelii, som är associerad med hudmanifestationer inklusive acrodermatitis chronica atrophicans, och B. garinii, som är den vanligaste orsaken till neuroborrelios. I Nordamerika dominerar B. burgdorferi sensu stricto, som oftare ger artrit.

Överföringen kräver i regel att fästingen suttit fast i ett dygn eller mer, eftersom bakterien måste migrera från fästingens tarm till spottkörtlarna och samtidigt byta ytproteinuttryck från OspA till OspC. Detta är den mikrobiologiska grunden för rekommendationen att avlägsna fästingar tidigt, och för att antibiotikaprofylax efter fästingbett sällan är motiverad i Europa.

Kliniskt indelas sjukdomen i tidig lokaliserad (erythema migrans), tidig disseminerad (multipla hudlesioner, neuroborrelios med radikulit och facialispares, borreliakardit med AV-block) och sen sjukdom (artrit, acrodermatitis chronica atrophicans, kronisk encefalomyelit).

Diagnostiskt gäller två viktiga principer. Erythema migrans är en klinisk diagnos och serologi ska inte tas, eftersom antikroppssvaret ännu inte hunnit utvecklas och ett negativt svar riskerar att felaktigt avfärda diagnosen. Vid neuroborrelios krävs likvorundersökning med pleocytos och beräkning av intratekalt antikroppsindex, alltså jämförelse mellan borreliaantikroppar i likvor och serum. Kemokinen CXCL13 i likvor stiger tidigt och kan vara till hjälp innan antikroppsindex hunnit bli positivt.

Ett vanligt tolkningsfel är att positiv serologi hos en person med diffusa symtom likställs med aktiv borrelios. Seroprevalensen i befolkningen är hög i endemiska områden och IgG-antikroppar kvarstår i åratal efter genomgången infektion.

Behandlingen bygger på doxycyklin i första hand; för neuroborrelios hos vuxna har peroralt doxycyklin i europeiska studier visat sig likvärdigt med intravenöst ceftriaxon.

Återfallsfeber orsakas av andra Borrelia-arter, överförda av löss (B. recurrentis) eller mjuka fästingar. Den cykliska febern förklaras av antigen variation: bakterien byter uttryck av variabla ytproteiner mellan varje febertopp, så att det antikroppssvar som avslutade föregående episod inte längre biter.

Leptospira

Leptospiros är en global zoonos där gnagare och andra däggdjur utsöndrar bakterien i urinen och människan smittas genom kontakt med kontaminerat vatten eller jord, ofta via hudabrasioner eller slemhinnor. Sjukdomen är vanligast i tropiska områden och efter översvämningar, men förekommer också i tempererat klimat efter exponering vid bad, jordbruk eller avloppsarbete.

Förloppet är klassiskt bifasiskt: en septikemisk fas med hög feber, svår myalgi (särskilt i vader), huvudvärk och konjunktival injektion utan sekret, följd av en immunfas. Den svåra formen, Weils sjukdom, kännetecknas av ikterus, akut njursvikt och blödningsmanifestationer, inklusive pulmonell blödning som är den vanligaste dödsorsaken.

Diagnostiken är svår tidigt: PCR från blod fungerar under den första veckan medan serologi blir positiv först senare. Behandlingen är penicillin eller doxycyklin, och Jarisch-Herxheimer-reaktion kan uppträda i behandlingens inledning.

Mykobakterier

Cellväggen och dess konsekvenser

Mykobakteriernas cellvägg är den mest särpräglade i bakterievärlden. Utanför peptidoglykanet ligger ett kovalent bundet arabinogalaktanskikt som i sin tur är förestrat med mykolsyror, mycket långa förgrenade fettsyror som bildar ett vaxartat, nästan ogenomträngligt yttre lager. Utanpå detta finns fria lipider som trehalosdimykolat (cord factor) och lipoarabinomannan.

Fyra kliniska egenskaper följer direkt av denna struktur:

Syrafasthet. Cellväggen håller kvar karbolfuksin även vid avfärgning med syra och alkohol, vilket är grunden för Ziehl-Neelsen-färgning och den känsligare auraminfluorescensen. Gramfärgning fungerar inte.
Långsam tillväxt. Generationstiden för M. tuberculosis är omkring ett dygn, jämfört med tjugo minuter för E. coli. Odling tar veckor, vilket i praktiken innebär att behandling måste inledas på misstanke.
Naturlig antibiotikaresistens. Den låga permeabiliteten gör att många antibiotika aldrig når sitt mål, vilket förklarar varför mykobakterier kräver egna preparat och långa behandlingstider.
Immunologisk aktivitet. Cellväggslipiderna är kraftfulla immunmodulatorer och driver granulombildningen.

Mycobacterium tuberculosis

Smittan sker via aerosol. Inhalerade bakterier fagocyteras av alveolarmakrofager, men M. tuberculosis blockerar fusionen mellan fagosom och lysosom och överlever intracellulärt. Sekretionssystemet ESX-1, som utsöndrar bland annat ESAT-6, bidrar till att bakterien kan skada fagosommembranet och nå cytosolen.

Efter några veckor utvecklas ett T-cellsmedierat svar där aktiverade makrofager, lymfocyter och epiteloidceller organiseras i granulom med central kaseös nekros. Granulomet begränsar infektionen men eliminerar den inte alltid; kvarvarande bakterier i ett vilande tillstånd utgör latent tuberkulos. Livstidsrisken för reaktivering hos immunkompetenta är i storleksordningen fem till tio procent, men stiger dramatiskt vid hivinfektion, TNF-hämmarbehandling, organtransplantation, silikos och undernäring.

Kliniskt dominerar lungtuberkulos med långdragen hosta, viktnedgång, nattsvettningar och feber. Extrapulmonell sjukdom drabbar lymfkörtlar, pleura, skelett (inklusive spondylit), urogenitalorgan, meninger och perikardium, och är vanligare hos barn och immunsupprimerade. Miliär tuberkulos är den disseminerade formen.

Diagnostiken har tre ben: mikroskopi av sputum (snabb men okänslig), molekylär diagnostik som samtidigt detekterar rifampicinresistens, och odling som fortfarande är referensmetod och krävs för fullständig resistensbestämning.

Behandlingen är kombinationsbehandling under lång tid, i standardfallet en initialfas med fyra preparat följd av en fortsättningsfas med två. Motivet för kombinationen är att förhindra selektion av resistenta mutanter, som uppstår spontant i tillräckligt stora bakteriepopulationer. Multiresistent tuberkulos (resistens mot minst isoniazid och rifampicin) kräver helt andra regimer och betydligt längre behandling.

Diagnostik av latent tuberkulos: TST och IGRA

Två metoder mäter immunologiskt minne mot mykobakteriella antigen, och skillnaden mellan dem har praktisk betydelse.

Tuberkulinprövning (TST, PPD) innebär intrakutan injektion av ett renat proteinderivat och avläsning av infiltratets storlek efter två till tre dygn. Metoden mäter en fördröjd överkänslighetsreaktion. Nackdelen är korsreaktivitet: tidigare BCG-vaccination och exponering för icke-tuberkulösa mykobakterier ger falskt positiva utfall.

IGRA (interferon gamma release assay) mäter i stället interferon gamma som frisätts från patientens T-lymfocyter efter stimulering med antigen som ESAT-6 och CFP-10. Dessa antigen saknas i BCG-stammen och i de flesta miljömykobakterier, vilket ger avsevärt högre specificitet. Undantagen är några få arter, bland annat M. kansasii, M. marinum och M. szulgai, som bär motsvarande gener och kan ge positivt IGRA.

Båda metoderna har samma grundläggande begränsning: de skiljer inte latent infektion från aktiv sjukdom. Ett positivt IGRA hos en person med hosta och infiltrat betyder inte att diagnosen är ställd, och ett negativt IGRA utesluter inte aktiv tuberkulos, särskilt inte hos immunsupprimerade eller vid svår sjukdom där anergi förekommer. Testen ska användas för att identifiera latent infektion inför immunsuppressiv behandling eller vid smittspårning, inte som diagnostik av aktiv sjukdom.

Icke-tuberkulösa mykobakterier

Miljömykobakterier finns i vatten, jord och biofilmer, inklusive i vattenledningssystem, duschmunstycken och till och med i vissa desinfektionsmedel. De smittar i regel inte mellan människor. Traditionellt delas de efter tillväxthastighet.

Långsamväxande arter inkluderar Mycobacterium avium-komplexet (MAC), som är den vanligaste orsaken till NTM-lungsjukdom och typiskt drabbar personer med underliggande strukturell lungsjukdom som bronkiektasier, KOL eller cystisk fibros, samt äldre smala kvinnor utan känd lungsjukdom. Hit hör också M. kansasii, M. marinum (som ger granulom på händer efter exponering för akvarier eller fiskrensning) och M. ulcerans (Buruli-sår).

Snabbväxande arter är framför allt M. abscessus-komplexet, M. chelonae och M. fortuitum. De orsakar hud- och mjukdelsinfektioner efter kirurgi, injektioner eller kosmetiska ingrepp, samt svårbehandlad lungsjukdom särskilt vid cystisk fibros. M. abscessus är ökänd för sin omfattande resistens.

Ett grundläggande diagnostiskt problem är att fynd av NTM i luftvägsprov kan representera kolonisation snarare än sjukdom. Diagnosen NTM-lungsjukdom kräver därför att kliniska, radiologiska och mikrobiologiska kriterier uppfylls samtidigt, med upprepade positiva odlingar från sputum eller ett positivt bronksköljprov, och att andra orsaker uteslutits. Behandlingen är flerpreparats- och månadslång, och beslutet att behandla ska vägas mot toxiciteten.

Mycobacterium leprae

Lepra orsakas av M. leprae och M. lepromatosis, som inte kan odlas alls in vitro. Bakterien har ett kraftigt reducerat genom med omfattande pseudogenbildning och en extremt lång generationstid, vilket ger inkubationstider på flera år.

Sjukdomsbilden bestäms av värdens immunsvar och bildar ett spektrum. Vid tuberkuloid lepra ger ett starkt cellmedierat svar få, väl avgränsade hudlesioner med tidig nervpåverkan och få bakterier i vävnaden. Vid lepromatös lepra saknas det effektiva cellmedierade svaret, bakterierna är mycket talrika och lesionerna diffusa och utbredda. Nervskadan, med sensibilitetsbortfall och sekundära skador, är den huvudsakliga orsaken till invaliditet. Behandlingen är kombination av rifampicin, dapson och klofazimin.

Cellväggslösa bakterier: Mycoplasma och Ureaplasma

Mykoplasma är de minsta fritt levande bakterierna och saknar cellvägg helt. Membranet innehåller i stället steroler, som bakterien måste hämta från omgivningen. Frånvaron av peptidoglykan gör att alla betalaktamer och glykopeptider är verkningslösa, och att bakterierna inte kan gramfärgas eller ses i vanlig mikroskopi. De växer långsamt på specialmedier och odlas sällan i rutindiagnostik; PCR är metoden.

Mycoplasma pneumoniae orsakar luftvägsinfektion med epidemisk periodicitet på några års intervall, framför allt hos barn i skolåldern och unga vuxna. Bakterien fäster till luftvägsepitelet via ett specialiserat adhesionskomplex med P1-adhesinet och producerar ett toxin som skadar cilierat epitel. Kliniskt ger den ofta en långdragen, torr och besvärlig hosta med diskreta auskultationsfynd i kontrast till relativt utbredda röntgenförändringar, vilket är bakgrunden till begreppet atypisk pneumoni.

Extrapulmonella manifestationer är en väsentlig del av bilden och kan dominera: hudutslag med erythema multiforme eller en slemhinnedominerad reaktion, hemolytisk anemi medierad av köldagglutininer, artrit, myokardit och neurologiska komplikationer som encefalit och Guillain-Barrés syndrom.

Behandling ges med makrolid, tetracyklin eller fluorokinolon. Makrolidresistens, medierad av mutationer i 23S rRNA, är utbredd i delar av Östasien och förekommer i stigande grad även i Europa.

Mycoplasma genitalium orsakar uretrit och cervicit och behandlas utifrån makrolidresistensbestämning. Ureaplasma urealyticum och parvum samt Mycoplasma hominis koloniserar ofta urogenitalkanalen hos friska, vilket gör tolkningen av positiva fynd svår; de är sannolikt patogena i vissa sammanhang, bland annat vid korioamnionit och postpartuminfektion.

Obligat intracellulära bakterier

Chlamydia och Chlamydophila

Klamydia har en unik bifasisk livscykel. Den elementarkroppen är den extracellulära, metaboliskt inaktiva och infektiösa formen, konstruerad för att tåla miljön mellan värdar. Efter upptag i värdcellen omvandlas den till en retikulärkropp, som är metaboliskt aktiv men inte infektiös och delar sig inuti en membranomsluten inklusion där den undgår lysosomal nedbrytning. Retikulärkropparna omvandlas därefter tillbaka till elementarkroppar som frisätts vid cellys eller extrusion. Bakterien är starkt beroende av värdcellens metaboliter, historiskt beskriven som en energiparasit.

Chlamydia trachomatis delas i serovarer med skilda sjukdomsbilder: A till C orsakar trakom, den ledande infektiösa orsaken till blindhet globalt, genom upprepade konjunktivala infektioner med ärrbildning och entropion. D till K orsakar genital infektion och neonatal konjunktivit och pneumoni. L1 till L3 orsakar lymfogranuloma venereum med invasiv lymfkörtelsjukdom och proktit.

Vävnadsskadan vid trakom och vid tubarskada efter genital infektion är i stor utsträckning immunmedierad och kopplad till upprepad eller persisterande infektion snarare än till direkt cytotoxicitet.

Chlamydia pneumoniae orsakar luftvägsinfektion, ofta mild och långdragen. Chlamydia psittaci överförs från fåglar och kan ge en allvarlig pneumoni med uttalade allmänsymtom, med papegojsjuka som traditionell benämning. Anamnes om fågelkontakt är den enda ledtråden och efterfrågas sällan.

Diagnostiken är PCR; odling förekommer bara i specialiserade laboratorier. Behandlingen är doxycyklin eller makrolid.

Rickettsia, Coxiella, Anaplasma och Ehrlichia

Dessa gramnegativa, obligat intracellulära bakterier överförs huvudsakligen av artropoder och ger febersjukdomar där doxycyklin är förstahandsmedel oavsett patientens ålder, eftersom nyttan vid allvarlig rickettsios vida överstiger risken för tandmissfärgning vid kort behandling.

Rickettsia infekterar endotelceller, vilket ger en vaskulit som förklarar utslag, kapillärläckage och organsvikt. Fläcktyfus, Rocky Mountain-fläckfeber och de fästingöverförda fläckfebrarna hör hit; en eschar vid bettstället är en användbar ledtråd där den finns.

Coxiella burnetii orsakar Q-feber och skiljer sig genom att smitta via aerosol från infekterade får, getter och nötkreatur, inte via vektor. Bakterien bildar en sporliknande, extremt tålig form som kan spridas långa sträckor med vinden och som gör mycket låga infektionsdoser tillräckliga. Akut Q-feber ger feber, pneumoni och hepatit; kronisk Q-feber ger framför allt endokardit och kärlprotesinfektion, ofta månader till år senare, och kräver mycket lång behandling.

Anaplasma phagocytophilum överförs av samma Ixodes-fästingar som Borrelia och infekterar neutrofiler, där morulaformationer kan ses i utstryk. Kliniskt ger den feber, leukopeni, trombocytopeni och transaminasstegring, och samtidig infektion med Borrelia förekommer.

Diagnostiska och terapeutiska huvudprinciper

Tre generella regler sammanfattar gruppen.

Rutinmetoder utesluter ingenting. Negativ gramfärgning, negativ blododling och negativ sputumodling är förenliga med samtliga infektioner i detta kapitel. Diagnostiken kräver att man aktivt beställer rätt analys: PCR, syrafast färgning och mykobakterieodling, serologi eller intratekalt antikroppsindex.

Serologi kräver tolkning. Antikroppar utvecklas med fördröjning, vilket gör tidig serologi opålitlig, och kvarstår efter utläkning, vilket gör sen serologi svårtolkad utan kliniskt sammanhang. Parade serumprov eller kvantitativa titrar löser ofta problemet.

Antibiotikavalet följer strukturen. Spiroketer har peptidoglykan och svarar på penicilliner och cefalosporiner samt på doxycyklin. Mykoplasma saknar cellvägg och kan aldrig behandlas med betalaktamer. Obligat intracellulära bakterier kräver preparat som tar sig in i värdcellen, vilket i praktiken betyder tetracykliner, makrolider och fluorokinoloner. Mykobakterier kräver egna preparat, kombinationsbehandling och månader snarare än dagar.

Källor

Strle F, Strle K, Marques A m.fl. Lyme borreliosis. Nat Rev Dis Primers 2026. PMID: 41888159
Branda JA, Steere AC. Laboratory Diagnosis of Lyme Borreliosis. Clin Microbiol Rev 2021. PMID: 33504503
Janier M, Unemo M, Dupin N m.fl. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021. PMID: 33094521
Rajapakse S, Fernando N, Dreyfus A m.fl. Leptospirosis. Nat Rev Dis Primers 2025. PMID: 40316520
Pai M, Behr MA, Dowdy D m.fl. Tuberculosis. Nat Rev Dis Primers 2016. PMID: 27784885
Daley CL, Iaccarino JM, Lange C m.fl. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. Eur Respir J 2020. PMID: 32636299
Rowlands RS, Meyer Sauteur PM, Beeton ML m.fl. Mycoplasma pneumoniae: not a typical respiratory pathogen. J Med Microbiol 2024. PMID: 39475213
White JA, Dukers-Muijrers NH, Hoebe CJ m.fl. 2025 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS 2025. PMID: 40037375
Metlay JP, Waterer GW, Long AC m.fl. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official ATS/IDSA Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2019. PMID: 31573350

Spirochetes, Mycobacteria, and Atypical Bacteria