Urinvägsinfektion hos barn: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Urinvägsinfektion hos barn ska misstänkas vid urinvägssymtom och hos spädbarn eller små barn med feber utan tydligt fokus. Febril urinvägsinfektion betraktas som pyelonefrit tills motsatsen är rimligt säkerställd. Diagnosen kräver förenliga symtom, tecken på inflammation i urinen och signifikant växt av en urinvägspatogen i ett korrekt taget urinprov. Urin ska tas före antibiotikastart. Mittstråleprov är förstahandsval hos barn med blåskontroll. Hos yngre barn används i första hand kastat prov, tappningsprov eller suprapubisk blåspunktion. Påsurin kan användas för att utesluta infektion vid negativ urinsticka, men en positiv påsodling är inte diagnostisk.

Positiv nitrit är starkt stöd för urinvägsinfektion. Leukocytesteras är känsligare men mindre specifikt. Negativ nitrit och negativ leukocytesteras minskar sannolikheten betydligt, men utesluter inte infektion hos spädbarn, svårt sjuka barn eller vid hög klinisk misstanke. Antibiotika väljs efter ålder, klinisk svårighetsgrad, tidigare odlingsfynd och lokal resistens. Barn äldre än cirka 2 månader som är kliniskt stabila och kan ta läkemedel peroralt kan vanligen behandlas peroralt även vid pyelonefrit. Intravenös behandling och ofta sjukhusvård behövs vid låg ålder, sepsis, cirkulatorisk påverkan, kräkningar, dehydrering, obstruktionsmisstanke eller bristande behandlingssvar. Cystit behandlas vanligen i 3 till 5 dagar och okomplicerad pyelonefrit i 7 till 10 dagar. Behandlingen ska omprövas när odlingssvaret kommer.

Ultraljud under pågående infektion behövs främst vid atypiskt eller komplicerat förlopp. Efter en första febril urinvägsinfektion rekommenderas ultraljud framför allt hos yngre barn och vid avvikande förlopp, recidiv, icke-E. coli-infektion eller känd riskfaktor. Miktionsuretrocystografi görs inte rutinmässigt efter den första infektionen. Blås- och tarmfunktionsstörning, särskilt förstoppning och ofullständig blåstömning, ska aktivt efterfrågas vid recidiv. Kontinuerlig antibiotikaprofylax rekommenderas inte rutinmässigt, eftersom nyttan vanligen är liten och resistensrisken ökar.

Bakgrund och epidemiologi

Urinvägsinfektion är en av de vanligaste bakteriella infektionerna hos barn. Indelningen i febril övre urinvägsinfektion, vanligen benämnd pyelonefrit, afebril nedre urinvägsinfektion, vanligen cystit, och asymtomatisk bakteriuri är kliniskt användbar eftersom diagnostik, behandling och uppföljning skiljer sig mellan grupperna [1].

Bland febrila spädbarn är prevalensen av urinvägsinfektion omkring 7 procent. Risken varierar betydligt med ålder, kön och omskärelse. I en metaanalys hade 20,1 procent av febrila icke omskurna pojkar yngre än 3 månader urinvägsinfektion, jämfört med 2,4 procent av omskurna pojkar. Hos flickor yngre än 12 månader låg prevalensen i olika åldersgrupper omkring 6 till 8 procent. Bland äldre barn med urinvägssymtom var den sammanvägda prevalensen 7,8 procent [2].

Under det första levnadsåret är incidensen likartad hos pojkar och flickor, med en tydlig överrepresentation av icke omskurna pojkar tidigt under spädbarnstiden. Därefter är urinvägsinfektion betydligt vanligare hos flickor [1,3].

Etiologi

Escherichia coli orsakar omkring 70 till 90 procent av samhällsförvärvade urinvägsinfektioner hos barn. Andra relevanta patogener är Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter och Enterococcus. Staphylococcus saprophyticus förekommer framför allt hos tonårsflickor. Pseudomonas, Serratia och andra mer resistenta gramnegativa bakterier ses oftare vid urinvägsmissbildning, kateterisering, tidigare antibiotikabehandling eller sjukhusförvärvad infektion [4].

Proteus-infektion är associerad med alkalisering av urinen och kan bidra till stenbildning. Enterococcus ger inte positiv nitritreaktion och är inte känslig för cefalosporiner. Växt av S. aureus, Pseudomonas eller svamp bör föranleda bedömning av bakomliggande riskfaktorer, hematogen infektion, främmande material eller urinvägsanomali.

Riskfaktorer

Viktiga riskfaktorer för en första eller återkommande urinvägsinfektion är:

• kongenitala njur- och urinvägsanomalier
• vesikoureteral reflux
• infravesikal obstruktion, exempelvis uretravalvel
• neurogen blåsrubbning
• residualurin eller annan ofullständig blåstömning
• blås- och tarmfunktionsstörning
• förstoppning
• tidigare urinvägsinfektion
• kateter eller annat främmande material i urinvägarna
• icke omskuren pojke under spädbarnstiden
• sexuell aktivitet hos ungdomar
• tidigare antibiotikaexponering och tidigare infektion med resistent bakterie.

Patofysiologi

De flesta urinvägsinfektioner uppkommer genom att tarmbakterier koloniserar perineum och periuretrala området och därefter ascenderar genom uretra. Bakteriell vidhäftning till uroepitelet och värdens inflammatoriska svar avgör om kolonisation utvecklas till cystit eller pyelonefrit. Hematogen spridning till njurarna är ovanlig men förekommer hos nyfödda och vid exempelvis S. aureus-bakteriemi.

Urinflöde och fullständig blåstömning är centrala skyddsmekanismer. Obstruktion, residualurin, neurogen blåsa, dysfunktionell miktion och förstoppning ökar risken genom urinretention och högre intravesikalt tryck. Vesikoureteral reflux underlättar transport av infekterad urin mot njuren, men låggradig reflux är vanlig och förklarar endast en del av recidiven.

Pyelonefrit kan ge inflammatoriska förändringar i njurparenkymet och senare fokala ärr. Risken är störst vid höggradig reflux, kongenital njurdysplasi, upprepade febrila infektioner, obstruktion och fördröjd behandling. Hos barn med i övrigt normala njurar är risken för kliniskt betydelsefull framtida njursvikt låg [3,4].

Klinisk bild

Spädbarn och små barn

Symtomen är ofta ospecifika:

• feber utan tydligt fokus
• irritabilitet eller slöhet
• försämrat matintag
• kräkningar eller diarré
• dålig viktuppgång
• ikterus hos nyfödda
• hypotermi hos nyfödda eller mycket unga spädbarn
• illaluktande urin
• gråt eller obehag vid miktion
• svag urinstråle.

Feber kan vara det enda tecknet. Urinvägsinfektion ska därför övervägas hos ett febrilt barn yngre än 2 år när anamnes och status inte visar någon säker alternativ infektionskälla [4].

Äldre barn

Cystit ger typiskt:

• dysuri
• täta miktioner
• trängningar
• suprapubisk smärta
• nytillkommen daginkontinens
• makroskopisk hematuri
• illaluktande eller grumlig urin.

Pyelonefrit ger oftare:

• feber, vanligen minst 38 °C
• allmänpåverkan
• buk-, rygg- eller flanksmärta
• dunkömhet över njurloger
• frossa
• kräkningar.

Febril bakteriuri hos ett litet barn bör handläggas som pyelonefrit. Hos äldre barn kan cystit diagnostiseras när typiska nedre urinvägssymtom föreligger utan feber, flanksmärta eller allmänpåverkan [4].

Atypisk eller komplicerad infektion

Följande fynd talar för ett komplicerat förlopp eller bakomliggande urinvägsanomali:

• sepsis eller septisk chock
• palpabel buk- eller blåsmassa
• oliguri eller svag urinstråle
• förhöjt kreatinin
• hypertoni
• uttalad elektrolytrubbning
• infektion med annan bakterie än E. coli
• känd njur- eller urinvägsmissbildning
• utebliven klinisk förbättring inom 48 timmar trots adekvat antibiotika
• återkommande febril urinvägsinfektion.

Utredning och diagnostik

Klinisk bedömning

Anamnesen ska omfatta feberduration, urinvägssymtom, kräkningar, vätskeintag, miktionsmönster, avföringsvanor, tidigare infektioner och tidigare odlingsresultat. Efterfråga prenatal hydronefros, känd urinvägsanomali, familjehistoria av vesikoureteral reflux, tidigare urologisk kirurgi och nylig antibiotikabehandling.

Hos barn med blåskontroll ska även trängningar, glesa miktioner, urinretention, krystmiktion, avbruten stråle, inkontinens, sängvätning och avföringsläckage efterfrågas. Hos ungdomar kan graviditet, sexuell aktivitet och sexuellt överförbar infektion behöva beaktas.

Status bör innefatta:

• allmäntillstånd och vitalparametrar
• hydreringsgrad
• blodtryck
• vikt och längd
• bukpalpation
• dunkömhet över njurloger
• yttre genitalia
• bedömning av urinstrålens kvalitet när detta är möjligt
• rygg och sakralregion vid misstanke om neurogen blåsrubbning.

Urinprovtagning

Urinprov ska tas före första antibiotikadosen. Provtagning efter antibiotikastart kan snabbt ge falskt negativ odling.

Rengjort mittstråleprov ger lägre kontaminationsrisk än påsurin eller urin extraherad från blöja. Kateterprov och suprapubisk blåspunktion ger den högsta diagnostiska tillförlitligheten hos små barn [6]. Urinodling från påse bör inte användas för att bekräfta urinvägsinfektion på grund av den höga risken för perineal kontamination [4,7].

Provet ska analyseras snarast. Om transporten fördröjs ska det kylförvaras eller hanteras enligt laboratoriets lokala anvisningar. Förvaring i rumstemperatur under flera timmar kan ge bakteriell överväxt och falskt högt kolonital [6].

Urinsticka och mikroskopi

Leukocytesteras är ett indirekt mått på pyuri. Testet är relativt känsligt men inte specifikt. Positiv reaktion förekommer även vid vulvovaginit, febersjukdom, interstitiell nefrit, appendicit och Kawasaki-sjukdom.

Nitrit bildas när vissa gramnegativa bakterier reducerar nitrat. Positiv nitrit har hög specificitet, men sensitiviteten är lägre hos barn eftersom blåsan ofta töms innan bakterierna har hunnit bilda nitrit. Enterococcus, Pseudomonas och flera andra bakterier ger vanligen negativ nitrit.

I en systematisk översikt hade urinsticka med leukocytesteras eller nitrit en area under ROC-kurvan på 0,93. Vid låg grundrisk gav negativ leukocytesteras och negativ nitrit en negativ likelihoodkvot på 0,11. Positiv nitrit gav en mycket kraftig ökning av sannolikheten för urinvägsinfektion [5].

Pyuri kan definieras som minst 5 leukocyter per synfält i centrifugerad urin eller minst 10 leukocyter per mikroliter med vissa automatiserade metoder. Laboratoriets metodspecifika referens bör användas [7]. Mikroskopiskt påvisade bakterier tillsammans med pyuri ökar sannolikheten ytterligare, men inget snabbtest ersätter urinodling.

Urinodling och diagnostiska gränser

Diagnosen bygger på en sammanvägning av symtom, pyuri och monokulturell växt. Kolonitalet ska värderas i relation till provtagningsmetoden.

Lägre kolonital kan representera sann infektion, särskilt hos spädbarn med täta miktioner och hos barn med tydliga symtom och pyuri. Omvänt kan höga kolonital utan pyuri eller symtom representera kontamination eller asymtomatisk bakteriuri. Växt av två eller flera arter talar vanligen för kontamination [4,7,8].

Urinodling bör alltid tas vid:

• misstänkt urinvägsinfektion hos barn yngre än 3 månader
• misstänkt pyelonefrit
• allmänpåverkan eller misstänkt sepsis
• recidiverande urinvägsinfektion
• känd njur- eller urinvägsanomali
• avvikelse mellan klinisk bild och urinsticka
• behandlingssvikt
• misstanke om resistent bakterie.

Blodprover och sepsisutredning

Blodprover behövs inte rutinmässigt vid okomplicerad cystit eller pyelonefrit hos ett opåverkat barn äldre än 3 månader. Vid allmänpåverkan, dehydrering, låg ålder eller komplicerad infektion bedöms blodstatus, CRP, kreatinin, elektrolyter och vid behov blododling.

CRP och prokalcitonin kan inte på egen hand skilja cystit från pyelonefrit. Upprepade CRP-värden under 20 mg/l eller prokalcitonin under 0,5 mikrogram/l gör njurengagemang mindre sannolikt, men utesluter inte pyelonefrit [4,5].

Nyfödda och unga spädbarn med feber eller påverkat allmäntillstånd ska handläggas enligt lokala riktlinjer för allvarlig bakteriell infektion. Urinvägsinfektion kan vara förenad med bakteriemi, och lumbalpunktion bedöms utifrån barnets ålder och kliniska bild.

Asymtomatisk bakteriuri

Asymtomatisk bakteriuri innebär signifikant bakterieväxt utan symtom på urinvägsinfektion. Barn ska inte rutinmässigt screenas eller behandlas. Antibiotika har ingen etablerad nytta och kan selektera resistenta bakterier [9,10].

Differentialdiagnoser

Steril pyuri ska inte automatiskt behandlas som urinvägsinfektion. Om symtom och odlingsresultat inte överensstämmer bör provtagningsmetod, antibiotika före provtagningen och alternativa diagnoser värderas.

Behandling

Initial handläggning

Urin ska tas för analys och odling före antibiotikastart. Vid sannolik febril urinvägsinfektion ska behandlingen därefter inte fördröjas i väntan på odlingssvar. I en kohort av barn yngre än 6 år var längre feberduration före antibiotikastart associerad med nya njurärr. Medianen var 72 timmar hos barn som utvecklade ärr, jämfört med 48 timmar hos barn utan nya ärr [11].

Behandlingsbeslutet baseras på:

• ålder
• allmäntillstånd och vitalparametrar
• misstänkt cystit eller pyelonefrit
• möjlighet att ta och behålla perorala läkemedel
• tidigare urinodlingar och resistens
• känd njur- eller urinvägsanomali
• njurfunktion
• lokal antibiotikaresistens.

flowchart TD
A["Misstänkt urinvägsinfektion"] --> B["Ta korrekt urinprov<br>före antibiotika"]
B --> C["Bedöm ålder, allmäntillstånd,<br>sepsis och oral tolerans"]
C -->|"Stabilt barn"| D["Peroral behandling<br>om analys stödjer infektion"]
C -->|"Låg ålder eller svårt sjukt"| E["Sjukhusbedömning<br>och intravenös behandling"]
D --> F["Granska odling och resistens<br>inom 2 till 3 dygn"]
E --> F
F -->|"Ingen signifikant växt"| G["Avsluta antibiotika<br>och ompröva diagnosen"]
F -->|"Signifikant växt"| H["Smalna av behandlingen<br>och fullfölj rätt duration"]
H --> I["Utred riskfaktorer och<br>behov av bilddiagnostik"]

Indikationer för sjukhusvård eller intravenös behandling

Överväg inläggning vid:

• ålder yngre än 2 till 3 månader
• sepsis, cirkulatorisk påverkan eller uttalad allmänpåverkan
• kräkningar eller oförmåga att ta läkemedel
• måttlig till svår dehydrering
• känd komplicerad urinvägsanomali
• misstänkt obstruktion eller pyonefros
• njurfunktionspåverkan
• otillräcklig möjlighet till observation eller uppföljning
• uteblivet behandlingssvar efter 24 till 48 timmar
• multiresistent patogen utan tillgängligt peroralt alternativ.

Barn äldre än cirka 2 månader med okomplicerad pyelonefrit kan behandlas helt peroralt om de är cirkulatoriskt stabila och kan ta varje dos. En Cochraneöversikt omfattande 27 studier och 4 452 barn fann ingen relevant skillnad mellan peroral behandling och kort intravenös behandling följd av peroral behandling avseende feberduration, kvarstående infektion eller njurparenkymsskada [12].

När intravenös behandling har valts kan övergång till peroral behandling vanligen göras när barnet är kliniskt förbättrat, cirkulatoriskt stabilt och kan äta, dricka och ta läkemedlet. Långvarig intravenös behandling ger ingen visad fördel vid okomplicerad pyelonefrit [12].

Antibiotikaval

Empiriskt preparat ska väljas med stöd av lokalt resistensläge. Resistensmönstret varierar mellan länder, regioner och vårdnivåer, vilket gör att internationella rekommendationer inte kan överföras direkt till svensk praxis. Följ regional svensk behandlingsrekommendation och kontrollera tidigare odlingssvar.

Nitrofurantoin uppnår höga koncentrationer i urin men otillräckliga nivåer i blod och njurparenkym. Det ska därför användas vid cystit, inte vid febril urinvägsinfektion, pyelonefrit eller urosepsis [8]. Trimetoprim eller trimetoprim-sulfametoxazol bör endast användas empiriskt där lokal känslighet är tillräcklig och tidigare resistens saknas.

Nedanstående doser är exempel från internationella pediatriska riktlinjer. Preparatval, beredning, maximal dos och åldersgränser ska verifieras mot aktuell svensk produktinformation och regional rekommendation, särskilt hos nyfödda och vid nedsatt njurfunktion [4,7].

Vid nyföddhetssepsis eller misstänkt enterokockinfektion behöver den empiriska behandlingen ofta inkludera ampicillin eller motsvarande penicillin utöver aminoglykosid eller cefalosporin. Detta ska styras av neonatal sepsisriktlinje.

Vid tidigare ESBL-producerande bakterie, nylig bredspektrumantibiotika, återkommande sjukhusvistelser eller komplicerad urinvägsanomali ska tidigare resistensmönster styra. Karbapenem är inte rutinmässigt förstahandsval enbart på grund av tidigare ESBL-fynd om isolatet är känsligt för ett smalare preparat och barnet är kliniskt stabilt. Infektionsspecialist bör konsulteras vid multiresistens eller när lämpligt peroralt alternativ saknas. Ökande antibiotikaresistens gör odlingsstyrd avsmalning särskilt viktig [13].

Behandlingstid

• Afebril cystit hos barn med blåskontroll: vanligen 3 till 5 dagar.
• Okomplicerad febril urinvägsinfektion eller pyelonefrit: vanligen 7 till 10 dagar.
• Urosepsis, njurabscess, obstruktion eller annan komplicerad infektion: individualiserad, ofta längre behandling.

Evidensen om optimal behandlingstid är inte fullständig. En metaanalys från 2024 fann högre behandlingssvikt vid högst 5 dagars peroral behandling jämfört med minst 7 dagar när olika typer av pediatrisk urinvägsinfektion analyserades tillsammans [14]. Äldre studier av nedre urinvägsinfektion stödjer flerdagarsbehandling framför engångsdos, men har inte säkert identifierat ett optimalt preparat eller en exakt optimal behandlingstid [15]. Vid pyelonefrit är 7 till 10 dagar därför ett rimligt standardval, med kortare behandling reserverad för tydligt avgränsad cystit.

Omprövning när odlingssvaret kommer

Inom 2 till 3 dygn ska följande kontrolleras:

1. Stöder odlingen diagnosen?
2. Är bakterien känslig för behandlingen?
3. Har barnet förbättrats?
4. Kan antibiotikaspektrumet minskas?
5. Är behandlingstiden korrekt?
6. Behövs bilddiagnostik eller specialistkontakt?

Om odlingen inte visar signifikant växt och barnet inte redan har fått antibiotika före provtagningen ska behandlingen vanligen avslutas och diagnosen omprövas. Blandflora talar främst för kontamination och bör föranleda nytt prov om misstanken kvarstår.

Ett kliniskt förbättrat barn med ett isolat som rapporteras resistent mot det givna läkemedlet bör bedömas individuellt. Felaktig provtagning, laboratoriets brytpunkter, hög urinkoncentration av preparatet och alternativ diagnos kan spela in, men vid pyelonefrit eller komplicerad infektion bör aktiv behandling ges med ett preparat som har dokumenterad känslighet.

Utebliven förbättring

De flesta barn förbättras inom 24 till 48 timmar. Vid kvarstående feber eller försämring ska man kontrollera:

• följsamhet och dosering
• resistens
• felaktig diagnos eller kontaminerad odling
• obstruktion
• pyonefros
• njur- eller perinefrisk abscess
• sten
• anatomisk avvikelse
• annan samtidig infektion.

Gör ultraljud av njurar och urinvägar akut eller skyndsamt. Diskutera med barnläkare, barninfektionsläkare, barnnefrolog eller barnurolog beroende på fynd.

Bilddiagnostik

Ultraljud

Ultraljud kan påvisa hydronefros, ureterdilatation, avvikande njurstorlek, dubbelsystem, ureterocele, blåsväggsförtjockning, residualurin och grova tecken på obstruktion. Ett normalt ultraljud utesluter däremot inte vesikoureteral reflux eller njurärr.

Ultraljud under den akuta infektionen rekommenderas vid:

• septiskt eller atypiskt förlopp
• palpabel massa
• oliguri eller svag urinstråle
• förhöjt kreatinin
• känd urinvägsmissbildning
• utebliven förbättring inom 48 timmar
• misstänkt abscess, sten eller pyonefros
• recidiverande febril urinvägsinfektion.

Efter en första okomplicerad febril urinvägsinfektion rekommenderar flera internationella riktlinjer ultraljud hos alla yngre barn, vanligen inom 2 till 6 veckor [3,4,8]. Nyttan av rutinmässigt ultraljud hos alla äldre barn är mindre. Det bör främst göras vid recidiv, icke-E. coli-infektion, atypiskt förlopp, avvikande prenatal diagnostik eller tecken på blåsdysfunktion. Svensk praxis kan vara mer selektiv och regionala barnmedicinska riktlinjer ska följas.

Miktionsuretrocystografi

Miktionsuretrocystografi påvisar och graderar vesikoureteral reflux samt avbildar blåsa och manlig uretra. Undersökningen innebär kateterisering och strålning och görs inte rutinmässigt efter den första okomplicerade febrila infektionen [3,16].

Överväg undersökningen vid:

• ultraljudsfynd som talar för höggradig reflux eller obstruktion
• ureterdilatation eller uttalad hydronefros
• misstänkt uretravalvel
• upprepade febrila urinvägsinfektioner
• icke-E. coli-infektion i kombination med andra riskfaktorer
• svag urinstråle eller retention
• nedsatt njurfunktion
• komplicerat eller atypiskt förlopp.

DMSA-scintigrafi

DMSA-scintigrafi är känslig för kortikala parenkymdefekter, men innebär venös injektion och strålning. Undersökningen ska inte göras rutinmässigt efter en första okomplicerad urinvägsinfektion. Sen undersökning, tidigast efter flera månader, kan övervägas vid höggradig reflux, återkommande pyelonefriter, nedsatt njurfunktion eller misstanke om njurärr.

Äldre DMSA-baserade studier har rapporterat höga ärrfrekvenser efter verifierad akut pyelonefrit, särskilt vid vesikoureteral reflux, men resultaten är starkt beroende av studiepopulation, definitioner och selektion [17].

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Rutinkontrollodling behövs inte efter kliniskt och mikrobiologiskt okomplicerad infektion när barnet har blivit symtomfritt. Föräldrar ska informeras om att söka tidigt vid ny feber utan fokus eller nya urinvägssymtom. Provtagning bör då ske före antibiotika.

Fortsatt uppföljning behövs vid:

• återkommande febrila infektioner
• avvikande bilddiagnostik
• höggradig vesikoureteral reflux
• kongenital njur- eller urinvägsanomali
• njurfunktionsnedsättning
• hypertoni
• proteinuri
• njurärr
• betydande blåsdysfunktion.

Hos riskbarn följs blodtryck, tillväxt, kreatinin eller skattad glomerulär filtration och urinprotein enligt individuell plan.

Blås- och tarmfunktionsstörning

Alla barn med blåskontroll och recidiverande infektion ska bedömas för blås- och tarmfunktionsstörning. I en metaanalys förekom sådan dysfunktion hos omkring 41 procent av barn med urinvägsinfektion utan reflux och hos 49 procent av barn med reflux. Hos barn med reflux fördubblade samtidig blås- och tarmfunktionsstörning risken för recidiv [18].

Bedömningen omfattar miktions- och avföringsanamnes, miktionsdagbok, vätskeintag, förstoppningssymtom och residualurin. Vid behov görs uroflowmetri, ultraljud med residualurin och bäckenbottenelektromyografi.

Grundbehandling är uroterapi:

• regelbundna miktioner, vanligen varannan till var tredje timme
• god sittställning med fotstöd
• tid för fullständig blåstömning
• dubbelmiktion vid residualurin
• adekvat vätskeintag
• behandling av förstoppning
• information till skola och familj.

De flesta barn förbättras med uroterapi och förstoppningsbehandling. Läkemedelsbehandling av överaktiv blåsa eller blåstömningssvårigheter bör normalt övervägas först efter strukturerad konservativ behandling och specialistbedömning [19].

Antibiotikaprofylax

Kontinuerlig antibiotikaprofylax ska inte ordineras rutinmässigt efter en första urinvägsinfektion. RIVUR-studien visade att trimetoprim-sulfametoxazol minskade recidiv hos barn med reflux, från 72 av 305 barn till 39 av 302 barn, men utan minskning av njurärr. Bland E. coli-isolat vid recidiv var 63 procent resistenta mot trimetoprim-sulfametoxazol i profylaxgruppen, jämfört med 19 procent i placebogruppen [20].

En senare systematisk riktlinje bedömde att profylaxens roll är begränsad och att rutinprofylax inte är motiverad enbart på grund av tidigare infektion, låggradig reflux, isolerad hydronefros eller neurogen blåsrubbning. Möjliga undantag är betydande obstruktiv uropati i väntan på korrigering och noggrant selekterade barn med hög recidivrisk [21].

En Cochraneöversikt fann osäker eller liten minskning av recidiv vid vesikoureteral reflux, ingen säker effekt på ny njurskada och ungefär trefaldigt ökad risk för resistenta bakterier [22]. En metaanalys av sju randomiserade studier visade inte heller att profylax förebygger njurärr [23].

Om profylax ändå övervägs ska beslutet fattas tillsammans med barnnefrolog eller barnurolog och omprövas regelbundet. Möjliga indikationer är:

• betydande obstruktiv uropati före kirurgisk korrigering
• höggradig reflux med upprepade febrila genombrottsinfektioner
• komplex kongenital urinvägsanomali
• kortvarig profylax under utredning i särskilt hög risksituation.

Blås- och tarmfunktionsstörning ska behandlas aktivt innan långtidsprofylax väljs.

Icke antibiotiska förebyggande åtgärder

Tillräckligt vätskeintag, regelbundna miktioner, god blåstömning och behandling av förstoppning rekommenderas trots att den direkta evidensen för att varje enskild åtgärd förebygger urinvägsinfektion är begränsad.

Tranbärsprodukter minskade i en Cochraneöversikt risken för symtomatisk, odlingsverifierad urinvägsinfektion hos barn, med relativ risk 0,46. Studierna omfattade dock bara 504 barn, och optimal produkt, dos och koncentration av proantocyanidiner är inte fastställda [24]. Tranbär kan därför diskuteras som ett frivilligt komplement hos barn med recidiv, men ersätter inte utredning och behandling av blåsdysfunktion eller urinvägsanomali.

För probiotika finns ingen säkerställd förebyggande effekt. En Cochraneöversikt visade ingen statistiskt säker minskning av recidiverande urinvägsinfektion jämfört med placebo eller ingen behandling [25].

Prognos

Prognosen efter en enstaka okomplicerad urinvägsinfektion hos ett barn med normala njurar och urinvägar är god. Risken för bestående problem styrs mer av bakomliggande njurdysplasi, obstruktion, höggradig reflux och upprepade pyelonefriter än av en isolerad cystit.

Njurskada kan på lång sikt vara associerad med hypertoni, proteinuri och nedsatt njurfunktion, men allvarlig kronisk njursjukdom efter en enda adekvat behandlad pyelonefrit är ovanlig. Det viktigaste är därför korrekt diagnostik, tidig behandling av febril infektion, återhållsam antibiotikaanvändning när diagnosen inte är styrkt och riktad utredning av barn med hög risk.

Källor

1. Tullus K, Shaikh N. Urinary tract infections in children. Lancet 2020. PMID: 32446408
2. Shaikh N, Morone NE, Bost JE m.fl. Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatric Infectious Disease Journal 2008. PMID: 18316994
3. Mattoo TK, Shaikh N, Nelson CP. Contemporary Management of Urinary Tract Infection in Children. Pediatrics 2021. PMID: 33479164
4. Buettcher M, Trueck J, Niederer-Loher A m.fl. Swiss consensus recommendations on urinary tract infections in children. European Journal of Pediatrics 2021. PMID: 32621135
5. Boon HA, Struyf T, Bullens D m.fl. Diagnostic value of biomarkers for paediatric urinary tract infections in primary care: systematic review and meta-analysis. BMC Family Practice 2021. PMID: 34565335
6. LaRocco MT, Franek J, Leibach EK m.fl. Effectiveness of Preanalytic Practices on Contamination and Diagnostic Accuracy of Urine Cultures: a Laboratory Medicine Best Practices Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Microbiology Reviews 2016. PMID: 26598386
7. Albarrak M, Alzomor O, Almaghrabi R m.fl. Diagnosis and management of community-acquired urinary tract infection in infants and children: Clinical guidelines endorsed by the Saudi Pediatric Infectious Diseases Society. International Journal of Pediatrics and Adolescent Medicine 2021. PMID: 34084874
8. Ammenti A, Alberici I, Brugnara M m.fl. Updated Italian recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up of the first febrile urinary tract infection in young children. Acta Paediatrica 2020. PMID: 31454101
9. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF m.fl. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30895288
10. Alsaywid BS, Alyami FA, Alqarni N m.fl. Urinary tract infection in children: A narrative review of clinical practice guidelines. Urology Annals 2023. PMID: 37304508
11. Shaikh N, Mattoo TK, Keren R m.fl. Early Antibiotic Treatment for Pediatric Febrile Urinary Tract Infection and Renal Scarring. JAMA Pediatrics 2016. PMID: 27455161
12. Strohmeier Y, Hodson EM, Willis NS m.fl. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25066627
13. Esposito S, Biasucci G, Pasini A m.fl. Antibiotic Resistance in Paediatric Febrile Urinary Tract Infections. Journal of Global Antimicrobial Resistance 2022. PMID: 34801739
14. Moreira MVB, de Freitas LR, Fonseca LM m.fl. Shorter versus longer-course of antibiotic therapy for urinary tract infections in pediatric population: an updated meta-analysis. European Journal of Pediatrics 2024. PMID: 38451294
15. Fitzgerald A, Mori R, Lakhanpaul M m.fl. Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22895956
16. Koyun Cezayir B, Yavascan Ö, Alaygut D m.fl. A new recommendation for febrile urinary tract infection in children aged 2-24 months: Tepecik UTI Guideline-2. Journal of Tropical Pediatrics 2022. PMID: 36625359
17. Faust WC, Diaz M, Pohl HG. Incidence of post-pyelonephritic renal scarring: a meta-analysis of the dimercapto-succinic acid literature. Journal of Urology 2009. PMID: 19013606
18. Meena J, Mathew G, Hari P m.fl. Prevalence of Bladder and Bowel Dysfunction in Toilet-Trained Children With Urinary Tract Infection and/or Primary Vesicoureteral Reflux: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Pediatrics 2020. PMID: 32300575
19. Santos JD, Lopes RI, Koyle MA. Bladder and bowel dysfunction in children: An update on the diagnosis and treatment of a common, but underdiagnosed pediatric problem. Canadian Urological Association Journal 2017. PMID: 28265323
20. RIVUR Trial Investigators, Hoberman A, Greenfield SP m.fl. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 24795142
21. Autore G, Bernardi L, Ghidini F m.fl. Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of Urinary Tract Infections in Children: Guideline and Recommendations from the Emilia-Romagna Pediatric Urinary Tract Infections Study Group. Antibiotics 2023. PMID: 37370359
22. Williams G, Hodson EM, Craig JC. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30784039
23. Hewitt IK, Pennesi M, Morello W m.fl. Antibiotic Prophylaxis for Urinary Tract Infection-Related Renal Scarring: A Systematic Review. Pediatrics 2017. PMID: 28557737
24. Williams G, Hahn D, Stephens JH m.fl. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37068952
25. Schwenger EM, Tejani AM, Loewen PS. Probiotics for preventing urinary tract infections in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26695595