Den svagaste men mest förlåtande av P2Y12-hämmarna: endosregim, lägst blödningsrisk och fri användning vid tidigare stroke, där prasugrel är absolut kontraindicerat och tikagrelor inte får ges efter intrakraniell blödning. Priset är att den är ett prodrug som måste aktiveras i två steg via CYP2C19 — ungefär en fjärdedel av patienterna är intermediära och ett par procent långsamma metaboliserare med påtagligt sämre trombocythämning. Vid akut koronart syndrom där tikagrelor eller prasugrel kan ges är klopidogrel andrahandsval; vid hög blödningsrisk, indikation för antikoagulantia eller tidigare stroke är den förstahandsval.
Handelsnamn: Plavix, Iscover
CYP2C19-BEROENDE
VIKTIGT
Den irreversibla bindningen sitter kvar i trombocytens hela livslängd. Vid akut blödning eller oplanerad kirurgi hjälper varken utsättning eller antidot — endast trombocyttransfusion, och först sedan den aktiva metaboliten klarats ut, cirka fyra timmar efter senaste dos.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Akut koronart syndrom med planerad PCI | 600 mg po som laddningsdos | snabbare och kraftigare hämning; full effekt inom 2 timmar |
| Akut koronart syndrom utan planerad PCI | 300 mg po som laddningsdos | därefter 75 mg dagligen |
| STEMI med trombolys | 300 mg po, ingen laddningsdos vid ålder ≥ 75 år | starta direkt med 75 mg hos de äldsta |
| Underhåll efter ACS eller stent | 75 mg × 1 po i 12 månader | tillsammans med ASA 75 mg |
| Inför kirurgi | Sätt ut 7 dygn före enligt produktresumén | 5 dygn räcker inför CABG enligt ESC |
Nedsatt njurfunktion
Ingen dosjustering. Begränsad erfarenhet vid svår njursvikt, där trombocythämningen är något svagare och blödningsrisken samtidigt högre.
Nedsatt leverfunktion
Ingen formell dosjustering, men försiktighet vid måttlig till svår leversvikt på grund av blödningsbenägenhet och nedsatt bioaktivering.
Barn
Ej indicerat; effekt och säkerhet hos barn är inte fastställda.
Fallgrop
Fortsätt inte med omeprazol när klopidogrel sätts in efter en infarkt. Kombinationen är vanlig eftersom protonpumpshämmaren ofta redan står på listan, och den försvagar just den effekt stenten är beroende av. Byt till pantoprazol, som inte hämmar CYP2C19.
Farmakokinetik
| BIOTILLGÄNGL. | ≥ 50 % |
|---|---|
| t½ | 6 h (aktiv metabolit cirka 30 min) |
| PROTEINBINDNING | 98 % |
| METABOLISM | Prodrug: två steg via CYP2C19, även 1A2, 2B6 och 3A4 |
| UTSÖNDRING | Renal 50 %, fekal 46 % |
| BINDNING | Irreversibel till P2Y12-receptorn |
| ANSLAG | 2 h efter 600 mg, 6 h efter 300 mg |
| EFFEKTDURATION | 7–10 dygn — trombocytens livslängd |
Biverkningar per frekvens
| ≥ 10 % | Blåmärken, förlängd blödningstid, mindre blödningar vid stickställen |
|---|---|
| 1–10 % | Näsblödning, gastrointestinal blödning, dyspepsi, diarré, hematom, utslag |
| < 1 % | Trombotisk trombocytopen purpura, intrakraniell blödning, neutropeni och agranulocytos, angioödem |
Uppföljningsschema
| Blodstatus med trombocyter | vid blödningssymtom och vid oförklarad anemi |
|---|---|
| Hb och tecken på GI-blödning | kontinuerligt, särskilt vid trippelbehandling |
| Behandlingstid | omprövas vid 6 och 12 månader efter ACS |
| Samtidig protonpumpshämmare | kontrollera preparatval vid varje läkemedelsgenomgång |
Interaktionsbörda
22 kliniskt betydelsefulla. 1 kontraindicerade · 9 allvarliga · 12 måttliga.
Omeprazol och esomeprazol hämmar CYP2C19 och sänker den aktiva metabolitens exponering med omkring 40 %; kombinationen ska undvikas — välj pantoprazol när protonpumpshämmare behövs. Även flukonazol, fluoxetin och flera antiepileptika hämmar aktiveringen. Kombination med antikoagulantia, NSAID och SSRI ökar blödningsrisken.
Beredning & kostnad
| Filmdragerad tablett | 75 mg och 300 mg |
|---|---|
| Förmån | ingår i läkemedelsförmånen; generiskt och lågt prissatt |
| Begränsning | 300 mg-tabletten är avsedd för laddningsdos, inte för underhållsbehandling |