Allergi, säsongsbunden, pollenallergi

Sammanfattning

Pollenallergi är en IgE-medierad överkänslighet mot proteiner i vindpollinerade växters pollenkorn. Sjukdomen är säsongsbunden till sin natur: symtomen uppträder under den period då den aktuella växten blommar, är ofta intensiva under några veckor och försvinner därefter helt. Detta återkommande men avgränsade mönster skiljer pollenallergin från den perenna allergiska riniten, och det får konsekvenser för både diagnostik och behandlingsstrategi.

I Sverige domineras pollensäsongen av tre huvudperioder. Björkfamiljens pollen, med al och hassel som tidiga företrädare, förekommer från senvintern till försommaren. Gräspollen dominerar försommaren och högsommaren. Gråbo och andra örter avslutar säsongen under sensommaren. Säsongernas start och längd varierar med breddgrad och väderlek, och pollensäsongerna i Europa har under de senaste decennierna dokumenterat börjat tidigare och blivit längre, vilket kopplas till stigande medeltemperaturer.

Den kliniska bilden domineras av nysningar i salvor, kraftig vattnig rinnsnuva, klåda i näsa, gom och svalg samt uttalade ögonbesvär med klåda, rodnad, tårflöde och svullnad. Nästäppa förekommer men är sällan det ledande symtomet, till skillnad från vid perenn allergi. Trötthet och allmän sjukdomskänsla under säsong är vanligt och underskattas ofta.

Två särdrag har stor praktisk betydelse. Det första är den nära kopplingen till astma. En stor andel av patienterna får luftvägssymtom under säsong, och pollenexponering är kopplad till ökade akutbesök för astma. Det andra är korsreaktivitet mellan pollenallergen och strukturellt liknande proteiner i frukt, grönsaker och nötter, vilket ger pollenassocierad födoämnesallergi med klåda och svullnad i munhålan. Denna korsreaktivitet är särskilt uttalad vid björkpollenallergi.

Diagnosen ställs genom anamnes med tydligt säsongsmönster som stämmer med de lokala pollensäsongerna, kompletterad med pricktest eller allergenspecifikt IgE. Molekylär allergidiagnostik med enskilda allergenkomponenter används för att skilja äkta sensibilisering från korsreaktivitet hos polysensibiliserade patienter, vilket är avgörande vid val av allergen inför immunterapi.

Behandlingen skiljer sig strategiskt från den perenna sjukdomens genom att den är periodisk och ska påbörjas i förväg. Antihistamintablett, intranasal kortikosteroid och ögondroppar används enligt symtombild och svårighetsgrad, med start ungefär en till två veckor före förväntad säsongsstart och kontinuerlig användning under hela säsongen. Vid otillräcklig effekt ges kombinationsspray med azelastin och flutikason. Allergen immunterapi med gräs- eller trädpollentabletter, alternativt subkutana injektioner, är den enda sjukdomsmodifierande behandlingen och kan ges antingen kontinuerligt året runt eller enligt ett för- och samsäsongsupplägg.

Bakgrund och epidemiologi

Vilka växter orsakar pollenallergi

Endast vindpollinerade växter är kliniskt betydelsefulla. Deras pollen produceras i mycket stora mängder, är lätta och små, i storleksordningen 15 till 60 mikrometer, och kan transporteras tiotals till hundratals kilometer. Insektspollinerade växter, exempelvis de flesta prydnadsblommor, producerar tunga och klibbiga pollen i små mängder och orsakar sällan besvär. Detta är förklaringen till att patienter kan reagera på växter som inte finns i deras närmiljö och till att en blomsterrik trädgård sällan är problemet.

De kliniskt viktigaste grupperna i Sverige:

Säsongerna infaller successivt senare norrut i landet, med flera veckors skillnad mellan Skåne och Norrland. Pollenhalten mäts vid mätstationer och redovisas i pollenprognoser, som är ett användbart hjälpmedel både för patientens planering och för att bekräfta att symtombilden verkligen följer pollenhalterna.

Allergener och korsreaktivitet

Pollenallergener grupperas i proteinfamiljer, och det är familjetillhörigheten snarare än växtsläktskapet som avgör korsreaktiviteten.

• PR-10-proteiner. Björkens huvudallergen Bet v 1 tillhör denna familj. Ungefär 95 procent av björkpollenallergiker är sensibiliserade mot Bet v 1. Homologa proteiner finns i pollen från al, hassel, avenbok, bok och ek, vilket förklarar den nära korsreaktiviteten inom björkordningen, och i ett stort antal frukter, grönsaker och nötter.
• Gräsgruppallergen. Phl p 1 och Phl p 5 från timotej är markörallergen för äkta gräspollensensibilisering. Korsreaktiviteten mellan gräsarter är omfattande, vilket innebär att ett extrakt från en art i praktiken täcker de flesta gräs.
• Örtallergen. Art v 1 är markörallergen för gråbo, Amb a 1 för ambrosia.
• Profiliner. Bet v 2 och motsvarande proteiner är panallergen som förekommer i i stort sett alla växter. Sensibilisering mot profilin ger utbredda positiva testresultat mot många pollen utan att detta motsvarar klinisk sjukdom mot var och en av dem.
• Polcalciner. Bet v 4 och Phl p 7 är kalciumbindande panallergen med samma egenskap: de skapar breda korsreaktiva mönster som lätt misstolkas som polysensibilisering.

Den praktiska konsekvensen är att en patient med brett positiv pollenpanel kan vara genuint sensibiliserad mot ett enda pollen och i övrigt korsreagera via profilin eller polcalcin. Att skilja dessa åt är avgörande före immunterapi, eftersom behandling riktad mot fel allergen är verkningslös.

Förekomst och trender

Pollenallergi är den vanligaste formen av allergisk sjukdom i Sverige och drabbar en betydande andel av befolkningen, med de högsta prevalenserna hos ungdomar och yngre vuxna. Björk- och gräspollenallergi är de dominerande formerna.

Pollensäsongerna har förändrats. Analyser av långa mätserier från Europa visar att säsongsstarten för björk och gräs har förskjutits tidigare i tiden, att säsongerna blivit längre och att de totala pollenmängderna för flera taxa ökat. Förändringarna följer stigande medeltemperaturer och tidigare vårvärme. Högre koldioxidhalt ökar dessutom pollenproduktionen hos flera arter i experimentella studier.

Luftföroreningar samverkar med pollen. Kvävedioxid, ozon och partiklar skadar luftvägsepitelet, ökar dess genomsläpplighet och kan modifiera pollenkornens ytproteiner så att de blir mer allergena. Detta anses bidra till att pollenallergi är vanligare i urbana än i rurala miljöer trots lägre pollenhalter i staden.

Sammantaget innebär detta att exponeringssäsongen för en svensk pollenallergiker i dag är längre än för några decennier sedan, vilket har praktiska följder för hur länge behandling behöver ges.

Riskfaktorer

• ärftlighet för atopisk sjukdom
• tidigare atopiskt eksem eller födoämnesallergi i småbarnsåren
• samtidig sensibilisering mot andra inhalationsallergen
• exponering för tobaksrök och trafikrelaterade luftföroreningar
• boende i områden med hög lokal förekomst av björk, vilket i svenska städer är en följd av att björk länge planterats som gatuträd

Patofysiologi

Från exponering till symtom

Pollenkorn deponeras på slemhinnan i näsa, ögon och övre luftvägar. Vid kontakt med tårvätska och nässekret frisätts vattenlösliga allergener inom minuter. Hos en sensibiliserad person binder allergenet till specifikt IgE på mastcellsytan, cellen degranulerar och histamin, tryptas, prostaglandin D2 och cysteinylleukotriener frisätts.

Den tidiga fasen inträder inom minuter och ger klåda, nysningar, vattnig sekretion och ögonsymtom. Histaminets stimulering av sensoriska nervändar i näsan är den direkta orsaken till nysreflexen och klådan, medan den kraftiga vattniga sekretionen medieras både av direkt körtelstimulering och av en parasympatisk reflexbåge. Den sena fasen, med eosinofil inflammation och slemhinnesvullnad, tillkommer efter fyra till tolv timmar och ger nästäppa. Vid pollenallergi är den tidiga fasen kliniskt dominerande eftersom exponeringen är intensiv och intermittent.

Priming under säsong

Under säsongens gång sker en successiv sänkning av symtomtröskeln. Efter några veckors exponering utlöses samma symtombild av väsentligt lägre pollenhalter än i säsongens början. Detta primingfenomen förklarar den kliniska iakttagelsen att patienter kan må sämre i slutet av säsongen trots sjunkande pollenhalter, och det är den viktigaste fysiologiska motiveringen till att behandling ska påbörjas innan säsongen inleds i stället för när symtomen debuterar.

Ögats roll

Konjunktivan saknar det skyddande slemlager och den luftkonditionerande funktion som näsan har, och pollenkornen kommer i direkt kontakt med en mastcellstät slemhinna. Detta förklarar varför ögonsymtomen ofta är mer uttalade vid pollenallergi än vid kvalsterallergi, där allergenet transporteras på tyngre partiklar som i mindre grad når ögat.

Nedre luftvägarna

Pollenkorn är för stora för att nå de perifera luftvägarna. Trots detta ger pollenexponering tydliga bronkiella effekter. Två mekanismer är centrala. Den ena är den systemiska inflammationen: allergenprovokation i näsan ger mätbar eosinofil aktivering i nedre luftvägarna via cirkulerande mediatorer och benmärgspåverkan. Den andra är att pollenkorn under vissa förhållanden brister och frisätter subpollenpartiklar i storleksordningen någon mikrometer, vilka når ända ut i bronkiolerna.

Detta är mekanismen bakom åskastma, där ett kraftigt oväder under högsäsong för gräspollen kan utlösa en epidemi av astmaanfall inom loppet av timmar. Nedåtgående luftströmmar drar in pollenkorn i molnbasen, fuktighet och elektrisk laddning får kornen att spricka osmotiskt, och de frisatta partiklarna sprids sedan i marknivå av utflödesvindarna. Fenomenet har beskrivits i Australien, Storbritannien och Italien, drabbar framför allt gräspollenallergiker och kan slå även mot personer som aldrig haft astmadiagnos.

Klinisk bild

Nasala symtom

• Nysningar i salvor, ofta det första symtomet på morgonen och vid utomhusvistelse
• Riklig, klar och vattnig rinnsnuva
• Klåda i näsan, ofta med samtidig klåda i gom, svalg och ytteröra
• Nästäppa, som varierar under dygnet och är mest uttalad nattetid, men som sällan är det ledande symtomet
• Nedsatt luktsinne under säsong

Ögonsymtom

Allergisk konjunktivit förekommer hos den stora majoriteten av pollenallergiker och är för många patienter det mest besvärande symtomet. Bilden är bilateral med intensiv klåda, tårflöde, rodnad, sveda, ljuskänslighet och kemos, det vill säga glasartad svullnad av konjunktivan. Ögonlocken kan bli svullna. Vid uttalade besvär tillkommer en känsla av grus i ögonen och sekundär irritation av gnuggande.

Nedre luftvägssymtom

Hosta, pip i bröstet, tryckkänsla och andfåddhet under säsong förekommer hos en stor andel. En del patienter har astma enbart under pollensäsong, så kallad säsongsbunden astma, med normal lungfunktion däremellan. Det är ett vanligt kliniskt misstag att inte fråga efter luftvägssymtom hos en patient som söker för hösnuva, och att därmed missa en behandlingskrävande astma. Pollenexponering är kopplad till mätbart ökade akutbesök för astma på befolkningsnivå.

Allmänsymtom

Trötthet, huvudvärk, koncentrationssvårigheter, irritabilitet och nedsatt prestation i skola och arbete under säsong är vanligt och delvis oberoende av sömnstörningen. Många patienter beskriver en påtaglig allmän sjukdomskänsla under några veckor per år. Effekten på studieresultat är dokumenterad och särskilt relevant eftersom gräspollensäsongen i Sverige sammanfaller med skolavslutning och studentexamen.

Pollenassocierad födoämnesallergi

Korsreaktivitet mellan PR-10-proteiner i pollen och homologa proteiner i vegetabilisk föda ger pollenassocierad födoämnesallergi, tidigare kallad oralt allergisyndrom. Tillståndet drabbar en stor andel av björkpollenallergikerna.

Typisk bild:

• klåda, stickningar och lätt svullnad i läppar, munhåla, gom och svalg inom minuter efter intag
• symtomen är i regel lindriga, självbegränsande och avklingar inom en halvtimme
• besvären utlöses av rå föda men inte av tillagad, eftersom PR-10-proteiner är värmelabila och nedbryts vid upphettning
• besvären är ofta kraftigare under och strax efter pollensäsongen

Vanliga utlösande födoämnen vid björkpollenallergi är äpple, päron, körsbär, plommon, persika, morot, selleri, hasselnöt, mandel, jordnöt, soja och kiwi. Vid gräspollenallergi är kopplingen svagare men förekommer mot tomat, jordnöt och melon, och vid gråboallergi mot selleri, morot och kryddor.

Prognosen är i regel god, men två situationer kräver uppmärksamhet. Den första är reaktioner mot hasselnöt, jordnöt och soja, där svårare och systemiska reaktioner förekommer, särskilt vid intag av stora mängder, i samband med fysisk ansträngning eller i form av produkter med hög proteinkoncentration som sojadryck. Den andra är att en till synes typisk pollenassocierad reaktion kan dölja en primär, värmestabil födoämnesallergi mot lagringsproteiner eller lipidtransportproteiner, vilket har helt annan risknivå. Molekylär diagnostik skiljer dessa åt.

Kliniska fynd

Fynden är ofta beskedliga i förhållande till symtomen. Vid rinoskopi ses en svullen, blek eller livid slemhinna med riklig klar sekretion. Ögonen är rodnade med konjunktival injektion och eventuell kemos. Hos barn ses allergisalut och tvärgående näsveck. Lungauskultation kan vara normal även vid symtomgivande astma, varför spirometri behövs vid misstanke.

Differentialdiagnoser

Det säsongsbundna mönstret är starkt vägledande men inte ensamt diagnostiskt, eftersom flera andra tillstånd har säsongsvariation.

Att pollenprognosen visar höga halter samtidigt som patienten är besvärsfri, eller omvänt att besvären toppar utanför den aktuella växtens säsong, talar emot diagnosen och bör leda till förnyad utredning.

Utredning

Anamnes

Anamnesen ska kartlägga när på året besvären uppträder, hur länge de varar och om mönstret återkommit under flera år. Det säsongsbundna mönstret jämförs sedan med de lokala pollensäsongerna. Följande frågor är särskilt informativa:

• Vilken månad börjar besvären, och när upphör de?
• Är besvären värre utomhus, vid vindig och torr väderlek, och bättre vid regn och inomhus?
• Förbättras besvären vid resa till annan klimatzon eller till kusten?
• Finns ögonbesvär, och hur besvärande är de i förhållande till näsbesvären?
• Finns hosta, pip eller andfåddhet, och begränsar besvären fysisk aktivitet under säsong?
• Uppträder klåda i munnen vid intag av rå frukt, grönsaker eller nötter?
• Vilken behandling har provats, när sattes den in i förhållande till säsongen och hur regelbundet användes den?

Symtomskattning med visuell analogskala under säsong är ett enkelt och användbart sätt att följa behandlingseffekt och att avgöra om målet symtomkontroll uppnåtts.

Allergidiagnostik

Pricktest utförs med standardiserade extrakt av björk, timotej och gråbo samt vid behov al, hassel och ambrosia, tillsammans med de perenna allergenen. Testet är snabbt och känsligt. Antihistamin ska sättas ut några dagar före undersökningen, vilket kan vara opraktiskt mitt i säsong och är ett skäl att i stället välja serumanalys.

Allergenspecifikt IgE i serum är likvärdigt i diagnostisk träffsäkerhet och påverkas inte av läkemedel eller hudens tillstånd. Analysen ska riktas mot de allergen anamnesen pekar ut.

Molekylär allergidiagnostik har flera väl definierade indikationer vid pollenallergi:

• Att avgöra om en polysensibiliserad patient är genuint sensibiliserad mot flera pollen eller korsreagerar via profilin eller polcalcin. IgE mot Bet v 1 och mot Phl p 1 eller Phl p 5 talar för äkta björk- respektive gräspollenallergi, medan isolerat IgE mot Bet v 2 eller Phl p 7 talar för panallergensensibilisering.
• Att välja rätt preparat inför immunterapi, där ett felaktigt val innebär tre års verkningslös behandling.
• Att skilja pollenassocierad, PR-10-medierad födoämnesreaktion från primär födoämnesallergi mot värmestabila lagringsproteiner eller lipidtransportproteiner, vilket har avgörande betydelse för riskbedömning och råd.

Nasal provokation används vid misstanke om lokal allergisk rinit och i utredningssituationer där sambandet mellan sensibilisering och symtom är oklart.

Bedömning av nedre luftvägarna

Spirometri med reversibilitetstest bör göras hos alla med luftvägssymtom under säsong. Undersökningen ska helst utföras under pågående säsong, eftersom lungfunktionen kan vara helt normal däremellan. FeNO-mätning kan stödja diagnosen av typ 2-inflammation. Vid normal spirometri men tydlig anamnes kan PEF-kurva under säsong eller bronkialprovokation övervägas.

Pollenprognoser som diagnostiskt hjälpmedel

Pollenhalterna mäts vid mätstationer och redovisas som prognoser för olika regioner. Att jämföra patientens symtomdagbok med de uppmätta halterna är ett enkelt sätt att bekräfta eller ifrågasätta ett misstänkt samband, och det ger dessutom patienten ett verktyg för planering av behandlingsstart, utomhusaktivitet och resor.

Behandling

Behandlingsstrategins särdrag

Vid pollenallergi är tidpunkten för behandlingsstart lika viktig som valet av läkemedel. Tre principer styr:

1. Börja före säsongen. Intranasal kortikosteroid ska påbörjas ungefär en till två veckor innan den aktuella pollensäsongen väntas starta, eftersom full effekt kräver flera dagar till veckor och eftersom primingfenomenet gör det svårare att få kontroll när inflammationen väl etablerats.
2. Använd kontinuerligt under hela säsongen. Vid behovsanvändning ger sämre resultat än regelbunden dosering. Detta är den vanligaste orsaken till upplevd behandlingssvikt.
3. Sätt ut efter säsongen. Till skillnad från vid perenn rinit finns ingen anledning att fortsätta behandlingen året runt hos en patient som är monosensibiliserad mot ett pollen.

Pollenprognoser används för att tidsbestämma starten. Vid flera sensibiliseringar kan behandlingsperioden behöva sträcka sig från senvinter till sensommar.

Exponeringsminskning

Pollenexponering kan inte undvikas men kan minskas. Rimliga och evidensmässigt försvarbara råd:

• håll fönster stängda under dagen och vädra på kvällen eller natten, då halterna är lägre
• undvik utomhusvistelse och fysisk ansträngning utomhus under de timmar och dagar då halterna är högst, typiskt varma, torra och blåsiga dagar
• använd solglasögon utomhus och skölj ansiktet och ögonen efter utomhusvistelse
• duscha och byt kläder efter längre utomhusvistelse; tvätta håret före sänggåendet
• torka inte tvätt utomhus under säsong
• använd pollenfilter i bilens ventilation
• undvik gräsklippning, eller använd andningsskydd

Att helt undvika utomhusvistelse är varken realistiskt eller önskvärt, och råden ska formuleras så att de inte leder till inaktivitet, särskilt hos barn och unga.

Farmakologisk behandling av nasala symtom

Andra generationens antihistaminer har vid pollenallergi en tydligare plats än vid perenn rinit, eftersom symtombilden domineras av histaminmedierade besvär och inte av täppa. Kombinationen av peroralt antihistamin och nasal steroid är vanlig och rimlig i praktiken, även om tilläggseffekten av antihistaminet ovanpå en väl fungerande nasal steroid är begränsad för de nasala symtomen.

Korrekt sprayteknik ska demonstreras: sprayen riktas snett utåt mot ögonvrån på samma sida, alltså bort från nässkiljeväggen, och patienten ska inte snörvla kraftigt efteråt. Detta minskar både lokala biverkningar och risken för utebliven effekt.

Behandling av ögonsymtom

Ögonbesvären kräver ofta egen behandling och ska efterfrågas aktivt.

• Ögondroppar med antihistamin, exempelvis olopatadin, ketotifen eller azelastin, har snabbt tillslag och är förstahandsval.
• Natriumkromoglikat har svagare och långsammare effekt och kräver tät dosering, men är väl tolererat och kan användas hos barn.
• Kalla omslag och tårsubstitut lindrar och sköljer bort allergen.
• Perorala antihistaminer har god effekt även på ögonsymtomen.
• Kortisondroppar ska inte förskrivas i primärvård på grund av risken för tryckstegring, katarakt och förvärrad herpeskeratit; uttalade eller behandlingsrefraktära besvär remitteras till ögonläkare.
• Kontaktlinsanvändning bör begränsas under säsong.

Behandling av astma under säsong

Patienter med säsongsbunden astma ska ha inhalationssteroid insatt före säsongen och inte enbart luftrörsvidgande vid behov. Behandlingen följer gällande astmariktlinjer. Punkter av särskild vikt vid pollenutlöst astma:

• säkerställ att patienten har en aktuell skriftlig behandlingsplan inför säsongen
• kontrollera inhalationsteknik
• varna för att kraftigt oväder under högsäsong kan ge snabbt insättande och svår försämring, och se till att patienten då har luftrörsvidgande tillgängligt och vet när vård ska sökas
• behandla riniten aktivt, eftersom obehandlad rinit försämrar astmakontrollen

Allergen immunterapi

Immunterapi är den enda behandlingen som påverkar sjukdomens förlopp. Vid pollenallergi finns särskilt god dokumentation.

Indikation. Måttlig till svår säsongsbunden rinokonjunktivit med kliniskt relevant sensibilisering, där farmakologisk behandling ger otillräcklig kontroll eller där patienten inte tolererar eller inte vill använda läkemedel under långa perioder varje år. Ytterligare argument är samtidig säsongsbunden astma och önskan att minska risken för sjukdomsprogress.

Preparat och administrationsformer.

• Sublinguala tabletter med gräspollenextrakt, väl dokumenterade i stora randomiserade studier hos både vuxna och barn.
• Sublinguala tabletter med extrakt från björkgruppen, dokumenterade i placebokontrollerade fas III-studier inklusive hos barn.
• Subkutan immunterapi med pollenextrakt eller allergoider, given som upptrappning följd av underhållsbehandling på mottagning med anafylaxiberedskap.

Behandlingsupplägg. Två strategier används. Kontinuerlig behandling året runt är standard för tabletter och ger den bäst dokumenterade sjukdomsmodifierande effekten. För- och samsäsongsbehandling, där behandlingen inleds några månader före säsongen och avslutas när säsongen är över, används framför allt för vissa subkutana preparat och har visats ge klinisk effekt med färre administreringar.

Effekt. Metaanalyser av gräspollentabletter visar signifikant minskade symtom- och läkemedelspoäng jämfört med placebo. Poolade analyser talar för att effektstorleken för tabletterna är minst jämförbar med den för farmakologisk behandling, och nätverksmetaanalyser talar för att subkutan och sublingual behandling mot gräspollen är i stort sett likvärdiga. En placebokontrollerad studie med nasal provokation som utfallsmått visade att två års behandling inte var tillräckligt för att ge kvarstående effekt tre år efter start, medan tre års behandling i tidigare studier gett bestående effekt. Detta är den viktigaste praktiska slutsatsen: behandlingen ska pågå i minst tre år, och en förkortad kur riskerar att bli verkningslös på sikt.

Mekanism. Behandlingen inducerar regulatoriska T- och B-celler, ökar produktionen av blockerande IgG4 och interleukin 10, och dämpar aktiveringen av mastceller, basofiler och medfödda lymfoida celler av typ 2. Uppkomsten av interleukin 10-producerande medfödda lymfoida celler av typ 2 under gräspollenimmunterapi har kopplats till kliniskt behandlingssvar.

Sjukdomsmodifierande effekt. Immunterapi vid pollenallergi har i studier minskat risken för utveckling av astma och för nya sensibiliseringar, vilket är ett argument för tidig behandling hos barn och unga med uttalade besvär.

Säkerhet. Lokala reaktioner i munhålan är vanliga vid sublingual behandling under de första veckorna och avklingar oftast spontant. Systemreaktioner är sällsynta men förekommer, framför allt vid subkutan behandling. Okontrollerad astma är en kontraindikation.

Särskilda situationer

Barn. Behandlingsprinciperna är desamma. Sublinguala pollentabletter finns dokumenterade och godkända från skolåldern. Längd följs vid långvarig nasal steroidbehandling. Skolsituationen ska efterfrågas, eftersom säsongen ofta sammanfaller med prov och avslutning.

Graviditet. Nässköljning med koksalt först. Loratadin och cetirizin har mest dokumentation bland perorala antihistaminer. Nasal steroid som fungerat före graviditeten kan i regel fortsätta. Ny immunterapi påbörjas inte under graviditet, men en pågående och väl tolererad behandling kan i regel fortsätta.

Pollenassocierad födoämnesallergi. Vid lindriga och typiska besvär räcker råd om att undvika den råa födan och att tillaga den i stället, eftersom värme förstör de aktuella proteinerna. Total eliminering av stora livsmedelsgrupper är sällan motiverad och kan leda till onödig kostbegränsning. Vid systemreaktioner, vid reaktion mot nöt eller soja, eller vid osäkerhet om det rör sig om en primär födoämnesallergi ska patienten utredas vidare med molekylär diagnostik och bedömas av allergolog, och adrenalinpenna ska övervägas.

Komplikationer

Pollenallergi betraktas ofta som en banal åkomma, vilket är en av orsakerna till underbehandling. Komplikationerna är dock verkliga.

Sjukdomsrelaterade:

• utveckling av astma, där obehandlad allergisk rinit är en oberoende riskfaktor
• svåra astmaexacerbationer under säsong, i extremfallet i form av åskastma med snabbt insättande och livshotande försämring
• nya sensibiliseringar över tid med successivt längre symtomsäsonger
• sömnstörning med dagtrötthet, nedsatt kognitiv funktion och sämre studie- och arbetsresultat under säsong
• sekundär bakteriell rinosinuit
• försämring av samtidigt atopiskt eksem under säsong
• systemreaktion vid pollenassocierad födoämnesallergi mot nöt eller soja
• undvikande av utomhusaktivitet och idrott med negativa hälsokonsekvenser
• nedsatt livskvalitet under en betydande del av året

Behandlingsrelaterade:

• sedering och kognitiv påverkan av första generationens antihistaminer, som inte ska användas
• lokal irritation och näsblödning av nasal steroid, i regel teknikberoende
• rhinitis medicamentosa vid långvarig användning av avsvällande nässpray
• biverkningar av perorala kortikosteroidkurer och av kortisondroppar i ögonen vid okritisk användning
• neuropsykiatriska biverkningar av montelukast
• lokala och, sällsynt, systemiska reaktioner vid immunterapi

Prognos

Pollenallergi debuterar oftast i skolåldern eller i tonåren och kvarstår vanligen i decennier. Spontan förbättring i medelåldern och högre ålder förekommer och är vanligare än vid perenn allergi, men kan inte förutsägas för den enskilde patienten.

Faktorer av prognostisk betydelse:

• Astmarisk. Allergisk rinit föregår ofta astma. Risken är störst hos barn och unga med uttalade besvär och multipla sensibiliseringar.
• Sensibiliseringsmönster. Monosensibiliserade patienter har generellt kortare symtomperioder och bättre svar på immunterapi än polysensibiliserade.
• Immunterapi. Behandling i minst tre år ger effekt som kvarstår i flera år efter avslutad behandling, och underlaget talar för att kortare behandlingstid inte ger samma varaktighet.
• Behandlingstidpunkt. Patienter som inleder behandlingen före säsongen får bättre symtomkontroll än de som börjar när besvären redan är etablerade.
• Klimatutveckling. Längre och tidigare pollensäsonger innebär att den enskilde patientens symtomperiod sannolikt blir längre över tid, vilket ska vägas in när behandlingens längd planeras.

Uppföljning

• Utvärdera symtomkontroll under pågående säsong, inte utanför den, eftersom patienten annars är besvärsfri och effekten inte kan bedömas.
• Fråga specifikt om ögonsymtom och om luftvägssymtom, som annars ofta inte rapporteras spontant.
• Kontrollera sprayteknik och faktisk användning; oregelbunden användning är den vanligaste orsaken till otillräcklig effekt.
• Bekräfta att behandlingen faktiskt påbörjades före säsongen, och planera nästa års start tillsammans med patienten.
• Vid kvarstående besvär trots korrekt använd kombinationsbehandling: ompröva diagnosen, överväg ytterligare sensibiliseringar, lokal allergisk rinit, näspolypos eller strukturella orsaker, och ta ställning till immunterapi.
• Under immunterapi: följ symtomutveckling, biverkningar, följsamhet och astmastatus, och dokumentera effekten inför beslut om fortsättning.
• Gör spirometri hos patienter med luftvägssymtom och följ astmakontrollen under säsong.
• Vid pollenassocierad födoämnesallergi: kontrollera att kosten inte begränsats mer än nödvändigt och att eventuella nya eller svårare reaktioner fångas upp.

Prevention

Primärprevention av pollensensibilisering saknar etablerade metoder. Rökfri miljö under graviditet och barndom är motiverad av flera skäl. På samhällsnivå har val av gatuträd betydelse, och det finns ett växande intresse för att undvika massplantering av starkt allergena arter i stadsmiljö.

Den viktigaste förebyggande insatsen på individnivå är sekundärpreventiv: att identifiera och behandla riniten tidigt, att aktivt söka och behandla samtidig astma, och att i tid ta ställning till immunterapi hos patienter med uttalade besvär, i syfte att minska risken för astmautveckling och för ytterligare sensibiliseringar.

Källor

1. Sousa-Pinto B m.fl. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA)-EAACI Guidelines 2024-2025 Revision: Part I, Guidelines on Intranasal Treatments. Allergy 2026. PMID: 41324154
2. Vieira RJ m.fl. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA)-EAACI Guidelines 2024-2025 Revision: Part II, Guidelines on Oral and Ocular Treatments. Allergy 2026. PMID: 41877472
3. Brożek JL m.fl. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2016 revision. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2017. PMID: 28602936
4. Wise SK m.fl. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis, 2023. International Forum of Allergy and Rhinology 2023. PMID: 36878860
5. Roberts G m.fl. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivitis. Allergy 2018. PMID: 28940458
6. Alvaro-Lozano M m.fl. EAACI Allergen Immunotherapy User's Guide. Pediatric Allergy and Immunology 2020. PMID: 32436290
7. Dhami S m.fl. Allergen immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis: A systematic review and meta-analysis. Allergy 2017. PMID: 28493631
8. Dramburg S m.fl. EAACI Molecular Allergology User's Guide 2.0. Pediatric Allergy and Immunology 2023. PMID: 37186333
9. Adams-Groom B m.fl. Pollen season trends as markers of climate change impact: Betula, Quercus and Poaceae. Science of the Total Environment 2022. PMID: 35364159
10. Glick S m.fl. Multi-decade changes in pollen season onset, duration, and intensity: A concern for public health? Science of the Total Environment 2021. PMID: 33812098
11. Lam HCY m.fl. Association between ambient temperature and common allergenic pollen and fungal spores: A 52-year analysis in central England, United Kingdom. Science of the Total Environment 2024. PMID: 37806575
12. D'Amato G m.fl. The effects of climate change on respiratory allergy and asthma induced by pollen and mold allergens. Allergy 2020. PMID: 32589303
13. Pacheco SE m.fl. Climate change and global issues in allergy and immunology. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2021. PMID: 34688774
14. D'Amato G, D'Amato M. Climate change, air pollution, pollen allergy and extreme atmospheric events. Current Opinion in Pediatrics 2023. PMID: 36917187
15. D'Amato G m.fl. Thunderstorm-related asthma attacks. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2017. PMID: 28342913
16. Thien F m.fl. Thunderstorm Asthma: Current Perspectives and Emerging Trends. Journal of Allergy and Clinical Immunology In Practice 2025. PMID: 40199421
17. Boser M m.fl. Pollen exposure and asthma-related outpatient emergency treatments: A multicenter time series analysis using automated pollen monitoring in Bavaria, Germany. Environment International 2026. PMID: 42492428
18. Stas M m.fl. Exposure to green space and pollen allergy symptom severity: A case-crossover study in Belgium. Science of the Total Environment 2021. PMID: 33812114
19. Li L m.fl. Birch Pollen Allergens. Current Protein and Peptide Science 2022. PMID: 36523114
20. Kato Y m.fl. Comprehensive review of pollen-food allergy syndrome: Pathogenesis, epidemiology, and treatment approaches. Allergology International 2025. PMID: 39278756
21. Muluk NB, Cingi C. Oral allergy syndrome. American Journal of Rhinology and Allergy 2018. PMID: 29336286
22. Scadding GW m.fl. Effect of 2 Years of Treatment With Sublingual Grass Pollen Immunotherapy on Nasal Response to Allergen Challenge at 3 Years Among Patients With Moderate to Severe Seasonal Allergic Rhinitis: The GRASS Randomized Clinical Trial. JAMA 2017. PMID: 28196255
23. Di Bona D m.fl. Efficacy of Grass Pollen Allergen Sublingual Immunotherapy Tablets for Seasonal Allergic Rhinoconjunctivitis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Internal Medicine 2015. PMID: 26120825
24. Durham SR m.fl. Treatment effect of sublingual immunotherapy tablets and pharmacotherapies for seasonal and perennial allergic rhinitis: Pooled analyses. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2016. PMID: 27527264
25. Dahl R m.fl. SQ grass sublingual allergy immunotherapy tablet for disease-modifying treatment of grass pollen allergic rhinoconjunctivitis. Allergy and Asthma Proceedings 2016. PMID: 26802643
26. Gappa M m.fl. The SQ tree sublingual immunotherapy tablet is effective and well tolerated in children: A pivotal phase III trial. Allergy 2025. PMID: 39495086
27. Mösges R m.fl. Short-course subcutaneous treatment with birch pollen allergoids greatly improves symptom and medication scores in birch allergy. Allergy 2025. PMID: 39520181
28. Demoly P m.fl. The value of pre- and co-seasonal sublingual immunotherapy in pollen-induced allergic rhinoconjunctivitis. Clinical and Translational Allergy 2015. PMID: 25941566
29. Nelson H m.fl. Network meta-analysis shows commercialized subcutaneous and sublingual grass products have comparable efficacy. Journal of Allergy and Clinical Immunology In Practice 2015. PMID: 25609326
30. Golebski K m.fl. Induction of IL-10-producing type 2 innate lymphoid cells by allergen immunotherapy is associated with clinical response. Immunity 2021. PMID: 33450188
31. Gradman J, Halken S. Can immunotherapy prevent the progression of airway disease? Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2025. PMID: 40920231