Pleuraempyem: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Pleuraempyem innebär makroskopiskt pus i pleurarummet och ingår i det bredare begreppet pleurainfektion, som även omfattar komplicerad parapneumonisk effusion. Tillståndet ska misstänkas vid pneumoni med pleuravätska, utebliven förbättring trots antibiotika eller oförklarad sepsis med ensidig pleurautgjutning. Diagnosen grundas på ultraljudsledd pleurapunktion. Pus, positiv direktmikroskopi eller odling, eller pleuravätske-pH högst 7,20 talar för dränagekrävande infektion. Vid pH över 7,20 men under 7,40 vägs LDH, glukos, vätskemängd, septa och pleuraförtjockning in. Behandlingen består av omedelbar antibiotika med anaerobtäckning och tidig dränering med ett bildlett, vanligen högst 14 F grovt, pleuradrän. Utebliven klinisk och radiologisk förbättring efter välplacerat och fungerande drän bör inom kort leda till intrapleural alteplas plus dornas alfa och samtidig kontakt med thoraxkirurg. Standardregimen är alteplas 10 mg och dornas alfa 5 mg intrapleuralt två gånger dagligen i högst 3 dygn. Behandlingen ska inte ges samtidigt med terapeutisk antikoagulation om detta kan undvikas. Kvarstående sepsis, otillräckligt dränage, organiserat empyem, instängd lunga eller fistel är indikationer för tidig kirurgisk bedömning, vanligen med videoassisterad torakoskopisk kirurgi. Antibiotikabehandlingens längd individualiseras efter källkontroll och kliniskt svar. För stabiliserade låg- och mellanriskpatienter kan 2 till 3 veckor vara tillräckligt, medan mer komplicerad eller långsamt svarande infektion ofta behandlas i 3 till 6 veckor.

Bakgrund och epidemiologi

Pleuraempyem definieras strikt som pus i pleurarummet. I modern litteratur används oftare samlingsbegreppet pleurainfektion, eftersom många patienter behöver samma handläggning trots att vätskan inte är synligt purulent. Pleurainfektion omfattar således både komplicerad parapneumonisk effusion och pleuraempyem. En okomplicerad parapneumonisk effusion är steril, fritt flödande och läker vanligen med antibiotika mot pneumonin utan pleuradränage [1].

Denna artikel avser huvudsakligen akut bakteriell pleurainfektion hos vuxna. Tuberkulös pleurit, infektion hos barn och specifik handläggning av empyem efter pneumonektomi behandlas endast som differentialdiagnoser eller specialfall.

Pleuravätska förekommer hos ungefär 20 till 57 procent av patienter med pneumoni, men endast omkring 5 till 7 procent utvecklar pleurainfektion. Samtidigt saknar ungefär 30 procent av patienterna radiologiskt tydlig pneumoni, vilket innebär att frånvaro av parenkymatöst infiltrat inte utesluter diagnosen. Incidensen har ökat i flera västländer, särskilt bland äldre och personer med samsjuklighet [1,2].

Riskfaktorer omfattar:

• hög ålder och skörhet
• diabetes mellitus
• alkoholöverkonsumtion
• dålig tandstatus och aspiration
• gastroesofageal reflux
• kronisk lung- eller leversjukdom
• malignitet
• immunosuppression
• intravenöst drogbruk
• nylig thoraxkirurgi, pleuraintervention eller thoraxtrauma.

Prognosen är betydligt sämre än vid okomplicerad pneumoni. Rapporterad 30-dagarsmortalitet är omkring 10 procent och 12-månadersmortaliteten kan närma sig 20 till 30 procent, till stor del beroende på ålder, undernäring, samsjuklighet och vårdrelaterad infektion [1]. Medianvårdtiden är ofta omkring 2 veckor.

Patofysiologi och mikrobiologi

Sjukdomens utveckling

Pleurainfektion utvecklas som ett kontinuum snarare än i skarpt avgränsade stadier. Den klassiska indelningen är ändå användbar eftersom den förklarar varför behandlingen behöver eskaleras.

Ökad mängd plasminogenaktivatorhämmare och inflammatoriska mediatorer gynnar fibrinbildning och hämmar den normala fibrinolysen. Neutrofiler och extracellulärt DNA gör dessutom pusset visköst. Detta ger den biologiska grunden för kombinationen av fibrinolytikum och DNase [3].

Infektionsvägar

Vanligast är spridning från en bakteriell pneumoni eller aspiration. Andra vägar är:

• direkt inokulation efter kirurgi, trauma eller pleuraintervention
• spridning från lungabscess
• esofagusperforation
• mediastinit
• subfrenisk eller annan intraabdominell infektion
• hematogen spridning
• bronchopleural fistel.

Vid vänstersidigt empyem efter kraftiga kräkningar eller endoskopi måste esofagusruptur övervägas omedelbart. Luft i pleurarummet eller mediastinum, snabbt progredierande sepsis och pleuravätska med matrester eller högt amylas stärker misstanken.

Mikrobiologi

Pleurainfektionens mikrobiologi skiljer sig från pneumonins. Vid samhällsförvärvad infektion är streptokocker, särskilt Streptococcus anginosus-gruppen, pneumokocker, Staphylococcus aureus och munhåleanaerober viktiga. Vårdrelaterad eller postoperativ infektion har oftare S. aureus, inklusive MRSA där detta förekommer, enterobacterales, Pseudomonas, enterokocker och blandflora.

Molekylära analyser visar att pleurainfektion är betydligt oftare polymikrobiell än konventionell odling antyder. I TORPIDS-studien påvisades flera bakterier i 79 procent av proverna. Anaerober och S. anginosus-gruppen var associerade med bättre överlevnad än S. aureus och enterobacterales, vilka var kopplade till högre mortalitet [4]. Resultaten understryker behovet av initial anaerobtäckning och bredare empirisk behandling vid vårdrelaterad infektion.

Atypiska pneumonibakterier identifieras sällan i pleurarummet. Rutinmässig fortsatt atypisktäckning behövs därför normalt inte när pleurainfektion väl har konstaterats, om det inte finns ett separat pneumoniindicerat skäl.

Klinisk bild

Den klassiska bilden är feber, frossa, hosta, dyspné och pleuritisk smärta i samband med en pneumoni som inte förbättras som förväntat. Äldre och immunsupprimerade patienter kan i stället ha ett smygande förlopp med anorexi, viktnedgång, trötthet, konfusion eller funktionsförlust. Feber kan saknas.

Status kan visa takypné, hypoxemi, dämpning vid perkussion, nedsatta andningsljud och tecken på sepsis. Patienter med stor utgjutning kan ha uttalad dyspné, men symtomens svårighetsgrad korrelerar inte säkert med infektionsstadiet.

Misstanken bör vara särskilt hög i följande situationer:

• pneumoni med ensidig pleuravätska
• kvarstående feber eller stigande CRP efter 48 till 72 timmar med adekvat antibiotika
• bakteriemi med nytillkommen pleuravätska
• oförklarad sepsis och ensidig pleurautgjutning
• luft-vätskenivå eller lokulerad vätska
• pleuravätska efter thoraxkirurgi, trauma eller esofagussjukdom.

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Kontrollera vitalparametrar, syrgasbehov, mental status, urinproduktion och tecken på cirkulatorisk svikt. Utred och behandla sepsis parallellt. Laboratorieprover bör omfatta blodstatus, CRP, elektrolyter, kreatinin, urea, leverstatus, albumin, glukos, koagulationsprover och laktat vid cirkulatorisk påverkan. Ta minst två blododlingspar före antibiotika om detta inte fördröjer behandlingen.

Lågt albumin, hyponatremi, trombocytos och hög inflammatorisk aktivitet är vanliga men inte diagnostiska. Prokalcitonin är inte bättre än leukocyter och CRP för att identifiera pleurainfektion [1].

Bilddiagnostik

Lungröntgen

Lungröntgen är ofta förstahandsundersökning men kan missa mindre eller posteriort belägna effusioner, särskilt vid samtidig underlobskonsolidering. En homogen perifer förtätning, trubbig kostofrenisk vinkel eller stor unilateral opacitet väcker misstanke men avgör inte om vätskan är infekterad.

Thoraxultraljud

Thoraxultraljud ska användas för att:

• bekräfta och uppskatta vätskemängden
• skilja vätska från konsoliderad lunga
• identifiera lokulament, septa och ekogent innehåll
• välja säker punktions- eller dränageväg
• följa kvarvarande vätska efter dränage.

Septationer stödjer diagnosen komplex effusion men är inte specifika för infektion och ska inte ensamma styra prognos eller kirurgi. I en prospektiv analys var plasminogenaktivatorhämmare 1 associerad med septationer och mortalitet, medan septationerna i sig inte var oberoende kopplade till kliniskt utfall [5].

Alla pleurapunktioner och dräninläggningar bör göras med ultraljudsvägledning om inte ett omedelbart livshotande läge omöjliggör detta.

Datortomografi

Kontrastförstärkt DT thorax är särskilt värdefull vid:

• oklar anatomi eller flera lokulament
• dålig förbättring efter dräninläggning
• misstänkt lungabscess, tumör eller esofagusperforation
• kvarstående luftläckage eller misstänkt fistel
• planering inför kirurgi.

Typiska fynd är pleuraförtjockning och kontrastuppladdning på båda sidor om vätskan, så kallat split pleura-tecken, extrapleural fettstråkighet, lokulament, pleurala gasbubblor och volymförlust. DT kan inte ersätta pleuravätskeanalys och normal avsaknad av split pleura-tecken utesluter inte infektion.

Diagnostisk pleurapunktion

En parapneumonisk effusion som säkert kan punkteras bör provtas om den är mer än minimal, särskilt vid sepsis, kvarstående feber eller uteblivet behandlingssvar. Pus är diagnostiskt för empyem och ska leda direkt till dränage. Vänta inte på biokemi eller odlingssvar.

Vid icke-purulent vätska analyseras:

• pH
• glukos
• LDH och protein
• cellräkning med differentialräkning
• direktmikroskopi och aerob samt anaerob odling
• cytologi vid malignitetsmisstanke
• riktade analyser vid differentialdiagnostisk misstanke, exempelvis amylas, triglycerider eller mykobakterieprov.

Pleuravätskan är vanligen ett neutrofildominerat exsudat. Lights kriterier bekräftar exsudat men skiljer inte infekterad från annan inflammatorisk vätska.

Korrekt mätning av pleuravätske-pH

Pleuravätske-pH ska tas anaerobt i en hepariniserad blodgasspruta, utan lokalanestetika i sprutan, och analyseras snarast i blodgasinstrument. Luft höjer pH, medan lidokain och större mängder heparin sänker det. En fördröjning över 1 timme kan också påverka resultatet [6].

Vid flera lokulament kan pH skilja sig mellan olika vätskefickor. Ett oväntat normalt värde får därför inte väga tyngre än pus, positiv mikrobiologi, pågående sepsis eller övertygande bildfynd.

Tolkning och dränageindikation

Vid intermediärt pH används en helhetsbedömning. Ett pleuraglukos på högst 4,0 mmol/L kan stödja dränage, men riktigt låga värden kring 2,2 mmol/L är mer specifika för avancerad pleurainflammation [1]. Reumatoid pleurit, malignitet, tuberkulos och esofagusruptur kan ge samma biokemiska mönster.

Mikrobiologisk diagnostik

Skicka pleuravätska i steril behållare och inokulera dessutom direkt i aerob och anaerob blododlingsflaska vid sängkanten. Konventionell pleuravätskeodling är positiv i ungefär 30 till 40 procent, medan direkt inokulation i blododlingsflaskor kan öka utbytet mot cirka 60 procent. Blododling kan vara den enda positiva odlingen.

Sekvensering och 16S rRNA-baserad diagnostik hittar fler bakterier än odling, inklusive anaerober och polymikrobiella infektioner, men tillgänglighet, kontaminationsrisk och svårigheter att skilja levande bakterier från kvarvarande DNA begränsar rutinanvändningen [7]. Ultraljudsledd pleurabiopsi ökade det mikrobiologiska utbytet med 25 procent i en liten pilotstudie, men metoden är ännu inte standard vid okomplicerad akut handläggning [8].

RAPID-poäng

RAPID-poängen uppskattar mortalitetsrisk men är inte validerad för att ensam välja mellan intrapleural behandling och kirurgi [9].

Totalpoängen är 0 till 7:

• 0 till 2 poäng: låg risk
• 3 till 4 poäng: intermediär risk
• 5 till 7 poäng: hög risk.

I den prospektiva PILOT-studien var 3-månadersmortaliteten 2,3 procent i låggruppen, 9,2 procent i intermediärgruppen och 29,3 procent i högriskgruppen [10]. En hög poäng motiverar tät övervakning, tidig multidisciplinär bedömning, nutritionsåtgärder och låg tröskel för intensivvård. Den innebär inte automatiskt att kirurgi är lämplig, eftersom många högriskpatienter är sköra och har hög operationsrisk.

Praktisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Pneumoni, sepsis eller<br>ensidig pleuravätska"] --> B["Thoraxultraljud och<br>blododlingar"]
B --> C["Ultraljudsledd<br>pleurapunktion"]
C --> D["Pus eller positiv<br>mikrobiologi"]
D -->|"Ja"| E["Antibiotika och<br>bildlett pleuradrän"]
D -->|"Nej"| F["Mät pH direkt<br>i blodgasinstrument"]
F -->|"pH högst 7,20"| E
F -->|"pH 7,21 till 7,39"| G["Bedöm LDH, glukos,<br>septa, volym och sepsis"]
F -->|"pH minst 7,40"| H["Antibiotika och<br>tät omvärdering"]
G -->|"Hög samlad risk"| E
G -->|"Låg samlad risk"| H
E --> I["Kontrollera dränläge,<br>spola och följ klinik"]
I -->|"Otillräckligt svar"| J["Alteplas plus DNase och<br>thoraxkirurgisk kontakt"]
I -->|"Tydlig förbättring"| K["Fortsatt antibiotika,<br>mobilisering och uppföljning"]
J -->|"Kvarstående sepsis<br>eller instängd lunga"| L["VATS med debridering<br>eller dekortikation"]
J -->|"Förbättring"| K

Differentialdiagnoser

Tuberkulös pleurit är ofta ett lymfocytdominerat exsudat. Diagnosen säkras genom påvisning av Mycobacterium tuberculosis eller typisk granulomatös pleurit. ADA är ett användbart stöd när den kliniska förtestssannolikheten är hög, men kan vara förhöjt även vid empyem och ska inte tolkas isolerat [11].

Behandling

Övergripande principer

Tre åtgärder ska genomföras parallellt:

1. antibiotika mot sannolik mikrobiologi
2. effektiv källkontroll genom dränage
3. understödjande behandling av sepsis, hypoxemi, smärta och undernäring.

Fördröj inte antibiotika hos en septisk patient i väntan på pleurapunktion. Om patienten är cirkulatoriskt stabil bör blododling och pleuraprov tas först när detta kan göras utan betydande dröjsmål.

Antibiotika

Empirisk behandling ska täcka streptokocker, S. aureus och anaerober vid samhällsförvärvad infektion. Exempel är aminopenicillin med betalaktamashämmare. Ett cefalosporin med metronidazol är ett alternativ när lokala riktlinjer stödjer detta. Vid allvarlig omedelbar betalaktamallergi krävs individuell infektionsmedicinsk bedömning, eftersom klindamycinresistens och otillräcklig gramnegativ täckning kan begränsa enklare alternativ.

Vårdrelaterad, postoperativ eller nyligen antibiotikaexponerad infektion kräver bredare täckning mot gramnegativa bakterier, anaerober och ofta MRSA. Piperacillin-tazobaktam eller karbapenem kan vara lämpligt beroende på lokalt resistensläge, kombinerat med vankomycin eller linezolid när MRSA-risk föreligger. Vid misstänkt esofagusperforation eller immunsuppression måste även svampinfektion övervägas, men rutinmässig empirisk antimykotisk behandling är inte motiverad för alla.

Antibiotikaval och dosering ska följa lokala svenska riktlinjer, njurfunktion, infektionsfokus, allergier och odlingssvar. Svenska rekommendationer och resistensmönster kan avvika från internationella översikter. Aminoglykosider är olämpliga som behandling av själva pleurainfektionen eftersom penetrationen är dålig och aktiviteten minskar i sur pleuravätska [3].

Smalna av behandlingen när ett trovärdigt agens och resistensmönster har identifierats. Anaerobtäckning kan vanligen avvecklas vid säker monomikrobiell streptokockinfektion, men bör behållas vid aspiration, dålig tandstatus, lungabscess eller polymikrobiell infektion.

Övergång från intravenös till peroral behandling är rimlig när:

• feber och sepsistecken har upphört
• CRP och leukocyter tydligt minskar
• adekvat källkontroll har uppnåtts
• patienten kan absorbera och ta peroral behandling
• ett lämpligt peroralt preparat finns.

Pleuradränage

Indikationerna är pus, positiv mikrobiologi, pH högst 7,20 eller sammantaget hög risk vid intermediärt pH. Dränet placeras med ultraljud eller DT som stöd i den största åtkomliga vätskefickan. Ett Seldingerinlagt drän på högst 14 F är lämpligt som förstahandsval för de flesta patienter [2].

En analys av 405 patienter fann ingen skillnad i död eller kirurgibehov mellan olika dränstorlekar. Större, huvudsakligen trubbigt inlagda drän gav mer smärta [12]. Grovt drän kan ändå behövas vid mycket trögflytande pus, omfattande koagel eller upprepade ocklusioner.

Efter inläggning ska man:

• dokumentera dränets position
• koppla till lämpligt slutet dränagesystem
• registrera mängd och utseende
• spola regelbundet med steril natriumklorid enligt lokal rutin
• kontrollera att slang och trevägskran inte är knickade eller blockerade
• ge adekvat analgesi
• omvärdera med ultraljud vid minskat utbyte eller utebliven förbättring.

Litet drän som inte spolas täpps lätt igen. Uteblivet flöde betyder inte att pleurarummet är tomt.

Bedömning av tidigt behandlingssvar

Gör en strukturerad ny bedömning inom cirka 24 till 48 timmar efter dräninläggning. Bedöm temperatur, cirkulation, syrgasbehov, smärta, CRP, leukocyter, dränfunktion och kvarvarande vätska. Kontrollera att rätt lokulament dräneras.

Otillräckligt svar beror ofta på:

• felplacerat eller blockerat drän
• flera odränerade lokulament
• organiserad pleurasvål
• resistent eller otäckt mikroorganism
• lungabscess eller annan kvarvarande infektionskälla
• bronchopleural eller esofagopleural fistel
• fel diagnos, exempelvis malignitet.

Intrapleural alteplas och dornas alfa

Kombinationen övervägs när ett korrekt placerat drän inte tömmer en kvarvarande infekterad samling. MIST2 randomiserade 210 patienter och visade att kombinationen förbättrade radiologisk dränering, minskade kirurgiremiss från 16 till 4 procent och förkortade vårdtiden med i genomsnitt 6,7 dagar jämfört med placebo. Alteplas eller DNase som monoterapi var inte effektivt [13].

Ett praktiskt protokoll är att ge läkemedlen sekventiellt eller enligt lokalt validerat samtidig-regim, spola dränet och stänga det i 1 timme, varefter fri dränering återupptas. Kontrollera dagligen om ytterligare doser behövs. Full serie ska inte ges slentrianmässigt när pleurarummet redan har tömts.

Innan behandling kontrolleras hemoglobin, trombocyter, kreatinin och koagulationsstatus. Bedöm:

• pågående terapeutisk antikoagulation
• nylig större operation eller blödning
• känd blödningssjukdom
• trombocytopeni
• svår njur- eller leversvikt
• misstänkt bronchopleural fistel
• tidigare intrakraniell blödning eller annan situation med hög blödningsrisk.

I en internationell kohort med 1 833 behandlade patienter inträffade pleural blödning hos 4,1 procent. Samtidig terapeutisk antikoagulation ökade blödningsrisken till 9,6 procent, jämfört med 2,6 procent när antikoagulationen tillfälligt hölls inne [14]. Terapeutisk antikoagulation och intrapleural enzymbehandling bör därför inte ges samtidigt om detta kan undvikas. Halverad alteplasdos eliminerade inte visat blödningsrisken och ersätter inte individuell riskbedömning.

Nytillkommet kraftigt blodigt dränage, cirkulatorisk påverkan, ökande smärta eller sjunkande hemoglobin kräver att behandlingen avbryts och blödning utreds akut.

Fibrinolytisk monoterapi bör inte användas rutinmässigt. En Cochraneöversikt fann möjlig minskning av kirurgibehov men ingen mortalitetsvinst, och effekten försvann när analysen begränsades till studier med lägre risk för systematiska fel [15].

Pleurasköljning med natriumklorid

I PIT-studien randomiserades 35 patienter till standardbehandling med eller utan pleurasköljning. Sköljning med 250 mL natriumklorid tre gånger dagligen i 3 dygn gav större minskning av vätskevolym på DT och färre kirurgremisser, men studien var liten och visade ingen säker skillnad i vårdtid [16]. Metoden kan övervägas när enzymbehandling är kontraindicerad eller inte tillgänglig, men är inte lika väl etablerad som alteplas plus DNase. Större spolvolymer kräver försiktighet vid smärta, fistel, instängd lunga och nedsatt respiratorisk reserv.

Kirurgi

Thoraxkirurg bör kontaktas tidigt, gärna samtidigt som intrapleural behandling övervägs. Kirurgisk bedömning är särskilt angelägen vid:

• kvarstående sepsis trots antibiotika och fungerande drän
• stor residualsamling efter dränage och intrapleural behandling
• organiserat empyem med pleurasvål och instängd lunga
• bronchopleural fistel eller betydande luftläckage
• esofagusperforation
• postoperativ infektion
• kontraindikation mot intrapleural alteplas
• klinisk försämring där ytterligare medicinsk behandling sannolikt fördröjer källkontroll.

Videoassisterad torakoskopisk kirurgi, VATS, används för dränering, septolys och debridering. Dekortikation görs när en fibrös visceral svål hindrar lungexpansion. Öppen torakotomi reserveras främst för avancerad organiserad sjukdom, tekniskt misslyckad VATS eller särskilt komplicerad anatomi.

En metaanalys av huvudsakligen icke-randomiserade jämförelser fann högre behandlingsframgång med kirurgi än med intrapleural fibrinolys, RR 1,18, samt omkring 4 dagar kortare vårdtid och 3 dagar kortare dräntid. Mortaliteten skilde sig inte. Resultaten är känsliga för selektionsbias eftersom patienter som opereras ofta är yngre och fysiologiskt starkare [17]. Äldre randomiserade data är begränsade och till stor del hämtade från barnpopulationer, varför de inte säkert avgör optimal förstahandsstrategi hos vuxna [18].

Fördröjd intervention har i observationsstudier kopplats till längre vårdtid, fler komplikationer och större risk att VATS behöver konverteras till öppen kirurgi [19]. Att fortsätta ineffektiv dränagebehandling eller förlänga antibiotika utan källkontroll är därför olämpligt.

Medicinsk torakoskopi

Medicinsk torakoskopi under lokalanestesi kan mekaniskt bryta septa, möjliggöra biopsi och optimera dränplacering. En metaanalys av åtta observationsstudier rapporterade 85 procents behandlingsframgång och 9 procents komplikationsfrekvens, men studierna hade betydande selektionsrisk och varierande definitioner [20]. Metoden kan vara ett alternativ på expertcentrum, särskilt för en skör patient som inte tolererar generell anestesi, men ska inte betraktas som generell standard framför VATS eller etablerad intrapleural behandling.

Understödjande behandling

Ge syrgas efter behov och behandla sepsis enligt gängse principer. Trombosprofylax ges om inte blödningsrisk eller planerad intervention talar emot detta. Pausa inte profylaktisk antikoagulation rutinmässigt utan individuell bedömning, men skilj tydligt mellan profylaktisk och terapeutisk dos inför intrapleural alteplas.

Smärtlindring är viktig för hostkraft, djupandning och mobilisering. Undvik överdriven sedering. Bedöm tidigt nutritionsstatus och överväg dietist, eftersom lågt albumin och katabolism är kopplade till sämre prognos. Aktiv mobilisering och andningsfysioterapi inleds när patientens tillstånd tillåter.

Kortikosteroider har ingen etablerad roll som specifik behandling av pleurainfektion. De kan användas för en annan samtidig indikation men bör inte ges enbart för att minska pleurainflammationen.

Antibiotikabehandlingens längd

Traditionellt har 3 till 6 veckors behandling rekommenderats, men evidensen är begränsad. Behandlingstiden ska räknas som total intravenös och peroral tid och styras av:

• hur snabbt källkontroll uppnåddes
• samhällsförvärvad eller vårdrelaterad infektion
• identifierad mikroorganism
• eventuell lungabscess, fistel eller osteomyelit
• immunstatus
• kliniskt och biokemiskt svar
• kvarvarande odränerad samling.

SLIM-studien jämförde 14 till 21 dagar med 28 till 42 dagar hos 50 medicinskt behandlade patienter med RAPID-poäng 0 till 4 som stabiliserats inom 14 dagar. Behandlingssvikt sågs hos 16,7 respektive 12,5 procent, utan statistiskt säker skillnad. Studien var för liten för att bevisa likvärdighet hos svårare sjuka [21].

ODAPE jämförde 2 med 3 veckors amoxicillin-klavulansyra hos stabiliserade patienter med samhällsförvärvad komplicerad parapneumonisk effusion. Klinisk framgång var 100 respektive 97 procent. Endast 55 patienter inkluderades och studien avbröts i förtid [22].

Praktiskt kan 2 till 3 veckor övervägas hos en immunokompetent patient med samhällsförvärvad infektion, fullgod dränering och snabb stabilisering. Längre behandling, ofta 3 till 6 veckor, är rimlig vid långsamt svar, vårdrelaterad infektion, otillräcklig källkontroll, bakteriemi, abscess, fistel, immunosuppression eller avancerat organiserat empyem. Kvarvarande pleuraförtjockning på bild är inte i sig skäl att fortsätta antibiotika om infektionen kliniskt är utläkt.

Uppföljning och prognos

Under vårdtiden

Följ dagligen:

• temperatur, puls, andningsfrekvens och syrgasbehov
• CRP och leukocyter med intervall anpassat till förloppet
• dränmängd, utseende och funktion
• smärta, mobilisering och nutritionsintag
• njurfunktion och läkemedelsbiverkningar.

Ultraljud används vid utebliven förbättring och före drändragning om kvarvarande vätska är osäker. Dränet kan avlägsnas när det inte längre finns en kliniskt betydelsefull infekterad samling, dränaget är litet och patienten förbättras. Ett absolut dygnsvolymkrav är mindre viktigt än helhetsbilden.

Efter utskrivning

Planera klinisk kontroll inom cirka 2 till 4 veckor, tidigare vid komplicerat förlopp. Bedöm feber, dyspné, pleuritisk smärta, viktnedgång, funktionsnivå, antibiotikabiverkningar och följsamhet. Kontrollera CRP och blodstatus om de inte var nära normalisering vid utskrivning.

Lungröntgen efter cirka 6 veckor är lämplig för de flesta, särskilt vid rökning, hög ålder, ofullständig radiologisk regress eller misstanke om bakomliggande malignitet. DT bör göras vid kvarstående symtom, unilateral pleuraförtjockning, oförklarad volymförlust, recidiverande vätska eller utebliven radiologisk förbättring.

Kvarstående pleuraförtjockning är vanligt och kan finnas i flera månader utan aktiv infektion. Spirometri behövs inte rutinmässigt men kan vara relevant vid kvarstående andfåddhet, stor pleurasvål eller misstänkt restriktiv funktionsnedsättning.

Återfall bör föranleda ny bilddiagnostik och provtagning samt utredning av:

• otillräcklig tidigare källkontroll
• bronchopleural eller esofagopleural fistel
• obstruktiv lungtumör
• immunbrist
• aspiration och dålig tandstatus
• tuberkulos eller svampinfektion
• subdiafragmal infektionskälla.

Pleurainfektion fungerar också som markör för generell sårbarhet. I en finsk registerstudie hade tidigare empyempatienter fler sjukhusinläggningar och vårdkontakter samt 30 procents 5-årsmortalitet, jämfört med 11 procent hos matchade kontroller [23]. Uppföljningen bör därför inte begränsas till lungröntgen utan även omfatta samsjuklighet, alkoholbruk, munhälsa, nutrition, vaccinationsstatus och rehabiliteringsbehov.

Källor

1. Elsheikh A, Bhatnagar M, Rahman NM. Diagnosis and management of pleural infection. Breathe 2023. PMID: 38229682
2. Bedawi EO m.fl. ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults. European Respiratory Journal 2023. PMID: 36229045
3. Foley SPF, Parrish JS. Pleural Space Infections. Life 2023. PMID: 36836732
4. Kanellakis NI m.fl. The bacteriology of pleural infection (TORPIDS): an exploratory metagenomics analysis through next generation sequencing. Lancet Microbe 2022. PMID: 35544066
5. Bedawi EO m.fl. The Biological Role of Pleural Fluid PAI-1 and Sonographic Septations in Pleural Infection: Analysis of a Prospectively Collected Clinical Outcome Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2023. PMID: 36191254
6. Rahman NM m.fl. Clinically important factors influencing the diagnostic measurement of pleural fluid pH and glucose. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2008. PMID: 18556632
7. Yovi I m.fl. A comparative analysis between next-generation sequencing and conventional culture method to detect empyema-associated microorganisms: A systematic review. Narra J 2024. PMID: 38798844
8. Psallidas I m.fl. A Pilot Feasibility Study in Establishing the Role of Ultrasound-Guided Pleural Biopsies in Pleural Infection (The AUDIO Study). Chest 2018. PMID: 29524388
9. Rahman NM m.fl. A clinical score (RAPID) to identify those at risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infection. Chest 2014. PMID: 24264558
10. Corcoran JP m.fl. Prospective validation of the RAPID clinical risk prediction score in adult patients with pleural infection: the PILOT study. European Respiratory Journal 2020. PMID: 32675200
11. Vorster MJ, Allwood BW, Diacon AH m.fl. Tuberculous pleural effusions: advances and controversies. Journal of Thoracic Disease 2015. PMID: 26150911
12. Rahman NM m.fl. The relationship between chest tube size and clinical outcome in pleural infection. Chest 2010. PMID: 19820073
13. Rahman NM m.fl. Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection. New England Journal of Medicine 2011. PMID: 21830966
14. Akulian J m.fl. Bleeding Risk With Combination Intrapleural Fibrinolytic and Enzyme Therapy in Pleural Infection: An International, Multicenter, Retrospective Cohort Study. Chest 2022. PMID: 35716828
15. Altmann ES, Crossingham I, Wilson S m.fl. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus placebo, or a different fibrinolytic agent, in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31684683
16. Hooper CE m.fl. Pleural irrigation trial (PIT): a randomised controlled trial of pleural irrigation with normal saline versus standard care in patients with pleural infection. European Respiratory Journal 2015. PMID: 26022948
17. Chang J, Indja B, King J m.fl. Surgery versus intrapleural fibrinolysis for management of complicated pleural infections: a systematic review and meta-analysis. Respiratory Research 2024. PMID: 39182102
18. Redden MD, Chin TY, van Driel ML. Surgical versus non-surgical management for pleural empyema. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28304084
19. Klausen MB m.fl. Does the time to diagnosis and treatment influence outcome in adults with pleural infections. European Clinical Respiratory Journal 2023. PMID: 36743828
20. Mondoni M m.fl. Medical thoracoscopy treatment for pleural infections: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulmonary Medicine 2021. PMID: 33879116
21. Hassan M m.fl. The Short versus Long Antibiotic Course for Pleural Infection Management (SLIM) randomised controlled open-label trial. ERJ Open Research 2023. PMID: 37057085
22. Porcel JM m.fl. Two vs. three weeks of treatment with amoxicillin-clavulanate for stabilized community-acquired complicated parapneumonic effusions. A preliminary non-inferiority, double-blind, randomized, controlled trial. Pleura and Peritoneum 2020. PMID: 32934974
23. Lehtomäki AI m.fl. Pleural infection-an indicator of morbidity and increased burden on health care. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2020. PMID: 32901260