Hyponatremi: orsaker, utredning och behandling

Sammanfattning

Hyponatremi definieras som plasma-natrium under 135 mmol/L och är i regel ett uttryck för vattenöverskott i förhållande till kroppens utbytbara natrium och kalium, inte en isolerad natriumbrist. Handläggningen styrs i första hand av symtom och tidsförlopp, därefter av tonicitets- och volymdiagnostik. Svår neurologisk påverkan, särskilt krampanfall, uttalad medvetandesänkning, koma eller kardiorespiratorisk påverkan, ska behandlas omedelbart med bolus av hyperton natriumklorid. Målet är en initial ökning av plasma-natrium med 4 till 6 mmol/L, inte normalisering [1,2].

Hos en stabil patient bekräftas först att hyponatremin är hypoton genom uppmätt plasmaosmolalitet. Urinosmolalitet visar om vasopressinaktiviteten är hämmad, och urin-natrium bidrar till att skilja låg effektiv cirkulerande volym från SIAD och renal saltförlust. SIAD är en uteslutningsdiagnos som kräver hypoton hyponatremi, klinisk euvolemi, urinosmolalitet över 100 mOsm/kg, vanligen urin-natrium över 30 mmol/L samt frånvaro av binjurebarksvikt, uttalad hypotyreos, relevant njursvikt och aktuell diuretikapåverkan [1,3].

Vid kronisk eller tidsmässigt oklar hyponatremi bör ökningen vanligen begränsas till högst 8 mmol/L under varje 24-timmarsperiod. Hos patienter med hög risk för osmotiskt demyeliniseringssyndrom, exempelvis vid alkoholöverkonsumtion, malnutrition, hypokalemi, avancerad leversjukdom eller mycket lågt utgångsvärde, bör man sikta på 4 till 6 mmol/L per 24 timmar och aldrig överskrida 8 mmol/L [2,3]. Timdiures och täta natriumkontroller är viktigare än beräkningsformler. Vid begynnande överkorrektion stoppas aktiv behandling, och desmopressin samt glukos 5 procent kan behövas för att bromsa eller reversera ökningen.

Bakgrund och epidemiologi

Hyponatremi är den vanligaste elektrolytrubbningen i klinisk verksamhet. Prevalensen varierar med population, gränsvärde och provtagningsfrekvens. Omkring 15 till 30 procent av sjukhusvårdade patienter har någon gång ett plasma-natrium under 135 mmol/L, medan ungefär 4 procent har ett värde under 130 mmol/L och omkring 2 procent under 125 mmol/L [3]. I befolkningen är prevalensen lägre, men ökar tydligt med ålder, samsjuklighet, låg kroppsmassa och polyfarmaci.

Hyponatremi klassificeras både efter natriumkoncentration och tidsförlopp:

Natriumnivån korrelerar ofullständigt med symtom. Ett snabbt fall från 140 till 125 mmol/L kan ge allvarlig encefalopati, medan en patient med långvarigt plasma-natrium omkring 115 mmol/L kan vara förvånansvärt opåverkad. Benämningen svår hyponatremi bör därför reserveras för den kliniska symtombilden, medan uttalad eller djup hyponatremi beskriver koncentrationen.

Hyponatremi är associerad med längre vårdtid, återinläggning och högre mortalitet, men fungerar ofta som markör för svår bakomliggande sjukdom. Det är inte visat att normalisering av natrium i sig förbättrar överlevnaden vid alla kroniska former. Mild kronisk hyponatremi är däremot associerad med nedsatt uppmärksamhet, gånginstabilitet, fall, osteoporos och frakturer, vilket är särskilt relevant hos äldre och sköra patienter [2,4].

Internationella riktlinjer är eniga om grundprinciperna men skiljer sig åt beträffande dosering av hyperton natriumklorid, högsta tillåtna korrektionshastighet och val av andrahandsbehandling vid SIAD. Evidensen bakom många rekommendationer är låg, och äldre riktlinjer varierar betydligt i metodologisk kvalitet [5]. Lokala sjukhusprotokoll bör därför ange vilken koncentration av hyperton natriumklorid som lagerhålls och hur provtagning och övervakning organiseras.

Patofysiologi som styr handläggningen

Plasma-natrium speglar förhållandet mellan kroppens utbytbara natrium och kalium och mängden kroppsvatten. De flesta fall av hyponatremi uppkommer när vattenintaget överstiger njurarnas förmåga att utsöndra elektrolytfritt vatten.

Argininvasopressin, tidigare benämnt antidiuretiskt hormon, frisätts normalt vid stigande plasmaosmolalitet. Hormonet aktiverar V2-receptorer i njurens samlingsrör, vilket ökar uttrycket av aquaporin-2 och därmed vattenreabsorptionen. Vasopressin frisätts också icke-osmotiskt vid hypovolemi, låg effektiv arteriell blodvolym, illamående, smärta och stress. Volymstimuli kan dominera över den normala hämningen från låg plasmaosmolalitet [3,6].

Vid akut hypoton hyponatremi strömmar vatten in i hjärncellerna. Intrakraniellt tryck kan stiga med risk för krampanfall, andningspåverkan, inklämning och död. Under cirka 48 timmar anpassar sig hjärnan genom att avge kalium och organiska osmolyter. Anpassningen minskar risken för hjärnödem men gör hjärnan sårbar för snabb korrektion. Om extracellulär tonicitet höjs snabbare än hjärnan kan återställa sina osmolyter uppstår cellulär dehydrering och risk för osmotiskt demyeliniseringssyndrom.

Hyponatremi vid hjärtsvikt och cirros kan föreligga trots ökad total mängd natrium och vatten. Den effektiva arteriella blodvolymen är låg, vilket aktiverar vasopressin, renin-angiotensin-aldosteronsystemet och sympatikus. Vattenretentionen blir relativt större än natriumretentionen. Vid avancerad cirros är hyponatremi associerad med ascites, hepatorenalt syndrom, leverencefalopati och sämre prognos [7].

Orsaker

Orsaken blir lättare att identifiera om hyponatremin först delas in efter tonicitet och därefter efter njurens vattenhantering och effektiv cirkulerande volym.

Icke-hypoton hyponatremi

Hyperton hyponatremi orsakas främst av hyperglykemi. Glukos drar vatten från intracellulärrummet till extracellulärrummet och sänker därmed uppmätt natrium. Mannitol och vissa andra exogena osmoler kan ge samma effekt.

Pseudohyponatremi är ett mätfel vid kraftig hypertriglyceridemi eller hyperproteinemi när natrium mäts med indirekt jonselektiv elektrod. Plasmaosmolaliteten är normal och natrium mätt med direkt jonselektiv elektrod, exempelvis i en blodgasapparat, är normalt [3,6].

Hypoton hyponatremi med låg effektiv cirkulerande volym

Vid hypovolemi frisätts vasopressin adekvat för att försvara cirkulationen.

Vanliga orsaker är:

• kräkning, diarré, fistel eller stomiförlust
• blödning eller omfattande hudförluster
• tiazidbehandling
• osmotisk diures
• cerebral eller annan renal saltförlust
• primär binjurebarksvikt
• saltförlorande njursjukdom.

Urin-natrium är vanligen under 30 mmol/L vid extrarenal förlust, men kan vara högre vid diuretikabehandling, binjurebarksvikt eller renal saltförlust. Kräkning kan ge ett missvisande högt urin-natrium på grund av bikarbonaturi, medan urin-klorid ofta är lågt.

Euvolemisk hypoton hyponatremi

SIAD är den vanligaste orsaken. Tillståndet kan utlösas av:

• pneumoni, tuberkulos, respiratorisk svikt eller annan lungsjukdom
• stroke, blödning, trauma, meningit, encefalit eller annan centralnervös sjukdom
• småcellig lungcancer och andra maligniteter
• postoperativ smärta, illamående eller stress
• läkemedel
• övergående stimuli utan bestående sjukdom.

Läkemedelsorsakad hyponatremi är ofta multifaktoriell. Viktiga läkemedel är tiazider, SSRI, SNRI, antipsykotika, karbamazepin, oxkarbazepin, desmopressin, oxytocin, cyklofosfamid, vinkristin och vissa opioider. Flera läkemedel kan direkt förstärka V2-receptorsignalering eller aquaporin-2-uttryck utan mätbart förhöjt vasopressin [8].

Tiazider hämmar urinens spädning i distala tubuli och kan ge en biokemisk bild som liknar antingen hypovolemi eller SIAD. Risken är störst hos äldre, kvinnor, personer med låg kroppsmassa, lågt natrium före behandling, hypokalemi, stort vattenintag och samtidig behandling med exempelvis SSRI eller NSAID. Hyponatremin uppträder ofta under de första veckorna men kan debutera efter flera års behandling när en tillkommande faktor stör vattenbalansen [9].

Andra euvolemiska orsaker är:

• primär polydipsi
• mycket lågt intag av protein och salt, exempelvis vid uttalad malnutrition, så kallad tea and toast eller stort ölintag
• sekundär binjurebarksvikt
• uttalad hypotyreos
• återställd osmostat, reset osmostat.

Vid lågt solutintag begränsas njurens möjliga vattenutsöndring av mängden osmoler som kan utsöndras i urinen. Tillförsel av protein eller saltlösning kan då utlösa kraftig vatten­diures och snabb spontan korrektion. Urinosmolaliteten är ofta låg men kan vara över 100 mOsm/kg om illamående, hypovolemi eller andra vasopressinstimuli samtidigt föreligger [10].

Hypervolemisk hypoton hyponatremi

Vanliga orsaker är:

• hjärtsvikt
• levercirros
• nefrotiskt syndrom
• avancerad njursvikt.

Patienten har ökad total extracellulär volym men låg effektiv arteriell fyllnad. Diuretika kan göra urin-natrium svårtolkat.

Klinisk bild

Symtomen orsakas huvudsakligen av hjärnans reaktion på hypotonicitet och beror på natriumfallets hastighet, duration och storlek.

Svåra symtom

Följande talar för hyponatremisk encefalopati och motiverar omedelbar behandling om annan uppenbar förklaring saknas:

• krampanfall
• uttalad somnolens eller svårväckbarhet
• medvetandesänkning eller koma
• kardiorespiratorisk påverkan
• tecken till förhöjt intrakraniellt tryck.

Måttligt svåra symtom

• nytillkommen förvirring
• huvudvärk
• uttalat illamående
• kräkning
• gångataxi eller påtaglig ostadighet.

Symtomen är ospecifika. Hos en patient med stroke, sepsis, intoxikation eller leverencefalopati kan den bakomliggande sjukdomen vara en bättre förklaring än natriumvärdet. Samtidigt ska behandling inte fördröjas hos en patient med uttalad hypoton hyponatremi och snabbt progredierande neurologisk påverkan.

Kronisk mild hyponatremi

Kronisk hyponatremi kan ge trötthet, nedsatt koncentration, långsammare reaktionstid och gånginstabilitet. Hos äldre bör fall, nytillkommen konfusion och funktionsförlust inte automatiskt betraktas som asymtomatiska tillstånd [4].

Utredning och diagnostik

Akut första bedömning

Bedöm omedelbart:

1. Neurologiska symtom och medvetandegrad.
2. Luftväg, andning och cirkulation.
3. Senaste kända normala natrium och sannolik duration.
4. Aktuella infusioner och läkemedel.
5. Glukos.
6. Riskfaktorer för osmotiskt demyeliniseringssyndrom.
7. Timdiures och möjlighet till tät provtagning.

Ta om provet vid oväntat resultat eller misstänkt provkontamination. Prover tagna från en infart där glukos eller annan vätska infunderas kan vara missvisande.

Anamnes

Efterfråga särskilt:

• dygnsintag av vatten, öl och andra hypotona drycker
• kostens protein- och saltinnehåll
• kräkning, diarré, stomiförlust eller svettning
• nyligen insatta eller dosökade läkemedel
• tiazider, antidepressiva, antipsykotika, antiepileptika och desmopressin
• hjärt-, lever-, njur-, lung- och cancersjukdom
• neurologisk sjukdom, trauma eller nylig neurokirurgi
• nylig operation, koloskopiförberedelse eller uthållighetsidrott
• alkoholöverkonsumtion och malnutrition
• symtom på binjurebarksvikt eller hypotyreos.

Status

Bedöm blodtryck, ortostatisk reaktion, puls, slemhinnor, halsvenstas, perifera ödem, ascites och lungstas. Volymbedömning genom status har begränsad sensitivitet och specificitet. En diskret hypovolemi kan därför inte uteslutas av att patienten verkar euvolemisk, särskilt inte hos äldre [4,7].

Grundläggande laboratorieprover

Ta helst blod och spoturin samtidigt, före större mängder intravenös vätska:

• plasma-natrium, kalium, klorid, kreatinin, urea och glukos
• uppmätt plasmaosmolalitet
• urinosmolalitet
• urin-natrium och urin-kalium
• TSH och fritt T4 vid relevant klinik
• morgonkortisol, eller akut kortisol före steroidbehandling om detta inte fördröjer behandling
• leverprover och albumin vid misstänkt leversjukdom
• triglycerider och totalprotein vid misstänkt pseudohyponatremi
• urat och fraktionell uratutsöndring i utvalda svårtolkade fall.

Vid hyperglykemi kan korrigerat natrium uppskattas enligt:

Korrigerat natrium = uppmätt natrium + 2,4 mmol/L för varje 5,6 mmol/L som glukos överstiger 5,6 mmol/L.

Korrektionsfaktorn är approximativ och bör användas tillsammans med uppmätt osmolalitet och den kliniska situationen [7].

Tolkning av urinprover

Urin-natrium ska inte tolkas isolerat. Diuretika, njursvikt, lågt saltintag och nyligen given saltlösning kan förändra resultatet. Vid diuretikabehandling kan fraktionell uratutsöndring vara ett stöd. Ett värde över 12 procent talar för SIAD i rätt kliniskt sammanhang, men kan också ses vid tiazidassocierad hyponatremi [11].

Diagnoskriterier för SIAD

När SIAD har fastställts ska orsaken eftersökas. Gör riktad lungdiagnostik, neurologisk utredning och cancerutredning utifrån anamnes och fynd. Rutinmässig omfattande malignitetsutredning hos alla patienter är inte motiverad.

flowchart TD
A["Plasma-natrium under 135 mmol/L"] --> B["Svåra neurologiska symtom?"]
B -->|"Ja"| C["Ge hyperton natriumklorid<br>ta akuta prover parallellt"]
B -->|"Nej"| D["Mät plasmaosmolalitet"]
D -->|"Minst 275 mOsm/kg"| E["Bedöm hyperglykemi,<br>osmoler eller pseudohyponatremi"]
D -->|"Under 275 mOsm/kg"| F["Mät urinosmolalitet"]
F -->|"Högst 100 mOsm/kg"| G["Polydipsi eller<br>lågt solutintag"]
F -->|"Över 100 mOsm/kg"| H["Mät urin-natrium<br>och bedöm volymstatus"]
H -->|"Högst 30 mmol/L"| I["Låg effektiv volym:<br>hypovolemi, hjärtsvikt eller cirros"]
H -->|"Över 30 mmol/L"| J["Bedöm diuretika,<br>njursjukdom och binjurefunktion"]
J --> K["Euvolemi och övrigt uteslutet:<br>överväg SIAD"]

Differentialdiagnoser

Binjurebarksvikt

Både primär och sekundär binjurebarksvikt kan ge en SIAD-liknande bild med koncentrerad urin och högt urin-natrium. Hyperkalemi, hypotension, hyperpigmentering och metabol acidos talar för primär svikt men kan saknas. Sekundär svikt ger vanligen inte hyperkalemi. Vid misstänkt binjurekris tas kortisol om möjligt, men steroidbehandling får inte fördröjas.

Hypotyreos

Uttalad hypotyreos, särskilt myxödemkoma, kan bidra till hyponatremi. Lindrig eller subklinisk hypotyreos förklarar sällan ett kraftigt sänkt natrium. Ett lätt förhöjt TSH hos en sjukhusvårdad patient bör därför inte avsluta utredningen.

Cerebral saltförlust

Cerebral saltförlust kan förekomma vid subaraknoidalblödning, trauma och annan intrakraniell sjukdom. Tillståndet liknar SIAD med hög urinosmolalitet, högt urin-natrium och ibland lågt urat, men patienten har natriumförlust och hypovolemi. Diagnosen kräver samlad bedömning av vätskebalans, vikt, hemodynamik och total elektrolytförlust. Enstaka urin-natrium eller BNP skiljer inte säkert tillstånden åt [12]. Felaktig vätskerestriktion kan vara skadlig vid subaraknoidalblödning.

Återställd osmostat

Vid återställd osmostat regleras natrium kring en lägre stabil nivå, ofta 125 till 135 mmol/L. Patienten kan späda urinen när osmolaliteten sjunker under den nya tröskeln, och natrium påverkas lite av vätskerestriktion eller salttillförsel. Tillståndet bör övervägas vid långvarig stabil mild hyponatremi. Vattenbelastningstest medför risk och ska endast utföras av erfaren enhet.

Behandling

Svår symtomgivande hyponatremi

Behandla på övervakad enhet. Diagnostiken genomförs parallellt men får inte fördröja hyperton natriumklorid.

Ett praktiskt bolusprotokoll är natriumklorid 3 procent, 100 till 150 mL intravenöst under 10 till 20 minuter. Kontrollera natrium och kliniskt svar. Dosen kan upprepas högst två gånger vid kvarstående svåra symtom. Europeiska riktlinjer har använt 150 mL under 20 minuter, medan andra expertprotokoll använder 100 mL under cirka 10 minuter [1,3]. Koncentrationen och volymen måste anpassas till lokalt tillgänglig beredning.

Målet är:

• symtomlindring
• initial natriumökning med 4 till 6 mmol/L
• därefter orsaksspecifik behandling
• ingen strävan efter snabb normalisering.

Bolusbehandling ger snabbare kontrollerad initial effekt än att enbart ordinera en lång kontinuerlig infusion. I SALSA-studien med 178 patienter skilde sig inte risken för överkorrektion signifikant mellan upprepade bolusdoser och långsam kontinuerlig infusion, men bolusgruppen behövde mer sällan aktiv sänkning av natrium och nådde oftare målökningen inom en timme [13].

Korrektionsgränser

Osmotiskt demyeliniseringssyndrom är ovanligt men allvarligt. En metaanalys av 6032 patienter med svår hyponatremi fann en incidens på 0,48 procent och en högre relativ risk vid snabb korrektion [14]. I en kohort med plasma-natrium under 120 mmol/L korrigerades 41 procent mer än 8 mmol/L första dygnet. Osmotisk demyelinisering sågs hos 0,5 procent, ofta i kombination med lågt solutintag, hypokalemi och alkoholrelaterad sjukdom [15].

Nyare observationsdata har samtidigt associerat mycket långsam korrektion med högre mortalitet [16]. Dessa data är sannolikt påverkade av sjukdomsgrad och ska inte användas för att avskaffa säkerhetsgränserna. Den kliniska principen är att snabbt häva hjärnödem med en liten initial ökning, men därefter undvika både utebliven behandling och okontrollerad korrektion.

Övervakning under aktiv korrektion

• Kontrollera plasma-natrium efter varje bolus.
• Vid fortsatt aktiv behandling, kontrollera vanligen varannan till var fjärde timme.
• Registrera timdiures.
• Följ plasma-kalium och korrigera hypokalemi kontrollerat.
• Var särskilt vaksam om urinflödet plötsligt överstiger cirka 150 mL per timme.
• Avbryt hyperton eller isoton saltlösning när målökningen uppnåtts.
• Beakta att kaliumtillförsel höjer plasma-natrium. Retention av 1 mmol kalium påverkar toniciteten ungefär som 1 mmol natrium [8,9].

Beräkningsformler kan användas för en första uppskattning men förutsäger inte plötslig vatten­diures när hypovolemi, illamående, kortisolbrist eller läkemedelseffekt bryts.

Förebyggande och behandling av överkorrektion

Överkorrektion orsakas ofta av spontan utsöndring av stora mängder utspädd urin, inte av den givna natriummängden ensam. Risken är särskilt hög efter behandling av hypovolemi, utsättning av tiazid, steroidbehandling vid binjurebarksvikt och tillförsel av solut vid polydipsi eller malnutrition.

Vid snabbare ökning än planerat:

1. Stoppa hyperton eller isoton natriumtillförsel.
2. Stoppa diuretika och annan behandling som ökar vattenutsöndringen.
3. Ge desmopressin för att bromsa vatten­diuresen.
4. Ersätt vid behov fri vattenförlust med glukos 5 procent.
5. Kontrollera natrium minst varannan timme tills förloppet är stabilt.

Retrospektiva data visar att desmopressin kan förebygga fortsatt överkorrektion och tillsammans med glukos 5 procent sänka natrium igen utan uppenbara allvarliga komplikationer [17]. Profylaktisk desmopressin, en så kallad desmopressinklämma, kan övervägas från början hos patienter med mycket hög risk och förväntad kraftig vatten­diures, men kräver erfaren övervakning.

Hypovolemisk hyponatremi

Behandla bakomliggande förlust och återställ cirkulerande volym, vanligen med natriumklorid 0,9 procent intravenöst. Dos och hastighet styrs av hemodynamik, hjärt- och njurfunktion samt pågående förluster. När hypovolemin korrigeras hämmas vasopressin, vilket kan ge abrupt vatten­diures och snabb natriumökning.

Tiazider ska sättas ut. Återinsättning bör undvikas efter tiazidassocierad hyponatremi eftersom återfall är vanligt [9]. Natrium kan fortsätta normaliseras under upp till två veckor efter utsättning.

SIAD

Behandla utlösande infektion, malignitet, smärta eller illamående och sätt om möjligt ut orsaksrelaterade läkemedel.

Förstahandsbehandling vid kronisk SIAD utan svåra symtom är vätskerestriktion, vanligen totalt 800 till 1000 mL per dygn. All vätska ska räknas, inklusive infusioner, sondnäring och flytande kost. I en randomiserad studie ökade vätskerestriktion till 1 liter per dygn natrium med median 3 mmol/L efter tre dagar, jämfört med 1 mmol/L utan specifik behandling. Mer än en tredjedel nådde ändå inte 130 mmol/L [18].

Vätskerestriktion fungerar sämre vid mycket hög urinosmolalitet, liten urinvolym eller när urinens natrium plus kalium närmar sig eller överstiger plasma-natrium. Om natrium inte stiger efter 24 till 72 timmar bör diagnosen och följsamheten omprövas och andrahandsbehandling övervägas.

Oral urea ökar osmolexkretionen och därmed utsöndringen av elektrolytfritt vatten. Vanlig dos är 0,25 till 0,50 g/kg per dygn, ofta 15 till 30 g per dygn i en eller två doser. En systematisk översikt av 23 huvudsakligen okontrollerade studier fann en genomsnittlig natriumökning på 4,9 mmol/L första dygnet och 9,6 mmol/L totalt. Smakproblem var vanligast och inga fall av osmotisk demyelinisering rapporterades, men evidensen saknar randomiserade prövningar [19].

Tolvaptan ökar utsöndringen av fritt vatten genom V2-receptorblockad. Randomiserade studier visar effektiv natriumökning vid euvolemisk och hypervolemisk hyponatremi, men hyponatremin återkommer ofta efter utsättning [20]. I Cochraneanalys ökade vaptaner natrium med i genomsnitt 4,17 mmol/L jämfört med kontroll, men ökade också risken för snabb korrektion, törst och polyuri. Effekt på mortalitet och livskvalitet är osäker [21]. Tolvaptan ska inte användas för akut symtombehandling, vid hypovolemi eller när patienten inte kan dricka efter törst. Insättning bör ske under specialistansvar med tät natriumkontroll. Svensk tillgänglighet, godkänd indikation och subventionsstatus kan avvika från internationella studier och måste kontrolleras mot aktuell produktinformation.

Empagliflozin har i små randomiserade studier ökat natrium vid SIAD genom glukosuri och osmotisk diures. Hos sjukhusvårdade patienter gav 25 mg dagligen tillsammans med vätskerestriktion en något större natriumökning än placebo [22]. En crossoverstudie med 14 patienter med kronisk SIAD fann en skillnad på 4,1 mmol/L efter fyra veckor [23]. Behandlingen är ännu inte etablerad standard för SIAD och bör inte införas rutinmässigt enbart på denna evidens.

Demeclocyklin och litium rekommenderas i regel inte på grund av oförutsägbar effekt och risk för njurtoxicitet. Kombinationen salttabletter och loopdiuretikum används ibland, men stödet för klinisk nytta är svagt och risken för hypokalemi och njurpåverkan måste beaktas.

Läkemedelsorsakad hyponatremi

Sätt ut läkemedlet om hyponatremin är symtomgivande, uttalad eller sannolikt kausalt relaterad. Vid mild asymtomatisk hyponatremi måste risken med utsättning vägas mot behandlingsnyttan. För psykotropa läkemedel är sambandet starkast för SSRI, SNRI, antipsykotika, karbamazepin och oxkarbazepin. Natrium normaliseras ofta inom 2 till 28 dagar efter utsättning [24].

Återinsättning av ett läkemedel som tidigare orsakat uttalad hyponatremi bör undvikas. Om fortsatt behandling är nödvändig krävs lägre dos, alternativt preparat och planerad natriumkontroll.

Polydipsi och lågt solutintag

Stoppa överdrivet vattenintag men undvik okontrollerad strikt restriktion hos patienter med mycket lågt natrium. Återintroducera protein och salt försiktigt. Mat, natriumklorid eller annan soluttillförsel kan utlösa kraftig vatten­diures. Timdiures och täta natriumkontroller är därför centrala. Desmopressin och glukos 5 procent ska finnas tillgängliga vid snabb korrektion.

Hypervolemisk hyponatremi

Vid hjärtsvikt behandlas hjärtsvikten med adekvat diuretika och optimering av cirkulationen. Vätskerestriktion kan övervägas vid uttalad hyponatremi, men ger ofta begränsad natriumökning. Isoton saltlösning är vanligen olämplig vid ödem och lungstas.

Vid cirros ska hypovolemi på grund av diuretika, gastrointestinal förlust eller blödning först uteslutas. Hyperton natriumklorid används endast vid allvarliga neurologiska symtom eftersom den kan förvärra ascites och ödem. Avancerad leversjukdom innebär hög risk för osmotisk demyelinisering, varför ökningen bör hållas till 4 till 6 mmol/L per dygn och aldrig över 8 mmol/L [7].

Vid avancerad njursvikt kan dialys behövas. Dialysbehandlingen måste planeras så att natrium inte ökar för snabbt, särskilt vid kronisk uttalad hyponatremi.

Samlad dostabell

Uppföljning och prognos

Efter akut behandling ska natrium följas tills värdet är stabilt utan infusion, desmopressin eller pågående kraftig vatten­diures. Patienten bör inte skrivas ut enbart för att ett enstaka värde överstiger 125 eller 130 mmol/L. Orsaken, fortsatt behandling och planerad provtagning måste vara klarlagda.

Vid läkemedelsförändring eller vätskerestriktion kontrolleras natrium vanligen inom några dagar. Tidigare kontroll behövs vid utgångsvärde under 130 mmol/L, hög ålder, njur- eller leversjukdom, tiazidbehandling eller kombination av flera riskläkemedel. Vid nyinsättning av tiazid eller ett läkemedel med tydlig SIAD-risk bör natrium kontrolleras tidigt hos riskpatienter, särskilt under de första två till fyra veckorna.

Vid kvarstående SIAD ska man:

• ompröva diagnosen och läkemedelslistan
• säkerställa att binjurebarksvikt är utesluten
• söka efter lung-, centralnervös och malign bakomliggande sjukdom utifrån kliniken
• bedöma behovet av långvarig vätskerestriktion eller urea
• följa vikt, blodtryck, njurfunktion och kalium
• värdera fallrisk, gångförmåga och kognition hos äldre.

Prognosen beror framför allt på bakomliggande sjukdom. Akut hyponatremisk encefalopati kan vara dödlig men svarar ofta snabbt på en kontrollerad initial ökning av natrium. Osmotiskt demyeliniseringssyndrom debuterar vanligen fördröjt, ofta två till sex dagar efter överkorrektion, med dysartri, dysfagi, tetrapares, beteendeförändring, parkinsonism, medvetandepåverkan eller inlåsningssyndrom. Magnetkamerafynd kan vara fördröjda, varför normal tidig undersökning inte utesluter diagnosen.

Patienter som skrivs ut efter uttalad hyponatremi bör få tydlig information om vätskeintag, läkemedel som ska undvikas och symtom som motiverar akut återkomst. Tiazidassocierad hyponatremi och svår läkemedelsutlöst SIAD bör dokumenteras som en allvarlig läkemedelsreaktion för att minska risken för återinsättning.

Källor

1. Spasovski G m.fl. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology 2014. PMID: 24569125
2. Adrogué HJ m.fl. Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA 2022. PMID: 35852524
3. Warren AM m.fl. Syndrome of Inappropriate Antidiuresis: From Pathophysiology to Management. Endocrine Reviews 2023. PMID: 36974717
4. Soiza RL m.fl. Hyponatremia: Special Considerations in Older Patients. Journal of Clinical Medicine 2014. PMID: 26237487
5. Nagler EV m.fl. Diagnosis and treatment of hyponatremia: a systematic review of clinical practice guidelines and consensus statements. BMC Medicine 2014. PMID: 25539784
6. Fogarty J, Loughrey C. Hyponatraemia in Hospitalised Adults: a Guide for the Junior Doctor. Ulster Medical Journal 2017. PMID: 29535477
7. Ryu JY m.fl. Evidence-based hyponatremia management in liver disease. Clinical and Molecular Hepatology 2023. PMID: 37280091
8. Kim GH. Pathophysiology of Drug-Induced Hyponatremia. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36233678
9. Liamis G m.fl. Thiazide-associated hyponatremia in the elderly: what the clinician needs to know. Journal of Geriatric Cardiology 2016. PMID: 27168745
10. Joshi R, Chou SY. Beer Potomania: A View on the Dynamic Process of Developing Hyponatremia. Cureus 2018. PMID: 30254813
11. Fenske W m.fl. Value of fractional uric acid excretion in differential diagnosis of hyponatremic patients on diuretics. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2008. PMID: 18477658
12. Cui H m.fl. Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion and Cerebral Salt-Wasting Syndromes in Neurological Patients. Frontiers in Neuroscience 2019. PMID: 31780881
13. Baek SH m.fl. Risk of Overcorrection in Rapid Intermittent Bolus vs Slow Continuous Infusion Therapies of Hypertonic Saline for Patients With Symptomatic Hyponatremia: The SALSA Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine 2021. PMID: 33104189
14. See XY m.fl. Rate of Sodium Correction and Osmotic Demyelination Syndrome in Severe Hyponatremia: A Meta-Analysis. Journal of Critical Care Medicine 2024. PMID: 39108416
15. George JC m.fl. Risk Factors and Outcomes of Rapid Correction of Severe Hyponatremia. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2018. PMID: 29871886
16. Ayus JC m.fl. Correction Rates and Clinical Outcomes in Hospitalized Adults With Severe Hyponatremia: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Internal Medicine 2025. PMID: 39556338
17. Perianayagam A m.fl. DDAVP is effective in preventing and reversing inadvertent overcorrection of hyponatremia. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2008. PMID: 18235152
18. Garrahy A m.fl. Fluid Restriction Therapy for Chronic SIAD; Results of a Prospective Randomized Controlled Trial. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2020. PMID: 32879954
19. Wendt R m.fl. Use of Urea for the Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone: A Systematic Review. JAMA Network Open 2023. PMID: 37902751
20. Schrier RW m.fl. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia. New England Journal of Medicine 2006. PMID: 17105757
21. Nagler EV m.fl. Interventions for chronic non-hypovolaemic hypotonic hyponatraemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29953167
22. Refardt J m.fl. A Randomized Trial of Empagliflozin to Increase Plasma Sodium Levels in Patients with the Syndrome of Inappropriate Antidiuresis. Journal of the American Society of Nephrology 2020. PMID: 32019783
23. Refardt J m.fl. Treatment Effect of the SGLT2 Inhibitor Empagliflozin on Chronic Syndrome of Inappropriate Antidiuresis: Results of a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Crossover Trial. Journal of the American Society of Nephrology 2023. PMID: 36396331
24. Pinkhasov A m.fl. Management of SIADH-related hyponatremia due to psychotropic medications: An expert consensus from the Association of Medicine and Psychiatry. Journal of Psychosomatic Research 2021. PMID: 34739943