Förhöjd sänkningsreaktion (SR): orsaker och utredning

Sammanfattning

Sänkningsreaktion, SR, är ett indirekt mått på hur snabbt erytrocyter sedimenterar i antikoagulerat blod. Testet påverkas både av akutfasproteiner och av erytrocyternas antal, storlek och form. SR är därför varken specifikt för inflammation eller tillräckligt känsligt för att utesluta allvarlig sjukdom. Resultatet ska tolkas mot laboratoriets metodspecifika referensintervall, patientens ålder, kön, hemoglobinvärde, njurfunktion, graviditet och tidigare SR.

En lätt eller måttlig isolerad SR-stegring hos en opåverkad patient motiverar i första hand klinisk värdering, blodstatus, CRP och ofta omprov, inte en osystematisk malignitetsutredning. SR på minst 100 mm/h är däremot starkt associerad med betydande bakomliggande sjukdom. Infektion, malignitet, inflammatorisk reumatisk sjukdom och avancerad njursjukdom dominerar, men fördelningen varierar kraftigt mellan vårdnivåer och populationer. Utredningen ska styras av symtom och status, med särskild uppmärksamhet på endokardit, spondylodiskit, abscess, tuberkulos, jättecellsarterit, polymyalgia rheumatica, systemisk vaskulit, lymfom och plasmacellssjukdom.

CRP och SR kompletterar varandra. CRP förändras snabbare och speglar ofta aktuell inflammationsaktivitet bättre, medan SR reagerar långsammare och kan förbli förhöjd veckor efter att inflammationen avtagit. Hög SR med normalt eller endast lätt förhöjt CRP kan ses vid hög ålder, anemi, njursvikt, graviditet, SLE och monoklonal immunglobulinproduktion. Normalt SR utesluter inte jättecellsarterit, infektion eller malignitet när den kliniska misstanken är stark.

Bakgrund och mätprincip

SR mäter den sträcka, i millimeter, som gränsen mellan plasma och sedimenterade erytrocyter förflyttas under en timme. Internationell referensmetod bygger på Westergrenprincipen, med en 200 mm lång vertikal pipett och blod antikoagulerat med citrat eller EDTA som därefter späds på standardiserat sätt [1].

Erytrocyterna har normalt en negativ ytladdning som motverkar aggregation. Vid inflammation ökar framför allt fibrinogen och flera immunglobuliner. Dessa plasmaproteiner minskar repulsionen mellan erytrocyterna, vilket främjar formation av myntrulleliknande aggregat. Större aggregat sedimenterar snabbare än enskilda erytrocyter. SR är därför ett integrerat resultat av plasmaproteinernas sammansättning och blodets cellulära egenskaper, inte en direkt koncentrationsbestämning av en enskild inflammationsmarkör.

Många laboratorier använder automatiserade eller modifierade metoder. Internationella jämförelser har visat att alternativa metoder kan avvika betydligt från Westergrenmetoden, särskilt vid höga värden. I en internationell genomgång använde endast 28 procent av laboratorierna omodifierad Westergrenmetod, och vissa alternativa metoder avvek med över 100 procent från referensmetoden [2]. Vid oväntade resultat, eller när en förändring sammanfaller med byte av laboratorium, bör analysmetoden kontrolleras.

Faktorer som påverkar SR

SR påverkas av såväl fysiologiska som patologiska och preanalytiska faktorer [3].

Referensintervall och grader av stegring

Referensintervallet är metodberoende och ska hämtas från det analyserande laboratoriet. Ålder och kön påverkar framför allt tolkningen av små avvikelser. I en norsk populationsstudie av 3 910 subjektivt friska vuxna var de uppskattade övre referensgränserna för män vid 20, 55 och 90 års ålder 12, 14 respektive 19 mm/h. För kvinnor var motsvarande värden 18, 21 och 23 mm/h [4]. Dessa värden visar att ålderseffekten är reell men vanligen inte förklarar en SR på exempelvis 70 eller 100 mm/h.

Historiskt har åldersjusterade tumregler använts, men de bör inte ersätta laboratoriets referensintervall. De riskerar särskilt att normalisera en kliniskt betydelsefull stegring hos äldre. Ett tidigare stabilt värde kan vara mer informativt än en generell åldersformel.

Följande indelning kan användas som kliniskt arbetsredskap, men är inte en internationellt standardiserad klassifikation:

Gränserna ska inte användas mekaniskt. Ett värde på 35 mm/h kan vara betydelsefullt hos en ung person utan anemi, medan 25 mm/h kan ligga nära förväntat intervall hos en äldre kvinna. Trenden är ofta viktigare än en enstaka mätning.

SR jämfört med CRP

SR och CRP mäter olika delar av akutfasreaktionen och är inte utbytbara. CRP syntetiseras i levern efter cytokinstimulering och kan stiga inom timmar. SR stiger långsammare, ofta under ett till två dygn, och normaliseras långsamt när fibrinogen, immunglobuliner och erytrocytpopulationen återgår mot utgångsläget [3,5].

Båda analyserna har låg sjukdomsspecificitet. De bör användas tillsammans med anamnes, status och uppskattad klinisk sannolikhet, inte som fristående diagnostiska test [5].

I en befolkningsstudie utan känd inflammatorisk sjukdom hade 4,8 procent hög SR med normalt CRP, vilket främst var associerat med stigande ålder. Högt CRP med normalt SR sågs hos 13,8 procent och var framför allt associerat med högre BMI [6].

Orsaker till förhöjd SR

Infektioner

Infektion är en av de vanligaste orsakerna till kraftigt eller extremt förhöjd SR. Testet är särskilt användbart när infektionen har ett subakut eller kroniskt förlopp. Exempel är:

• endokardit
• spondylodiskit och annan osteomyelit
• protesrelaterad ledinfektion
• djupa abscesser
• tuberkulos
• komplicerad urinvägsinfektion
• bakteriell artrit
• långdragen pneumoni
• infektion hos patient med immunsuppressiv behandling

SR på minst 100 mm/h har hög specificitet för betydande sjukdom men låg sensitivitet. I en klassisk kohort med 1 006 patienter förklarades extrem SR-stegring av infektion hos 33 procent, malignitet hos 17 procent, njursjukdom hos 17 procent och inflammatorisk sjukdom hos 14 procent. Det positiva prediktiva värdet för en identifierbar bakomliggande sjukdom var 90 procent, men endast 36 procent av alla patienter med infektion hade SR på minst 100 mm/h [7]. Ett lägre SR utesluter därför inte infektion.

Nyare sjukhusmaterial visar liknande huvudkategorier men annan fördelning. Bland 441 internmedicinska slutenvårdspatienter med SR över 100 mm/h hade 34 procent infektion, 31,5 procent malignitet, 9,8 procent njursjukdom och 3,8 procent reumatologisk sjukdom. Hos 15,9 procent förblev orsaken oklar [8].

Inflammatoriska och autoimmuna sjukdomar

Aktiv inflammatorisk sjukdom kan ge allt från lätt till extrem SR-stegring. Viktiga diagnoser är:

• jättecellsarterit och polymyalgia rheumatica
• reumatoid artrit
• SLE
• ANCA-associerad vaskulit
• polyarteritis nodosa
• storkärlsvaskulit
• inflammatorisk tarmsjukdom
• sarkoidos
• adult Stills sjukdom
• andra systemiska bindvävssjukdomar

Hos patienter med etablerad reumatisk sjukdom måste infektion alltid skiljas från sjukdomsskov. I en kohort med SR på minst 100 mm/h hade 36,6 procent av patienterna med reumatisk grundsjukdom en samtidig infektion, 35,7 procent ett sjukdomsskov och 27,7 procent en ny reumatisk diagnos. Vaskulit dominerade bland de nydiagnostiserade, medan inflammatorisk artrit dominerade bland skoven [9]. SR ensamt kan alltså inte avgöra om en immunsupprimerad patient har infektion eller inflammatorisk aktivitet.

Malignitet och hematologisk sjukdom

Malignitet ger främst hög SR genom inflammationspåslag, vävnadsskada, anemi eller ökad produktion av immunglobuliner. Sambandet är starkast vid:

• multipelt myelom och andra plasmacellssjukdomar
• lymfom
• spridd solid tumörsjukdom
• njurcancer
• lungcancer
• cancersjukdom med nekros, infektion eller uttalad anemi

SR är inte lämpligt som allmänt cancerscreeningtest. En isolerad lätt SR-stegring hos en symtomfri person har lågt positivt prediktivt värde och ska inte utlösa bred radiologisk utredning utan klinisk riktning [10]. Kraftig eller kvarstående stegring i kombination med viktnedgång, nattsvettningar, lymfadenopati, skelettsmärta, cytopeni, hyperkalcemi, njurfunktionsnedsättning eller högt totalprotein motiverar däremot riktad malignitetsutredning.

Icke-inflammatoriska orsaker

SR kan vara hög utan aktiv infektion, autoimmun sjukdom eller malignitet. Viktiga orsaker är:

• anemi, särskilt vid normala eller stora erytrocyter
• graviditet
• hög ålder
• avancerad kronisk njursjukdom
• hypoalbuminemi
• hjärtsvikt
• obesitas
• hypergammaglobulinemi
• nyligen genomgången inflammation
• tekniskt eller preanalytiskt fel

Vid terminal njursvikt är SR ofta uttalat förhöjt även hos kliniskt stabila patienter. I en studie hade 93 procent SR på minst 25 mm/h, 57 procent över 60 mm/h och 20 procent minst 100 mm/h. Ålder och anemi bidrog till stegringen, och dialysbehandling i sig förändrade inte värdet påtagligt [11]. SR har därför begränsad användbarhet för att diagnostisera akut sjukdom i denna population. CRP, klinisk förändring och andra riktade undersökningar väger tyngre.

Klinisk bedömning

Förhöjd SR ger i sig inga symtom. Handläggningen styrs av patientens symtom, tidsförlopp, riskfaktorer och grad av SR-stegring.

Varningssymtom och fynd

Följande fynd motiverar skyndsam eller akut bedömning:

• ny huvudvärk, skalpömhet, käkklaudikation, diplopi eller synnedsättning hos person över 50 år
• feber med nytillkommet blåsljud, emboliska fenomen, klaffprotes eller intravenöst drogbruk
• svår lokal ryggsmärta, särskilt med feber, bakteriemi, neurologiska symtom eller immunsuppression
• allmänpåverkan, hypotension eller misstänkt sepsis
• fokal skelettsmärta med anemi, njursvikt eller hyperkalcemi
• palpabel lymfadenopati, hepatosplenomegali, nattsvettningar eller ofrivillig viktnedgång
• nytillkommen proximal muskelvärk och morgonstelhet hos person över 50 år
• hemoptys, glomerulonefrit, purpura, mononeurit eller andra tecken på systemisk vaskulit
• ihållande feber hos immunsupprimerad patient

Riktad anamnes

Kartlägg debut, varaktighet och förändring av symtomen. Fråga särskilt efter:

• feber, frossa, nattsvettningar och viktförlust
• huvudvärk, synsymtom, tuggsmärta och proximal stelhet
• ledsvullnad, morgonstelhet, utslag, munsår och Raynaudfenomen
• ryggsmärta, skelettsmärta och neurologiska symtom
• hosta, dyspné och långvariga luftvägssymtom
• urinvägssymtom och flanksmärta
• buksmärta och förändrade avföringsvanor
• nyligen genomgången infektion, operation eller tandingrepp
• främmande material, inklusive klaffprotes, kärlgraft och ledprotes
• tuberkulosexponering och epidemiologiska risker
• läkemedel, särskilt glukokortikoider, biologiska läkemedel och annan immunsuppression
• känd reumatisk sjukdom, njursjukdom eller malignitet
• tidigare SR, CRP och blodstatus

Status

Gör ett fullständigt men hypotesstyrt status. Bedöm vitalparametrar och allmäntillstånd. Palpera lymfkörtlar och bukorgan. Inspektera hud, naglar och slemhinnor. Auskultera hjärta och lungor. Undersök leder, rygg och skelett. Hos äldre med huvudvärk eller synsymtom bedöms tinningartärer, pulsömhet och synfunktion. Neurologiskt status krävs vid ryggsmärta, vaskulitmisstanke eller fokala symtom.

Utredning och diagnostik

Steg 1: Bekräfta och värdera provsvaret

Kontrollera laboratoriets referensintervall, analysmetod och om provet kan ha påverkats preanalytiskt. Jämför med tidigare värden. Ett oväntat isolerat resultat hos en opåverkad patient kan kontrolleras med nytt SR, CRP och blodstatus innan en omfattande utredning startas.

Bedöm samtidigt graden av avvikelse. SR på minst 100 mm/h bör vanligen utredas utan längre väntan, även om patienten saknar tydliga fokala symtom. Vid lätt stegring och låg klinisk sannolikhet för sjukdom är omprov efter några veckor ofta rimligt. Äldre litteratur rekommenderar omprov framför omfattande jakt på ockult sjukdom när anamnes och status är normala [10].

Steg 2: Basal laboratorieutredning

Följande prover är ofta rimliga vid oförklarad, verifierad eller tydligt förhöjd SR:

Odlingar ska tas vid klinisk infektion, inte enbart på grund av förhöjd SR. Vid feber, frossa, endokarditmisstanke eller sepsis tas blododlingar före antibiotika när detta kan göras utan att fördröja nödvändig behandling.

Steg 3: Riktade undersökningar

Misstänkt jättecellsarterit eller polymyalgia rheumatica

Jättecellsarterit ska övervägas hos personer över 50 år med ny huvudvärk, skalpömhet, käkklaudikation, synsymtom eller oförklarad systeminflammation. SR och CRP har god sensitivitet men begränsad specificitet. I en biopsikohort var sensitiviteten 91,5 procent för SR och 96,2 procent för CRP, medan specificiteten var 37,4 respektive 41,3 procent [12].

Normalt SR utesluter inte jättecellsarterit. Vid synsymtom eller stark klinisk misstanke får behandling och skyndsam kärlavbildning eller biopsi inte fördröjas i väntan på nytt SR. Jättecellsarterit och polymyalgia rheumatica förekommer endast undantagsvis före 50 års ålder och har ofta samtidiga stegringar av SR, CRP och trombocyter [13].

Misstänkt SLE eller annan bindvävssjukdom

Beställ ANA endast när kliniken talar för systemisk autoimmun sjukdom. Vid positiv ANA och relevant fenotyp kompletteras med sjukdomsspecifika antikroppar, komplement, blodstatus, kreatinin, urinsticka och urinprotein.

Vid SLE kan SR vara påtagligt förhöjt medan CRP är relativt lågt. Detta kan ses vid sjukdomsaktivitet och är inte i sig bevis för infektion. Ett kraftigt CRP-påslag, särskilt över cirka 50 till 60 mg/l utan uttalad serosit eller artrit, bör dock öka misstanken om samtidig infektion [14].

Misstänkt inflammatorisk artrit

Objektiv ledsvullnad är mer diagnostiskt vägledande än SR. Vid kvarstående synovit kan reumatoid faktor och antikroppar mot citrullinerade proteiner vara indicerade. Förhöjt SR eller CRP ingår som stöd i klassifikation av reumatoid artrit, men normalt värde utesluter inte sjukdomen [15].

Feber, utslag och mycket högt ferritin

Adult Stills sjukdom bör övervägas vid hög spikande feber, artrit eller artralgi, övergående laxfärgat utslag, halsont, lymfadenopati eller hepatosplenomegali. SR och CRP är vanligen höga och ferritin kan vara extremt förhöjt [16]. Infektion, malignitet och andra inflammatoriska tillstånd måste uteslutas. Cytopenier, leverpåverkan, koagulopati och snabbt stigande ferritin väcker misstanke om makrofagaktiveringssyndrom.

Misstänkt plasmacellssjukdom

Vid oproportionerligt hög SR, särskilt med relativt lågt CRP, anemi, skelettsmärta, njurfunktionsnedsättning, hyperkalcemi eller högt totalprotein bör utredningen omfatta:

• serumproteinelektrofores
• immunfixation i serum
• fria lätta kedjor i serum och kvot
• urinundersökning enligt lokal hematologisk rutin
• blodstatus, kalcium, kreatinin och albumin

I en stor primärvårdsstudie var högt SR bättre associerat med myelom än högt CRP, men SR ensamt hade otillräcklig diagnostisk styrka. Kombinationen normalt SR och normalt hemoglobin minskade sannolikheten betydligt i den studerade populationen [17]. Definitiv myelomdiagnostik kräver hematologisk bedömning och vanligen benmärgsundersökning, kompletterad med avbildning och bedömning av organskada [18].

Misstänkt beninfektion

Vid lokal skelettsmärta, diabetesfotsår, ryggsmärta eller protesnära symtom ska bilddiagnostik och mikrobiologisk provtagning styras av lokalisationen. SR kan stödja misstanken men inte fastställa diagnosen. Vid diabetesfotsosteomyelit har en metaanalys visat sammanvägd sensitivitet 0,70 och specificitet 0,77 för SR [19].

Vid misstänkt kronisk höft- eller knäprotesinfektion används SR och CRP som screeningkomponenter, följt av ledpunktion och synovial analys. I en metaanalys gav SR-gränsen 30 mm/h sensitivitet 0,79 och specificitet 0,78 hos patienter utan inflammatorisk artrit. Synoviala markörer hade bättre diagnostisk precision än SR [20].

Steg 4: Bilddiagnostik

Bilddiagnostik ska besvara en klinisk frågeställning. Exempel:

• lungröntgen eller DT thorax vid långvarig hosta, dyspné eller malignitetsmisstanke
• ekokardiografi vid endokarditmisstanke
• MR ryggrad vid misstänkt spondylodiskit eller epidural abscess
• ultraljud eller annan kärlavbildning vid misstänkt jättecellsarterit
• DT buk och bäcken vid fokala buksymtom, abscessmisstanke, lymfadenopati eller oförklarad kraftig systeminflammation
• riktad skelettavbildning vid misstänkt myelom eller metastaser

Helkroppsundersökning utan klinisk riktning är sällan motiverad vid lätt, isolerad SR-stegring. Vid kvarstående kraftig stegring, konstitutionella symtom och negativ basal utredning kan bredare bilddiagnostik däremot vara rimlig efter specialistbedömning.

Praktiskt flödesschema

flowchart TD
A["Förhöjd SR"] --> B["Kontrollera referensintervall,<br>metod och tidigare värden"]
B --> C["Bedöm symtom,<br>status och varningsfynd"]
C -->|"Akut varningsbild"| D["Akut riktad utredning<br>och behandling"]
C -->|"Ingen akut varningsbild"| E["Ta CRP, blodstatus,<br>kreatinin, leverstatus,<br>albumin och urinprov"]
E --> F["SR minst 100 mm/h<br>eller kvarstående kraftig stegring"]
F -->|"Ja"| G["Sök aktivt efter infektion,<br>inflammation, malignitet<br>och njursjukdom"]
F -->|"Nej"| H["Värdera anemi, ålder,<br>graviditet, njurfunktion<br>och nylig inflammation"]
G --> I["Riktade odlingar,<br>serologi, proteindiagnostik<br>och bilddiagnostik"]
H --> J["Kliniskt oförklarat<br>och patient opåverkad"]
J --> K["Upprepa SR och CRP<br>efter lämpligt intervall"]
K -->|"Normaliserat"| L["Ingen vidare SR-utredning<br>utan klinisk indikation"]
K -->|"Kvarstående eller stigande"| G

Särskilda patientgrupper

Barn

Hos barn är infektion den vanligaste orsaken till extrem SR-stegring, följd av bindvävssjukdom och malignitet. I en pediatrisk studie hade 3,9 procent av analyserna SR på minst 100 mm/h. Infektion stod för 49,5 procent, bindvävssjukdom för 26,3 procent, malignitet för 12,1 procent och njursjukdom för 8,1 procent [21].

Åldersanpassade referensintervall och klinisk kontext är centrala. Kawasaki-sjukdom, osteomyelit, septisk artrit, inflammatorisk tarmsjukdom, juvenil idiopatisk artrit och malignitet är viktiga överväganden beroende på symtombild. SR får inte användas som ensamt screeningtest hos välmående barn.

Äldre

Högre ålder medför en måttlig fysiologisk SR-stegring, men ska inte användas som generell förklaring till värden på 60 till 100 mm/h. Hos äldre är jättecellsarterit, polymyalgia rheumatica, infektion, njursjukdom, lymfom, myelom och solid tumörsjukdom särskilt viktiga differentialdiagnoser.

Symtomen kan vara diskreta. Funktionsförlust, anorexi, konfusion, falltendens eller nytillkommen anemi kan vara mer framträdande än feber och fokala symtom.

Patienter med immunsuppression

Glukokortikoider, cytostatika och biologiska läkemedel kan dämpa feber och CRP-svar. Samtidigt kan SR vara kroniskt förhöjt på grund av grundsjukdomen. En förändring från patientens baslinje, nya fokala symtom och objektiv funktionsförsämring är därför särskilt viktiga. Infektion ska uteslutas innan ett misstänkt reumatiskt skov behandlas med intensifierad immunsuppression.

Extremt förhöjd SR

SR på minst 100 mm/h bör betraktas som ett alarmsymtom, men inte som en diagnos. Sannolikhetsfördelningen påverkas av vårdnivå, ålder, geografisk region och remitteringsmönster. I en internationell studie av patienter med oklar feber och SR på minst 100 mm/h hade 53,2 procent infektion, 10 procent malignitet och 9,3 procent icke-infektiös inflammatorisk sjukdom. Tuberkulos, HIV, urinvägsinfektion, endokardit, lymfom och abscess var bland de vanligaste enskilda diagnoserna. Hos 20,8 procent kunde orsaken inte fastställas [22].

Vid extrem SR-stegring bör utredningen minst innefatta:

1. Förnyad fullständig anamnes och status.
2. CRP, blodstatus, kreatinin, kalcium, leverstatus, albumin, totalprotein, ferritin, LD och urinanalys.
3. Blododlingar vid feber eller endokarditmisstanke.
4. Proteinelektrofores, immunfixation och fria lätta kedjor vid anemi, njurpåverkan, skelettsmärta, högt totalprotein eller diskordant SR och CRP.
5. Riktad bilddiagnostik utifrån symtom och fynd.
6. Bedömning av vaskulit, särskilt jättecellsarterit hos personer över 50 år.
7. Genomgång av njursjukdom, anemi, graviditet och läkemedel som möjliga bidragande faktorer.

En bakomliggande sjukdom kan ge flera samtidiga mekanismer. Exempelvis kan malignitet medföra inflammation, anemi och sekundär infektion. Utredningen ska därför inte avslutas automatiskt när en möjlig delförklaring har identifierats.

Uppföljning och prognostisk tolkning

SR ska följas endast om resultatet förväntas påverka handläggningen. Upprepade kontroller utan klinisk frågeställning leder lätt till utredning av biologisk och analytisk variation.

Vid infektion och akuta inflammatoriska tillstånd sjunker CRP vanligen före SR. Kvarstående hög SR kort efter klinisk förbättring behöver därför inte innebära behandlingssvikt. Om SR däremot förblir kraftigt förhöjt eller åter stiger tillsammans med nya symtom, stigande CRP, anemi eller organpåverkan ska komplikation, kvarvarande fokus eller alternativ diagnos övervägas.

SR kan användas som en del av uppföljningen vid polymyalgia rheumatica, jättecellsarterit och reumatoid artrit, men kliniska symtom och andra sjukdomsspecifika aktivitetsmått väger tungt. SR har även använts vid osteomyelit och vissa maligniteter, men får inte ensamt styra behandling eller bedömning av remission [23].

Vid jättecellsarterit kan sjukdomsaktivitet förekomma trots normala inflammationsmarkörer. Nytillkomna synsymtom, käkklaudikation eller neurologiska symtom kräver omedelbar klinisk bedömning oavsett SR. Risken för synförlust minskar snabbt efter insatt glukokortikoidbehandling, varför behandlingen inte ska invänta biopsi eller bilddiagnostiskt svar när misstanken är stark [24].

Prognosen bestäms av den bakomliggande sjukdomen, inte av SR-värdet i sig. Extrem SR-stegring är främst en markör för hög sjukdomsbörda. Ett normaliserat värde är lugnande endast när det överensstämmer med klinisk förbättring och övriga relevanta undersökningar.

Källor

1. Jou JM m.fl. ICSH review of the measurement of the erythocyte sedimentation rate. International Journal of Laboratory Hematology 2011. PMID: 21352508
2. Kratz A m.fl. ICSH recommendations for modified and alternate methods measuring the erythrocyte sedimentation rate. International Journal of Laboratory Hematology 2017. PMID: 28497537
3. Ramsay ES, Lerman MA. How to use the erythrocyte sedimentation rate in paediatrics. Archives of Disease in Childhood Education and Practice Edition 2015. PMID: 25205237
4. Wetteland P m.fl. Population-based erythrocyte sedimentation rates in 3910 subjectively healthy Norwegian adults. Journal of Internal Medicine 1996. PMID: 8862121
5. Bray C m.fl. Erythrocyte Sedimentation Rate and C-reactive Protein Measurements and Their Relevance in Clinical Medicine. WMJ 2016. PMID: 29094869
6. Alende-Castro V m.fl. C-Reactive Protein versus Erythrocyte Sedimentation Rate: Implications Among Patients with No Known Inflammatory Conditions. Journal of the American Board of Family Medicine 2021. PMID: 34535522
7. Fincher RM, Page MI. Clinical significance of extreme elevation of the erythrocyte sedimentation rate. Archives of Internal Medicine 1986. PMID: 3729639
8. Holoğlu EN m.fl. Extremely elevated erythrocyte sedimentation rates: Associations with patients' diagnoses and clinical characteristics. Romanian Journal of Internal Medicine 2025. PMID: 39721052
9. Özsoy Z m.fl. Extremely high erythrocyte sedimentation rate revisited in rheumatic diseases: a single-center experience. Turkish Journal of Medical Sciences 2022. PMID: 36945971
10. Brigden ML. Clinical utility of the erythrocyte sedimentation rate. American Family Physician 1999. PMID: 10524488
11. Bathon J m.fl. The erythrocyte sedimentation rate in end-stage renal failure. American Journal of Kidney Diseases 1987. PMID: 3605082
12. Atlas IS m.fl. Utility of biomarkers and temporal artery biopsy length for investigating giant cell arteritis in Western Australia. International Journal of Rheumatic Diseases 2023. PMID: 36401819
13. Schmidt J, Warrington KJ. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis in older patients: diagnosis and pharmacological management. Drugs and Aging 2011. PMID: 21812500
14. Dima A m.fl. Is there still a place for erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in systemic lupus erythematosus? Lupus 2016. PMID: 27256317
15. Wasserman AM. Diagnosis and management of rheumatoid arthritis. American Family Physician 2011. PMID: 22150658
16. Giacomelli R m.fl. A comprehensive review on adult onset Still's disease. Journal of Autoimmunity 2018. PMID: 30077425
17. Koshiaris C m.fl. Early detection of multiple myeloma in primary care using blood tests: a case-control study in primary care. British Journal of General Practice 2018. PMID: 30104326
18. Padala SA m.fl. Epidemiology, Staging, and Management of Multiple Myeloma. Medical Sciences 2021. PMID: 33498356
19. Ansert EA m.fl. Update of biomarkers to diagnose diabetic foot osteomyelitis: A meta-analysis and systematic review. Wound Repair and Regeneration 2024. PMID: 38566503
20. Tang H m.fl. Reliable Diagnostic Tests and Thresholds for Preoperative Diagnosis of Non-Inflammatory Arthritis Periprosthetic Joint Infection: A Meta-analysis and Systematic Review. Orthopaedic Surgery 2022. PMID: 36181336
21. Abbag FI, Al Qahtani JM. Extreme elevation of the erythrocyte sedimentation rate in children. Annals of Saudi Medicine 2007. PMID: 17568169
22. Elbahr U m.fl. Diagnosis and outcomes of fever of unknown origin cases with an erythrocyte sedimentation rate of 100 mm/h or more. Medicine 2025. PMID: 40696644
23. Saadeh C. The erythrocyte sedimentation rate: old and new clinical applications. Southern Medical Journal 1998. PMID: 9521358
24. Smith JH, Swanson JW. Giant cell arteritis. Headache 2014. PMID: 25041449