Perianal streptokockinfektion hos barn: handläggning i primärvården

Sammanfattning

Perianal streptokockinfektion är en ytlig bakteriell infektion som främst drabbar förskolebarn. Typiskt ses ett intensivt rött, fuktigt och skarpt avgränsat erytem som sträcker sig några centimeter runt anus. Klåda, perianal smärta, smärtsam defekation, avföringsretention, analfissurer och blodstrimmor på avföringen är vanliga. Barnet är oftast opåverkat och saknar feber. Grupp A-streptokocker, Streptococcus pyogenes, är den klart vanligaste orsaken, men andra beta-hemolytiska streptokocker och mer sällan Staphylococcus aureus kan ge en liknande bild [1,2].

Diagnosen bör verifieras med bakterieodling från aktivt inflammerad perianal hud. Ange särskilt frågeställning om beta-hemolytiska streptokocker. Ett snabbtest för grupp A-streptokocker kan ge tidigt stöd, men extrafaryngeal användning är inte validerad för alla testplattformar. Negativt snabbtest utesluter därför inte infektionen och bör följas av odling vid kvarstående misstanke [1]. Behandlingen är systemisk antibiotika mot odlingsfyndet. Fenoximetylpenicillin eller amoxicillin är rimliga förstahandsalternativ vid grupp A-streptokocker. Lokal antibiotikabehandling som enda behandling rekommenderas inte. Klinisk förbättring brukar märkas inom ett till tre dygn, men återfall förekommer och familjen bör få råd om handhygien, kortklippta naglar och separata handdukar. Vid utebliven förbättring ska följsamhet, diagnos, resistens, samtidig infektion och differentialdiagnoser omprövas.

Bakgrund och epidemiologi

Tillståndet benämns perianal streptokockinfektion, perianal streptokockdermatit eller streptokockperianit. Benämningen cellulit är mindre lämplig eftersom infektionen vanligen är begränsad till huden och inte ger den diffusa subkutana inflammation som förknippas med cellulit [2]. Om vulva, vagina, penis eller skrotal hud samtidigt är engagerad kan den bredare termen perineal streptokocksjukdom användas.

Perianal streptokockinfektion förekommer framför allt från spädbarnsåldern till cirka 10 års ålder, med tydlig koncentration till förskoleåren. I den systematiska översikten var mer än 80 procent av individuellt redovisade fall pojkar som var högst 7 år gamla [1]. Senare material har dock visat mindre uttalad könsskillnad. Hos flickor kan infektionen främst manifestera sig perivaginalt och därför inte uppfattas som en perianal sjukdom [3].

Den verkliga incidensen är okänd, bland annat på grund av underdiagnostik och varierande nomenklatur. I primärpediatriska material har frekvensen varierat från 4,5 till 50 fall per 10 000 besök, med en median omkring 16 per 10 000 besök [1]. En enskild pediatrisk mottagning diagnostiserade 23 odlingsverifierade fall under 4 530 besök, men detta material insamlades under en lokal anhopning och ska inte betraktas som en populationsincidens [4]. I ett större senare material var frekvensen 4,6 per 10 000 patientbesök [5].

Sjukdomen är vanligare under kalla månader, parallellt med förekomsten av grupp A-streptokockinfektioner i svalget. I en studie inträffade 65 procent av fallen mellan oktober och mars [5]. Även modern övervakning av icke-invasiva grupp A-streptokockinfektioner i öppenvård visar att perianal infektion varierar tillsammans med andra streptokockmanifestationer [6].

Smittämne och smittvägar

Grupp A-streptokocker är den dominerande orsaken. Grupp B-, C- och G-streptokocker har också isolerats, liksom S. aureus och enstaka andra bakterier [2]. Ett positivt odlingsfynd måste värderas tillsammans med hudbilden. Det gäller särskilt bakterier som kan förekomma som kolonisation eller i blandflora.

Grupp A-streptokocker ingår normalt inte i den perianala hudfloran. Den mest sannolika smittvägen är direkt överföring från mun eller näsa via händerna. Barnet kan autoinokulera huden genom att först röra mun eller näsa och därefter klia sig perianalt. Smitta kan även överföras av en vårdnadshavare vid toalettassistans. I den systematiska översikten hade 63 procent av barn utan klinisk faryngotonsillit samtidigt grupp A-streptokocker i svalget [1].

Smitta inom familjer och förskolegrupper är beskriven. Identiska bakteriestammar har påvisats i perianal odling hos barn och i svalgodling hos familjemedlemmar [7]. I ett äldre material förekom smitta mellan syskon i hälften av de situationer där sådan överföring bedömdes vara möjlig [8]. Rutinmässig provtagning av alla symtomfria familjemedlemmar är ändå inte motiverad vid ett enstaka okomplicerat fall. Provtagning blir mer relevant vid upprepade återfall eller flera samtidiga fall i familjen.

Klinisk bild

Typisk anamnes

Symtomen kan ha pågått i veckor eller månader när diagnosen ställs. I den systematiska översikten hade 65 procent haft symtom i minst tre veckor [1]. Barnet har ofta behandlats för eksem, candidainfektion, springmask eller förstoppning utan bestående effekt.

Vanliga symtom är:

• perianal klåda
• sveda eller smärta
• smärta vid defekation
• avföringsretention eller nytillkommen förstoppning
• blodstrimmor utanpå avföringen eller på toalettpapper
• slem eller sparsamt sekret
• irritabilitet i samband med toalettbesök
• rädsla för att bajsa
• enures eller andra genitourinära besvär vid perineal utbredning.

I en klassisk fallserie förekom perianal dermatit hos 90 procent, klåda hos 78 procent, rektal eller perianal smärta hos 52 procent och blodstrimmor på avföringen hos 35 procent [8]. Förstoppningen är ofta sekundär till smärta och kan vidmakthålla fissurer och lokalt trauma.

Feber, allmänpåverkan och uttalad sjukdomskänsla är ovanliga. Förekomst av sådana symtom ska därför leda till bedömning av invasiv infektion, abscess eller annan diagnos.

Statusfynd

Det typiska fyndet är ett kraftigt rött, fuktigt och tydligt avgränsat erytem som sträcker sig ungefär 2 till 4 cm radiellt från anus. Rodnaden kan vara jämnt cirkulär, men behöver inte omfatta hela anus. Huden kan vara ödematös, blank och palpationsöm. Vanliga associerade fynd är:

• ytliga radiära fissurer
• erosioner eller sprickor
• vitaktigt exsudat eller beläggningar
• blodspår från fissurer
• slem eller purulent sekret
• perianal svullnad
• vulvit eller vulvovaginit
• balanit eller balanopostit
• impetiginösa lesioner på närliggande hud.

Samtidig genital infektion förekom hos drygt 10 procent i den systematiska översikten [1]. En retrospektiv studie av barn och vuxna fann erytem hos 93 procent, fissurer hos 39 procent, klåda hos 31 procent och blodstrimmig avföring hos 26 procent [3].

Undersök munhåla och svalg om barnet har halssymtom. Inspektera även näsöppningar, händer, nagelband och övrig hud efter impetigo eller annan möjlig streptokockinfektion. Palpera buken vid förstoppning och bedöm tillväxt om symtomen varit långvariga.

Kliniska varningssignaler

Följande talar emot en isolerad ytlig perianal streptokockinfektion och motiverar skyndsam fördjupad bedömning:

• hög feber eller tydlig allmänpåverkan
• snabbt progredierande rodnad och svullnad
• smärta som är oproportionerligt uttalad i förhållande till hudfynden
• fluktuation, djup induration eller misstänkt abscess
• nekros, blåsor, crepitationer eller missfärgning
• uttalad buksmärta, återkommande diarré eller viktnedgång
• djupa, atypiska eller multipla fistlar
• omfattande purulent sekretion
• immunsuppression eller allvarlig bakomliggande sjukdom
• spädbarn med allmänpåverkan.

Utredning och diagnostik

Diagnostisk princip

Diagnosen bygger på en förenlig klinisk bild och mikrobiologisk verifiering. Enbart rodnad är ospecifikt, och visuell diagnostik utan provtagning riskerar både överbehandling och missad differentialdiagnos.

I primärvården räcker i regel:

1. riktad anamnes
2. inspektion av hela perianala och genitala området
3. bakterieodling från den inflammerade huden
4. selektivt snabbtest för grupp A-streptokocker
5. förnyad klinisk bedömning efter insatt behandling.

Provtagning

Ta provet före lokal rengöring och om möjligt före antibiotikastart. Fukta provtagningspinnen enligt laboratoriets instruktion och rotera den bestämt över den mest aktivt inflammerade huden, särskilt över fissurer, erosioner eller exsudat. Provet ska tas från hudförändringen, inte enbart som ett djupt rektalt prov.

Ange på remissen:

• perianal dermatit eller misstänkt perianal streptokockinfektion
• önskemål om odling av beta-hemolytiska streptokocker
• aktuell eller nyligen given antibiotika
• eventuell samtidig vulvit, balanit eller impetigo.

Det är viktigt att specifikt efterfråga beta-hemolytiska streptokocker eftersom laboratoriets rutinhantering av perianala eller genitala prover annars kan vara inriktad mot annan flora [2]. Bakterieodling ger dessutom möjlighet att identifiera andra patogener och utföra resistensbestämning när detta är relevant. Avföringsodling har ingen plats vid isolerad perianal hudinfektion.

Vid genital utbredning kan separat prov tas från vulva, slidöppning, glans eller förhud. Undvik invasiv vaginal provtagning hos små barn om ytlig provtagning från den inflammerade slemhinnan ger tillräcklig information.

Snabbtest för grupp A-streptokocker

Snabbtest kan användas på perianalt prov om lokala laboratorier och testinstruktioner stödjer detta. Testet kan ge svar under besöket och möjliggöra tidig behandling vid en mycket typisk klinisk bild.

I en prospektiv studie var sensitiviteten 97 procent, specificiteten 76 procent, positivt prediktivt värde 71 procent och negativt prediktivt värde 97 procent jämfört med odling [10]. Den systematiska översikten beräknade ett positivt prediktivt värde på 80 procent och ett negativt prediktivt värde på 96 procent [1]. Värdena påverkas av sjukdomsprevalensen och kan inte direkt överföras till alla primärvårdspopulationer.

Begränsningar:

• testet identifierar endast grupp A-streptokocker
• andra beta-hemolytiska streptokocker och S. aureus missas
• specificiteten är lägre än sensitiviteten i flera material
• extrafaryngeal provtagning ligger utanför den formella användningen för många testplattformar.

Ett positivt snabbtest vid typisk klinik ger starkt stöd för diagnosen, men odling är ändå värdefull vid recidiv, terapisvikt eller atypisk bild. Ett negativt snabbtest ska följas av odling när den kliniska misstanken kvarstår.

Svalgprov

Svalgprov behöver inte tas rutinmässigt vid varje okomplicerat fall. Det bör övervägas vid:

• kliniska symtom på faryngotonsillit
• scharlakansfeberliknande utslag
• upprepade perianala återfall
• flera fall i samma familj
• misstanke om att barnet är kvarstående reservoar
• streptokockinfektion hos nära familjekontakt.

Samtidig klinisk faryngotonsillit förekommer hos ungefär vart femte barn med perianal streptokockinfektion [1]. Andelen positiva svalgprover är betydligt högre om även asymtomatiskt bärarskap räknas. I en studie var 95 procent av samtidigt tagna svalgprover positiva [5], medan andra material rapporterat lägre frekvenser. Ett positivt svalgprov utan halssymtom kan alltså representera bärarskap och ska tolkas i sitt kliniska sammanhang.

Övrig provtagning

Blodprover behövs inte vid typisk, lokal infektion hos ett opåverkat barn. CRP och blodstatus har låg diagnostisk nytta i denna situation. Ta relevanta blodprover och överväg akut bedömning vid feber, allmänpåverkan eller misstanke om djup infektion.

Urinprov rekommenderas inte rutinmässigt hos symtomfria barn. Urinsticka och njurfunktionsprov är däremot motiverade vid mörk urin, makroskopisk hematuri, ödem, hypertoni eller andra tecken på poststreptokockglomerulonefrit. Äldre översikter har föreslagit rutinmässig urinkontroll efter infektionen [9], men detta bygger på försiktighetsprincip snarare än dokumenterad hög komplikationsrisk.

Praktisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Barn med perianal rodnad,<br>klåda eller smärtsam defekation"] --> B["Inspektera anus, perineum<br>och genitalia"]
B --> C["Skarpt avgränsat erytem,<br>fissurer eller exsudat"]
C -->|"Typisk bild"| D["Ta perianal odling<br>före antibiotika"]
C -->|"Atypisk bild"| E["Utred differentialdiagnoser<br>och ta riktade prover"]
D --> F["Överväg snabbtest för<br>grupp A-streptokocker"]
F -->|"Positivt och typisk bild"| G["Starta systemisk behandling<br>och invänta odling"]
F -->|"Negativt eller ej utfört"| H["Invänta odling om barnet<br>är opåverkat"]
D --> I["Feber, snabbt förlopp,<br>abscess eller svår smärta"]
I -->|"Ja"| J["Akut barnmedicinsk eller<br>kirurgisk bedömning"]
I -->|"Nej"| K["Uppföljning inom några dagar<br>eller vid utebliven förbättring"]
G --> K
H --> K
K --> L["Förbättring inom<br>ett till tre dygn"]
L -->|"Ja"| M["Fullfölj kuren och ge<br>hygienråd"]
L -->|"Nej"| N["Kontrollera odling, följsamhet,<br>diagnos och komplikationer"]

Differentialdiagnoser

Perianal streptokockinfektion förväxlas ofta med candidainfektion, irritativ dermatit, springmask och analfissur. Ett skarpt avgränsat intensivt erytem, smärtsam defekation och blodstrimmor bör särskilt väcka misstanke om streptokockinfektion. Översikter över perianala lesioner hos barn betonar att infektiösa, inflammatoriska och mer sällsynta systemsjukdomar kan ge överlappande fynd [12].

Irritativ blöjdermatit och Candida-associerad blöjdermatit är de vanligaste blöjdermatiterna hos spädbarn. Atypiska eller behandlingsresistenta förändringar ska leda till omprövning och riktad provtagning [13].

Springmask ger framför allt nattlig klåda. Diagnosen ställs bäst med tejpprov på morgonen före tvätt och toalettbesök. Ett enstaka tejpprov har omkring 50 procents sensitivitet, medan prov tre morgnar ökar sensitiviteten till cirka 90 procent. Avföringsprov är olämpligt eftersom äggen vanligen inte utsöndras i avföringen [14].

Perianal rodnad eller fissurer ska inte i sig tolkas som tecken på sexuellt övergrepp. Om anamnes eller status ger en konkret misstanke ska barnet handläggas enligt särskilda rutiner och bedömas av personal med barnskyddskompetens. Samtidigt får en misstänkt streptokockinfektion inte användas för att avfärda oberoende varningssignaler.

Behandling

När behandling ska inledas

Systemisk antibiotika rekommenderas vid:

• positiv odling och förenlig klinisk bild
• positivt snabbtest och mycket typiskt status
• stark klinisk misstanke hos ett barn med betydande smärta, i väntan på odlingssvar.

Hos ett opåverkat barn med osäker eller atypisk bild är det ofta rimligt att invänta odlingssvaret. Antibiotika ska inte ges enbart på grund av växt av möjlig koloniserande flora om hudbilden inte stödjer infektion.

Lokal behandling med antibiotika eller antiseptika som enda behandling har osäker effekt och rekommenderas inte vid verifierad streptokockinfektion. Infektionen svarar vanligen snabbt på systemisk behandling, medan enbart antimykotika, kortikosteroid eller mjukgörande behandling inte eradikerar bakterien [2].

Antibiotikaval

Fenoximetylpenicillin eller amoxicillin är rimliga förstahandsalternativ vid grupp A-streptokocker. I en prospektiv studie behandlades barn med fenoximetylpenicillin 40 till 50 mg/kg och dygn under 10 dagar. Kliniskt gynnsamt utfall sågs hos 85 procent och kontrollodlingen var negativ hos 95 procent [11]. Amoxicillin 50 mg/kg och dygn under 10 dagar har också rapporterats ge snabb utläkning [17].

Behandlingsunderlaget är begränsat. Endast en liten randomiserad studie har jämfört två systemiska antibiotika. Där var cefuroxim under 7 dagar effektivare än penicillin under 10 dagar. Grupp A-streptokocker eradikerades vid behandlingsslut hos 13 av 14 barn som fick cefuroxim, jämfört med 7 av 15 som fick penicillin [15]. Studien omfattade endast 35 barn, var inte blindad och saknade längre uppföljning. Den är därför inte tillräcklig för att generellt motivera bredspektrumbehandling framför penicillin.

Internationella översikter har föreslagit 14 till 21 dagars behandling, särskilt vid långdragna, svårbehandlade eller recidiverande fall [2,9]. Prospektiva och randomiserade studier har samtidigt visat god effekt av 7 till 10 dagar hos många barn [11,15]. Ett praktiskt förstahandsval i primärvård är därför 10 dagars systemisk behandling vid okomplicerad grupp A-streptokockinfektion. Längre behandling kan övervägas vid långvariga besvär, kvarstående odlingspositivitet eller återfall, helst efter ny odling.

Svenska doseringsrekommendationer, preparattillgång och godkända indikationer kan avvika från de internationella studierna. Kontrollera därför aktuell svensk produktresumé eller regional behandlingsrekommendation, särskilt för maxdos, läkemedelsallergi och behandling av andra bakterier än grupp A-streptokocker.

Vid omedelbar penicillinallergi, odling av andra bakterier eller terapisvikt ska behandlingen styras av resistensbestämning och aktuell svensk rekommendation. Makrolider bör inte väljas slentrianmässigt eftersom makrolidresistens hos grupp A-streptokocker varierar geografiskt. Cefalosporin är olämpligt vid allvarlig omedelbar beta-laktamreaktion utan specialistbedömning.

Lokal behandling och symtomlindring

Skonsam lokal omvårdnad minskar smärta och sekundär irritation:

• rengör med ljummet vatten, undvik parfymerad tvål och våtservetter
• badda torrt, undvik kraftig gnuggning
• använd en enkel oparfymerad barriärsalva vid samtidig irritation
• byt blöja ofta
• behandla förstoppning om hård avföring bidrar till smärta och fissurer
• ge åldersanpassad analgetika vid behov enligt sedvanlig dosering.

Topikal mupirocin eller antiseptisk behandling har använts som tillägg i fallserier, men det saknas robust evidens för att rutinmässigt tillägg förbättrar utläkning eller förebygger recidiv [2]. Lokal antibiotika bör därför reserveras för samtidig ytlig impetigo eller användas efter mikrobiologisk och klinisk bedömning. Undvik lokal kortikosteroid som monoterapi vid misstänkt infektion. En kort kur kan i särskilda fall övervägas mot kvarstående inflammatoriskt eksem först när infektionen behandlas och diagnosen är säker.

Hygien och smittbegränsning

Ge konkreta råd:

• tvätta händerna efter toalettbesök och blöjbyte samt före måltid
• vårdnadshavare bör tvätta händerna före och efter hjälp med intimhygien
• håll barnets naglar korta
• motverka nagelbitning och att barnet stoppar fingrarna i munnen
• använd individuella handdukar och tvättlappar
• dela inte badvatten under den akuta infektionen
• rengör toalettstol, potta och vanliga kontaktytor
• byt underkläder dagligen
• tvätta förorenade textilier enligt materialets tvättråd.

Barnet behöver i regel inte isoleras i hemmet. Förskolenärvaro avgörs av allmäntillstånd, lokala hygienmöjligheter och förmågan att hantera blöja eller toalettbesök utan smittspridning. Lokala svenska smittskyddsrutiner kan ange när återgång är lämplig.

Utebliven behandlingseffekt

Tydlig förbättring brukar ses inom ett till tre dygn. Om rodnad, smärta och defekationsbesvär inte minskat efter cirka tre dygn bör följande kontrolleras:

1. Har barnet fått och tagit rätt dos?
2. Har odlingen bekräftat grupp A-streptokocker eller visat annan bakterie?
3. Finns resistens eller blandinfektion?
4. Finns abscess eller djupare infektion?
5. Har lokal steroid eller annan produkt förändrat hudbilden?
6. Är diagnosen i stället candidainfektion, psoriasis, lichen sclerosus eller inflammatorisk tarmsjukdom?
7. Finns kvarstående smittkälla i familjen?
8. Har förstoppning och fissurer behandlats?

Vid terapisvikt ska ny perianal odling tas före byte av antibiotikum om barnets tillstånd medger detta. Breddning av antibiotika utan ny bedömning riskerar att maskera en alternativ diagnos.

Uppföljning och prognos

Förväntat förlopp

Klinisk förbättring är ofta dramatisk. Smärta och klåda kan minska inom ett till tre dygn, medan fissurer och kvarvarande rodnad kan behöva längre tid för att läka. I ett rapporterat fall var hudförändringarna borta redan efter två dygns amoxicillinbehandling [17]. Snabb förbättring stödjer diagnosen men ersätter inte odlingsresultatet.

Planerad fysisk kontroll behövs framför allt vid:

• uttalade initiala fynd
• långvarig sjukdom
• kvarstående förstoppning
• genital utbredning
• atypiskt odlingsfynd
• utebliven snabb förbättring
• tidigare recidiv
• osäker diagnos.

Vid ett lindrigt okomplicerat fall kan telefonkontakt efter några dagar vara tillräcklig om odlingssvar och kliniskt förlopp följs upp.

Kontrollodling

Rutinmässig kontrollodling efter fullständig klinisk utläkning är inte nödvändig i alla okomplicerade fall. Kontrollodling är däremot rimlig vid:

• kvarstående symtom efter avslutad behandling
• återfall
• tidigare behandlingssvikt
• flera samtidiga fall i familjen
• atypiskt smittämne
• immunsuppression
• guttat psoriasis där kvarstående streptokockinfektion misstänks.

Äldre rekommendationer har förespråkat både klinisk och bakteriologisk utläkning [9]. Nyare studier använder varierande definitioner, och det saknas evidens för att rutinmässig kontrollodling hos alla barn förbättrar prognosen.

Recidiv

Återfall är vanligt men rapporterade frekvenser varierar med definition, antibiotikaval och uppföljningstid. Den systematiska översikten fann återfall inom sex månader hos cirka 19 procent, och omkring 90 procent av återfallen inträffade inom tre och en halv månad [1].

I en kohort fick 32 procent återfall inom sex månader. Metaanalysen i samma arbete beräknade en sammanvägd återfallsfrekvens på 37,4 procent efter penicillin eller amoxicillin. Risken var högre än efter ett beta-laktamasstabilt preparat, men resultaten kunde inte säkert skilja läkemedelseffekt från skillnader mellan studier och patienter [16]. Ett senare material rapporterade däremot endast 12,4 procents återfall efter amoxicillin [5]. Lång symtomduration före diagnosen och förekomst av samma infektion hos ett syskon var riskfaktorer för återfall.

Vid recidiv:

1. Ta ny odling innan antibiotikastart om barnet är opåverkat.
2. Kontrollera följsamhet och tidigare behandlingstid.
3. Fråga efter halsinfektion, impetigo och symtom hos syskon eller vårdnadshavare.
4. Överväg svalgprov hos barnet.
5. Provta symtomatiska familjemedlemmar.
6. Upprepa och konkretisera hygienråden.
7. Välj behandling utifrån odlingsfynd, resistens och tidigare svar.

Asymtomatiska familjemedlemmar ska inte rutinmässigt antibiotikabehandlas. Vid upprepade odlingsverifierade familjeutbrott kan barnläkare, infektionsläkare eller klinisk mikrobiolog konsulteras.

Komplikationer

Allvarliga komplikationer är sällsynta. Guttat psoriasis är den tydligast beskrivna immunologiska följden. I den systematiska översikten rapporterades psoriasis hos 16 av 147 individuellt beskrivna barn [1]. Fallgenomgångar visar att guttat psoriasis kan utlösas av perianal streptokockinfektion även utan klinisk faryngit och ofta förbättras när infektionen behandlas [18]. Perianal infektion har också rapporterats tillsammans med balanopostit och guttat psoriasis [19].

Akut reumatisk feber och poststreptokockglomerulonefrit har teoretiskt diskuterats, men dessa komplikationer har inte påvisats som ett vanligt utfall i sammanställda barnmaterial [1]. Rutinmässiga blodprover, EKG eller urinprov hos ett symtomfritt och återställt barn är därför inte motiverade.

Remiss och akut hänvisning

Överväg remiss till barnläkare eller hudläkare vid:

• diagnososäkerhet efter odling och behandling
• två eller flera täta odlingsverifierade recidiv
• terapisvikt trots adekvat behandling
• misstänkt psoriasis, lichen sclerosus eller systemsjukdom
• tillväxtavvikelse, kronisk diarré eller misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom
• immunsuppression
• omfattande genital infektion
• behov av utredning av familjeutbrott.

Akut barnmedicinsk eller kirurgisk bedömning krävs vid allmänpåverkan, snabbt progredierande inflammation, misstänkt abscess, svår oproportionerlig smärta eller tecken på nekrotiserande mjukdelsinfektion.

Prognosen är i övrigt mycket god. Den största sjukdomsbördan orsakas vanligen inte av komplikationer utan av fördröjd diagnos, smärtsam defekation, sekundär förstoppning och upprepade ineffektiva behandlingar. Tidig inspektion och korrekt perianal odling är därför de viktigaste åtgärderna i primärvården [20].

Källor

1. Gualtieri R, Bronz G, Bianchetti MG m.fl. Perianal streptococcal disease in childhood: systematic literature review. European Journal of Pediatrics 2021. PMID: 33532889
2. Serban ED. Perianal infectious dermatitis: An underdiagnosed, unremitting and stubborn condition. World Journal of Clinical Pediatrics 2018. PMID: 30627524
3. Šterbenc A, Točkova O, Lah LL m.fl. A retrospective analysis of clinical characteristics and management of perianal streptococcal dermatitis in children and adults. Acta Dermatovenerologica Alpina, Pannonica et Adriatica 2021. PMID: 34565124
4. Mogielnicki NP, Schwartzman JD, Elliott JA. Perineal group A streptococcal disease in a pediatric practice. Pediatrics 2000. PMID: 10920151
5. Clegg HW, Giftos PM, Anderson WE m.fl. Clinical Perineal Streptococcal Infection in Children: Epidemiologic Features, Low Symptomatic Recurrence Rate after Treatment, and Risk Factors for Recurrence. Journal of Pediatrics 2015. PMID: 26095284
6. Cohen JF, Rybak A, Werner A m.fl. Surveillance of noninvasive group A Streptococcus infections in French ambulatory pediatrics before and during the COVID-19 pandemic: a prospective multicenter study from 2018-2022. International Journal of Infectious Diseases 2023. PMID: 37290573
7. Roos K, Lind L, Holm SE m.fl. Perianal streptococcal dermatitis. The possible protective role of alpha-streptococci against spread and recurrence of group A streptococcal throat infection. Scandinavian Journal of Primary Health Care 1999. PMID: 10229993
8. Kokx NP, Comstock JA, Facklam RR. Streptococcal perianal disease in children. Pediatrics 1987. PMID: 3313256
9. Herbst R. Perineal streptococcal dermatitis/disease: recognition and management. American Journal of Clinical Dermatology 2003. PMID: 12862498
10. Koskas M, Levy C, Romain O m.fl. Group A streptococcal perineal infection in children. Archives de Pédiatrie 2014. PMID: 25456689
11. Echeverría Fernández M, López-Menchero Oliva JC, Marañón Pardillo R m.fl. Isolation of group A beta-hemolytic Streptococcus in children with perianal dermatitis. Anales de Pediatría 2006. PMID: 16527068
12. Xu M, Liu H, Glick S m.fl. Perianal Lesions in Children: An Updated Review. American Journal of Clinical Dermatology 2017. PMID: 28289985
13. Chiriac A, Wollina U. Diaper dermatitis: a narrative review of clinical presentation, subtypes, and treatment. Wiener Medizinische Wochenschrift 2024. PMID: 37861874
14. Leung AKC, Lam JM, Barankin B m.fl. Pinworm (Enterobius Vermicularis) Infestation: An Updated Review. Current Pediatric Reviews 2025. PMID: 38288810
15. Meury SN, Erb T, Schaad UB m.fl. Randomized, comparative efficacy trial of oral penicillin versus cefuroxime for perianal streptococcal dermatitis in children. Journal of Pediatrics 2008. PMID: 18692203
16. Olson D, Edmonson MB. Outcomes in children treated for perineal group A beta-hemolytic streptococcal dermatitis. Pediatric Infectious Disease Journal 2011. PMID: 21747323
17. Souillet AL, Truchot F, Jullien D m.fl. Perianal streptococcal dermatitis. Archives de Pédiatrie 2000. PMID: 11109946
18. Garritsen FM, Kraag DE, de Graaf M. Guttate psoriasis triggered by perianal streptococcal infection. Clinical and Experimental Dermatology 2017. PMID: 28543851
19. Patrizi A, Costa AM, Fiorillo L m.fl. Perianal streptococcal dermatitis associated with guttate psoriasis and/or balanoposthitis: a study of five cases. Pediatric Dermatology 1994. PMID: 8041660
20. Brilliant LC. Perianal streptococcal dermatitis. American Family Physician 2000. PMID: 10670505