Obesitas hos barn och ungdomar

Definition, iso-BMI och tillväxtkurvor

Obesitas är en komplex, kronisk och ofta recidiverande sjukdom där mängden kroppsfett kan försämra fysisk eller psykisk hälsa. Hos barn kan vikt inte bedömas mot fasta BMI-gränser, eftersom normalvärdet förändras med ålder, kön och pubertetsutveckling. BMI ska därför relateras till en ålders- och könsspecifik referenskurva [1].

BMI beräknas som vikt i kilogram dividerad med längd i meter i kvadrat. I Sverige används vanligen iso-BMI, där barnets BMI jämförs med kurvor som vid 18 års ålder motsvarar vuxengränserna:

Exakta gränser och benämningar kan skilja något mellan tillväxtkurvor och internationella riktlinjer. Vid svår obesitas används internationellt ofta BMI motsvarande minst 120 procent av den ålders- och könsspecifika 95:e percentilen, eller BMI minst 35 kg/m². Mycket svår obesitas motsvarar ofta minst 140 procent av den 95:e percentilen, eller BMI minst 40 kg/m² [2].

Praktisk mätning

Längd och vikt ska mätas, inte enbart uppges av barnet eller vårdnadshavaren. Barnet vägs i lätta kläder utan skor. Längden mäts med kalibrerad stadiometer. BMI och iso-BMI förs därefter in i tillväxtkurvan tillsammans med längd och vikt.

Bedömningen ska omfatta hela förloppet:

• aktuell iso-BMI-nivå
• förändring över tid
• längdtillväxt och tillväxthastighet
• tidpunkt för adiposity rebound, det vill säga när BMI efter småbarnsårens nedgång åter börjar stiga
• pubertetsstadium
• tidigare viktutveckling och behandling
• förekomst av medicinska, psykiska och sociala komplikationer

En enstaka mätning är mindre informativ än en tydlig uppåtgående korsning av BMI-kanaler. Tidig och snabb BMI-ökning, särskilt före skolåldern, förutsäger senare obesitas. Föräldrarnas BMI, barnets BMI omkring två års ålder och uttalad respons på matstimuli är också starka prediktorer för obesitas senare i barndomen [3].

Hos barn under två års ålder används vikt i förhållande till längd och ordinarie tillväxtkurvor snarare än BMI som diagnostiskt huvudmått. Hos barn över två år bör BMI bedömas regelbundet, men alltid tillsammans med längdtillväxt och klinisk helhetsbild.

BMI är ett indirekt mått på adipositas. Det skiljer inte mellan fettmassa och fettfri massa och kan överskatta adipositas hos mycket muskulösa ungdomar. Vid uttalad obesitas blir dessutom BMI-SDS och BMI-percentil mindre känsliga för förändring, eftersom värdena komprimeras i kurvans övre del. Absolut BMI, procentuell BMI-förändring eller BMI uttryckt som andel av gränsen för obesitas kan då vara mer användbart vid uppföljning [4].

Midjemått eller midja-längdkvot kan ge tilläggsinformation om central adipositas, men ersätter inte BMI och tillväxtkurva. Ett midjemått som är mer än hälften av längden talar för central fettansamling, men barnspecifika referenser är ofullständiga och varierar mellan populationer [5].

Epidemiologi

Obesitas hos barn och ungdomar är ett globalt och ökande hälsoproblem. En systematisk översikt med mer än 45 miljoner deltagare från 154 länder uppskattade prevalensen av obesitas till 8,5 procent och prevalensen av övervikt utan obesitas till 14,8 procent. Sammantaget hade cirka 22 procent övervikt eller obesitas. Prevalensen var ungefär 1,5 gånger högre i studier genomförda 2012 till 2023 än i studier från 2000 till 2011 [6].

En analys av 3 663 befolkningsrepresentativa studier visade att obesitas bland barn och ungdomar ökade i de flesta av världens länder mellan 1990 och 2022. Ökningen förekommer samtidigt med kvarstående undernäring i flera regioner, vilket innebär att båda formerna av malnutrition måste kunna förebyggas och behandlas parallellt [7].

Förekomsten varierar med ålder, kön, socioekonomi, bostadsområde, etnicitet och vilken BMI-referens som används. Internationella prevalenssiffror kan därför inte direkt överföras till svenska barn. Svenska nivåer bör bedömas med nationell och regional hälsodata, som inte täcks av de använda litteraturdatabaserna.

Obesitas tenderar att kvarstå. Drygt hälften av barn med obesitas i tidig skolålder har fortfarande obesitas i tonåren, och omkring 80 procent av ungdomar med obesitas fortsätter att ha obesitas som vuxna [1]. Risken ökar med högre iso-BMI, högre ålder, obesitas hos föräldrarna och tidig debut.

Konsekvenserna sträcker sig långt utanför barndomen. I en kohort med 2,3 miljoner ungdomar var obesitas i sena tonåren associerad med 3,5 gånger högre risk för kardiovaskulär död under vuxenlivet, jämfört med den lägre delen av normalområdet [8]. Det betyder inte att ett enskilt barn kan få sin framtida risk exakt beräknad utifrån BMI, men det understryker värdet av tidig upptäckt och långsiktig behandling.

Riskfaktorer och tidiga levnadsförhållanden

Vanlig barnobesitas är polygen och multifaktoriell. Genetisk känslighet samverkar med biologiska, sociala och miljömässiga faktorer som påverkar hunger, mättnad, energiförbrukning, sömn, stress och tillgång till mat och rörelse [9]. Obesitas ska därför inte beskrivas som bristande karaktär eller som ett resultat av ett enskilt felaktigt val.

Ärftlighet och familj

Obesitas hos en eller båda föräldrarna är en stark riskmarkör. Sambandet beror både på genetik och på delad miljö. Aptitreglering, mättnadskänslighet, belöningsrespons och vilometabolism varierar biologiskt mellan individer.

Familjeanamnesen bör omfatta:

• obesitas och tidig viktuppgång
• typ 2-diabetes
• hypertoni och dyslipidemi
• tidig hjärt-kärlsjukdom
• steatotisk leversjukdom
• obesitaskirurgi
• ätstörningar och psykisk sjukdom
• kända genetiska syndrom

Graviditet och tidig barndom

Faktorer som är associerade med högre risk omfattar högt BMI hos modern före graviditeten, stor viktuppgång under graviditeten, graviditetsdiabetes, rökning under graviditeten, hög födelsevikt och snabb viktuppgång under spädbarnstiden. Associationerna är inte alltid kausala och påverkas av genetik och socioekonomiska förhållanden [3,6].

Tidig adiposity rebound, snabb BMI-ökning under förskoleåren och uttalad hyperfagi är särskilt viktiga signaler. Amning har flera dokumenterade hälsofördelar och bör stödjas, men obesitas får inte i efterhand tillskrivas enskilda beslut om amning eller modersmjölksersättning.

Sociala och miljömässiga faktorer

Socioekonomisk utsatthet, matosäkerhet, otrygg boendemiljö, begränsad tillgång till grönområden, låg möjlighet till organiserad fysisk aktivitet och hög exponering för energität mat kan öka risken. Systematiska data visar att tidiga levnadsförhållanden, föräldrafaktorer, närmiljö och tillgång till grönområden bidrar till socioekonomiska skillnader i barns viktutveckling [10].

Matosäkerhet kan ge både undernäring och obesitas. Familjer kan känna till kostråden men sakna ekonomiska eller praktiska möjligheter att följa dem. Behandlingen måste därför fråga om matkostnader, boende, arbetstider, transporter, fritidsaktiviteter och stöd från skola eller kommun.

Sömn och skärmanvändning

Kort sömn, sena läggtider och oregelbundna dygnsrytmer är associerade med obesitas. I en metaanalys var sen läggtid förenad med 27 procent högre odds för obesitas, även i analyser som justerade för sömnlängd [11]. Hög skärmtid är associerad med högre adipositas, mer energitätt ätande, sämre kostkvalitet och depressiva symtom, men observationsdata kan inte alltid skilja orsak från konsekvens [12].

Fynd som ska leda till utredning av sekundär orsak

Endokrina orsaker till obesitas är ovanliga. De ger vanligen försämrad längdtillväxt samtidigt med viktuppgång. Ett barn som fortsätter växa normalt eller accelererat på längden har därför sällan hypotyreos, Cushings syndrom eller tillväxthormonbrist som förklaring till obesitas [9].

Rutinmässig bred hormonell provtagning är inte motiverad hos ett i övrigt friskt barn med normal längdtillväxt. Utredningen ska styras av anamnes, status och tillväxtkurva.

Varningsfynd

Följande fynd motiverar riktad utredning eller remiss till barnläkare, barnendokrinolog eller klinisk genetiker:

• debut av uttalad obesitas före fem års ålder
• snabb och svår viktuppgång under de första levnadsåren
• uttalad, svårkontrollerad hyperfagi
• avplanande längdtillväxt eller kortvuxenhet
• utvecklingsavvikelse eller intellektuell funktionsnedsättning
• dysmorfa drag, synnedsättning, hörselnedsättning eller polydaktyli
• neonatal hypotoni eller påtagliga uppfödningssvårigheter följda av hyperfagi
• hypogonadism, utebliven eller tydligt avvikande pubertet
• nytillkommen obesitas efter hjärntumör, kraniell strålbehandling, trauma eller neurokirurgi
• proximal muskelsvaghet, breda rödlila striae, lätt att få blåmärken eller andra tecken på hyperkortisolism
• symtom på hypotyreos tillsammans med avplanande längdtillväxt
• läkemedelsexponering som kan främja viktuppgång, exempelvis glukokortikoider, vissa antipsykotika, antiepileptika eller antidepressiva
• familjemedlemmar med extrem och tidigt debuterande obesitas
• plötslig förändring av aptit, törst, diures eller neurologisk funktion

Riktad provtagning

TSH och fritt T4 tas vid klinisk misstanke om hypotyreos, särskilt när längdtillväxten avtar. Kortisolutredning ska inte göras som allmän screening utan vid förenlig klinisk bild. Hypotalam eller hypofysrelaterad utredning kan behövas efter centralnervös sjukdom eller vid pubertetsavvikelse.

Genetisk utredning övervägs främst vid tidig svår obesitas, hyperfagi, syndromdrag eller tydlig familjär anhopning. Monogena former kan bland annat beröra leptin och melanokortinsystemet. Vanlig polygen obesitas diagnostiseras däremot inte med klinisk genpanel, och bred genetisk testning av alla barn med obesitas rekommenderas inte [13].

Initial klinisk bedömning

Samtalet bör inledas med tillåtelse, exempelvis: ”Är det okej att vi pratar om tillväxtkurvan och hur vikten kan påverka hälsan?” Använd neutrala ord som tillväxt, viktutveckling och BMI. Fråga barnet och familjen vad de själva vill ha hjälp med.

Anamnes

Bedöm följande områden:

• viktens och längdens utveckling
• debutålder och perioder med snabb förändring
• hunger, mättnad, hetsätning och nattligt ätande
• måltidsordning, drycker, portionsstorlek och tillgång till mat
• fysisk aktivitet, stillasittande och rörelsebegränsning
• sömnlängd, snarkning och dagtrötthet
• menstruationer, pubertet och hyperandrogena symtom
• huvudvärk, synsymtom och tecken på intrakraniell hypertension
• buksmärta, reflux och förstoppning
• smärta i rygg, höfter, knän eller fötter
• läkemedel
• psykisk hälsa, neuropsykiatriska svårigheter och skolfrånvaro
• mobbning, viktstigma, ätstörningssymtom och suicidtankar
• familjens mål, resurser och tidigare behandlingserfarenheter

Status

Undersökningen bör innefatta:

• längd, vikt, BMI och iso-BMI
• blodtryck med rätt manschettstorlek
• pubertetsbedömning när kliniskt relevant
• acanthosis nigricans
• leverförstoring
• tecken på hyperandrogenism
• hudstriae och andra endokrina tecken
• tyreoidea
• höfter, knän, fötter och rörelseförmåga
• neurologiskt status vid huvudvärk, synsymtom eller nytillkommen svår obesitas

Komorbiditet i barn- och ungdomsåren

Komplikationer kan förekomma redan i förskoleåldern och blir vanligare vid stigande ålder och svårare obesitas. Bedömningen bör omfatta metabola, mekaniska, psykiska och sociala konsekvenser, inte enbart BMI [1,5].

Metabola komplikationer

Hypertoni

Blodtrycket mäts vid varje relevant vårdkontakt från skolåldern och tidigare vid riskfaktorer. Förhöjt värde ska bekräftas vid upprepade mätningar. Barnspecifika percentiler baserade på ålder, kön och längd används för yngre barn. Ambulatorisk blodtrycksmätning kan behövas vid misstänkt vitrockshypertoni, maskerad hypertoni eller kvarstående avvikelse [5].

Dyslipidemi

Obesitas ger ofta förhöjda triglycerider, lågt HDL-kolesterol och ibland förhöjt non-HDL eller LDL-kolesterol. Lipidstatus bör övervägas från skolåldern vid obesitas och tidigare vid stark hereditet eller andra riskfaktorer. Ett tydligt förhöjt LDL-kolesterol ska inte automatiskt tillskrivas obesitas, eftersom familjär hyperkolesterolemi kan förekomma samtidigt.

Prediabetes och typ 2-diabetes

Risken ökar efter pubertetsstart, särskilt vid svår obesitas, hereditet, graviditetsdiabetes hos modern, acanthosis nigricans, hypertoni, dyslipidemi eller polycystiskt ovariesyndrom. HbA1c och fasteglukos används ofta som initial screening. Oral glukosbelastning övervägs vid stark klinisk misstanke trots normala screeningprov eller vid gränsvärden. Internationella riktlinjer rekommenderar riktad screening senast från tio års ålder eller pubertetsstart [14].

Symtom som polyuri, polydipsi, viktnedgång, trötthet eller recidiverande infektioner kräver skyndsam bedömning. Misstänkt diabetes hos barn ska handläggas skyndsamt och får inte förklaras bort som en konsekvens av obesitas.

Metabolt dysfunktionsassocierad steatotisk leversjukdom

Metabolt dysfunktionsassocierad steatotisk leversjukdom, MASLD, är vanlig vid obesitas och ofta asymtomatisk. Prevalensen i studier av barn och ungdomar med övervikt eller obesitas har uppskattats till omkring 41 procent, men varierar kraftigt med population och diagnostisk metod [15].

ALAT är förstahandsprov från cirka nio till elva års ålder vid obesitas, och tidigare vid svår obesitas eller flera metabola riskfaktorer. Normalt ALAT utesluter inte helt steatos, medan ett förhöjt värde kräver bedömning av andra leversjukdomar. Ultraljud är inte tillräckligt känsligt som ensam screeningmetod. Uttalat eller kvarstående förhöjt ALAT, leverförstoring eller tecken på fibros motiverar specialistbedömning [16].

Mekaniska och hormonella komplikationer

Obstruktiv sömnapné

Fråga om snarkning, andningsuppehåll, orolig sömn, enures, morgonhuvudvärk, koncentrationssvårigheter och dagtrötthet. Vid misstanke bör barnet bedömas för sömnregistrering och eventuell öron-, näs- och halsutredning. Tonsillhypertrofi och obesitas kan förekomma samtidigt.

Muskuloskeletala problem

Vanliga besvär är ryggsmärta, knäsmärta, fotproblem och nedsatt rörelseförmåga. Höftsmärta, knäsmärta med hälta eller utåtrotation av benet kan vara tecken på epifysiolys och kräver akut ortopedisk bedömning.

Polycystiskt ovariesyndrom

Oregelbundna menstruationer är vanliga tidigt efter menarke. Kvarstående uttalad menstruationsrubbning tillsammans med klinisk eller biokemisk hyperandrogenism talar för polycystiskt ovariesyndrom. Normala pubertetsvariationer ska inte överdiagnostiseras. Graviditet, tyreoideasjukdom, hyperprolaktinemi och andra orsaker till hyperandrogenism behöver vid behov uteslutas.

Idiopatisk intrakraniell hypertension

Återkommande eller tilltagande huvudvärk, pulssynkront tinnitusljud, diplopi eller övergående synbortfall kräver skyndsam ögon- och neurologisk bedömning.

Förslag till basal provtagning

Provtagningen individualiseras efter ålder, grad av obesitas, hereditet och kliniska fynd. Hos skolbarn och ungdomar med obesitas är följande ofta rimligt:

Metabolt syndrom bör inte användas som en överordnad pediatrisk diagnos. Definitionerna varierar och påverkas av puberteten. Det är kliniskt mer användbart att identifiera och behandla varje enskild riskfaktor [5].

Familjebaserad behandling

Familjebaserad, multikomponent behandling är förstahandsbehandling och bör erbjudas tidigt. Avvaktan tills barnet blir äldre riskerar att befästa viktutveckling, komplikationer och stigma. Modern vägledning beskriver inte läkemedel eller kirurgi som ett straff efter ”misslyckad livsstilsbehandling”, utan som möjliga delar av en sammanhållen behandling [1].

Behandlingen bör kombinera minst två av följande:

• kost och måltidsstruktur
• fysisk aktivitet och minskat stillasittande
• sömn och dygnsrytm
• beteendeförändrande eller psykologiska metoder
• medicinsk behandling när den är indicerad

Arbetssätt

Effektiva program använder ofta:

• gemensamt formulerade mål
• självregistrering av utvalda beteenden
• problemlösning
• positiv förstärkning
• förändring av hemmiljön
• planering inför högrisksituationer
• motiverande samtal
• återfallsprevention

Föräldrarna ansvarar för hemmets struktur och tillgång till mat, men barnet ska involveras utifrån ålder och mognad. Små barn behandlas främst genom förändringar hos föräldrar och omsorgspersoner. Tonåringar behöver större autonomi, integritet och möjlighet till enskilda samtal.

Insatsen bör vara tillräckligt intensiv. Program med minst 26 kontakttimmar under sex till tolv månader har generellt bättre stöd än enstaka rådgivningsbesök [4]. Enstaka korta råd är ändå bättre än ingen behandling, men ska inte beskrivas som fullgod intensiv obesitasbehandling.

I en metaanalys av multikomponentprogram sågs små genomsnittliga förbättringar av BMI-SDS, men även förbättringar av blodtryck, lipider, insulinresistens, depression och ångest. Ett litet BMI-svar kan därför vara kliniskt betydelsefullt [1]. En aktuell Cochraneöversikt av barn under tio år visade samtidigt att långtidseffekten ofta är liten och osäker, särskilt i lågintensiva samhällsbaserade program [17].

Framgång ska inte enbart definieras som viktnedgång. Relevanta mål är också:

• stabiliserad vikt medan barnet växer på längden
• lägre iso-BMI eller långsammare ökning
• förbättrad sömn och ork
• bättre blodtryck, glukos eller leverprover
• mindre smärta
• ökad skolnärvaro och delaktighet
• bättre livskvalitet
• minskat hetsätande eller viktfokuserat lidande

Integrerad vård med samarbete mellan primärvård, barnmedicin, dietist, fysioterapeut, psykolog, skola och kommun kan förbättra tillgänglighet och kontinuitet [4]. Digitala kontakter kan komplettera fysiska besök men har inte säkert bättre effekt som fristående behandling.

Kost och fysisk aktivitet

Kost

Ingen enskild diet har visats vara överlägsen för alla barn. Individualiserad precisionsnutrition saknar ännu tillräckligt kliniskt underlag [18]. Kosten ska ge tillräckligt med energi och näring för normal tillväxt och pubertet, samtidigt som energitäta och näringsfattiga livsmedel begränsas.

Praktiska mål kan vara:

• regelbundna huvudmåltider och planerade mellanmål
• vatten som huvudsaklig törstsläckare
• minskat intag av sockersötade drycker
• mer grönsaker, frukt, baljväxter och fullkorn
• tillräckligt protein och järnrika livsmedel
• mindre snabbmat, godis, snacks och stora portionsstorlekar
• måltider vid bord utan samtidig skärm
• gemensamma familjemåltider när det är praktiskt möjligt
• tillgång till hälsosamma alternativ i hemmet

Rigid kaloriräkning, moraliserande språk och totalförbud kan öka konflikter och upptagenhet av mat. Vid hetsätning, kompensatoriska beteenden, stark rädsla för viktuppgång eller snabb viktnedgång ska ätstörning bedömas innan ytterligare energirestriktion rekommenderas.

Kostbehandling som ensam insats ger vanligen mindre effekt än en multikomponentbehandling. I randomiserade studier har kostinsatser i genomsnitt gett små minskningar av BMI och vikt, utan belägg för att en viss kostmodell generellt är bäst [1].

Fysisk aktivitet

Målet är daglig rörelse som är möjlig, säker och meningsfull för barnet. Internationella riktlinjer anger i regel i genomsnitt minst 60 minuter måttlig till hög fysisk aktivitet per dag för barn i skolåldern, med muskel- och skelettstärkande aktivitet flera dagar i veckan. Ett inaktivt barn bör öka gradvis.

Aktiviteter kan delas upp över dagen. Promenader, cykling, simning, dans, lek, styrketräning och aktiva transporter kan vara lika relevanta som organiserad idrott. Barn med smärta, andfåddhet, rörelserädsla eller tidigare mobbning inom idrotten behöver anpassning och ibland fysioterapeut.

Fysisk aktivitet kan förbättra kondition, blodtryck, lipider, insulinkänslighet, psykiskt välbefinnande och sömn även när BMI förändras lite. Kombinerad konditions- och styrketräning kan ge bättre metabol effekt än enbart rådgivning [1]. Familjebaserad aktivitet kan underlätta deltagande, men studier visar större och säkrare effekt på fysisk kapacitet och beteenden än på BMI [19].

Sömn och stillasittande

Behandlingen bör omfatta regelbundna läggtider, tillräcklig sömntid och utredning av snarkning eller sömnapné. Skärmanvändning bör begränsas när den tränger undan sömn, fysisk aktivitet, skolarbete eller måltidsnärvaro. Det finns inte tillräckligt stöd för en universell exakt skärmtidsgräns som ensam behandling, men en konkret familjeplan är ofta hjälpsam [12].

Läkemedelsbehandling till ungdomar

Läkemedel kan övervägas från ungefär tolv års ålder vid obesitas, särskilt vid svår obesitas, snabb progression eller komplikationer. Behandlingen ska ges inom ett strukturerat program med fortsatt kost-, aktivitets- och psykologiskt stöd. Valet görs gemensamt med ungdomen och vårdnadshavarna efter information om förväntad effekt, biverkningar, injektionsbehandling, kostnad och behov av långvarig behandling [1].

Godkännande, subvention och faktisk tillgång skiljer sig mellan länder. Svensk förskrivning och subvention kan avvika från internationella riktlinjer och måste kontrolleras mot aktuell produktinformation och regional praxis.

GLP-1-receptoragonister

Liraglutid ges dagligen som subkutan injektion och trappas i obesitasstudier från 0,6 mg till högst 3,0 mg dagligen. Semaglutid ges en gång per vecka och trappades i STEP TEENS från 0,25 mg till högst 2,4 mg per vecka [2,20].

I STEP TEENS, som inkluderade 201 ungdomar, minskade BMI efter 68 veckor med i genomsnitt 16,1 procent med semaglutid och ökade med 0,6 procent med placebo. Minst fem procents viktnedgång uppnåddes av 73 procent respektive 18 procent. Gastrointestinala biverkningar förekom hos 62 procent med semaglutid och 42 procent med placebo. Gallsten rapporterades hos 4 procent i semaglutidgruppen [20].

En nätverksmetaanalys av elva randomiserade studier fann att semaglutid gav större genomsnittlig minskning av vikt och BMI än liraglutid, exenatid och dulaglutid, men jämförelserna var huvudsakligen indirekta och långtidsdata för barn är begränsade [21].

Vanliga biverkningar är illamående, kräkningar, diarré, förstoppning och buksmärta. Dosen behöver trappas långsamt. Bedöm tidigare pankreatit, gallblåsesjukdom, svåra gastrointestinala besvär och relevanta kontraindikationer enligt produktresumén. Graviditet ska undvikas. Effekt och biverkningar följs regelbundet, och behandlingen omprövas vid utebliven kliniskt relevant effekt.

Viktuppgång efter avslutad behandling är vanlig. Obesitasläkemedel bör därför beskrivas som möjlig långvarig behandling, inte som en kort kur.

Övriga läkemedel

Orlistat minskar fettabsorptionen men ger ofta steatorré, avföringsträngningar och gasbesvär. Effekten på BMI är vanligen begränsad. Fettlösliga vitaminer kan behöva följas.

Kombinationen fentermin och topiramat gav i en 56 veckor lång studie placebojusterade BMI-minskningar på 8,1 respektive 10,4 procentenheter med två olika dosnivåer. Triglycerider och HDL förbättrades, men behandlingen kräver särskild uppmärksamhet på psykiska symtom, kognition, puls, blodtryck, tillväxt och graviditetsrisk eftersom topiramat är teratogent [22]. Preparatet är inte etablerad standardbehandling för ungdomar i Sverige.

Metformin är inte ett obesitasläkemedel. Det används vid typ 2-diabetes och ibland vid andra specifika metabola indikationer, men ger vanligen endast en liten vikteffekt och ska inte ersätta evidensbaserad obesitasbehandling.

Läkemedel för sällsynta genetiska former av obesitas kan vara aktuella efter molekylär diagnos och specialistbedömning. De ska inte användas vid vanlig polygen obesitas.

Obesitaskirurgi till ungdomar

Metabol obesitaskirurgi kan övervägas hos noggrant selekterade ungdomar med svår obesitas. Vanliga internationella kriterier är:

• BMI minst 35 kg/m², eller minst 120 procent av den 95:e percentilen, tillsammans med betydande komplikation
• BMI minst 40 kg/m², eller minst 140 procent av den 95:e percentilen, även utan lika uttalad komplikation

Exempel på allvarliga komplikationer är typ 2-diabetes, måttlig eller svår sömnapné, uttalad MASLD, svår hypertoni, idiopatisk intrakraniell hypertension och betydande funktionsnedsättning [2].

Remiss ska inte fördröjas enbart för att ungdomen inte har uppnått en viss kronologisk ålder eller fullständig skelettmognad. Bedömningen ska däremot beakta mognad, förmåga att förstå ingreppet, psykisk hälsa, familjestöd, graviditetsplaner och möjlighet till livslång uppföljning.

Utredning före operation

Ett multidisciplinärt team bör bedöma:

• obesitasgrad och komplikationer
• tidigare och pågående behandling
• ätbeteende och eventuell ätstörning
• depression, ångest, suicidrisk och substansbruk
• kognitiv förmåga och behandlingsföljsamhet
• familjens stöd och realistiska förväntningar
• vitamin- och mineralstatus
• fertilitet, preventivmedel och graviditetsplanering

Aktiv obehandlad ätstörning, okontrollerad svår psykisk sjukdom, pågående substansberoende eller oförmåga att delta i uppföljning kan utgöra hinder tills situationen stabiliserats. Psykisk samsjuklighet som behandlas är inte automatiskt en kontraindikation.

Effekt och risker

Randomiserat underlag är begränsat. En Cochraneöversikt fann endast en liten studie av justerbart gastriskt band, med stor viktminskning men hög risk för bias och reoperation hos 28 procent. Metoden rekommenderas numera sällan till ungdomar [23].

Observationsstudier av sleeve-gastrektomi och gastrisk bypass visar däremot betydande och ofta bestående BMI-minskning samt hög frekvens av förbättring eller remission av typ 2-diabetes, hypertoni och dyslipidemi. En systematisk långtidsöversikt fann genomsnittligt BMI omkring 47 kg/m² före operation och 32,4 kg/m² efter minst fem år. Viktåtergång förekom, men remission rapporterades hos omkring 75 procent med dyslipidemi och 85 procent med hypertoni eller typ 2-diabetes. Evidenssäkerheten var låg till måttlig [24].

Kirurgi förbättrar också ofta rörlighet och muskuloskeletal smärta. I Teen-LABS förbättrades gångförmågan och andelen med muskuloskeletal smärta minskade från cirka 37 till 11 procent under sex års uppföljning [25].

Riskerna omfattar perioperativa komplikationer, gallsten, reflux, behov av reoperation, viktåtergång och näringsbrister. Efter fem år hade 71 procent efter gastrisk bypass och 45 procent efter sleeve-gastrektomi lågt ferritin i Teen-LABS. Två eller flera näringsbrister förekom hos 59 respektive 27 procent [26]. Livslång uppföljning, kosttillskott och regelbundna kontroller av bland annat blodstatus, järn, vitamin B12, folat, vitamin D, kalcium och parathormon är nödvändiga.

Graviditet bör undvikas under den snabba viktminskningsfasen efter operation. Fertiliteten kan öka, och preventivmedelsrådgivning ska ingå.

Psykisk hälsa, mobbning och stigma

Barn med obesitas har ökad förekomst av depression, ångest, låg självkänsla, kroppsmissnöje, mobbning och nedsatt livskvalitet. Sambanden är dubbelriktade och påverkas av stigma, sociala villkor, sömn, fysisk begränsning och neuropsykiatrisk samsjuklighet [27].

Fråga regelbundet om:

• nedstämdhet och ångest
• skolfrånvaro och social isolering
• mobbning i skolan, hemmet, idrotten eller på nätet
• självskada och suicidtankar
• hetsätning, nattligt ätande och förlust av kontroll
• kräkning, fasta, överdriven träning eller annan kompensation
• kroppsmissnöje och stark rädsla för viktuppgång
• ADHD, autism och exekutiva svårigheter
• alkohol, nikotin och andra substanser

Viktminskning behandlar inte automatiskt depression eller ångest. I en svensk registerstudie var god obesitasbehandling associerad med lägre risk för typ 2-diabetes, dyslipidemi, hypertoni och tidig död i vuxen ålder, men inte med lägre risk för depression eller ångest. Psykisk ohälsa behöver därför egen diagnostik och behandling [28].

Skam och skuldbeläggning förbättrar inte behandlingsföljsamheten. De är i stället associerade med emotionellt ätande, hetsätning, ätstörningsrisk, depression, ångest, sämre självkänsla och lägre benägenhet att söka hjälp [29].

Använd personcentrerat språk och fråga vilket ord barnet föredrar. Undvik kommentarer om utseende och värderande etiketter. Fokusera på hälsa, funktion och barnets egna mål. Vägning bör ske avskilt och resultatet ska inte uttalas inför andra utan samtycke.

Sociala medier kan förstärka kroppsmissnöje och stört ätande genom idealiserade bilder, viktjämförelser och algoritmstyrt innehåll. Samtalet bör därför omfatta barnets digitala miljö, men utan att utgå från att all social medieanvändning är skadlig [30].

Uppföljning

Obesitas kräver långvarig och återkommande uppföljning. Besöksfrekvensen anpassas till sjukdomens svårighetsgrad och behandlingen. Intensiva program kan inledningsvis behöva kontakter varje eller varannan vecka, följt av månatliga besök och därefter underhållskontakter.

Följ:

• längd, vikt, BMI och iso-BMI
• pubertet och längdtillväxt
• blodtryck
• metabola och leverrelaterade prover
• sömn och sömnapnésymtom
• smärta och fysisk funktion
• psykisk hälsa och ätbeteende
• läkemedelseffekt, biverkningar och följsamhet
• familjens mål och behandlingsbörda
• skolgång och social situation

Ett uteblivet BMI-svar ska leda till ny bedömning, inte skuldbeläggning. Kontrollera om behandlingen varit tillräckligt intensiv, om barnet har odiagnostiserad samsjuklighet, om familjen möter ekonomiska eller praktiska hinder och om läkemedel eller kirurgi bör diskuteras.

Gynnsamt behandlingssvar under barn- och ungdomsåren kan ge bestående hälsovinster. I den svenska BORIS-kohorten var god respons associerad med lägre risk för typ 2-diabetes, dyslipidemi, senare obesitaskirurgi och tidig död i ung vuxen ålder [28].

Övergång till vuxenvård

Övergången ska planeras som en process, inte som en enstaka remiss. Den är särskilt viktig för ungdomar som har:

• svår obesitas
• typ 2-diabetes, hypertoni, dyslipidemi eller MASLD
• pågående obesitasläkemedel
• genomgått eller planerad obesitaskirurgi
• genetisk eller hypotalam obesitas
• betydande psykisk eller neuropsykiatrisk samsjuklighet

Planeringen bör börja ett till två år före överföringen. Ungdomen behöver stegvis ta större ansvar för läkemedel, tider, provtagning och kunskap om komplikationer. Samtidigt bör föräldrarna fortsatt stödja utifrån ungdomens mognad.

Överlämningen ska innehålla:

• vikt- och längdförlopp
• genomförd sekundärutredning
• aktuella komplikationer
• tidigare behandling och behandlingssvar
• läkemedel, doser och biverkningar
• kirurgisk information och nutritionsuppföljning
• psykisk hälsa och ätstörningsbedömning
• reproduktiv hälsa och preventivmedelsbehov
• tydligt ansvar för nästa besök och provtagning

Det saknas randomiserade studier av övergångsprogram specifikt för ungdomar med obesitas. Indirekt evidens från andra kroniska sjukdomar antyder att bokade tider före överföringen, påminnelser, utbildning om egenvård och kontinuitet mellan barn- och vuxenvård kan förbättra överföringsgrad och beredskap, men evidenssäkerheten är mycket låg [31].

Behandlingen bör fortsätta utan avbrott. Detta är särskilt viktigt för GLP-1-behandling, där behandlingsuppehåll kan följas av viktuppgång, och efter obesitaskirurgi, där utebliven uppföljning kan leda till allvarliga näringsbrister.

Källor

1. Ball GDC m.fl. Managing obesity in children: a clinical practice guideline. CMAJ 2025. PMID: 40228835
2. Kang E m.fl. Obesity in Children and Adolescents: 2022 Update of Clinical Practice Guidelines for Obesity by the Korean Society for the Study of Obesity. Journal of Obesity and Metabolic Syndrome 2024. PMID: 38193204
3. Mou Y m.fl. Identifying Key Predictors of Mid-Childhood Obesity in a Population-Based Cohort Study: An Evidence Synthesis and Predictive Modeling Study. Obesity Reviews 2025. PMID: 40506059
4. McSweeney ZC m.fl. Treating Childhood Obesity: Building and Evaluating Evidence-Based Models of Integrated Care. Journal of the Endocrine Society 2025. PMID: 40599335
5. Valerio G m.fl. Cardiometabolic risk in children and adolescents with obesity: a position paper of the Italian Society for Pediatric Endocrinology and Diabetology. Italian Journal of Pediatrics 2024. PMID: 39380079
6. Zhang X m.fl. Global Prevalence of Overweight and Obesity in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Pediatrics 2024. PMID: 38856986
7. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in underweight and obesity from 1990 to 2022: a pooled analysis of 3663 population-representative studies with 222 million children, adolescents, and adults. Lancet 2024. PMID: 38432237
8. Twig G m.fl. Body-Mass Index in 2.3 Million Adolescents and Cardiovascular Death in Adulthood. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27074389
9. Styne DM m.fl. Pediatric Obesity-Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2017. PMID: 28359099
10. Cronin FM m.fl. Mediators of socioeconomic differences in overweight and obesity among youth in Ireland and the UK: a systematic review. BMC Public Health 2022. PMID: 35987999
11. Hu N m.fl. Association between late bedtime and obesity in children and adolescents: a meta-analysis. Frontiers in Pediatrics 2024. PMID: 38560399
12. Stiglic N, Viner RM. Effects of screentime on the health and well-being of children and adolescents: a systematic review of reviews. BMJ Open 2019. PMID: 30606703
13. Khusainova R m.fl. Genetic Landscape of Obesity in Children: Research Advances and Prospects. Journal of Obesity 2025. PMID: 40689079
14. Shah AS m.fl. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Type 2 Diabetes in Children and Adolescents. Hormone Research in Paediatrics 2024. PMID: 39675348
15. Jia S m.fl. Global prevalence of metabolic dysfunction-associated fatty liver disease in children and adolescents with overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterology 2025. PMID: 41053609
16. Panganiban J m.fl. Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease in children with obesity: An Obesity Medicine Association and expert joint perspective 2025. Obesity Pillars 2025. PMID: 40230708
17. Franco JV m.fl. Multimodal health behaviour-changing interventions for children living with obesity and their parents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 41400094
18. Huey SL m.fl. Precision nutrition-based interventions for the management of obesity in children and adolescents up to the age of 19 years. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 39882755
19. Yang L m.fl. Family sports interventions for the treatment of obesity in childhood: a meta-analysis. Journal of Health, Population and Nutrition 2022. PMID: 36056414
20. Weghuber D m.fl. Once-Weekly Semaglutide in Adolescents with Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36322838
21. Liu L m.fl. Comparative Efficacy and Safety of Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists in Children and Adolescents with Obesity or Overweight: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Pharmaceuticals 2024. PMID: 39065679
22. Kelly AS m.fl. Phentermine/Topiramate for the Treatment of Adolescent Obesity. NEJM Evidence 2022. PMID: 36968652
23. Torbahn G m.fl. Surgery for the treatment of obesity in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36074911
24. Ruiz-Cota P m.fl. Long-term outcomes of metabolic and bariatric surgery in adolescents with severe obesity with a follow-up of at least 5 years: A systematic review. Surgery for Obesity and Related Diseases 2019. PMID: 30514669
25. Thivalapill N m.fl. Functional mobility and pain are improved for 6 years after adolescent bariatric surgery. Obesity 2025. PMID: 40259728
26. Xanthakos SA m.fl. Nutritional Risks in Adolescents After Bariatric Surgery. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2020. PMID: 31706057
27. Morales-Suárez-Varela M m.fl. Obesity and Mental Health in Childhood and Adolescence: A Scoping Review of Recent Scientific Evidence. Children 2025. PMID: 41300629
28. Putri RR m.fl. Effect of Pediatric Obesity Treatment on Long-Term Health. JAMA Pediatrics 2025. PMID: 39836390
29. Czepczor-Bernat K m.fl. Analysis of Blame, Guilt, and Shame Related to Body and Body Weight and Their Relationship with the Context of Psychological Functioning Among the Pediatric Population with Overweight and Obesity: A Systematic Review. Nutrients 2025. PMID: 40507032
30. Mazzeo SE m.fl. Mitigating Harms of Social Media for Adolescent Body Image and Eating Disorders: A Review. Psychology Research and Behavior Management 2024. PMID: 38978847
31. Torbahn G m.fl. Transition of Care for Adolescents and Young Adults Living with Obesity: A Systematic Review with Indirect Evidence from Conditions Deemed Being Transferable. Obesity Facts 2025. PMID: 41201989