Hepatogen diabetes: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Hepatogen diabetes är diabetes som utvecklas till följd av levercirros, framför allt genom perifer insulinresistens, minskad hepatisk insulinclearance och senare sviktande beta-cellsfunktion. Begreppet är kliniskt användbart men saknar internationellt accepterade diagnoskriterier och är inte en separat diabeteskategori i etablerade klassifikationssystem. Diagnosen är därför sannolikhetsbaserad. Den stärks av att diabetes debuterar efter cirros, att patienten saknar uttalad hereditet eller metabolt syndrom och att fasteglukos och HbA1c är normala trots patologiskt oralt glukostoleranstest, OGTT [1,2].

Diabetes förekommer hos omkring 30 procent av patienter med cirros och nedsatt glukostolerans hos ytterligare omkring 40 procent, men prevalensen varierar med etiologi, cirrosens svårighetsgrad och diagnostisk metod [3]. HbA1c är ofta falskt lågt på grund av hypersplenism, hemolys, blödning, transfusion och förändrad erytrocytomsättning. Patienter med cirros utan känd diabetes bör därför undersökas med fasteglukos och HbA1c, men ett normalt resultat utesluter inte hepatogen diabetes. OGTT bör utföras vid cirros när resultatet kan påverka handläggningen, särskilt inför transplantation eller vid oförklarad postprandiell hyperglykemi. Glukosmätning i hemmet eller kontinuerlig glukosmätning är bättre än HbA1c för behandlingsstyrning [4].

Behandlingen ska individualiseras efter cirrosstadium, njurfunktion, nutrition, sarkopeni, kognitiv förmåga och risk för hypoglykemi. Målet är att undvika symtomgivande hyperglykemi, infektioner och katabolism utan att framkalla hypoglykemi. Metformin kan användas försiktigt vid kompenserad cirros och stabil njurfunktion, men ska pausas vid akut sjukdom, hypoxi, njursvikt eller dekompensation. GLP-1-receptoragonister och SGLT2-hämmare är möjliga alternativ vid kompenserad cirros, men randomiserade studier vid etablerad cirros saknas. Sulfonureider bör vanligen undvikas. Insulin behövs vid uttalad hyperglykemi, akut sjukdom och avancerad eller dekompenserad cirros, men dosbehovet är svårförutsägbart och hypoglykemirisken hög. Nutritionsbehandlingen ska motverka sarkopeni, med täta måltider, kvällsmål och ett proteinintag på vanligen 1,2 till 1,5 g/kg per dygn [5].

Bakgrund och epidemiologi

Definition och avgränsning

Hepatogen diabetes definieras praktiskt som diabetes som utvecklas på grund av levercirros och dess hemodynamiska och metabola konsekvenser. Den ska skiljas från:

1. Typ 2-diabetes som föregår cirros och som kan ha bidragit till utveckling av metabol dysfunktionsassocierad steatotisk leversjukdom, MASLD.
2. Diabetes som orsakas av en gemensam bakomliggande sjukdom, exempelvis hemokromatos eller kronisk pankreatit.
3. Läkemedelsutlöst diabetes, bland annat efter glukokortikoider eller efter levertransplantation.
4. Typ 1-diabetes och andra specifika diabetesformer.

Distinktionen är inte alltid möjlig. Både diabetes och cirros kan vara kliniskt tysta under flera år, och relationen är ofta dubbelriktad. MASLD kan leda till cirros, medan cirrosen i sig försämrar glukosregleringen. Hepatit C, alkohol och järnöverskott kan dessutom påverka både lever, insulinverkan och beta-celler [2,6].

Det finns inga validerade kriterier som entydigt skiljer hepatogen diabetes från typ 2-diabetes. Klassificeringen bör därför inte fördröja utredning eller behandling. I journalen kan tillståndet beskrivas som exempelvis ”diabetes vid levercirros, sannolikt hepatogen” och underlaget för bedömningen anges.

Förekomst

Rapporterad prevalens av diabetes vid cirros varierar från cirka 20 till 70 procent. En systematisk sammanställning som återges i en senare översikt fann diabetes hos omkring 31 procent av vuxna med cirros. Prevalensen var högst vid MASLD-relaterad och kryptogen cirros, omkring 56 respektive 51 procent, jämfört med omkring 32 procent vid hepatit C och 22 procent vid hepatit B [2].

I en prospektiv studie av 316 patienter med cirros hade 22,5 procent hepatogen diabetes, 26,3 procent känd typ 2-diabetes och 51,3 procent ingen diabetes. Bland patienter med Child-Pugh C utgjorde hepatogen diabetes närmare 69 procent av samtliga diabetesfall. Av patienterna med hepatogen diabetes hade 73 procent patologiskt OGTT utan fastehyperglykemi [7].

Nedsatt glukostolerans är ännu vanligare än manifest diabetes. Beroende på population och testmetod har 60 till 80 procent av patienter med cirros någon störning i glukoshomeostasen, medan insulinresistens kan påvisas hos nästan alla vid avancerad sjukdom [3,8]. Förekomsten ökar vanligen från Child-Pugh A till Child-Pugh C och parallellt med portal hypertension och förlust av fungerande levermassa.

Patofysiologi

Levercirros påverkar flera delar av glukosregleringen samtidigt. Mekanismerna har direkt betydelse för diagnostik och behandling eftersom de ger en kombination av postprandiell hyperglykemi, varierande insulinbehov och hög risk för fastehypoglykemi.

Insulinresistens och minskad insulinclearance

Levern eliminerar normalt en betydande del av det insulin som frisätts till portacirkulationen. Minskad hepatocytmassa och portosystemiska shuntar reducerar denna första passage, vilket ger systemisk hyperinsulinemi. Långvarig hyperinsulinemi kan nedreglera insulinreceptorer och bidra till perifer insulinresistens [6,9].

Insulinresistensen sitter huvudsakligen i skelettmuskulaturen. Insulinberoende glukosupptag, glykogensyntes och annan icke-oxidativ glukosomsättning minskar. Sarkopeni förstärker problemet eftersom muskulaturen normalt står för en stor del av det postprandiella glukosupptaget [2].

Beta-cellsdysfunktion

Tidigt kompenserar pankreas för insulinresistensen genom ökad insulinsekretion. När beta-cellerna inte längre kan kompensera utvecklas först nedsatt glukostolerans och därefter diabetes. Kronisk hyperglykemi, oxidativ stress, hypoxi, avancerade glykeringsprodukter, inflammation och etiologispecifika faktorer kan bidra till beta-cellsskadan [2,9].

Vid alkoholrelaterad sjukdom och hemokromatos kan pankreas skadas direkt. Hepatit C kan påverka insulinsignalering och beta-celler genom direkta och immunologiska mekanismer. Vid MASLD bidrar lipotoxicitet och systemisk insulinresistens.

Förlust av glukosreserv och hypoglykemirisk

Vid avancerad cirros minskar leverns glykogenlager och kapaciteten för glukoneogenes. Redan efter en natts fasta kan ämnesomsättningen likna den efter betydligt längre svält hos en frisk person [5]. Malnutrition begränsar dessutom tillgången till aminosyror, glycerol och andra substrat för glukoneogenes.

Patienten kan därför ha postprandiell hyperglykemi men samtidigt vara känslig för nattlig eller fasteutlöst hypoglykemi. Risken ökar vid infektion, alkoholintag, njursvikt, minskat födointag, insulin och insulinsekretagoger.

Klinisk bild

Hepatogen diabetes är ofta asymtomatisk och upptäcks genom OGTT, postprandiell glukosmätning eller utredning inför transplantation. Klassiska diabetessymtom som törst, polyuri och viktnedgång förekommer främst vid mer uttalad hyperglykemi. Symtomen kan vara svåra att skilja från dekompenserad cirros, diuretikabehandling och malnutrition.

Följande omständigheter talar för hepatogen diabetes snarare än etablerad typ 2-diabetes:

Kliniskt är det viktigare att identifiera riskprofilen än att uppnå fullständig etiologisk säkerhet. Förekomst av retinopati, neuropati, albuminuri eller aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom talar för långvarig diabetes, men utesluter inte en hepatogen komponent.

Diabetes vid cirros är associerad med hepatisk encefalopati, varixblödning, bakteriella infektioner, spontan bakteriell peritonit, njurfunktionsförsämring och hepatocellulär cancer [8,10]. Associationerna bevisar inte att intensifierad glukossänkning förbättrar prognosen, men motiverar aktiv diagnostik och undvikande av långvarig uttalad hyperglykemi.

Utredning och diagnostik

När ska glukosmetabolismen utredas?

Alla patienter med nyupptäckt cirros bör bedömas avseende diabetes. Bedömningen bör upprepas minst årligen vid kompenserad cirros och vid:

• klinisk dekompensation
• infektion eller sjukhusinläggning
• nytillkommen sarkopeni eller oförklarad viktnedgång
• glukokortikoidbehandling
• nutritionsbehandling eller enteral nutrition
• utredning inför TIPS eller levertransplantation
• symtom på hyperglykemi eller hypoglykemi
• förändring av diabetesbehandlingen.

Diagnostiska gränsvärden

Internationella diabetesgränser används även vid cirros, eftersom särskilda validerade gränser för hepatogen diabetes saknas.

Om tydliga symtom saknas bör diagnosen bekräftas med ett upprepat patologiskt prov eller en annan diagnostisk metod. Vid cirros bör OGTT väga tyngre än ett normalt HbA1c.

OGTT

OGTT utförs med 75 g glukos efter minst åtta timmars fasta. Plasmaglukos mäts före och efter två timmar. Provet bör inte utföras under akut infektion, gastrointestinal blödning, pågående intravenös glukostillförsel eller annan uttalad fysiologisk stress.

Hos patienter med kompenserad cirros kan 50 till 70 procent av fallen med nedsatt glukostolerans eller diabetes kräva OGTT för att upptäckas [3]. I den prospektiva studien från 2024 hade nästan tre fjärdedelar av patienterna med hepatogen diabetes ett patologiskt OGTT utan fastehyperglykemi [7]. Ett lägre fasteglukos hade bara måttlig förmåga att förutsäga tillståndet och kan inte ersätta belastning.

OGTT är särskilt motiverat när:

• fasteglukos och HbA1c är normala men cirrosen är avancerad
• postprandiell hyperglykemi misstänks
• patienten utreds inför levertransplantation
• klassificeringen kan påverka läkemedelsval och uppföljning.

HbA1c

HbA1c kan underskatta den verkliga glukosnivån genom förkortad erytrocytöverlevnad vid hypersplenism, hemolys och blödning. Transfusion kan göra värdet svårtolkat i flera månader. Järn-, folat- eller vitamin B12-brist kan påverka värdet i motsatt riktning.

I en studie överensstämde HbA1c och OGTT diagnostiskt hos endast 57 procent av patienter med cirros. Sambandet mellan HbA1c och kontinuerligt uppmätt glukos var tydligt sämre vid cirros än hos kontroller med diabetes utan cirros. Fruktosamin gav inte bättre korrelation [4].

HbA1c kan ändå användas som ett kompletterande trendmått hos en stabil patient med oförändrad blodbild, men ska inte ensamt styra behandlingen.

Glukosmätning och kontinuerlig glukosmätning

Kapillär glukosmätning bör omfatta både fastevärden och värden cirka två timmar efter måltid. Vid insulinbehandling behövs även mätning före måltid och vid sänggående. Nattlig kontroll är motiverad vid misstänkt hypoglykemi.

Kontinuerlig glukosmätning, CGM, är särskilt användbar vid:

• insulinbehandling
• nattlig eller asymtomatisk hypoglykemi
• stor glukosvariabilitet
• diskrepans mellan HbA1c och plasmaglukos
• hepatisk encefalopati eller bristande förmåga till egenmätning
• återkommande dekompensation med snabbt varierande insulinbehov.

Sensorvärden ska verifieras med kapillärt plasmaglukos när symtomen inte stämmer med mätvärdet eller när glukos förändras snabbt. Ödem och nedsatt perifer perfusion kan försämra mätprecisionen.

Kompletterande utredning

Utredningen ska samtidigt kartlägga cirrosens svårighetsgrad och faktorer som påverkar behandlingssäkerheten:

• blodstatus, retikulocyter och uppgifter om transfusion
• kreatinin och eGFR
• natrium, kalium och bikarbonat
• albumin, bilirubin, PK(INR), ALAT och ASAT
• Child-Pugh-klass och MELD-score
• förekomst av ascites, encefalopati och tidigare varixblödning
• vikt efter korrektion för ascites och ödem
• nutritionsstatus, handgreppsstyrka och sarkopeni
• alkoholintag
• hepatit B, hepatit C och järnstatus när etiologin är oklar
• urin-albumin-kreatininkvot, ögonbottenundersökning och fotstatus vid sannolik långvarig diabetes.

C-peptid och diabetesautoantikroppar är inte rutinprov men bör övervägas vid låg kroppsvikt, ketos, snabbt insulinbehov eller misstanke om typ 1-diabetes.

flowchart TD
A["Patient med levercirros<br>utan känd diabetes"] --> B["Fasteglukos, HbA1c<br>och klinisk riskbedömning"]
B -->|"Diabetesnivå eller symtom"| C["Bekräfta diagnos<br>om inte entydig hyperglykemi"]
B -->|"Normala värden"| D["Bedöm behov av OGTT"]
D -->|"Avancerad cirros, transplantation<br>eller misstänkt postprandiell hyperglykemi"| E["OGTT med 75 g glukos"]
D -->|"Låg risk och stabil cirros"| F["Årlig kontroll<br>och prov vid försämring"]
E -->|"Patologiskt"| G["Diabetes eller nedsatt<br>glukostolerans"]
E -->|"Normalt"| F
C --> H["Klassificera sannolik etiologi<br>och kartlägg behandlingsrisk"]
G --> H
H --> I["Individualiserad nutrition,<br>läkemedel och glukosmonitorering"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

Det saknas randomiserade studier som visar att ett visst HbA1c-mål förbättrar överlevnaden vid cirros. Målet ska därför baseras på direkt glukosmätning, funktion och risk för hypoglykemi.

Vid kompenserad cirros, god nutrition och låg hypoglykemirisk kan ungefär samma mål användas som vid annan diabetes, exempelvis preprandiellt glukos 4,4 till 7,2 mmol/L och postprandiellt under cirka 10 mmol/L. Vid Child-Pugh B eller C, kognitiv svikt, recidiverande encefalopati eller kort förväntad överlevnad är mindre strikta mål rimliga, exempelvis fasteglukos 5 till 8 mmol/L och postprandiellt under 11 till 12 mmol/L. Hypoglykemi under 3,9 mmol/L ska aktivt förebyggas.

Ett HbA1c-mål kan anges endast om värdet bedöms tillförlitligt. Som praktisk princip kan under 53 mmol/mol eftersträvas vid kompenserad cirros och under 58 till 64 mmol/mol accepteras vid avancerad sjukdom, men glukosprofilen har företräde.

Nutrition och fysisk aktivitet

Kalorirestriktion får inte rutinmässigt ordineras enbart för att patienten har diabetes. Malnutrition förekommer hos omkring 20 procent med kompenserad och över 60 procent med avancerad cirros [5]. Bedöm torrvikt, muskelmassa, födointag och handgreppsstyrka.

Praktiska mål är:

• energi omkring 30 till 35 kcal/kg torrvikt per dygn, individualiserat efter vikt och aktivitet
• protein 1,2 till 1,5 g/kg torrvikt per dygn
• tre huvudmåltider och två till tre mellanmål
• undvik fasta längre än tre till fyra timmar dagtid
• sent kvällsmål med komplexa kolhydrater och protein
• undvik generell proteinrestriktion vid hepatisk encefalopati
• fullständig alkoholabstinens vid alkoholrelaterad sjukdom och vid risk för hypoglykemi.

Vid obesitas och kompenserad MASLD-cirros kan måttlig viktnedgång eftersträvas, men den ska kombineras med tillräckligt protein och styrketräning. Snabb viktnedgång och förlust av muskelmassa ska undvikas. Aerob träning och styrketräning av måttlig intensitet rekommenderas när ascites, fallrisk och allmäntillstånd tillåter [5,11].

Behandla leversjukdomen

Etiologisk behandling är en del av diabetesbehandlingen. Alkoholstopp, antiviral behandling, venesectio vid hemokromatos och behandling av annan bakomliggande leversjukdom kan förbättra glukosregleringen.

Efter framgångsrik behandling av hepatit C med direktverkande antivirala läkemedel minskade HbA1c i en metaanalys med i genomsnitt 0,50 procentenheter, men studierna saknade obehandlade kontrollgrupper [12]. Glukossänkande behandling måste därför följas tätt under antiviral behandling för att undvika hypoglykemi.

Val av glukossänkande läkemedel

Evidensen utgörs främst av farmakokinetiska studier, retrospektiva kohorter och klinisk erfarenhet. Läkemedelsvalet ska omprövas vid varje dekompensation.

Metformin

Metformin metaboliseras inte i levern och ger i sig liten risk för hypoglykemi. En metaanalys av sex observationsstudier vid kompenserad cirros fann lägre risk för död eller levertransplantation hos behandlade patienter, HR 0,55, men ingen minskning av dekompensation [13].

Resultaten är inte entydiga. En stor taiwanesisk kohort fann i stället högre mortalitet och dekompensationsrisk, särskilt vid doser över 1 000 mg per dygn. Studien saknade laboratoriedata för Child-Pugh och MELD och kan ha påverkats av residual confounding [14]. Sammantaget är metformin inte generellt kontraindicerat vid kompenserad cirros, men låg till måttlig dos och tydliga pausregler är rimliga.

Pausa metformin vid akut njurfunktionsförsämring, dehydrering, sepsis, hypoxi, gastrointestinal blödning, dekompensation eller inför större kirurgi. Undvik vid eGFR under 30 ml/min/1,73 m². Vid eGFR 30 till 44 ml/min/1,73 m² krävs dosreduktion och tät kontroll enligt gällande produktinformation.

GLP-1-receptoragonister

GLP-1-receptoragonister har låg hypoglykemirisk och är attraktiva vid obesitas, MASLD och kardiovaskulär risk. I en retrospektiv kohort var risken för cirrosdekompensation lägre bland användare av GLP-1-receptoragonister än bland användare av DPP-4-hämmare, HR 0,68, eller sulfonureider, HR 0,64. Skillnaden mot SGLT2-hämmare var inte statistiskt säkerställd [15].

Resultaten ska inte tolkas som bevis för kausal leverprotektion. Patienter med cirros har exkluderats från de stora randomiserade läkemedelsstudierna. Behandlingen bör undvikas vid svår malnutrition, uttalad sarkopeni, gastropares eller otillräckligt födointag.

SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmare ger liten hypoglykemirisk utan samtidig insulinbehandling. Natriures och osmotisk diures kan teoretiskt vara gynnsamma vid vätskeretention men kan också utlösa hypotension, akut njurskada och elektrolytrubbningar.

I en retrospektiv matchad studie var kombinationen metformin och SGLT2-hämmare associerad med lägre mortalitet, dekompensation och hepatocellulär cancer än metformin ensamt, men resultaten kan inte ersätta randomiserad evidens [16]. Undvik behandlingsstart vid dekompenserad cirros, hypotension, pågående ascitesbehandling med instabil diuretikados, akut sjukdom eller hög risk för ketoacidos. Pausa vid fasta, kirurgi och akut sjukdom.

DPP-4-hämmare

DPP-4-hämmare har låg hypoglykemirisk och påverkar vanligen inte vikten. Linagliptin kräver inte njurdosering, medan övriga preparat vanligen måste anpassas efter eGFR.

En nationell kohort med kompenserad cirros fann högre risk för dekompensation, varixblödning och leversvikt hos användare av DPP-4-hämmare [17]. Sambandet kan vara påverkat av behandlingsselektion men motiverar försiktighet, särskilt vid portal hypertension eller tidigare dekompensation.

Akarbos

Akarbos minskar postprandiell hyperglykemi och har låg systemisk biotillgänglighet. I en randomiserad cross-over-studie av 107 patienter med cirros, diabetes och lindrig encefalopati minskade akarbos både postprandiellt glukos och ammoniak jämfört med placebo [18]. Gastrointestinala biverkningar begränsar användningen och dosen bör titreras långsamt.

Insulin

Insulin är nödvändigt vid uttalad hyperglykemi, ketos, akut sjukdom, perioperativt och ofta vid Child-Pugh C. Insulinbehovet kan vara högt vid kompenserad insulinresistent cirros men falla snabbt vid dekompensation, försämrat födointag eller njursvikt.

Basal insulinanalog är vanligen enklare och säkrare än enbart måltidsinsulin eller premix. Korrigeringsinsulin utan basal behandling bör inte användas som långsiktig strategi. Vid måltidsinsulin ska dosen kopplas till faktiskt intag, och dosen bör ges efter måltiden om födointaget är osäkert.

I en retrospektiv kohort av patienter med typ 2-diabetes och kompenserad cirros var insulinbehandling associerad med högre risk för hypoglykemi, dekompensation, kardiovaskulära händelser och död. Confounding by indication är sannolik eftersom insulin ofta ges till patienter med svårare diabetes [19]. Studien visar därför inte att nödvändigt insulin ska undvikas, men stödjer försiktig dosering och tät monitorering.

Patienter med diabetes och kompenserad cirros hade i en annan stor kohort cirka 2,7 gånger högre risk för allvarlig hypoglykemi än patienter med diabetes utan cirros [20]. Betablockerare kan dessutom maskera adrenerga varningssymtom.

Doser

Doserna nedan är praktiska startdoser för vuxna. Njurfunktion, produktresumé, svensk subvention och lokala rekommendationer måste alltid beaktas. Data vid Child-Pugh C är mycket begränsade.

Akut sjukdom och sjukhusvård

Vid infektion, gastrointestinal blödning, encefalopati eller akut dekompensation ska perorala läkemedel omprövas. Metformin och SGLT2-hämmare pausas vanligen. Insulin är förstahandsval om behandlingskrävande hyperglykemi kvarstår, men dosen måste anpassas dagligen efter nutrition, njurfunktion och leverfunktion.

Hypoglykemi hos en patient med cirros ska behandlas omedelbart och utlösa sökande efter infektion, sepsis, akut leversvikt, njursvikt, alkoholintag, binjurebarksvikt, läkemedelsackumulation eller utebliven nutrition. Vid återkommande hypoglykemi bör långverkande insulin och insulinsekretagoger reduceras eller sättas ut.

Uppföljning och prognos

Uppföljning

Efter behandlingsstart eller dosändring bör uppföljning ske inom en till fyra veckor. Bedöm:

• glukosprofil och förekomst av värden under 3,9 mmol/L
• postprandiell hyperglykemi
• födointag och nattfasta
• vikt, ödem, ascites och muskelfunktion
• kreatinin, eGFR och elektrolyter
• encefalopati och förmåga till egenbehandling
• gastrointestinala biverkningar
• behov av dosreduktion efter förbättrad leverbehandling.

HbA1c kan kontrolleras var tredje till sjätte månad men ska tolkas tillsammans med blodstatus och glukosmätningar. Vid insulinbehandling eller stor variabilitet bör CGM övervägas.

Screening för diabeteskomplikationer bör följa allmänna principer, särskilt om diabetes kan ha föregått cirrosen. Kontrollera ögonbotten, albuminuri, fötter, blodtryck och kardiovaskulära riskfaktorer. Statin är inte generellt kontraindicerat vid kompenserad cirros, men behandlingen ligger utanför denna artikels avgränsning.

Prognos

Diabetes är en markör för mer avancerad cirros och samtidigt en möjlig bidragande riskfaktor. I prospektiva äldre studier var femårsöverlevnaden omkring 95 procent vid normal glukostolerans, 69 procent vid nedsatt glukostolerans och 57 procent vid diabetes [1,9]. I en annan studie hade patienter med kompenserad cirros och patologiskt OGTT betydligt sämre femårsöverlevnad än patienter med normalt OGTT.

De vanligaste dödsorsakerna vid hepatogen diabetes är cirroskomplikationer snarare än klassiska diabetiska kärlkomplikationer. Detta speglar sannolikt både avancerad leversjukdom och kortare tid för mikroangiopati att utvecklas.

Levertransplantation

Hepatogen diabetes kan förbättras efter levertransplantation när insulinclearance och insulinresistens normaliseras, men diabetes kvarstår hos en betydande andel på grund av bestående beta-cellsskada, obesitas och diabetogen immunsuppression.

I en longitudinell studie av 80 patienter med cirros och normala fasteglukos- och HbA1c-värden hade 45 procent diabetes enligt OGTT före transplantation. Av dessa gick 63,9 procent i regress inom två år, medan 36,1 procent förblev diabetiska. Förbättrad beta-cellsfunktion och varaktigt förbättrad insulinkänslighet var centrala för remission [21]. Äldre data visar också förbättrade tvåtimmarsvärden efter transplantation trots normala HbA1c-värden före ingreppet [22].

Diabetesbehandlingen måste omvärderas omedelbart efter transplantation. Glukokortikoider och kalcineurinhämmare kan orsaka uttalad hyperglykemi, samtidigt som insulinbehovet kan minska när leverfunktionen återställs. Insulin är vanligen förstahandsbehandling under den tidiga postoperativa perioden.

Källor

1. García-Compeán D m.fl. Hepatogenous diabetes. Current views of an ancient problem. Annals of Hepatology 2009. PMID: 19221528
2. Kumar R m.fl. Hepatogenous diabetes: Knowledge, evidence, and skepticism. World Journal of Hepatology 2022. PMID: 36158904
3. García-Compeán D m.fl. Clinical implications of diabetes in chronic liver disease: Diagnosis, outcomes and management, current and future perspectives. World Journal of Gastroenterology 2022. PMID: 35317103
4. Addepally NS m.fl. Hemoglobin A1c Has Suboptimal Performance to Diagnose and Monitor Diabetes Mellitus in Patients with Cirrhosis. Digestive Diseases and Sciences 2018. PMID: 30159733
5. Plauth M m.fl. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clinical Nutrition 2019. PMID: 30712783
6. Elkrief L m.fl. Diabetes mellitus in patients with cirrhosis: clinical implications and management. Liver International 2016. PMID: 26972930
7. Maji T m.fl. Hepatogenous Diabetes as Compared to Type-2 Diabetes Mellitus and Non-diabetes in Patients With Liver Cirrhosis: Magnitude, Characteristics, and Implications. Journal of Clinical and Experimental Hepatology 2024. PMID: 38699514
8. Kumar R. Hepatogenous Diabetes: An Underestimated Problem of Liver Cirrhosis. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2018. PMID: 30148106
9. García-Compeán D m.fl. The treatment of diabetes mellitus of patients with chronic liver disease. Annals of Hepatology 2015. PMID: 26436350
10. Puri P, Kotwal N. An Approach to the Management of Diabetes Mellitus in Cirrhosis: A Primer for the Hepatologist. Journal of Clinical and Experimental Hepatology 2022. PMID: 35535116
11. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. Journal of Hepatology 2019. PMID: 30144956
12. Lapumnuaypol K m.fl. Direct-acting antiviral agents decrease haemoglobin A1c level in patients with diabetes infected with hepatitis C virus: A systematic review and meta-analysis. Indian Journal of Medical Research 2020. PMID: 34145095
13. Peppas S m.fl. Clinical outcomes with metformin use in diabetic patients with compensated cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2024. PMID: 38477839
14. Yen FS m.fl. Metformin use and cirrhotic decompensation in patients with type 2 diabetes and liver cirrhosis. British Journal of Clinical Pharmacology 2022. PMID: 34198358
15. Simon TG m.fl. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Hepatic Decompensation Events in Patients With Cirrhosis and Diabetes. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2022. PMID: 34256144
16. Huynh DJ m.fl. Reduced mortality and morbidity associated with metformin and SGLT2 inhibitor therapy in patients with type 2 diabetes mellitus and cirrhosis. BMC Gastroenterology 2023. PMID: 38114915
17. Yen FS m.fl. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors may accelerate cirrhosis decompensation in patients with diabetes and liver cirrhosis: a nationwide population-based cohort study in Taiwan. Hepatology International 2021. PMID: 33423239
18. Gentile S m.fl. A randomized controlled trial of acarbose in hepatic encephalopathy. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005. PMID: 15704053
19. Yen FS m.fl. Is insulin the preferred treatment in persons with type 2 diabetes and liver cirrhosis? BMC Gastroenterology 2021. PMID: 34118892
20. Yen FS m.fl. Severe hypoglycemia in patients with liver cirrhosis and type 2 diabetes. Frontiers in Medicine 2022. PMID: 36687427
21. Grancini V m.fl. Central role of the β-cell in driving regression of diabetes after liver transplantation in cirrhotic patients. Journal of Hepatology 2019. PMID: 30677460
22. Shetty A m.fl. Liver transplantation improves cirrhosis-associated impaired oral glucose tolerance. Transplantation 2000. PMID: 10868659