Höstblåsor (hand-, fot- och munsjuka): diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Höstblåsor, även kallad hand-, fot- och munsjuka, är en akut enterovirusinfektion som framför allt drabbar barn under fem år. Typisk sjukdom ger kortvarig feber, smärtsamma vesikler eller erosioner i munnen samt makulopapulösa eller vesikulära utslag på handflator, fotsulor och ibland stuss, knän och armbågar. De flesta tillfrisknar spontant inom 7 till 10 dagar utan sekvele, och diagnosen är vanligen klinisk [1].

Coxsackievirus A16, coxsackievirus A6, coxsackievirus A10 och enterovirus A71 är de viktigaste agensen. Coxsackievirus A6 orsakar ofta en mer utbredd och morfologiskt varierad hudbild, inklusive periorala lesioner, bullae och accentuering i eksemområden. Enterovirus A71 är starkast kopplat till encefalit, autonom dysreglering, neurogent lungödem och cirkulationssvikt, men sådana komplikationer är mycket ovanliga i svensk och annan europeisk öppenvård [2].

Provtagning behövs inte vid okomplicerad typisk sjukdom. RT-PCR från färsk vesikelvätska eller vesikelbotten är förstahandsprov vid atypisk hudbild. Svalgprov eller fecesprov kan komplettera, men ett positivt fynd där måste tolkas mot kliniken eftersom enterovirus kan utsöndras efter tillfrisknandet. Provtagning är motiverad vid neurologiska eller kardiopulmonella symtom, hos svårt sjuka nyfödda eller immunsupprimerade, vid diagnostisk osäkerhet och ibland i utbrottsutredning.

Behandlingen är symtomatisk med analgetika, frekvent kall dryck och aktiv bedömning av vätskestatus. Antibiotika, aciklovir, kortikosteroider, intravenöst immunglobulin och antivirala läkemedel ska inte ges vid okomplicerad sjukdom. Patienten behöver akut sjukhusbedömning vid påverkat medvetande, myoklonier, fokalneurologi, upprepade kräkningar, dyspné, cyanos, uttalad takykardi, tecken till hypoperfusion eller oförmåga att upprätthålla vätskeintaget.

Bakgrund och epidemiologi

Etiologi

Höstblåsor är ett kliniskt syndrom orsakat av icke-polioenterovirus i familjen Picornaviridae. Virus är små, nakna RNA-virus. Följande typer är viktigast:

• Coxsackievirus A16, klassiskt kopplat till mild och typisk sjukdom.
• Coxsackievirus A6, numera en vanlig orsak till utbrott och atypiska, utbredda hudmanifestationer.
• Coxsackievirus A10, som kan ge såväl höstblåsor som herpangina.
• Enterovirus A71, som är mindre vanligt i Europa men har en tydligare koppling till neurologiska och kardiopulmonella komplikationer.
• Andra enterovirus kan sporadiskt ge samma syndrom.

Den molekylära epidemiologin har förändrats. Coxsackievirus A6 och A10 har fått en större roll internationellt, medan tidigare utbrott oftare dominerades av coxsackievirus A16 och enterovirus A71 [2]. I brittiska serologiska data hade mer än 75 procent antikroppar mot enterovirus A71 och coxsackievirus A6 vid tio års ålder, vilket visar att infektionerna är betydligt vanligare än antalet kliniskt diagnostiserade fall antyder [3].

Ålder, smittvägar och säsong

Barn under fem år drabbas oftast, med högst klinisk incidens omkring ett till tre års ålder. Äldre barn och vuxna kan också insjukna, särskilt i samband med familjeutbrott. Hos vuxna är coxsackievirus A6 överrepresenterat bland rapporterade atypiska fall.

Smitta sker framför allt genom:

• direktkontakt med saliv, nasofarynxsekret eller vesikelvätska
• fekal-oral överföring
• händer, leksaker, skötbord och andra kontaminerade kontaktytor
• nära kontakt inom familj, förskola eller annan barngrupp

Inkubationstiden är vanligen omkring tre till sex dagar. Smittsamheten är störst under den akuta fasen, men enterovirus kan fortsätta att utsöndras i feces under flera veckor. Därför kan inte all smittspridning förebyggas genom att hålla barnet hemma tills samtliga hudlesioner har försvunnit.

Europeiska data visar att säsongsmönstret varierar mellan virus och år. I en fransk öppenvårdsstudie sågs vågor under tidig sommar och höst, och coxsackievirus A6 svarade för 53,9 procent av de typade infektionerna [4]. Det svenska namnet höstblåsor avspeglar ett vanligt säsongsmönster men sjukdomen kan förekomma året runt.

Immunitet och återinfektion

Genomgången infektion ger i huvudsak typspecifik immunitet. Skyddet mot andra enterovirustyper är begränsat, vilket innebär att samma individ kan få höstblåsor flera gånger. I en stor kinesisk registerstudie hade omkring 2 procent en registrerad återinfektion, vanligen inom de första 40 månaderna efter den första episoden [5]. Den absoluta återinfektionsfrekvensen påverkas av uppföljningstid, vårdsökande och lokal viruscirkulation och kan därför inte direkt överföras till svenska förhållanden.

Klinisk bild

Typiska höstblåsor

Sjukdomen börjar ofta med ett kort prodrom med feber, halsont, nedsatt aptit, irritabilitet och sjukdomskänsla. Hud- och slemhinneförändringar uppträder vanligen inom ett till två dygn.

Orala lesioner

Enantemet består av små erytematösa makulae som utvecklas till vesikler och därefter ytliga erosioner eller ulcerationer. De kan sitta på:

• tunga
• buccalslemhinna
• läpparnas insida
• gom
• gingiva
• bakre svalg

Lesionerna kan vara uttalat smärtsamma trots diskret hudutslag. Små barn kan därför dregla, vägra äta och dricka eller bli irriterade när de sväljer. Den viktigaste akuta komplikationen vid i övrigt okomplicerad sjukdom är dehydrering.

Hudutslag

Den klassiska hudbilden omfattar erytematösa makulae, papler eller ovala vesikler på:

• handflator och fingrar
• fotsulor och tår
• hand- och fotryggar
• stuss
• knän och armbågar

Vesiklerna är ofta små, gråvita och omgivna av en smal erytematös zon. De kliar vanligtvis mindre än vattkoppor. Lesionerna läker utan ärr inom ungefär en vecka, ibland efter lätt fjällning.

Det är inte nödvändigt att samtidigt finna tydliga förändringar i mun, på händer och på fötter. En ofullständig men epidemiologiskt och morfologiskt typisk bild är vanlig.

Atypiska höstblåsor

Coxsackievirus A6 kan ge en betydligt mer utbredd eruption än klassisk höstblåsesjukdom. I en serie med 80 barn hade 61 procent hudförändringar på mer än 10 procent av kroppsytan. Perioral hud, bål och extremiteter var ofta engagerade, och 55 procent hade accentuering i områden med eksem [6].

Atypiska manifestationer omfattar:

• större vesikler eller bullae
• erosioner och krustor
• utbredda papulovesikler på extremiteter och bål
• periorala lesioner
• purpura eller petekiala lesioner
• erythema multiforme-liknande utslag
• Gianotti-Crosti-liknande fördelning
• utbredda förändringar hos vuxna
• eczema coxsackium

Eczema coxsackium innebär att enterovirusutslaget ansamlas eller blir mer uttalat i hud med pågående eller tidigare atopiskt eksem. Tillståndet kan kliniskt likna eczema herpeticum. Barn med eczema coxsackium är dock ofta mindre allmänpåverkade, och lesioner på handflator, fotsulor, stuss eller i munnen ger en viktig diagnostisk ledtråd. Vid osäkerhet ska prov tas för både enterovirus och herpes simplex-virus.

Atypiska fall kan vara diagnostiskt svåra även för dermatologer. I en dansk serie hade patienterna initialt misstänkts ha bland annat eczema herpeticum, vaskulit, erythema multiforme, syfilis eller Stevens-Johnsons syndrom [7]. En utbredd hudbild innebär däremot inte i sig att risken för encefalit eller cirkulationssvikt är hög.

Sena hud- och nagelförändringar

Fjällning från handflator och fotsulor kan uppträda under konvalescensen. Onychomadesis innebär ett tillfälligt avbrott i nagelmatrixaktiviteten med proximal avlossning av en eller flera naglar. Förändringen uppträder vanligen tre till åtta veckor efter infektionen.

Nageln kan först få en tvärgående fåra och därefter lossna proximalt. Tillståndet är godartat och den nya nageln växer normalt fram. Ett finländskt utbrott av coxsackievirus A6 var tydligt kopplat till onychomadesis [8]. Även andra enterovirustyper och blandinfektioner har associerats med nagelavlossning, varför fyndet inte är specifikt för coxsackievirus A6 [9].

Allvarlig sjukdom

Allvarliga komplikationer är ovanliga men kan utvecklas snabbt, framför allt vid enterovirus A71-infektion. De viktigaste komplikationerna är:

• aseptisk meningit
• encefalit eller rhombencefalit
• hjärnstamsencefalit
• akut slapp pares
• autonom dysreglering
• myokardpåverkan
• neurogent lungödem eller lungblödning
• kardiopulmonell svikt

Hjärnstamsengagemang kan ge myoklonier, tremor, ataxi, nystagmus, kranialnervspåverkan, onormal andningsrytm och snabbt tilltagande autonom instabilitet. Lungödemet vid svår enterovirus A71-sjukdom är ofta neurogent och kan kombineras med kraftig sympatikuspåverkan och myokarddysfunktion [10].

Varningssymtom

Följande fynd ska föranleda akut sjukhusbedömning:

Enterovirus A71 var i en metaanalys associerat med mer än fyrfaldigt högre odds för svår sjukdom jämfört med andra agens. Feber, lång feberduration, kräkningar, letargi, leukocytos, myoklonier och kramper var också associerade med svårare förlopp [11]. Underlaget kom helt från Kina och präglades av stor heterogenitet, vilket begränsar överförbarheten till svensk epidemiologi.

En annan metaanalys fann starka associationer mellan svår sjukdom och hypersomni, extremitetsskakningar, kramper samt andningspåverkan. Cyanos, takykardi, kräkningar och förhöjt leukocytantal var associerade med mortalitet [12]. Dessa fynd ska användas som varningssignaler, inte som specifika diagnoskriterier.

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnos

Diagnosen är vanligen klinisk och bygger på kombinationen av:

1. akut febril eller subfebril infektion
2. vesikulära eller ulcerativa lesioner i munnen
3. makulopapulösa eller vesikulära lesioner på händer, fötter, stuss, knän eller armbågar
4. epidemiologiskt samband med liknande sjukdom i familj eller barngrupp

Vid bedömningen ska hela huden inspekteras, inklusive handflator, fotsulor, stuss, perioral hud och områden med atopiskt eksem. Munhåla och bakre svalg ska undersökas med god belysning. Dokumentera vätskeintag, senaste miktion, allmäntillstånd, andningsfrekvens, hjärtfrekvens och neurologiskt status.

Typisk, lindrig sjukdom hos ett opåverkat barn kräver inga laboratorieprover.

När virologisk provtagning är motiverad

Överväg enterovirus-PCR vid:

• atypisk eller utbredd vesikulobullös hudbild
• misstanke om eczema herpeticum, vattkoppor eller bullös impetigo
• neurologiska, respiratoriska eller cirkulatoriska symtom
• svår sjukdom hos nyfödd eller immunsupprimerad
• behov av att klarlägga ett institutionsutbrott
• ovanligt sjukdomsmönster eller misstanke om framväxande enterovirustyp
• gravid patient med diagnostisk osäkerhet
• differentialdiagnostiskt behov där resultatet påverkar isolering eller behandling

Val av prov

PCR från vesikelvätska och svalgprov har hög klinisk användbarhet vid enterovirus A71-sjukdom [10]. I brittisk övervakning påvisades coxsackievirus A6 framför allt i vesikel- och hudprov, medan enterovirus A71 också identifierades i feces, likvor och luftvägsprov [3].

Om eczema herpeticum ingår i differentialdiagnostiken bör samma besök omfatta HSV-PCR från en färsk lesion. Vid misstänkt vattkoppa tas VZV-PCR. Bakterieodling tas om lesionerna är purulenta, honungsgula eller om sekundär bakteriell infektion misstänks.

Serologi har låg praktisk nytta. Korsreaktioner förekommer, kommersiella analyser täcker inte alla relevanta typer och ett enstaka antikroppsfynd skiljer inte säkert aktuell från tidigare infektion. I en graviditetsserie var direkt viruspåvisning från vesikel betydligt känsligare än serologi [13].

Utredning vid misstänkt komplikation

Vid allmänpåverkan eller varningssymtom bör utredningen styras av kliniken och kan omfatta:

• blodstatus med differentialräkning
• CRP
• elektrolyter, kreatinin, leverstatus och glukos
• blodgas och laktat
• troponin och natriuretisk peptid vid misstänkt myokardpåverkan
• EKG och kontinuerlig rytmövervakning
• lungröntgen eller lungultraljud vid andningspåverkan
• ekokardiografi vid cirkulationssvikt
• lumbalpunktion vid misstänkt meningit eller encefalit, om cirkulation och andning medger detta
• MR hjärna och ryggmärg vid hjärnstamssymtom, fokalneurologi eller slapp pares

MR kan vid enterovirus A71 visa inflammatoriska förändringar i dorsala pons, medulla och ryggmärgens framhorn [10]. Normalt CRP eller avsaknad av uttalad pleocytos utesluter inte neurologisk enterovirussjukdom.

Kliniskt flöde

flowchart TD
A["Misstänkta höstblåsor<br>Inspektera mun, hud och eksemområden"] --> B["Bedöm allmäntillstånd<br>vätska, andning, cirkulation och neurologi"]
B -->|"Stabil och typisk bild"| C["Klinisk diagnos<br>Ingen rutinprovtagning"]
C --> D["Symtomlindring<br>vätskeråd och säkerhetsinformation"]
B -->|"Atypisk hudbild"| E["PCR från färsk vesikel<br>Komplettera med HSV eller VZV vid behov"]
B -->|"Varningssymtom"| F["Akut sjukhusbedömning<br>övervakning och riktad utredning"]
F --> G["Kontakta barninfektion<br>neurolog och intensivvård efter klinik"]

Differentialdiagnoser

Atypisk coxsackievirus A6-sjukdom hos vuxna kan vara utbredd, smärtsam och förenad med senare fjällning eller onychomadesis. PCR är därför ofta motiverad när en vuxen har palmoplantara vesikler och exponering för barn med höstblåsor [14].

Behandling

Okomplicerad sjukdom

Det finns ingen etablerad antiviral behandling för okomplicerade höstblåsor. Målet är att lindra smärta och säkerställa vätskeintag.

Praktiska åtgärder:

• Ge paracetamol, eller ibuprofen till patienter där det är lämpligt, enligt viktbaserad dosering i aktuellt lokalt barnläkemedelsstöd.
• Erbjud små mängder kall dryck ofta.
• Isglass, kall yoghurt eller annan mjuk och sval kost tolereras ofta bättre.
• Undvik sur, salt och starkt kryddad mat om den provocerar smärta.
• Fortsätt amning.
• Följ miktion och allmäntillstånd, inte enbart uppskattad dryckesvolym.
• Tvätta försiktigt huden och låt vesikler läka utan att punkteras.
• Behandla bakomliggande atopiskt eksem med ordinarie mjukgörare och lokal antiinflammatorisk behandling när bakteriell eller herpetisk infektion har bedömts osannolik.

Lokalbedövande lidokainlösning bör inte användas rutinmässigt för att förbättra vätskeintaget hos små barn. I en randomiserad studie med 100 barn med smärtsamma infektiösa munsår, inklusive höstblåsor, gav 2-procentig viskös lidokain ingen bättre oral tillförsel än smaksatt placebo [15].

Antibiotika är inte indicerat utan kliniskt stöd för bakteriell superinfektion. Aciklovir saknar effekt mot enterovirus och ska endast ges om herpesinfektion är bekräftad eller tillräckligt starkt misstänkt för att motivera empirisk behandling.

Vätskebehandling

Barn med lätt dehydrering kan ofta behandlas med frekvent peroral vätska efter adekvat analgesi. En strukturerad dryckesprövning kan göras på mottagningen. Nasogastrisk eller intravenös vätska övervägs vid:

• kvarstående vätskevägran trots smärtlindring
• upprepade kräkningar
• tydligt minskad urinproduktion
• klinisk dehydrering
• neurologiska symtom eller medvetandepåverkan
• respiratorisk eller cirkulatorisk instabilitet

Vid misstänkt hjärnstamsencefalit eller autonom dysreglering måste vätskebehandlingen ske försiktigt och under övervakning. Aggressiv bolustillförsel kan vara olämplig vid myokarddysfunktion eller begynnande lungödem.

Inläggning

Sjukhusvård bör övervägas vid:

• måttlig eller svår dehydrering
• oförmåga att upprätthålla peroralt intag
• misstänkt meningit, encefalit eller akut slapp pares
• påverkat andningsmönster eller hypoxi
• takykardi som är oproportionerlig mot feber och oro
• tecken till hypoperfusion
• snabbt progredierande sjukdom
• svår neonatal enterovirusinfektion
• betydande immunsuppression
• diagnostisk osäkerhet med misstanke om allvarlig differentialdiagnos

Nyfödda med en typisk coxsackievirus A6-bild kan ha ett lindrigt förlopp. I en serie med 16 neonatala fall tillfrisknade samtliga utan sekvele [16]. Nyfödda har emellertid också risk för andra, potentiellt fulminanta enterovirusinfektioner. Tröskeln för provtagning, observation och sjukhusvård ska därför vara låg.

Neurologisk och kardiopulmonell komplikation

Patienter med misstänkt komplicerad sjukdom ska handläggas tillsammans med barninfektionsläkare och barnintensivvård. Behandlingen är främst avancerad understödjande vård med:

• kontinuerlig övervakning av andning och cirkulation
• syrgas och tidig respiratorbehandling vid svikt
• vasoaktiv behandling styrd av hemodynamik och ekokardiografi
• behandling av kramper enligt sedvanligt protokoll
• noggrann vätske- och elektrolytbalans
• utredning och behandling av alternativa orsaker till encefalit eller sepsis

Meningoencefalit och hjärnstamsencefalit utgör majoriteten av rapporterade neurologiska komplikationer [17]. Myoklonier hos ett febrilt barn med höstblåsor ska inte avfärdas som enbart insomningsryckningar om de är upprepade, tilltar eller kombineras med letargi, ataxi, kräkningar eller autonom påverkan [18].

Intravenöst immunglobulin har rekommenderats i flera asiatiska riktlinjer vid svår enterovirus A71-sjukdom, men stödet bygger huvudsakligen på observationsdata och biologisk rimlighet. Formella placebokontrollerade behandlingsprövningar saknas [10]. IVIG ska därför inte användas vid okomplicerade höstblåsor och kan inte betraktas som etablerad svensk standardbehandling vid komplicerad sjukdom. Beslut bör fattas individuellt vid specialistcentrum.

Kortikosteroider har inte visad nytta vid okomplicerad eller neurologiskt komplicerad höstblåsesjukdom och kan vara skadliga om de ges ospecifikt. De ska inte användas rutinmässigt.

Milrinon har studerats i en liten öppen randomiserad studie av 41 barn med verifierad enterovirus A71-infektion, neurogent lungödem eller chock. Sjudagarsmortaliteten var 18,2 procent med milrinon jämfört med 57,9 procent med konventionell behandling [19]. Studien genomfördes vid ett enskilt centrum under en högendemisk situation, och båda grupperna fick även IVIG och katekolaminer. Resultatet motiverar inte användning utanför barnintensivvård med relevant erfarenhet.

Rekombinant interferon alfa-1b har i en kinesisk studie förkortat feber och läkningstid med omkring 14 till 15 timmar hos sjukhusvårdade barn med enterovirus A71 [20]. Studien visade inte någon etablerad effekt på allvarliga komplikationer eller mortalitet, och behandlingen är inte internationell eller svensk standard. Ribavirin och andra föreslagna antivirala eller immunmodulerande behandlingar saknar tillräcklig evidens för klinisk rutinanvändning.

Hygien och smittbegränsning

Råd till familjen:

• Tvätta händerna noggrant med tvål och vatten efter toalettbesök, blöjbyte och kontakt med saliv eller vesikler.
• Hjälp små barn med handtvätt.
• Rengör skötbord, toalett, handtag och leksaker som ofta berörs.
• Undvik att dela bestick, muggar, nappar och handdukar under den akuta fasen.
• Täck vätskande lesioner när det är praktiskt möjligt.
• Undvik nära kontakt mellan sjukt barn och nyfödda eller kraftigt immunsupprimerade personer.
• Använd handskar vid kontakt med feces eller kraftigt vätskande hudlesioner i vårdmiljö.

Alkoholbaserad handdesinfektion kan användas som komplement i vården, men handtvätt med tvål och vatten är särskilt viktig efter kontakt med avföring.

Barnets återgång till förskola eller skola bör styras av allmäntillstånd, feberfrihet och förmåga att delta i verksamheten. Långvarig frånvaro tills all virusutsöndring har upphört är inte praktiskt möjlig. Vid större kluster bör verksamheten kontakta regional vårdhygienisk eller smittskyddsmedicinsk expertis för råd om provtagning och förstärkt hygien.

Särskilda situationer

Graviditet

Höstblåsor hos gravida handläggs i första hand som hos andra vuxna. Tillgängliga data räcker inte för att fastställa någon tydlig ökad risk för missbildning eller graviditetsförlust. I en italiensk serie och litteraturöversikt var graviditetsutfallen inte entydigt kopplade till infektionen [13].

Vid feber eller vesikulär sjukdom nära förlossningen bör obstetriker, neonatolog och infektionsläkare informeras, eftersom perinatal enterovirusöverföring i andra kliniska former kan orsaka svår neonatal infektion. Diagnostiskt bör direkt PCR från vesikel eller annat relevant prov prioriteras framför serologi.

Immunsuppression

Kunskapsläget är begränsat. Patienter med uttalad B-cellsdefekt eller annan betydande immunsuppression kan få långdragen enterovirusinfektion och atypisk klinisk bild. Ha låg tröskel för PCR, specialistkontakt och sjukhusbedömning vid feber, neurologiska symtom eller progredierande hudsjukdom.

Uppföljning och prognos

Förväntat förlopp

Feber och allmänsymtom avtar vanligen inom några dygn. Hud- och munslemhinneförändringar läker oftast inom 7 till 10 dagar [1]. I en serie med 403 patienter behövde 2,9 procent sjukhusvård för dehydrering eller feber, och samtliga tillfrisknade med understödjande behandling [21]. Siffran är populations- och vårdnivåberoende men illustrerar att prognosen i okomplicerade fall är god.

Planerad medicinsk uppföljning behövs inte efter ett typiskt lindrigt förlopp. Vårdnadshavare ska däremot få tydliga instruktioner om att söka på nytt vid:

• tilltagande slöhet eller svårväckbarhet
• upprepade kräkningar
• myoklonier, kramper, balanssvårigheter eller svaghet
• snabb eller oregelbunden andning
• cyanos eller kall periferi
• minskad urinproduktion
• kvarstående feber eller försämring efter flera dagar
• hudsmärta, purulens eller snabbt ökande rodnad

Nagelförändringar

Onychomadesis kräver normalt ingen provtagning eller behandling om anamnesen är typisk och nagelbädden är oinflammerad. Informera om att:

• flera finger- eller tånaglar kan påverkas
• avlossningen inte innebär svampinfektion
• den gamla nageln inte ska ryckas bort
• utskjutande delar kan klippas försiktigt
• fullständig återväxt tar månader

Sök på nytt vid smärta, varbildning, uttalad periungual rodnad eller om nagelförändringen inte passar tidsmässigt med genomgången infektion.

Prognos efter neurologisk komplikation

Prognosen varierar med virustyp, grad av hjärnstamspåverkan och förekomst av kardiopulmonell svikt. Överlevare efter svår enterovirus A71-encefalit kan få kvarstående motoriska, kognitiva, respiratoriska eller autonoma funktionsnedsättningar. Uppföljningen bör individualiseras och kan omfatta barnneurologi, fysioterapi, arbetsterapi, neuropsykologi, hörselbedömning och nutritionsstöd.

Vaccination

Inaktiverade vacciner mot enterovirus A71 används i Kina men ingår inte i svenska vaccinationsprogram. En metaanalys uppskattade effekten av två doser mot enterovirus A71-associerade höstblåsor till 95,6 procent under det första året och effektiviteten i klinisk rutin till 84,3 procent [22]. Vaccinerna skyddar inte mot coxsackievirus A6, A10 eller A16 och förebygger därför inte höstblåsor generellt.

I en randomiserad studie med 12 000 barn var vaccineffekten mot enterovirus A71-associerad sjukdom 97,4 procent [23]. En annan studie med drygt 10 000 barn fann 94,8 procents skydd mot enterovirus A71-associerade höstblåsor eller herpangina och inga neurologiskt komplicerade fall bland de vaccinerade [24]. Resultaten är viktiga i högendemiska områden men ändrar inte nuvarande handläggning av sporadiska svenska fall.

Källor

1. Leung AKC m.fl. Hand, Foot, and Mouth Disease: A Narrative Review. Recent Advances in Inflammation & Allergy Drug Discovery 2022. PMID: 36284392
2. Kalam N, Balasubramaniam V. Changing Epidemiology of Hand, Foot, and Mouth Disease Causative Agents and Contributing Factors. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2024. PMID: 39106854
3. Kamau E m.fl. Seroprevalence and Virologic Surveillance of Enterovirus 71 and Coxsackievirus A6, United Kingdom, 2006-2017. Emerging Infectious Diseases 2021. PMID: 34423767
4. Mirand A m.fl. Ambulatory Pediatric Surveillance of Hand, Foot and Mouth Disease as Signal of an Outbreak of Coxsackievirus A6 Infections, France, 2014-2015. Emerging Infectious Diseases 2016. PMID: 27767012
5. Peng Y m.fl. Reinfection hazard of hand-foot-mouth disease in Wuhan, China, using Cox-proportional hazard model. Epidemiology and Infection 2018. PMID: 29843826
6. Mathes EF m.fl. Eczema Coxsackium and Unusual Cutaneous Findings in an Enterovirus Outbreak. Pediatrics 2013. PMID: 23776120
7. Horsten HH m.fl. Atypical Hand, Foot, and Mouth Disease Caused by Coxsackievirus A6 in Denmark: A Diagnostic Mimicker. Acta Dermato-Venereologica 2018. PMID: 29182793
8. Österback R m.fl. Coxsackievirus A6 and Hand, Foot, and Mouth Disease, Finland. Emerging Infectious Diseases 2009. PMID: 19788821
9. Bracho MA m.fl. Enterovirus Co-infections and Onychomadesis after Hand, Foot, and Mouth Disease, Spain, 2008. Emerging Infectious Diseases 2011. PMID: 22172227
10. Ooi MH m.fl. Clinical features, diagnosis, and management of enterovirus 71. Lancet Neurology 2010. PMID: 20965438
11. Li P m.fl. Risk Factors for Severe Hand-Foot-Mouth Disease in China: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Pediatrics 2021. PMID: 34858899
12. Yi Z m.fl. Epidemiological characteristics, routine laboratory diagnosis, clinical signs and risk factors for hand-foot-and-mouth disease: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2022. PMID: 35482791
13. Giachè S m.fl. Hand, foot, and mouth disease in pregnancy: 7 years Tuscan experience and literature review. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2021. PMID: 31291796
14. Ramirez-Fort MK m.fl. Coxsackievirus A6 associated hand, foot and mouth disease in adults: clinical presentation and review of the literature. Journal of Clinical Virology 2014. PMID: 24932735
15. Hopper SM m.fl. Topical lidocaine to improve oral intake in children with painful infectious mouth ulcers: a blinded, randomized, placebo-controlled trial. Annals of Emergency Medicine 2014. PMID: 24210368
16. Xu S m.fl. Neonatal hand, foot, and mouth disease due to coxsackievirus A6 in Shanghai. BMC Pediatrics 2020. PMID: 32741368
17. Shah J m.fl. Neurological Complications Of Hand, Foot And Mouth Disease In Children: A Review. Journal of Ayub Medical College Abbottabad 2020. PMID: 33225664
18. Gonzalez G m.fl. Enterovirus-Associated Hand-Foot and Mouth Disease and Neurological Complications in Japan and the Rest of the World. International Journal of Molecular Sciences 2019. PMID: 31635198
19. Chi CY m.fl. Milrinone therapy for enterovirus 71-induced pulmonary edema and/or neurogenic shock in children: a randomized controlled trial. Critical Care Medicine 2013. PMID: 23685637
20. Huang X m.fl. Clinical Efficacy of Therapy with Recombinant Human Interferon α1b in Hand, Foot, and Mouth Disease with Enterovirus 71 Infection. PLoS One 2016. PMID: 26882102
21. Sharma A m.fl. Hand, Foot and Mouth Disease: A Single Centre Retrospective Study of 403 New Cases and Brief Review of Relevant Indian Literature. Indian Dermatology Online Journal 2022. PMID: 36226004
22. Yan X m.fl. The efficacy and effectiveness of enterovirus A71 vaccines against hand, foot, and mouth disease: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2025. PMID: 40402938
23. Li R m.fl. An inactivated enterovirus 71 vaccine in healthy children. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 24571755
24. Zhu F m.fl. Efficacy, safety, and immunogenicity of an enterovirus 71 vaccine in China. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 24571754