Klusterhuvudvärk: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Klusterhuvudvärk är en primär trigeminoautonom huvudvärk med mycket svåra, strikt ensidiga orbitala, supraorbitala eller temporala smärtattacker. Obehandlade attacker varar 15 till 180 minuter, uppträder från en gång varannan dag till åtta gånger per dygn och åtföljs av ipsilaterala autonoma symtom eller uttalad rastlöshet. Episodisk klusterhuvudvärk har remissioner på minst tre månader, medan kronisk klusterhuvudvärk saknar remission eller har remissioner kortare än tre månader under minst ett år. Diagnosen är klinisk, men MRT av hjärnan bör vanligen göras åtminstone en gång, särskilt vid atypisk fenotyp, patologiskt neurologiskt status, kvarstående Horners syndrom, sent insjuknande eller behandlingsresistens.

Varje patient behöver en skriftlig behandlingsplan för attacker. Förstahandsalternativen är 100 procent syrgas med minst 12 L/min via tättslutande mask i cirka 15 minuter och sumatriptan 6 mg subkutant. Oral akutmedicinering är som regel för långsam. Förebyggande behandling ska inledas tidigt under en aktiv episod. Verapamil är förstahandsmedel och kräver EKG före behandling och efter dosökningar. Kortikosteroid eller blockad av nervus occipitalis major kan användas som övergångsbehandling medan verapamil titreras. Litium används främst vid kronisk klusterhuvudvärk, medan topiramat är ett alternativ när verapamil och litium inte fungerar eller inte tolereras. Galcanezumab har dokumenterad effekt vid episodisk men inte kronisk klusterhuvudvärk, men godkännande och subvention för denna indikation varierar och måste kontrolleras mot aktuell svensk produktinformation. Refraktär kronisk klusterhuvudvärk ska handläggas vid specialiserat huvudvärkscentrum. Depression, ångest och suicidtankar ska efterfrågas aktivt.

Bakgrund och epidemiologi

Klusterhuvudvärk tillhör gruppen trigeminoautonoma huvudvärkar. Den sammanvägda livstidsprevalensen är cirka 124 per 100 000, ungefär en person per 1 000, och ettårsprevalensen cirka 53 per 100 000. Äldre populationsstudier har visat en manlig överrepresentation på omkring 4:1, men nyare kliniska material talar för ett mindre uttalat könsgap [1]. Kvinnor är sannolikt underdiagnostiserade, delvis eftersom illamående, kräkning och andra migränliknande symtom kan vara mer framträdande.

Debuten sker vanligen mellan 20 och 40 års ålder, men klusterhuvudvärk förekommer även hos barn, ungdomar och äldre. Insjuknande sent i livet är inte oförenligt med primär klusterhuvudvärk men ökar behovet av att utesluta sekundär orsak. Förstagradssläktingar har ungefär 5 till 18 gånger högre risk än normalbefolkningen, men någon enskild diagnostiskt användbar genetisk markör finns inte [2].

Cirka 80 till 85 procent har episodisk klusterhuvudvärk och resterande del kronisk sjukdom. Den episodiska formen uppträder i perioder, ofta kallade klusterperioder eller bouts, som typiskt varar 6 till 12 veckor. Perioderna kan återkomma vid ungefär samma tid på året, särskilt vår eller höst. Attackerna har ofta en uttalad dygnsrytm och kan väcka patienten vid ungefär samma klockslag varje natt.

Diagnosen fördröjs fortfarande ofta. I ett prospektivt register med 445 patienter var den genomsnittliga diagnostiska fördröjningen 5,7 år, och 36 procent hade väntat minst sju år på diagnos. Lång fördröjning var förenad med större huvudvärksbörda och mer suicidtankar [3]. Vanliga felaktiga diagnoser är migrän, sinuit, tandrelaterad smärta och trigeminusneuralgi.

Patofysiologi

Patofysiologin är inte fullständigt klarlagd, men tre sammanlänkade system är centrala:

1. Det trigeminovaskulära systemet medierar den intensiva ensidiga smärtan, framför allt via trigeminusnervens första gren och trigeminocervikala komplexet.
2. Den trigeminoautonoma reflexen kopplar trigeminal nociception till parasympatisk aktivering via nucleus salivatorius superior, facialisnerven och ganglion sphenopalatinum. Detta förklarar tårflöde, konjunktival injektion, nästäppa och rinorré.
3. Hypotalamus och biologiska rytmer anses bidra till attackernas dygnsrytm och årstidsvariation. Funktionell avbildning har visat hypotalamisk aktivering under attacker, men fynden kan inte användas diagnostiskt [2].

CGRP frisätts vid attacker och nivåerna kan normaliseras efter effektiv behandling med syrgas eller sumatriptan. Detta ger biologiskt stöd för CGRP-riktad behandling, men skillnaderna i behandlingssvar mellan episodisk och kronisk sjukdom visar att mekanismerna sannolikt inte är identiska.

Klinisk bild

Typisk attack

Smärtan är nästan alltid ensidig och lokaliserad orbitalt, supraorbitalt eller temporalt. Den kan stråla till panna, kind, käke, tänder, öra eller nacke. Patienten beskriver ofta en borrande, skärande eller brännande smärta som snabbt når mycket hög intensitet. Till skillnad från vid migrän är patienten vanligen motoriskt orolig, går omkring, vaggar, trycker mot huvudet eller har svårt att ligga still.

Minst ett av följande ipsilaterala symtom är typiskt:

• konjunktival injektion
• tårflöde
• nästäppa
• rinorré
• ögonlocksödem
• svettning eller rodnad i panna eller ansikte
• mios
• ptos

Alternativt kan uttalad rastlöshet eller agitation uppfylla det associerade symtomkriteriet även om autonoma symtom saknas. Fotofobi, fonofobi, illamående och kräkning kan förekomma och utesluter inte diagnosen.

Attackerna varar obehandlade 15 till 180 minuter och kommer från en gång varannan dag till åtta gånger per dygn. Vanligast är en till tre attacker per dygn. En attack utanför dessa gränser kan förekomma under en mindre del av sjukdomsförloppet, men återkommande mycket kortare, längre eller kontinuerlig smärta ska leda till omprövning av diagnosen.

De flesta patienter har samma smärtsida genom en klusterperiod. Sidan kan bytas mellan perioder och mer sällan inom samma period. Ett partiellt Horners syndrom under attack är förenligt med diagnosen. Kvarstående eller nytillkommet Horners syndrom mellan attacker kräver däremot skyndsam utredning av bland annat karotisdissektion.

Utlösande faktorer

Under en aktiv klusterperiod kan alkohol framkalla en attack, ibland inom mindre än en timme. Alkohol utanför en aktiv period har vanligen inte samma effekt. Andra individuella utlösare är nitroglycerin och andra vasodilaterande substanser, starka lösningsmedelslukter, sömn eller tupplur och ibland värme. Generella eliminationsdieter saknar dokumenterad effekt.

Rökning är vanligt bland personer med klusterhuvudvärk, men rökstopp har inte visats avsluta en pågående period. Rökstopp ska ändå rekommenderas av allmänmedicinska skäl och inför eventuell invasiv behandling.

Sjukdomsbörda och psykiatrisk samsjuklighet

Smärtintensiteten, nattliga attacker och rädsla för nästa attack medför betydande funktionsnedsättning även mellan attackerna. Depression, ångest, sömnproblem och suicidtankar är vanliga. I en studie av kronisk klusterhuvudvärk rapporterade 23 procent tidigare suicidtankar och 4 procent suicidalt beteende [4].

Fråga därför aktivt om:

• hopplöshet och depression
• suicidtankar, avsikt och tillgång till medel
• alkohol eller droger som självmedicinering
• förmåga att arbeta, köra bil och ta hand om barn
• sömnbrist och riskbeteende under attacker

Aktuell suicidavsikt kräver omedelbar psykiatrisk säkerhetsbedömning parallellt med snabb kontroll av attackerna.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Diagnosen bygger främst på en detaljerad anamnes. Dokumentera:

• exakt lokalisation och sida
• tid till maximal intensitet
• obehandlad attackduration
• antal attacker per dygn och vecka
• dygnsrytm och nattliga attacker
• autonoma symtom på samma sida som smärtan
• rastlöshet eller vilja att ligga stilla
• klusterperiodernas längd och remissionernas varaktighet
• alkohol eller andra utlösare
• interiktal bakgrundssmärta
• tidigare effekt av syrgas, triptan och indometacin
• huvudtrauma, cancer, infektion, kärlsjukdom och hypofyssymtom
• samtliga läkemedel, inklusive vasodilaterare och akutmedicinering

Be patienten föra huvudvärksdagbok med klockslag, duration, intensitet, autonoma symtom, akutbehandling och behandlingseffekt. Dagboken är särskilt värdefull inför dosändringar och när spontan remission kan förväxlas med behandlingseffekt.

Diagnoskriterier

Diagnosen sannolik klusterhuvudvärk kan användas när samtliga utom ett kriterium är uppfyllda och ingen annan huvudvärksdiagnos förklarar tillståndet bättre. Vid kort sjukdomshistoria kan patienten ännu inte ha hunnit få fem attacker.

Episodisk och kronisk form

Preventiv behandling kan maskera den spontana remissionslängden. Klassificeringen bör därför grundas på naturligt förlopp när det är möjligt.

Status

Undersök patienten om möjligt både under och mellan attacker. Status bör omfatta:

• blodtryck och puls
• synskärpa, synfält och pupiller
• ögonmotorik och ögonlock
• trigeminusfunktion och kornealreflex
• övrigt neurologiskt status
• palpation av temporalisartärer hos äldre
• halsauskultation och bedömning av nacksmärta vid misstänkt dissektion
• munhåla och tandstatus endast när anamnesen talar för lokal patologi

Autonoma fynd under en typisk attack stödjer diagnosen. Ett normalt status mellan attacker är förväntat. Objektiva avvikelser mellan attacker ska betraktas som varningssignaler tills motsatsen är visad.

Bilddiagnostik

Sekundär klusterliknande huvudvärk är ovanlig men har beskrivits vid hypofysnära tumörer, andra tumörer, karotisdissektion, aneurysm, arteriovenös missbildning, venös sinustrombos, inflammation och infektion. I en genomgång av 63 publicerade sekundära fall var 44 procent vaskulära och 40 procent tumörrelaterade. Materialet bestod av selekterade fallrapporter och kan därför inte användas för att uppskatta prevalens [5].

MRT av hjärnan med kontrast bör övervägas åtminstone en gång vid nydiagnostiserad trigeminoautonom huvudvärk. Undersökningen är särskilt motiverad vid:

• atypisk attackduration eller frekvens
• kontinuerlig eller nytillkommen interiktal smärta
• patologiskt neurologiskt eller oftalmologiskt status
• kvarstående Horners syndrom
• ensidiga hörsel-, syn- eller endokrina symtom
• sent eller plötsligt insjuknande
• tydlig förändring av tidigare stabil fenotyp
• utebliven effekt av väl genomförd behandling
• misstanke om annan trigeminoautonom huvudvärk

Vid misstänkt dissektion eller annan kärlpatologi kompletteras med MRT-angiografi eller DT-angiografi av huvud och hals. Hypofysprotokoll och hormonell utredning är motiverade vid synfältsdefekt, galaktorré, menstruationsrubbning, hypogonadism eller andra hypofyssymtom. Ett incidentellt hypofysmikroadenom är vanligt och ska inte automatiskt betraktas som orsak.

Akut utredning med DT, lumbalpunktion eller kärlavbildning styrs av vanliga varningssignaler för sekundär huvudvärk, exempelvis åskknallsdebut, feber, medvetandepåverkan, meningism, fokalneurologi eller huvudvärk efter trauma [6].

Praktiskt diagnostiskt flöde

flowchart TD
A["Mycket svår ensidig<br>orbital eller temporal smärta"] --> B["Kartlägg duration, frekvens,<br>autonoma symtom och beteende"]
B --> C["Uppfyller fenotypen<br>klusterhuvudvärk"]
C -->|"Ja"| D["Neurologiskt och<br>oftalmologiskt status"]
C -->|"Nej"| E["Pröva annan primär eller<br>sekundär huvudvärksdiagnos"]
D --> F["Varningssignal eller<br>atypisk fenotyp"]
F -->|"Ja"| G["Skyndsam MRT med kontrast<br>och riktad kärlavbildning"]
F -->|"Nej"| H["Överväg MRT en gång<br>vid ny TAC-diagnos"]
G --> I["Behandla attacker direkt<br>parallellt med utredning"]
H --> I
I --> J["Klassificera episodisk,<br>kronisk eller första period"]
J --> K["Starta akutbehandling,<br>övergång och prevention"]

Differentialdiagnoser

Vid misstänkt paroxysmal hemikrani eller hemicrania continua bör ett adekvat indometacintest göras, med hänsyn till gastrointestinala, renala och kardiovaskulära kontraindikationer. En äldre europeisk konsensus rekommenderar särskilt att paroxysmal hemikrani utesluts innan kronisk klusterhuvudvärk klassificeras som refraktär [7].

Behandling

Övergripande strategi

Behandlingen har tre samtidiga delar:

1. Attackbehandling som ska verka inom minuter.
2. Övergångsbehandling med snabb men tidsbegränsad effekt.
3. Förebyggande behandling som minskar attackfrekvensen under hela den aktiva perioden.

Patienten bör få både syrgas och ett portabelt akutalternativ när det är möjligt. Recept, utrustning och instruktioner ska ordnas skyndsamt eftersom flera attacker kan uppträda redan nästa dygn. Den europeiska riktlinjen ger stark rekommendation för minst 12 L/min syrgas och sumatriptan 6 mg subkutant samt rekommenderar verapamil som första förebyggande läkemedel [4].

Attackbehandling

Syrgas

Ge 100 procent syrgas med minst 12 L/min via tättslutande mask med reservoar, vanligen under 15 minuter. Behandlingen ska påbörjas så snart attacken börjar. Patienten bör sitta upprätt, sluta masken tätt och andas djupt. En vanlig näsgrimma ger inte tillräcklig syrgaskoncentration. Vid otillräcklig effekt kan högre flöde eller behovsstyrd ventil prövas om utrustning och ordination medger det.

I en randomiserad crossoverstudie gav 12 L/min syrgas smärtfrihet eller adekvat lindring efter 15 minuter i 78 procent av behandlade attacker, jämfört med 20 procent med luft. Inga betydande biverkningar rapporterades [8]. Syrgas kan användas vid flera attacker samma dygn och är särskilt värdefull när triptan är kontraindicerat.

Rökning och öppen låga i närheten av syrgas innebär brandfara. Patienten och hushållet ska få tydliga säkerhetsinstruktioner.

Triptaner

Sumatriptan 6 mg subkutant är det snabbaste läkemedelsalternativet. I en Cochraneöversikt var 48 procent smärtfria efter 15 minuter, jämfört med 17 procent med placebo. Motsvarande andel med ingen eller mild smärta var 75 respektive 32 procent. NNT för smärtfrihet var 3,3 [9].

Zolmitriptan 5 eller 10 mg nasalt och sumatriptan 20 mg nasalt är alternativ när injektion inte accepteras eller är olämplig, särskilt vid attacker som brukar vara längre än en timme. Nasal administrering är långsammare och mindre effektiv än subkutan sumatriptan. Oral triptan är vanligen för långsam för attackbehandling. En nätverksmetaanalys rangordnade högflödessyrgas och injicerbart sumatriptan som de effektivaste akuta alternativen [10].

Triptaner är kontraindicerade vid ischemisk hjärt-kärlsjukdom, perifer kärlsjukdom, tidigare stroke eller TIA och okontrollerad hypertoni. Följ aktuell produktresumé för maximal dygnsdos. Hög attackfrekvens ska i första hand hanteras med syrgas och intensifierad prevention, inte med obegränsad triptananvändning.

Icke-invasiv vagusnervstimulering

Transkutan cervikal vagusnervstimulering kan övervägas vid episodisk klusterhuvudvärk när etablerad akutbehandling inte räcker, inte tolereras eller är kontraindicerad. En poolad analys av två shamkontrollerade studier med 225 patienter visade effekt vid episodisk men inte kronisk klusterhuvudvärk. Skillnaden i andelen smärtfria attacker efter 15 minuter var cirka 22 procentenheter till fördel för aktiv behandling i den episodiska gruppen [11]. Tillgång och subvention varierar, och metoden ersätter inte syrgas eller subkutan sumatriptan som förstahandsbehandling.

Läkemedel vid attacker

Octreotid och intranasalt lidokain har svagare dokumentation och bör normalt initieras av huvudvärksspecialist [12].

Övergångsbehandling

Prednison eller prednisolon

Kortikosteroid kan snabbt dämpa attackerna medan verapamil titreras. Ett dokumenterat schema är prednison 100 mg dagligen i fem dagar, följt av minskning med 20 mg var tredje dag. I en randomiserad studie gav detta i genomsnitt 7,1 attacker första veckan jämfört med 9,5 med placebo när båda grupperna samtidigt började med verapamil [13].

Beakta diabetes, infektion, ulcussjukdom, osteoporos, mani, psykos och svår hypertoni. Upprepade kurer och långvarig behandling bör undvikas på grund av kumulativ toxicitet. Intravenösa steroidregimer förekommer, men ska reserveras för specialistvård.

Blockad av nervus occipitalis major

En unilateral suboccipital injektion på smärtsidan med lokalanestetikum och kortikosteroid ger ofta effekt inom dagar och kan hålla i flera veckor. I en randomiserad studie med upprepade cortivazolinjektioner nådde 20 av 21 patienter högst två attacker per dag, jämfört med 12 av 22 efter placebo [14]. En senare studie av episodisk klusterhuvudvärk använde metylprednisolon 80 mg och lidokain 2 procent och visade större minskning av veckoattacker än placebo under fyra veckor [15].

Metoden ska utföras av kliniker med erfarenhet av nervblockad. Biverkningar är lokal smärta, blödning, övergående domning, alopeci och lokal hudatrofi. Undvik ytliga upprepade steroidinjektioner på samma plats.

Förebyggande behandling

Verapamil

Verapamil är förstahandsmedel vid både episodisk och kronisk klusterhuvudvärk. En placebokontrollerad studie visade att 120 mg tre gånger dagligen minskade både attackfrekvens och behov av akutmedicin [16]. Kliniskt behövs ofta 240 till 480 mg per dygn, ibland högre doser under specialistövervakning.

Ta EKG före behandlingsstart. Börja vanligen med 80 mg tre gånger dagligen och öka dygnsdosen med 80 mg med minst en till två veckors mellanrum utifrån effekt, puls, blodtryck och EKG. EKG bör kontrolleras efter relevanta dosökningar och alltid före fortsatt högdosbehandling. Fördröjd AV-blockering kan uppträda även efter en tids stabil dos.

Vanliga biverkningar är förstoppning, perifera ödem, trötthet, hypotension och bradykardi. Undvik eller samråd med kardiolog vid AV-block, sjuk sinusknuta, uttalad bradykardi, hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion eller samtidig behandling som hämmar AV-överledning. Kombination med beta-blockerare kräver särskild försiktighet.

När en episodisk klusterperiod varit helt lugn i minst två veckor kan dosen successivt minskas. Avsluta inte tvärt om patienten tidigare försämrats snabbt vid dosminskning.

Litium

Litium är ett alternativ, främst vid kronisk klusterhuvudvärk eller när verapamil är ineffektivt eller kontraindicerat. En liten dubbelblind studie fann effekt av både litium 900 mg per dygn och verapamil 360 mg per dygn, men verapamil hade snabbare effekt och färre biverkningar [17].

Kontrollera före start:

• kreatinin och eGFR
• natrium, kalium och kalcium
• TSH och fritt T4
• graviditet när relevant
• EKG hos äldre eller vid hjärtsjukdom

Dosen titreras efter serumkoncentration, vanligen mot cirka 0,6 till 0,8 mmol/L. Vissa studier vid kronisk klusterhuvudvärk har använt 0,7 till 1,2 mmol/L, men högre nivåer ökar toxicitetsrisken. Prov tas som dalvärde cirka 12 timmar efter senaste dos och upprepas efter dosändring.

Informera om interaktioner med NSAID, ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare och tiaziddiuretika. Dehydrering, feber och lågt saltintag kan utlösa intoxikation. Tremor, diarré, tilltagande ataxi, förvirring eller sluddrigt tal kräver omedelbart uppehåll och akut kontroll av litiumkoncentration och njurfunktion.

Topiramat

Topiramat kan användas när verapamil och litium inte fungerar eller inte tolereras. Evidensen består huvudsakligen av öppna studier. Börja med 25 mg till natten och öka med 25 mg per vecka till 100 mg per dygn, fördelat på en eller två doser. Vid otillräcklig effekt och god tolerans kan 200 mg per dygn övervägas.

Vanliga biverkningar är parestesier, kognitiv långsamhet, ordmobiliseringssvårigheter, viktnedgång och nedstämdhet. Beakta njursten, metabol acidos och akut trångvinkelglaukom. Topiramat är teratogent och ska inte användas under graviditet. Hos personer som kan bli gravida krävs säker antikonception och kontroll mot aktuell svensk produktinformation.

Galcanezumab

Galcanezumab 300 mg subkutant en gång per månad minskade antalet veckoattacker vid episodisk klusterhuvudvärk. Under de första tre veckorna minskade attackfrekvensen med 8,7 attacker per vecka, jämfört med 5,2 med placebo. Skillnaden var 3,5 attacker per vecka [18].

Vid kronisk klusterhuvudvärk var galcanezumab inte bättre än placebo över tolv veckor och bör därför inte rutinmässigt användas för denna form [19]. Regulatoriskt godkännande och subvention för klusterhuvudvärk skiljer sig mellan länder. I Sverige ska aktuell indikation, tillgänglighet och finansiering kontrolleras innan behandling erbjuds.

Övriga läkemedel

Melatonin 10 mg till natten har viss men begränsad dokumentation och kan prövas som tillägg, särskilt vid nattliga attacker. Valproat, gabapentin, baklofen, klomifen och långverkande triptaner har otillräcklig eller motstridig evidens och bör inte användas rutinmässigt. Amerikanska evidensriktlinjer betonar att endast få förebyggande behandlingar har stöd av stora placebokontrollerade studier och att säkerhet, patientpreferens och klinisk erfarenhet därför måste vägas in [20].

Behandling vid refraktär kronisk klusterhuvudvärk

Europeisk konsensus har definierat refraktär kronisk klusterhuvudvärk som minst tre svåra attacker per vecka trots minst tre adekvata försök med förebyggande behandling i högsta tolererade dos, efter att sekundär orsak och andra trigeminoautonoma huvudvärkar uteslutits [7].

Innan invasiv behandling övervägs ska centrumet kontrollera:

• att diagnosen är korrekt
• att MRT och relevant kärlavbildning är genomförda
• att verapamil verkligen titrerats med EKG-övervakning
• att minst ett alternativ, såsom litium eller topiramat, prövats adekvat
• att övergångsbehandling och kombinationsbehandling övervägts
• att följsamhet, läkemedelsinteraktioner och substansbruk är kartlagda
• att depression, suicidrisk och sömnstörning behandlas

Stimulering av ganglion sphenopalatinum gav smärtlindring efter 15 minuter i 62 procent av behandlade attacker, jämfört med 39 procent med sham, men implantationen medför kirurgiska komplikationer och infektion kan förekomma [21].

Occipital nervstimulering kan minska attackfrekvensen vid medicinskt terapiresistent kronisk klusterhuvudvärk. I ICON-studien minskade medianfrekvensen från cirka 16 attacker per vecka till omkring 7 attacker per vecka, men hög och låg stimuleringsintensitet skilde sig inte signifikant från varandra. Lokala komplikationer och hårdvaruproblem var vanliga [22]. Långtidsuppföljning visade kvarstående lägre attackfrekvens, men hälften behövde någon hårdvarurelaterad operation [23]. Metoden ska därför reserveras för noggrant selekterade patienter vid multidisciplinärt centrum.

Djup hjärnstimulering är experimentell och medför risk för allvarliga komplikationer. Destruktiva ingrepp på trigeminus rekommenderas inte rutinmässigt eftersom effekten kan vara otillräcklig samtidigt som anestesi dolorosa och andra bestående neurologiska komplikationer kan uppstå.

Graviditet och amning

Planera behandlingen tillsammans med neurolog, obstetriker och vid behov teratologisk informationsenhet. Syrgas är förstahandsbehandling vid attacker. Sumatriptan kan övervägas när syrgas inte räcker. Verapamil och korta kurer prednisolon är möjliga förebyggande alternativ efter individuell riskbedömning. Litium och topiramat kräver särskild försiktighet, och topiramat ska undvikas under graviditet [24].

Under amning kan syrgas och sumatriptan användas efter individuell bedömning. Verapamil och prednisolon är ofta möjliga. Litium under amning kräver specialistbedömning och planerad kontroll av barnet.

Uppföljning och prognos

Följ patienten tidigt efter insatt behandling, vanligen inom en till två veckor under aktiv klusterperiod. Kontakten kan behöva ske tidigare vid flera dagliga attacker, steroidbehandling, snabb verapamiltitrering eller uttalad psykisk påverkan.

Vid varje uppföljning dokumenteras:

• attacker per dygn och vecka
• attackduration och maximal intensitet
• användning och effekt av syrgas och triptan
• biverkningar och följsamhet
• puls, blodtryck och EKG vid verapamil
• laboratorieprover och serumkoncentration vid litium
• sömn, arbetsförmåga och psykiatriska symtom
• antal helt attackfria dagar
• remissionens början och längd

Målet är fullständig attackfrihet, men en kliniskt betydelsefull förbättring kan vara minst 50 procents minskning av attackfrekvensen tillsammans med minskat behov av akutbehandling och förbättrad funktion. Spontan remission under episodisk sjukdom gör att behandlingssvar måste tolkas mot huvudvärksdagboken och tidigare klusterperioders längd.

Vid episodisk klusterhuvudvärk kan förebyggande behandling vanligen trappas ned när patienten varit attackfri i minst två veckor och den förväntade klusterperioden passerat. Nedtrappningen ska ske stegvis, särskilt för verapamil, litium och topiramat. Patienten bör behålla tillgång till akutbehandling eftersom nästa klusterperiod kan börja abrupt.

Förloppet varierar. Episodisk sjukdom kan övergå i kronisk form och kronisk sjukdom kan åter bli episodisk. I longitudinella material har cirka 13 procent med initial episodisk sjukdom utvecklat kronisk form, medan ungefär en tredjedel med initial kronisk sjukdom senare fått episodiskt förlopp [2]. Hos många blir klusterperioderna glesare och remissionerna längre med stigande ålder, men detta kan inte förutsägas för den enskilda patienten.

Remittera eller återremittera skyndsamt till huvudvärksspecialist vid:

• osäker diagnos eller atypisk fenotyp
• patologiskt neurologiskt status
• graviditet med aktiva attacker
• kontraindikation mot både syrgas och triptan
• otillräcklig kontroll trots verapamil och övergångsbehandling
• misstänkt kronisk eller refraktär sjukdom
• överkonsumtion av triptan, opioid eller annan akutmedicin
• depression, suicidtankar eller allvarlig social funktionsförlust
• behov av nervblockad, neuromodulation eller kombinationsbehandling

Källor

1. Fischera M m.fl. The incidence and prevalence of cluster headache: a meta-analysis of population-based studies. Cephalalgia 2008. PMID: 18422717
2. Wei DYT m.fl. Cluster Headache: Epidemiology, Pathophysiology, Clinical Features, and Diagnosis. Annals of Indian Academy of Neurology 2018. PMID: 29720812
3. Kim BS m.fl. Diagnostic Delay and Its Predictors in Cluster Headache. Frontiers in Neurology 2022. PMID: 35222255
4. May A m.fl. European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology 2023. PMID: 37515405
5. Edvardsson B. Symptomatic cluster headache: a review of 63 cases. SpringerPlus 2014. PMID: 24570848
6. Steiner TJ m.fl. Aids to management of headache disorders in primary care, 2nd edition. Journal of Headache and Pain 2019. PMID: 31113373
7. Mitsikostas DD m.fl. Refractory chronic cluster headache: a consensus statement on clinical definition from the European Headache Federation. Journal of Headache and Pain 2014. PMID: 25430992
8. Cohen AS m.fl. High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. JAMA 2009. PMID: 19996400
9. Law S m.fl. Triptans for acute cluster headache. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24353996
10. Medrea I m.fl. Network meta-analysis of therapies for cluster headache: Effects of acute therapies for episodic and chronic cluster. Headache 2022. PMID: 35343597
11. de Coo IF m.fl. Differential efficacy of non-invasive vagus nerve stimulation for the acute treatment of episodic and chronic cluster headache: A meta-analysis. Cephalalgia 2019. PMID: 31246132
12. Brandt RB m.fl. Pharmacotherapy for Cluster Headache. CNS Drugs 2020. PMID: 31997136
13. Obermann M m.fl. Safety and efficacy of prednisone versus placebo in short-term prevention of episodic cluster headache: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurology 2021. PMID: 33245858
14. Leroux E m.fl. Suboccipital steroid injections for transitional treatment of patients with more than two cluster headache attacks per day: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology 2011. PMID: 21903477
15. Chowdhury D m.fl. ANODYNE study: A double-blind randomized trial of greater occipital nerve block of methylprednisolone and lignocaine versus placebo as a transitional preventive treatment for episodic cluster headache. Cephalalgia 2024. PMID: 39415681
16. Leone M m.fl. Verapamil in the prophylaxis of episodic cluster headache: a double-blind study versus placebo. Neurology 2000. PMID: 10746617
17. Bussone G m.fl. Double blind comparison of lithium and verapamil in cluster headache prophylaxis. Headache 1990. PMID: 2205598
18. Goadsby PJ m.fl. Trial of Galcanezumab in Prevention of Episodic Cluster Headache. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31291515
19. Dodick DW m.fl. Phase 3 randomized, placebo-controlled study of galcanezumab in patients with chronic cluster headache: Results from 3-month double-blind treatment. Cephalalgia 2020. PMID: 32050782
20. Robbins MS m.fl. Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache 2016. PMID: 27432623
21. Goadsby PJ m.fl. Safety and efficacy of sphenopalatine ganglion stimulation for chronic cluster headache: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurology 2019. PMID: 31701891
22. Wilbrink LA m.fl. Safety and efficacy of occipital nerve stimulation for attack prevention in medically intractable chronic cluster headache: the ICON trial. Lancet Neurology 2021. PMID: 34146510
23. Brandt RB m.fl. A prospective open label 2-8 year extension of the randomised controlled ICON trial on the long-term efficacy and safety of occipital nerve stimulation in medically intractable chronic cluster headache. EBioMedicine 2023. PMID: 38007947
24. Jürgens TP m.fl. Treatment of cluster headache in pregnancy and lactation. Cephalalgia 2009. PMID: 19170693