Förgiftning med fentiazinderivat: klinisk bild och behandling

Sammanfattning

Fentiazinderivat omfattar antipsykotiska, antiemetiska och antihistaminerga läkemedel. I Sverige är intoxikation främst aktuell med exempelvis levomepromazin, flufenazin, perfenazin, proklorperazin, prometazin och alimemazin. Klorpromazin och tioridazin är viktiga ur toxikologisk synvinkel även om tillgänglighet och användning varierar. Preparaten ger en kombination av centralnervös depression, antikolinergt delirium, alfa-adrenerg blockad, dopaminblockad och membranstabiliserande hjärtpåverkan. Den dominerande kliniska bilden beror på preparat och dos. Klorpromazin och levomepromazin ger ofta sedering och hypotension, högpotenta antipsykotiska fentiaziner ger lättare extrapyramidala symtom, medan prometazin och alimemazin framför allt ger antikolinergt delirium och medvetandepåverkan. Tioridazin har särskilt hög risk för QRS-breddökning, QT-förlängning och ventrikulära arytmier [1-4].

Handläggningen är i första hand understödjande. Säkerställ luftväg och ventilation, behandla hypotension med balanserad kristalloid och vid behov noradrenalin, registrera 12-avlednings-EKG och följ elektrolyter, temperatur, syra-basstatus, glukos, njurfunktion och kreatinkinas. Natriumbikarbonat ges vid kliniskt betydelsefull QRS-breddökning eller ventrikulär arytmi förenlig med natriumkanalblockad. Torsade de pointes behandlas med magnesiumsulfat, korrigering av utlösande faktorer och elkonvertering vid cirkulatorisk instabilitet. Kramper behandlas med bensodiazepiner. Akut dystoni behandlas med parenteralt antikolinergikum. Fysostigmin ska inte användas rutinmässigt eftersom fentiaziner kan ge både antikolinerg toxicitet, kramper och hjärtledningspåverkan [5-9].

Aktivt kol kan övervägas tidigt efter en potentiellt allvarlig oral dos, men endast om luftvägen är intakt eller skyddad. Ventrikelsköljning, framkallad kräkning, upprepat aktivt kol, tarmsköljning och dialys har ingen rutinmässig plats. Kontakta Giftinformationscentralen tidigt vid symtom, stor eller okänd dos, depåberedning, barnintoxikation, blandintoxikation eller EKG-påverkan.

Bakgrund och avgränsning

Fentiaziner har en gemensam tricyklisk kemisk struktur men skilda kliniska användningsområden. Gruppen omfattar:

• antipsykotika, exempelvis klorpromazin, levomepromazin, perfenazin, flufenazin, trifluoperazin och tioridazin
• antiemetika, exempelvis proklorperazin
• sederande H1-antihistaminer, exempelvis prometazin och alimemazin

Tillgängligheten varierar mellan länder och över tid. Klorpromazin och tioridazin förekommer fortfarande i internationell intoxikationslitteratur och är viktiga referenssubstanser, men svensk förskrivning och marknadstillgång kan avvika. Vid handläggning ska därför aktuell produktresumé, nationell tillgänglighet och råd från Giftinformationscentralen beaktas.

Artikeln avser akut överdosering och uttalad toxicitet efter fentiazinderivat. Biverkningar vid långtidsbehandling, tardiv dyskinesi, metabol påverkan, agranulocytos, kolestatisk leverskada och kronisk ögontoxicitet behandlas endast när de är relevanta som differentialdiagnoser. Malignt neuroleptikasyndrom beskrivs eftersom syndromet kan uppträda i anslutning till dosökning, parenteral behandling eller intoxikation, men det är inte det typiska tidiga toxidromet vid en okomplicerad överdos.

Äldre litteratur över fentiazinförgiftningar beskriver en förutsägbar kombination av atropinliknande, alfa-blockerande, kinidinliknande och extrapyramidala effekter [3]. Modernare material visar samtidigt att preparaten inte bör hanteras som en homogen grupp. I en serie med 218 klorpromazinintoxikationer var centralnervös depression den vanligaste manifestationen. Cirka 23 procent vårdades på intensivvårdsavdelning och 15 procent intuberades [1]. Vid ren prometazinintoxikation dominerade i stället delirium och takykardi [2].

Blandintoxikation är vanlig och påverkar både klinisk bild och prognos. I klorpromazinserien hade 62 procent tagit ytterligare substanser, oftast bensodiazepiner, paracetamol eller andra antipsykotika [1]. Alla avsiktliga intoxikationer ska därför betraktas som potentiella blandintoxikationer tills motsatsen är rimligt säkerställd.

Toxikologiskt relevanta mekanismer

Fentiaziner är lipofila och har stor distributionsvolym. De genomgår omfattande levermetabolism och är vanligen starkt proteinbundna. Detta förklarar varför serumkoncentrationer sällan styr akut handläggning och varför hemodialys inte förväntas öka eliminationen kliniskt betydelsefullt.

Toxiciteten beror på flera samtidiga receptor- och jonkanaleffekter:

Den kliniska bilden påverkas dessutom av metaboliter, individuell tolerans och samtidig användning av andra sedativa, antikolinerga eller kardiotoxiska läkemedel. Fentiazinets relativa potens som antipsykotikum förutsäger inte ensamt intoxikationens svårighetsgrad.

Preparatspecifika profiler

I en jämförande serie var tioridazin tydligt mer kardiotoxiskt än andra studerade neuroleptika. Jämfört med övriga preparat var oddskvoten 5,2 för förlängt QT, 3,1 för QRS över 100 ms och 4,7 för QTc över 450 ms [4]. En senare systematisk genomgång rekommenderar screening-EKG efter alla akuta antipsykotikaöverdoseringar och kontinuerlig rytmövervakning efter riskdos av bland annat tioridazin [5].

Klinisk bild

Debut och tidsförlopp

Symtom efter vanliga perorala beredningar debuterar vanligen inom några timmar. Absorptionen kan fördröjas av antikolinerg hämning av ventrikeltömningen, stor tablettmassa, depåberedning eller samtidig ingestion av andra antikolinerga läkemedel. Avsaknad av symtom tidigt utesluter därför inte senare toxicitet efter en mycket stor eller osäker dos.

Den kliniska bilden kan växla mellan sedering och agitation. Detta är särskilt vanligt med prometazin och andra sederande antihistaminer, där central H1-blockad och central antikolinerg effekt uppträder samtidigt.

Neurologiska och psykiatriska manifestationer

Vanliga fynd är:

• dåsighet, dysartri och ataxi
• sänkt medvetandegrad, ibland koma
• agitation, desorientering och plockighet
• visuella hallucinationer
• mydriasis, men mios kan förekomma vid svår fentiazinförgiftning
• tremor, hyperreflexi eller muskelstelhet
• akut dystoni eller okulogyr kris
• generaliserade kramper

I klorpromazinserien hade 27 procent av patienterna ett lägsta Glasgow Coma Scale under 9. Delirium förekom hos 8 procent, hypotension hos 4 procent och kramper hos tre patienter [1]. Rapporterad dos var högre hos dem som intuberades. Medianen var 2 000 mg jämfört med 1 200 mg hos dem som inte intuberades, men dosuppgiften kan inte ensam användas för triage.

Vid rena prometazinintoxikationer var delirium betydligt vanligare. Det förekom vid 42 procent av 78 presentationer och takykardi vid 56 procent. Sannolikheten för delirium ökade med rapporterad dos och uppskattades till 31 procent efter 250 mg, 42 procent efter 500 mg och 55 procent efter 1 000 mg [2]. Någon säker gräns mellan ofarlig och toxisk dos kan dock inte härledas från sådana observationsdata.

Antipsykotika sänker kramptröskeln dosberoende. Klorpromazin har relativt hög krampframkallande potential, medan exempelvis flufenazin har lägre risk vid terapeutisk användning [10]. Vid överdos påverkas risken också av epilepsi, tidigare hjärnskada, hypoxi, elektrolytrubbningar och andra krampframkallande läkemedel.

Extrapyramidala manifestationer

Akut dystoni kan debutera med:

• torticollis
• käkspasm eller trismus
• tungprotrusion
• okulogyr kris
• grimagering
• opistotonus
• dysartri eller dysfagi
• laryngeal eller faryngeal dystoni

Dystoni uppträder oftare med högpotenta D2-blockerande preparat och kan förekomma efter terapeutisk dos, särskilt hos yngre personer. Akut larynxdystoni är sällsynt men potentiellt livshotande. Stridor, förändrad röst, kvävningskänsla och paradoxala andningsrörelser ska föranleda omedelbar luftvägsberedskap och parenteralt antikolinergikum. En systematisk genomgång av 45 rapporterade fall fann att parenteral antikolinerg behandling vanligen gav snabb effekt [11].

Akatisi innebär en plågsam inre rastlöshet med oförmåga att sitta still. Tillståndet kan misstolkas som ångest, agitation eller kvarstående psykos. Akut dystoni och akatisi är inte i sig uttryck för antikolinergt delirium.

Cirkulatoriska och elektrokardiografiska manifestationer

Takykardi är vanligt och kan orsakas av antikolinerg effekt, hypotension, agitation, hypertermi eller samtidiga substanser. Hypotension beror främst på vasodilatation genom alfa-1-blockad men kan förvärras av vätskebrist, acidos, hypoxi, nedsatt myokardkontraktilitet eller arytmi.

Möjliga EKG-fynd är:

• sinustakykardi
• QRS-breddökning
• högerställd terminal QRS-vektor
• ospecifika ST-T-förändringar
• förlängd QT-tid
• ventrikulära extraslag
• ventrikeltakykardi
• torsade de pointes
• ventrikelflimmer

Klorpromazin kan fördröja repolarisationen och har kopplats till torsade de pointes, särskilt i närvaro av hypokalemi eller andra riskfaktorer [12]. Risken för malign arytmi är emellertid låg för fentiaziner som grupp och koncentrerad till vissa preparat och riskpatienter. Tioridazin ska betraktas som högriskpreparat [4,5].

QT bör värderas tillsammans med hjärtfrekvens, QRS-duration, elektrolyter och EKG-utveckling. Maskinberäknad QTc kan bli missvisande vid uttalad takykardi, särskilt med Bazetts formel.

Respiratoriska och övriga komplikationer

Sedering kan orsaka hypoventilation, övre luftvägsobstruktion och aspiration. Lungödem har rapporterats efter stora fentiazindoser, ofta tillsammans med koma, hypotermi och takykardi. I en äldre fallserie gick lungödemet tillbaka inom 18 till 40 timmar med understödjande behandling [13]. Aspiration, negativt tryck vid luftvägsobstruktion och annan samtidig intoxikation ska dock alltid övervägas före en direkt läkemedelseffekt.

Långvarigt koma, kramper, agitation eller uttalad rigiditet kan leda till rabdomyolys och akut njurskada. Den klassiska kombinationen muskelvärk, svaghet och mörk urin ses hos färre än 10 procent av patienter med rabdomyolys, vilket gör laboratorieprov nödvändigt vid klinisk misstanke [14].

Utredning och diagnostik

Diagnosen är klinisk. Det finns ingen enskild laboratorieanalys som bekräftar eller graderar en fentiazinförgiftning tillräckligt snabbt för akut handläggning.

Initial bedömning

Följ ABCDE-principen och efterfråga parallellt:

• exakt preparat, styrka, beredningsform och största möjliga dos
• tidpunkt för ingestion eller injektion
• ordinarie behandling och eventuell tolerans
• andra tillgängliga läkemedel, alkohol och droger
• suicidavsikt
• epilepsi, hjärt-kärlsjukdom och njur- eller leversjukdom
• läkemedel som förlänger QT eller sänker kramptröskeln
• möjlighet till felaktig administreringsväg eller depåberedning

Tablettförpackningar, receptförteckning och uppgifter från närstående kan vara mer tillförlitliga än patientens första anamnes.

Klinisk övervakning

Dokumentera upprepat:

• medvetandegrad
• andningsfrekvens, saturation och tecken till hypoventilation
• puls och blodtryck
• temperatur
• pupillstorlek och slemhinnefuktighet
• tarmljud och urinretention
• muskeltonus, klonus, tremor och dystoni
• vätskebalans och urinproduktion

Kontinuerlig rytmövervakning är motiverad vid symtom, EKG-avvikelse, stor eller okänd dos, tioridazin, betydande samsjuklighet eller samtidig ingestion av kardiotoxiska läkemedel. Den systematiska rekommendationen från 2025 anger kontinuerlig övervakning vid tioridazindos över 1 g och föreslår övervakning även vid lägre dos om andra riskfaktorer föreligger [5]. Eftersom preparatens tillgänglighet och blandintoxikationernas sammansättning varierar bör svensk handläggning individualiseras i samråd med Giftinformationscentralen.

EKG

Ta 12-avlednings-EKG snarast och upprepa efter kliniskt behov. Bedöm:

• hjärtfrekvens och rytm
• QRS-duration
• QT och korrigerad QT-tid
• AV-överledning
• ventrikulära extraslag
• dynamiska förändringar jämfört med tidigare EKG

Ett QRS över 100 ms är avvikande och väcker misstanke om natriumkanalblockad, men behandling ska styras av helhetsbilden. Uttalad QRS-breddökning, ventrikulär arytmi, hypotension eller snabbt progredierande ledningspåverkan är starkare behandlingsindikationer än en isolerad marginell avvikelse.

Laboratorieprover

Lämplig initial provtagning vid måttlig eller svår intoxikation är:

• blodgas med pH, pCO2, laktat och elektrolyter
• P-glukos
• natrium, kalium, magnesium och kalcium
• kreatinin och urea
• leverstatus
• blodstatus
• kreatinkinas vid kramper, rigiditet, agitation, immobilisering eller hypertermi
• paracetamolkoncentration vid avsiktlig eller oklar intoxikation
• riktade analyser för andra misstänkta substanser
• graviditetstest när relevant

Acidos ökar risken vid natriumkanalblockad och ska korrigeras. Hypokalemi och hypomagnesemi förstärker risken för QT-relaterad arytmi.

Rutinmässig bred drogscreening i urin är sällan avgörande. Positiva eller negativa immunologiska screeningresultat ska inte ersätta anamnes, toxidrom, EKG och seriell klinisk bedömning.

Riskgrupper

Barn kan utveckla toxicitet efter ett litet antal tabletter, men allvarlig förgiftning efter en till två tabletter är ovanlig och har i litteraturen framför allt förknippats med klorpromazin [15]. På grund av stora skillnader i tablettstyrka och toxicitet ska pediatrisk riskbedömning alltid baseras på preparat, dos i mg/kg, symtom och råd från Giftinformationscentralen.

Äldre patienter har ofta högre risk genom samsjuklighet, polyfarmaci, nedsatt fysiologisk reserv och större känslighet för hypotension, delirium och antikolinerga effekter.

Differentialdiagnoser

Malignt neuroleptikasyndrom

Malignt neuroleptikasyndrom kännetecknas av hypertermi, uttalad rigiditet, förändrad medvetandegrad och autonom instabilitet. CK-stegring, leukocytos, metabol acidos och akut njurskada är vanliga men inte specifika. Tillståndet är en sällsynt idiosynkratisk komplikation till dopaminblockad och ska inte diagnostiseras enbart på grund av feber eller CK-stegring efter en överdos [16].

Differentialdiagnostiskt är tidsförloppet viktigt. Akut fentiazinförgiftning domineras ofta tidigt av sedering, antikolinergi och hypotension. Malignt neuroleptikasyndrom utvecklas typiskt under längre tid med tilltagande rigiditet och hypertermi. Syndromen kan överlappa, och behandling med ytterligare dopaminblockerande läkemedel ska undvikas om malignt neuroleptikasyndrom misstänks.

Behandling

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Misstänkt fentiazinförgiftning"] --> B["ABCDE, glukos, temperatur<br>12-avlednings-EKG"]
B --> C["Bedöm luftväg och ventilation"]
C -->|"Otillräcklig"| D["Syrgas, assisterad ventilation<br>och tidig intubation"]
C -->|"Tillräcklig"| E["Venös infart, prover<br>och seriell övervakning"]
D --> E
E --> F["Hypotension eller chock"]
F -->|"Ja"| G["Kristalloid i små bolus<br>därefter noradrenalin"]
F -->|"Nej"| H["Bedöm QRS, QT<br>och hjärtrytm"]
G --> H
H -->|"Brett QRS eller ventrikulär arytmi"| I["Natriumbikarbonat<br>och korrigera acidos"]
H -->|"Torsade de pointes"| J["Magnesiumsulfat<br>och elkonvertera vid instabilitet"]
H -->|"Ingen allvarlig EKG-påverkan"| K["Symtomstyrd behandling"]
I --> K
J --> K
K --> L["Kramper: bensodiazepin<br>Dystoni: antikolinergikum"]
L --> M["Fortsatt observation<br>tills klinik och EKG normaliserats"]

Luftväg och andning

Ge syrgas vid hypoxemi. Patienten ska intuberas vid otillräcklig ventilation, oförmåga att skydda luftvägen, recidiverande kramper eller svår agitation som inte kan hanteras säkert. Intubation ska inte fördröjas för administrering av aktivt kol.

Hypotermi kan dölja andningsdepression och förlänga läkemedelseffekter. Mät central temperatur vid allvarlig intoxikation och värm patienten gradvis.

Cirkulation och hypotension

Placera patienten plant och ge balanserad kristalloid i upprepade små bolus, exempelvis 250 till 500 ml till vuxen, med tät omvärdering. Stora okritiska vätskevolymer bör undvikas vid tecken till lungödem eller nedsatt hjärtfunktion.

Vid kvarstående hypotension är noradrenalin ett rimligt förstahandsmedel eftersom fentiaziner ger perifer alfa-blockad. Dopamin kan vara ineffektivt. Ett publicerat klorpromazinfall beskrev uteblivet svar på dopamin men gott svar på noradrenalin [17]. Adrenalin kan teoretiskt förstärka hypotension genom beta-2-medierad vasodilatation när alfa-receptorerna är blockerade. Kliniska rapporter om sådan katekolaminreversal finns vid antipsykotikaförgiftning [18]. Adrenalin är dock fortfarande indicerat enligt ordinarie riktlinjer vid hjärtstopp.

Vid terapiresistent chock ska andra orsaker och samintag aktivt eftersökas. Gör riktad ekokardiografi om tillgängligt för att skilja vasodilatorisk chock från uttalad myokarddepression. Diskutera vasopressin, intravenös lipidemulsion och mekaniskt cirkulationsstöd med Giftinformationscentralen och intensivvårdsspecialist.

QRS-breddökning och ventrikulär arytmi

Natriumbikarbonat är etablerad behandling vid toxisk natriumkanalblockad med QRS-breddökning, även om den direkta evidensen specifikt för fentiaziner är begränsad [6]. Ge bolus och upprepa utifrån QRS, blodtryck, rytm och pH. Målen är klinisk förbättring, smalare QRS och lätt alkalemi. Undvik uttalad alkalos, hypernatremi och hypokalemi.

Vid kvarstående ventrikulär arytmi trots adekvat natriumbikarbonat bör lidokain övervägas efter toxikologisk konsultation. Klass IA- och klass IC-antiarytmika ska undvikas eftersom de kan förvärra natriumkanalblockaden. Antiarytmika som ytterligare förlänger QT ska också undvikas.

QT-förlängning och torsade de pointes

Sätt ut QT-förlängande läkemedel och korrigera hypoxi, hypokalemi, hypomagnesemi och hypokalcemi. Kalium bör hållas i det övre normalområdet.

Vid torsade de pointes ges magnesiumsulfat intravenöst även om serumkoncentrationen av magnesium är normal. Cirkulatoriskt instabil eller ihållande ventrikeltakykardi behandlas med omedelbar elkonvertering. Vid återkommande pauserelaterad torsade kan ökad hjärtfrekvens med isoprenalin eller temporär pacing övervägas i samråd med kardiolog och klinisk toxikolog [7].

Kramper

Bensodiazepiner är förstahandsbehandling vid läkemedelsutlösta kramper. Upprepa dosen snabbt om krampen fortsätter. Vid refraktärt status epilepticus används propofol eller barbiturat med intubation och intensivvård. Fenytoin har ingen etablerad roll vid toxinutlösta kramper och kan förvärra hjärttoxicitet vid natriumkanalblockad [8].

Korrigera samtidigt hypoxi, hypoglykemi, hypertermi och elektrolytrubbningar. Kontrollera CK, kalium, kreatinin, laktat och syra-basstatus efter långvariga eller upprepade kramper.

Akut dystoni

Ge parenteralt antikolinergikum vid smärtsam eller funktionspåverkande dystoni. Ha omedelbar beredskap för luftvägshantering vid stridor, dysfagi eller misstänkt larynxdystoni. Symtomen brukar förbättras inom minuter efter intravenös behandling men kan recidivera när antidotens effekt avtar.

Efter den akuta dosen kan kort peroral efterbehandling övervägas vid kvarstående risk, särskilt efter långverkande preparat. Dos och behandlingstid ska anpassas till preparat, symtom och antikolinerg belastning.

Antikolinergt delirium

Skapa en lugn, lågstimulerande miljö och korrigera hypoxi, hypoglykemi, urinretention och hypertermi. Bensodiazepiner kan användas försiktigt vid farlig agitation eller kramper, men stora upprepade doser kan förvärra medvetandesänkning och aspiration.

Fysostigmin kan reversera rent antikolinergt delirium, men fentiaziner kan samtidigt ge QRS-breddökning, QT-förlängning och sänkt kramptröskel. Preparatet ska därför inte ges rutinmässigt vid misstänkt fentiazinförgiftning. Om det alls övervägs ska det ske efter toxikologisk konsultation, under kontinuerlig EKG-övervakning och med atropin och återupplivningsutrustning omedelbart tillgängliga. QRS-breddökning, bradykardi, AV-block, kramper eller oklar blandintoxikation talar emot användning. Lägre titrerade doser med minst 10 till 15 minuter mellan doserna har föreslagits för att minska risken för kolinerg toxicitet [9]. I en retrospektiv serie var dokumenterade biverkningar ovanliga, men kramper förekom hos cirka 1 procent [19].

Gastrointestinal dekontaminering

Aktivt kol ska inte ges rutinmässigt. Det kan övervägas efter en potentiellt allvarlig oral dos, helst inom en timme, men eventuell nytta kan finnas senare om ventrikeltömningen fördröjts. Luftvägen måste vara intakt eller säkrad. Äldre kontrollerade frivilligstudier visade att reduktionen av absorptionen minskade tydligt med tiden, och klinisk förbättring av utfall har inte säkert visats [20]. En senare systematisk översikt fann heterogena data och huvudsakligen låg evidenskvalitet, men uteslöt inte nytta efter en timme i utvalda situationer [21].

Vid prometazinintoxikation var kol inom två timmar associerat med lägre sannolikhet för delirium, men resultatet kommer från observationsdata och kan påverkas av selektion och andra störfaktorer [2].

Framkallad kräkning ska inte användas. Ventrikelsköljning innebär betydande aspirationsrisk och har ingen rutinmässig plats. Tarmsköljning och upprepade doser aktivt kol rekommenderas inte rutinmässigt eftersom fentiaziner normalt inte har en elimination som motiverar dessa åtgärder.

Extrakorporeal behandling och lipidemulsion

Hemodialys och hemoperfusion förväntas inte vara effektiva på grund av fentiazinernas lipofilicitet, stora distributionsvolym och proteinbindning.

Intravenös lipidemulsion är inte standardbehandling. Den kan diskuteras vid livshotande chock eller ventrikulär arytmi som inte svarar på etablerad behandling, särskilt om en starkt lipofil substans bedöms vara huvudorsaken. Evidensen består huvudsakligen av fallrapporter och extrapolering från andra lipofila toxiner. American College of Medical Toxicology rekommenderar individuell riskbedömning och toxikologisk konsultation [22]. Möjliga komplikationer är laboratorieinterferens, hypertriglyceridemi, pankreatit, akut lungpåverkan och övervätskning.

Läkemedelsdoser

Doserna nedan är praktiska akutdoser för vuxna om inget annat anges. Barn behandlas viktbaserat och i samråd med Giftinformationscentralen eller barnläkare.

Lokala spädningsrutiner, maximala infusionshastigheter och intensivvårdsprotokoll ska följas. Svensk tillgänglighet för fysostigmin och vissa andra antidoter kan vara begränsad.

Malignt neuroleptikasyndrom

Sätt omedelbart ut alla dopaminblockerande läkemedel. Behandlingen består främst av intensiv understödjande vård med:

• aktiv kylning
• intravenös vätska anpassad till cirkulation och njurfunktion
• korrigering av elektrolyter och syra-basrubbningar
• behandling av agitation med bensodiazepin
• övervakning av CK, kalium, kreatinin, koagulation och urinproduktion
• förebyggande av aspiration, tryckskador och venös tromboembolism

Bromokriptin, amantadin eller dantrolen kan övervägas vid svåra fall efter intensivvårds-, neurolog- eller toxikologkonsultation. Evidensen består huvudsakligen av fallserier och observationsdata. Akut utsättning av dopaminblockeraren och god understödjande vård är viktigare än ett enskilt specifikt läkemedel [16].

Vårdnivå, observation och disposition

Intensivvård

Intensivvård är indicerad vid något av följande:

• behov av intubation eller ventilationsstöd
• GCS under 9 eller snabbt sjunkande medvetandegrad
• cirkulatorisk instabilitet eller vasopressorbehov
• QRS-breddökning med klinisk påverkan
• ventrikulär arytmi eller uttalad QT-förlängning
• upprepade kramper eller status epilepticus
• svår hypertermi, rigiditet eller misstänkt malignt neuroleptikasyndrom
• uttalad rabdomyolys, akut njurskada eller multiorganpåverkan

Observationstid

Observationen ska individualiseras efter preparat, beredningsform, dos, samsjuklighet och samintag. En asymtomatisk patient med normalt EKG efter minst 6 timmars observation efter en säkerställd, begränsad dos av en vanlig snabbverkande beredning har låg risk för senare allvarlig toxicitet. Sex timmarsgränsen är bättre belagd för vissa nyare antipsykotika än för fentiaziner och ska inte tillämpas mekaniskt [23].

Längre observation behövs vid:

• tioridazin eller annat preparat med tydlig hjärttoxicitet
• depåberedning eller okänd formulering
• mycket stor eller okänd dos
• kvarstående sedering, delirium eller extrapyramidala symtom
• EKG-avvikelse
• barn, äldre eller medicinskt skör patient
• blandintoxikation
• avsiktlig intoxikation med osäker anamnes

Patienten kan lämna somatisk vård först när vakenhet, gångförmåga, vitalparametrar och EKG är stabila och inga nytillkomna symtom föreligger.

Uppföljning och prognos

Prognosen är vanligen god vid isolerad intoxikation om luftväg, hypotension, kramper och arytmier behandlas tidigt. I den moderna klorpromazinserien inträffade ett dödsfall bland 218 presentationer, trots att många hade tagit stora doser och 62 procent hade blandintoxikation [1]. Detta ska inte tolkas som att överdosering är ofarlig, eftersom selektion, vårdnivå och snabb understödjande behandling påverkar utfallet.

Efter avsiktlig intoxikation ska psykiatrisk bedömning, suicidriskbedömning och läkemedelsgenomgång genomföras före utskrivning. Tillgången till stora mängder sederande eller kardiotoxiska läkemedel bör begränsas när det är möjligt. Dosdispensering, tätare receptintervall eller hjälp med läkemedelshantering kan vara aktuellt.

Informera patienten om att söka akut vid nytillkommen svimning, palpitationer, andningsbesvär, feber, uttalad muskelstelhet, mörk urin eller minskad urinproduktion. Efter betydande dystoni bör ansvarig behandlare ompröva preparat, dos och behov av profylax vid eventuell fortsatt dopaminblockerande behandling.

Vid rabdomyolys följs CK, kreatinin, kalium och urinproduktion tills tydlig förbättring ses. CK över tio gånger laboratoriets övre referensgräns har föreslagits som en praktisk definition, men njurrisken avgörs av hela den kliniska bilden och inte av ett enskilt CK-värde [14]. Vid övergående QT- eller QRS-påverkan bör EKG ha normaliserats eller stabiliserats innan rytmövervakningen avslutas.

Källor

1. Berling I, Isbister GK. Chlorpromazine overdose: a case series. Clinical Toxicology 2024. PMID: 38889430
2. Page CB, Duffull SB, Whyte IM m.fl. Promethazine overdose: clinical effects, predicting delirium and the effect of charcoal. QJM 2009. PMID: 19042969
3. Barry D, Meyskens FL Jr, Becker CE. Phenothiazine poisoning. A review of 48 cases. California Medicine 1973. PMID: 4405537
4. Buckley NA, Whyte IM, Dawson AH. Cardiotoxicity more common in thioridazine overdose than with other neuroleptics. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology 1995. PMID: 7760442
5. Berling I, Yates C, Hoffman RS m.fl. QT interval prolongation in acute antipsychotic poisoning: systematic review and recommendations. Clinical Toxicology 2025. PMID: 41255343
6. Bruccoleri RE, Burns MM. A Literature Review of the Use of Sodium Bicarbonate for the Treatment of QRS Widening. Journal of Medical Toxicology 2016. PMID: 26159649
7. Thomas SH, Behr ER. Pharmacological treatment of acquired QT prolongation and torsades de pointes. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26183037
8. Chen HY, Albertson TE, Olson KR. Treatment of drug-induced seizures. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26174744
9. Dawson AH, Buckley NA. Pharmacological management of anticholinergic delirium: theory, evidence and practice. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26589572
10. Pisani F, Oteri G, Costa C m.fl. Effects of psychotropic drugs on seizure threshold. Drug Safety 2002. PMID: 11888352
11. Maguire PA, Brazel M, Looi JCL. Antipsychotic-induced acute laryngeal dystonia: A systematic review of case reports. Schizophrenia Research 2024. PMID: 38185029
12. Hoehns JD, Stanford RH, Geraets DR m.fl. Torsades de pointes associated with chlorpromazine: case report and review of associated ventricular arrhythmias. Pharmacotherapy 2001. PMID: 11444585
13. Li C, Gefter WB. Acute pulmonary edema induced by overdosage of phenothiazines. Chest 1992. PMID: 1729053
14. Zutt R, van der Kooi AJ, Linthorst GE m.fl. Rhabdomyolysis: review of the literature. Neuromuscular Disorders 2014. PMID: 24946698
15. Love JN, Smith JA, Simmons R. Are one or two dangerous? Phenothiazine exposure in toddlers. Journal of Emergency Medicine 2006. PMID: 16798156
16. Levenson JL. Neuroleptic malignant syndrome. American Journal of Psychiatry 1985. PMID: 2863986
17. Addy JA. Dopamine not effective for treatment of hypotension in chlorpromazine overdose: first case report. Journal of Emergency Nursing 1995. PMID: 7776623
18. Okada Y, Ishi W, Narumiya H m.fl. Unexpected hypotension in catecholamine reversal: a case report. Journal of Medical Case Reports 2017. PMID: 28982383
19. Arens AM, Shah K, Al-Abri S m.fl. Safety and effectiveness of physostigmine: a 10-year retrospective review. Clinical Toxicology 2018. PMID: 28703024
20. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP m.fl. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clinical Toxicology 2005. PMID: 15822758
21. Hoegberg LCG, Shepherd G, Wood DM m.fl. Systematic review on the use of activated charcoal for gastrointestinal decontamination following acute oral overdose. Clinical Toxicology 2021. PMID: 34424785
22. American College of Medical Toxicology. ACMT Position Statement: Guidance for the Use of Intravenous Lipid Emulsion. Journal of Medical Toxicology 2017. PMID: 27121236
23. Cobaugh DJ, Erdman AR, Booze LL m.fl. Atypical antipsychotic medication poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2007. PMID: 18163235