Rickettsioser: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Rickettsioser är akuta, vektoröverförda infektioner som främst orsakas av arter inom släktet Rickettsia. I kliniskt språkbruk inkluderas ofta även skrubbrickettsios, som orsakas av Orientia tsutsugamushi. Denna artikel omfattar fläckfebergruppens rickettsioser, murin och epidemisk tyfus samt skrubbrickettsios. Ehrlichios, anaplasmos och Q-feber behandlas inte.

Diagnosen ska misstänkas vid akut feber med huvudvärk, myalgi, trombocytopeni och transaminasstegring efter möjlig exponering för fästingar, loppor, löss eller kvalster, särskilt efter utlandsresa. Utslag och inokulationssår, eschar, är viktiga men kan saknas. Ett negativt serologiskt prov under första sjukdomsveckan utesluter inte rickettsios. Ta akutserum och konvalescentserum, helst med 2 till 4 veckors mellanrum. PCR från prov taget i botten av ett eschar har betydligt högre diagnostiskt utbyte än PCR från blod vid fläckfeberrickettsios. Serologi kan vanligen endast skilja mellan antigeniska grupper, inte mellan enskilda arter.

Vid välgrundad misstanke ska behandling med doxycyklin påbörjas omedelbart och inte invänta laboratoriebekräftelse. Detta är särskilt viktigt vid misstänkt Rocky Mountain spotted fever, där mortaliteten ökar kraftigt om behandlingen inleds efter sjukdomsdag 5 [1]. Doxycyklin är förstahandsmedel för vuxna och barn i alla åldrar. Kort behandling hos små barn har inte visats orsaka permanent tandmissfärgning [2]. Vid allvarlig rickettsios under graviditet måste infektionens risk vägas mot den ofullständigt kartlagda läkemedelsrisken, men doxycyklin bör inte undanhållas vid livshotande sjukdom. Vid svår skrubbrickettsios har intravenös kombination av doxycyklin och azitromycin minskat risken för kvarstående komplikationer jämfört med monoterapi [3].

Bakgrund och epidemiologi

Avgränsning och mikrobiologi

Rickettsia är små, obligat intracellulära gramnegativa bakterier. Humanpatogena arter delas huvudsakligen in i:

• fläckfebergruppen
• tyfusgruppen
• den så kallade transitionella gruppen, med bland annat Rickettsia akari, Rickettsia australis och Rickettsia felis

Skrubbrickettsios orsakas av Orientia tsutsugamushi, som är närbesläktad men inte tillhör släktet Rickettsia. Sjukdomen har så stora kliniska likheter med övriga rickettsioser att den vanligen inkluderas i den kliniska differentialdiagnostiken.

Rickettsier överförs av blodsugande leddjur. Fästingar överför de flesta arter i fläckfebergruppen. Loppor överför framför allt R. typhi. Kroppslöss överför R. prowazekii. Kvalsterlarver överför O. tsutsugamushi, medan kvalster även är vektor för R. akari [4].

Geografiskt relevanta sjukdomar

Rickettsios är i Sverige framför allt en reseassocierad diagnos. Inhemsk exponering är dock möjlig eftersom R. helvetica förekommer i Ixodes ricinus i norra Europa. Den kliniska betydelsen och sjukdomsbördan av R. helvetica och flera andra mindre vanliga fästingöverförda patogener i Nordsjöregionen är fortfarande otillräckligt klarlagd [5].

Afrikansk fästingfeber är en vanlig rickettsios hos resenärer från subsahariska Afrika. Smittorisken är särskilt hög vid vandring, jakt och safari. Multipla fästingbett och multipla eschar är karakteristiska eftersom både fästingarnas aggressivitet och andelen infekterade fästingar kan vara hög [6].

Medelhavsfläckfeber är endemisk runt Medelhavet och överförs av den bruna hundfästingen. De flesta fall inträffar under varma månader. Sjukdomen är ofta lindrig men kan kompliceras av njursvikt, pneumonit, meningoencefalit, myokardit och multiorgansvikt [7].

SENLAT, scalp eschar and neck lymphadenopathy, är ett syndrom med inokulationssår i hårbotten och cervikal lymfadenopati. Äldre benämningar är TIBOLA och DEBONEL. I en genomgång av 537 publicerade fall var unga personer och kvinnor överrepresenterade, och de flesta fallen hade rapporterats från Spanien, Frankrike och Ungern [8].

Murin tyfus förekommer globalt men är vanligast i varma kustnära områden. Den klassiska urbana cykeln omfattar råttor och råttloppor, medan andra lokala ekologiska cykler kan involvera pungråttor, katter, hundar och kattloppor. Sjukdomen förbises ofta eftersom bara omkring en tredjedel har den klassiska triaden feber, huvudvärk och utslag [9].

Epidemisk tyfus är numera ovanlig men kan återkomma när kroppslöss sprids genom trångboddhet, fattigdom, krig eller humanitära katastrofer. Efter genomgången infektion kan R. prowazekii persistera och reaktiveras flera år senare som Brill-Zinssers sjukdom. En sådan patient kan utgöra smittkälla för en ny epidemi om kroppslöss finns i omgivningen [10].

Skrubbrickettsios är en av de viktigaste behandlingsbara orsakerna till icke-malariös feber i delar av Asien. I seroepidemiologiska studier från endemiska regioner har 9,3 till 27,9 procent haft antikroppar. Den rapporterade medianmortaliteten var omkring 6 procent utan behandling och 1,4 procent med behandling, men studierna är heterogena och risken är betydligt högre vid multiorgansvikt [11].

Patofysiologi

Efter inokulation i huden infekterar rickettsier dendritiska celler och makrofager, sprids till regionala lymfkörtlar och därefter hematogent. Den viktigaste målvävnaden är kärlendotelet. Intracellulär förökning och värdens inflammatoriska svar orsakar endotelskada, vaskulit och ökad kapillär permeabilitet [4].

Denna kärlskada förklarar flera centrala manifestationer:

• hudutslag genom inflammation i hudens mikrocirkulation
• interstitiellt lungödem och akut respiratoriskt sviktsyndrom
• intravaskulär volymbrist, hypotension och chock
• prerenal njurskada som kan övergå i akut tubulär skada
• cerebral vaskulit med encefalopati, kramper eller fokalneurologi
• hepatit och koagulationsrubbning
• digital ischemi och gangrän vid särskilt svår fläckfeber

Ett eschar uppstår genom lokal nekros och inflammation vid inokulationsstället. Förekomsten varierar kraftigt mellan olika arter. Eschar är vanligt vid afrikansk fästingfeber, Medelhavsfläckfeber och skrubbrickettsios, men mycket ovanligt vid Rocky Mountain spotted fever och saknas vanligen vid murin och epidemisk tyfus.

Patofysiologin styr handläggningen på två sätt. För det första kan patienten försämras snabbt trots ospecifika initiala symtom. För det andra korrelerar graden av cirkulerande bakterier dåligt med sjukdom under tidig eller lindrig infektion, vilket bidrar till låg känslighet för PCR från blod.

Klinisk bild

Inkubation och anamnes

Inkubationstiden är vanligen omkring 5 till 14 dagar, men varierar mellan agens. Fråga särskilt om:

• resmål, inklusive mellanlandningar och utflykter
• datum för symtomdebut och hemkomst
• safari, vandring, jakt, jordbruk, skogsarbete och militär verksamhet
• kontakt med hundar, gnagare eller betande djur
• fästingbett, även om patienten inte minns något bett
• lopp- eller lusangrepp
• trångboddhet, flyktingboende eller bristande möjlighet till klädbyte
• antibiotika som tagits före provtagningen

Avsaknad av känt bett har lågt negativt prediktivt värde. Fästingbett är ofta smärtfria, små vektorer förbises lätt och färre än en fjärdedel av patienter med murin tyfus minns loppbett [12].

Grundläggande symtombild

Den vanligaste presentationen är akut eller subakut feber utan tydligt fokus, ofta med:

• intensiv huvudvärk
• myalgi och artralgi
• uttalad sjukdomskänsla
• frossa
• illamående, kräkning eller buksmärta
• torrhosta
• hudutslag
• regional eller generaliserad lymfadenopati

Utslagets frånvaro utesluter inte rickettsios. Utslaget kan dessutom vara svårt att se i pigmenterad hud. Inspektera hela hudkostymen, inklusive hårbotten, retroaurikulärt, axiller, ljumskar, perineum, inframammärt och mellan tårna.

Hudfynd

Ett typiskt eschar består av en svart eller brun sårskorpa över en grund ulceration med omgivande erytem. Det kan vara litet och smärtfritt. Avlägsna eller lyft försiktigt på skorpan före provtagning så att provet tas från ulcerationens botten.

Hudfynden varierar mellan syndromen:

• Afrikansk fästingfeber ger ofta ett eller flera eschar och regional lymfadenit. Utslag förekommer hos färre än hälften [6].
• Medelhavsfläckfeber ger vanligen generaliserat makulopapulöst utslag och eschar. Handflator och fotsulor kan vara engagerade [7].
• Rocky Mountain spotted fever ger ofta utslag först efter flera dagars sjukdom. Det kan börja vid handleder och fotleder och spridas centralt. Engagemang av handflator och fotsulor är ett sent och inte obligat fynd.
• SENLAT ger eschar i hårbotten, smärtsam cervikal lymfadenopati och ibland kvarstående lokal alopeci [8].
• Murin tyfus ger vanligen ett diskret makulärt eller makulopapulöst utslag på bålen som kan spridas till extremiteterna. Ansikte, handflator och fotsulor är oftast sparade [12].
• Skrubbrickettsios ger eschar hos en varierande andel, i olika studier från mindre än 10 till omkring 80 procent. Leta särskilt på täckta hudområden [13].

Laboratoriefynd

Vanliga, men ospecifika, laboratoriefynd är:

• trombocytopeni
• normalt eller lågt leukocytantal, ibland leukocytos vid svår sjukdom
• förhöjt ALAT och ASAT
• förhöjt laktatdehydrogenas
• hypoalbuminemi
• hyponatremi
• förhöjt kreatinin
• lätt stegrat bilirubin och alkaliskt fosfatas
• förhöjt CRP och ibland prokalcitonin

Vid murin tyfus förekommer transaminasstegring hos omkring 79 procent, trombocytopeni hos omkring 42 procent, hypoalbuminemi hos omkring 60 procent och hyponatremi hos omkring 35 procent [12]. Resultaten ska användas som stöd för syndromigenkänning, inte som diagnoskriterier.

Tecken på svår sjukdom

Följande fynd motiverar sjukhusvård och ofta intensiv övervakning:

• hypotension, stigande laktat eller annat tecken på chock
• hypoxemi, lunginfiltrat eller respiratorisk svikt
• konfusion, sänkt medvetandegrad, kramper eller fokalneurologi
• oliguri eller akut njurskada
• ikterus, uttalad transaminasstegring eller koagulopati
• myokardit, arytmi eller hjärtsvikt
• utbredd purpura, nekroser eller tecken på perifer ischemi
• snabbt fallande trombocyter
• multiorganpåverkan
• graviditet, särskilt vid skrubbrickettsios
• hög ålder, alkoholöverkonsumtion, immunosuppression eller betydande samsjuklighet

Vid Rocky Mountain spotted fever är tidig doxycyklinbehandling avgörande. I en litteraturgenomgång var mortaliteten 4 procent när doxycyklin hade givits inom de första fem sjukdomsdagarna och 35 procent när behandlingen hade påbörjats senare [1].

Utredning och diagnostik

Klinisk sannolikhetsbedömning

Rickettsios är i första hand en klinisk och epidemiologisk arbetsdiagnos. Hög sannolikhet föreligger vid kompatibel febersjukdom tillsammans med relevant geografisk exponering och minst ett av följande:

• eschar
• typiskt utslag
• regional lymfadenopati
• trombocytopeni och transaminasstegring
• multiorganpåverkan utan annan förklaring

Behandling ska inte fördröjas för att invänta mikrobiologiskt svar. Detta gäller även om akutserologin är negativ [14].

flowchart TD
A["Akut feber efter möjlig<br>vektorexponering eller resa"] --> B["Fullständig hudinspektion<br>och bedöm organpåverkan"]
B --> C["Ta akutserum, blodstatus,<br>leverstatus, kreatinin och elektrolyter"]
C --> D["Eschar eller hudlesion finns"]
D -->|"Ja"| E["PCR från escharbotten<br>före antibiotika om möjligt"]
D -->|"Nej"| F["Överväg PCR från EDTA-blod<br>men låg känslighet utesluter inte"]
E --> G["Välgrundad klinisk misstanke"]
F --> G
G -->|"Ja"| H["Starta doxycyklin omedelbart<br>och invänta inte provsvar"]
G -->|"Nej"| I["Utred andra feberorsaker<br>och omvärdera fortlöpande"]
H --> J["Konvalescentserum efter<br>2 till 4 veckor"]

Basal provtagning

Ta vanligen:

• blodstatus med differentialräkning
• CRP
• natrium, kalium, kreatinin och urea
• ALAT, ASAT, bilirubin, alkaliskt fosfatas och albumin
• PK(INR), APTT och fibrinogen vid svår sjukdom
• blodgas och laktat vid allmänpåverkan
• blododlingar före antibiotika
• malariautstryk eller snabbtest vid vistelse i malariaområde
• urinstatus

Komplettera utifrån kliniken med lungröntgen eller datortomografi, EKG, troponin, ekokardiografi, lumbalpunktion och riktad diagnostik för andra reseinfektioner.

Likvor vid neurologisk rickettsios kan vara normal eller visa måttlig mononukleär pleocytos, lätt till måttligt förhöjt protein och normalt glukos. Normalt likvorprov utesluter inte encefalopati orsakad av systemisk rickettsios.

Serologi

Indirekt immunfluorescens, IFA, är referensmetod för serologisk diagnostik av fläckfeber- och tyfusgruppsrickettsioser. Viktiga begränsningar är:

• antikroppar saknas ofta under första sjukdomsveckan
• IgM uppträder inte tillräckligt mycket tidigare än IgG för att kompensera för sin lägre specificitet
• korsreaktioner förekommer både inom och mellan antigeniska grupper
• enstaka positiva titrar kan representera tidigare genomgången infektion
• lokala gränsvärden påverkas av bakgrundsseroprevalensen

Definitiv serologisk bekräftelse kräver i regel serokonversion eller minst fyrfaldig titerstegring mellan akutprov och konvalescentprov. Proverna bör analyseras parallellt på samma laboratorium. Akutprovet tas vid första bedömningen, även om det sannolikt är negativt, och konvalescentprovet efter 2 till 4 veckor [4,15].

En enstaka hög titer tillsammans med typisk klinik kan stödja diagnosen, men artspecifik slutsats ska undvikas. Exempelvis korsreagerar antikroppar mot olika arter inom fläckfebergruppen. Serologi kan därför inte ensam visa att en patient har infektion med just R. helvetica, R. conorii eller R. africae.

ELISA kan användas för screening men ger ofta ett kvalitativt snarare än titrerat resultat. Weil-Felix test har otillräcklig känslighet och specificitet och bör inte användas när modern serologi eller molekylär diagnostik finns tillgänglig [15].

PCR och prov från eschar

PCR kan ge diagnos före serokonversion. Provtypen är avgörande.

Vid fläckfeberrickettsios har PCR från blod rapporterats ha låg mediankänslighet, omkring 18 procent, medan PCR från eschar eller hudlesion har rapporterad känslighet på ungefär 48 till 92 procent [4]. För murin tyfus är känsligheten ännu lägre, i en analys omkring 3 procent från blod [12]. Ett negativt blod-PCR får därför aldrig användas som skäl för att avsluta behandling vid stark klinisk misstanke.

Prov från eschar bör helst tas före antibiotikastart, men provtagningen får inte fördröja behandlingen. Fukta en steril svabb med steril koksaltlösning och rotera den kraftigt flera gånger i den avskorpade ulcerationens botten. För SENLAT har escharsvabb bättre klinisk användbarhet än serologi, som ofta är negativ eller mindre känslig [16].

PCR kan vara genus- eller gruppspecifik. Artspecifik diagnos kräver validerad artspecifik PCR eller sekvensering av amplifikatet. Fynd av rickettsie-DNA i en borttagen fästing visar inte att patienten är infekterad och bör inte styra behandling utan klinisk korrelation.

Odling och immunhistokemi

Rickettsieodling kräver levande cellkultur och laboratorium med särskild biosäkerhet. Metoden används inte rutinmässigt. Manipulation innebär risk för aerosolsmitta, särskilt med R. prowazekii.

Immunhistokemi på biopsi från eschar eller utslag kan bekräfta akut infektion. Metoden är främst tillgänglig vid special- och referenslaboratorier. Diagnostiskt utbyte är bäst tidigt och före eller inom de första dygnen efter antibiotikastart [4].

Kontakt med mikrobiologiskt laboratorium

Kontakta klinisk mikrobiolog eller infektionsspecialist före specialprovtagning. Ange:

• resmål och exponeringsdatum
• sjukdomsdag vid provtagningen
• förekomst och lokalisation av eschar
• misstänkt syndrom
• given antibiotikabehandling
• om provet önskas analyserat för fläckfebergruppen, tyfusgruppen eller Orientia

Tillgången till PCR, IFA och artspecifik diagnostik varierar i Sverige. Nationell eller regional referensdiagnostik kan behövas.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken styrs av resmål, inkubationstid, hudfynd och organpåverkan.

Vid feber efter tropikresa ska malaria alltid uteslutas skyndsamt, oavsett om eschar eller utslag talar för rickettsios. Samtidiga infektioner förekommer.

Behandling

Empirisk behandling

Doxycyklin är förstahandsbehandling vid misstänkt fläckfeberrickettsios, murin tyfus, epidemisk tyfus och skrubbrickettsios. Behandlingen ska sättas in på klinisk misstanke eftersom tidig serologi ofta är negativ och laboratoriebekräftelse vanligen kommer retrospektivt [14].

Vanliga betalaktamantibiotika, inklusive penicilliner och cefalosporiner, saknar kliniskt relevant effekt. Aminoglykosider saknar också effekt. Trimetoprim-sulfametoxazol och andra sulfonamider ska undvikas eftersom de är ineffektiva och har associerats med ogynnsamt förlopp [4].

Rekommenderade doser

Durationen ska individualiseras. För okomplicerad sjukdom rekommenderas vanligen minst 5 till 7 dygn och fortsatt behandling minst 3 dygn efter varaktig feberfrihet. Vid svår sjukdom, sen behandlingsstart, CNS-påverkan eller långsam klinisk förbättring behövs ofta längre behandling efter infektionsspecialistbedömning.

Doxycyklin har hög oral biotillgänglighet. Intravenös behandling behövs framför allt vid chock, ileus, medvetandepåverkan, svåra kräkningar eller annan osäker absorption. Separera tablettintaget från antacida och preparat innehållande järn, magnesium, aluminium, kalcium eller zink med minst 2 till 3 timmar eftersom absorptionen annars kan minska [17].

Behandling av särskilda syndrom

Rocky Mountain spotted fever

Behandla omedelbart med doxycyklin vid klinisk misstanke, även före utslagsdebut och även hos barn eller gravida. Fördröjd behandling är den viktigaste påverkbara riskfaktorn för död och bestående funktionsnedsättning [1,14].

Afrikansk fästingfeber och Medelhavsfläckfeber

Doxycyklin ger vanligen snabb förbättring. Patienter med afrikansk fästingfeber har oftast ett lindrigt förlopp, men äldre eller immunsupprimerade patienter kan bli svårt sjuka. Medelhavsfläckfeber har större potential för organpåverkan. Diabetes, hög ålder, alkoholöverkonsumtion, immunosuppression och sen behandling har associerats med svårare förlopp [7].

Murin tyfus

Doxycyklin är förstahandsmedel. I en randomiserad studie av okomplicerad murin tyfus var behandlingssvikt vanligare med en tredagarskur azitromycin än med doxycyklin, 22,5 procent jämfört med 4,2 procent efter tre dagars doxycyklin och 1,4 procent efter sju dagars doxycyklin [18]. Azitromycin bör därför inte betraktas som likvärdigt alternativ vid murin tyfus.

Epidemisk tyfus

Doxycyklin ges omedelbart. Informera vårdhygien och smittskydd vid misstänkt lusburen smitta. Patienten, kläderna och närmiljön behöver hanteras för att eliminera kroppslöss. Kläder och sängtextilier tvättas varmt eller behandlas enligt vårdhygienisk och smittskyddsmässig rekommendation. Brill-Zinssers sjukdom behandlas också med doxycyklin.

Skrubbrickettsios

Vid okomplicerad sjukdom är doxycyklin förstahandsmedel. Randomiserade studier och systematiska översikter visar att doxycyklin, tetracyklin och azitromycin har god effekt, men evidensen har länge varit begränsad av små studier, varierande doser och heterogena utfall [19,20]. I en thailändsk randomiserad studie var azitromycin inte sämre än doxycyklin vid okomplicerad skrubbrickettsios och gav färre gastrointestinala biverkningar [21].

Vid svår skrubbrickettsios med minst en organdysfunktion rekommenderas, efter specialistbedömning, intravenös doxycyklin och azitromycin i kombination. I en randomiserad studie med 794 patienter inträffade det sammansatta utfallet död dag 28, kvarstående komplikation dag 7 eller feber dag 5 hos 33 procent med kombinationsbehandling, jämfört med 47 procent med doxycyklin och 48 procent med azitromycin som monoterapi. Skillnaden drevs främst av färre kvarstående komplikationer, medan mortaliteten var likartad [3].

Rifampicin har aktivitet mot O. tsutsugamushi, men bör inte användas rutinmässigt. Evidensen är osäker, monoterapi kan selektera rifampicinresistens vid odiagnostiserad tuberkulos och läkemedlet har omfattande interaktioner [19,20]. Fluorokinoloner rekommenderas inte för skrubbrickettsios.

Barn

Doxycyklin ska ges till barn i alla åldrar när rickettsios misstänks. Risken med fördröjd eller ineffektiv behandling överstiger den teoretiska tandrisken. I en studie av 58 barn som hade fått i genomsnitt 1,8 doxycyklinkurer före åtta års ålder sågs ingen tetracyklinliknande tandmissfärgning, ingen skillnad i tandfärg och ingen ökad emaljhypoplasi jämfört med 213 oexponerade barn [2].

Graviditet och amning

Rickettsios under graviditet kan medföra allvarliga risker för både den gravida och fostret. Skrubbrickettsios har associerats med missfall, dödfödsel och ogynnsamt neonatalt utfall [11].

Doxycyklinets riskprofil skiljer sig från äldre tetracykliners. En systematisk genomgång fann ingen säker koppling mellan kortvarig doxycyklinexponering och teratogenicitet eller permanent tandmissfärgning, men underlaget hos gravida är begränsat [17]. Vid Rocky Mountain spotted fever eller annan potentiellt livshotande rickettsios bör doxycyklin inte undanhållas. Handlägg i samråd med infektionsläkare, obstetriker och vid behov klinisk farmakolog.

Azitromycin är ett möjligt alternativ vid lindrig till måttlig skrubbrickettsios under graviditet, men ska inte antas vara effektivt mot alla rickettsioser. Det är särskilt otillräckligt dokumenterat vid Rocky Mountain spotted fever och visat sämre effekt vid murin tyfus [18].

Alternativ vid överkänslighet

Verifiera om den uppgivna reaktionen verkligen talar för omedelbar allergi. Vid icke-allvarlig tidigare reaktion kan övervakad behandling övervägas. Vid allvarlig rickettsios och sann omedelbar doxycyklinallergi kan desensibilisering under intensiv övervakning vara säkrare än ett sämre dokumenterat antibiotikum.

Kloramfenikol har historiskt använts men är sämre dokumenterat, mer toxiskt och associerat med högre mortalitet än tetracykliner vid Rocky Mountain spotted fever. Det bör endast övervägas efter specialistkontakt när doxycyklin inte kan ges [4,22]. Fluorokinoloner rekommenderas inte vid allvarlig rickettsios och har associerats med sämre utfall vid Medelhavsfläckfeber [7].

Understödjande behandling

Vid svår sjukdom behövs behandling av komplikationer parallellt med antibiotika:

• försiktig intravenös vätska med täta omvärderingar, eftersom kapillärläckage kan förvärra lungödem
• syrgas och ventilatorbehandling vid respiratorisk svikt
• vasopressor vid kvarstående chock efter adekvat volymbedömning
• njurersättande behandling vid etablerad indikation
• antiepileptisk behandling vid kramper
• övervakning av vätskebalans, elektrolyter, koagulation och organfunktion

Jarisch-Herxheimerreaktion är inte en etablerad typisk komplikation vid rickettsios. Klinisk försämring efter behandlingsstart ska därför föranleda bedömning av progressiv infektion, komplikation, fel diagnos eller samtidig infektion.

Profylax och prevention

Antibiotikaprofylax efter ett asymtomatiskt fästingbett rekommenderas inte för att förebygga rickettsios. Patienten bör i stället informeras om att söka vård vid feber, utslag, eschar eller allmänpåverkan under de följande två veckorna.

Preventiva åtgärder omfattar:

• heltäckande kläder och strumpor vid vistelse i vegetationsrik terräng
• fästing- och insektsmedel på exponerad hud enligt produktanvisning
• permetrinbehandlade kläder där sådana finns tillgängliga
• daglig kontroll av hud och hårbotten
• snabb och varsam borttagning av fästingar
• loppkontroll hos husdjur och sanering av gnagarmiljöer
• lusbekämpning och tvätt eller behandling av kläder och sängtextilier vid epidemisk tyfus

Det finns inget allmänt tillgängligt vaccin mot de rickettsioser som behandlas här.

Uppföljning och prognos

Vid effektiv behandling blir patienten vanligen feberfri inom 24 till 72 timmar. Utebliven tydlig förbättring efter 48 till 72 timmar ska leda till omprövning av:

• diagnosen
• läkemedelsdos och följsamhet
• gastrointestinal absorption
• samtidig infektion
• organabscess eller annan fokal komplikation
• alternativ diagnos som malaria, dengue, leptospiros eller tyfoidfeber

Feber kan kvarstå längre vid sen behandlingsstart, svår sjukdom och organpåverkan. Avsluta inte antibiotika enbart efter ett enstaka feberfritt dygn om minsta behandlingsduration inte uppnåtts.

Kontrollera blodstatus, leverstatus, kreatinin och elektrolyter tills tydlig förbättring ses. Efter svår sjukdom bör uppföljningen även riktas mot neurologisk funktion, hörsel, hjärt- och lungfunktion samt njurfunktionsåterhämtning.

De flesta patienter med afrikansk fästingfeber, okomplicerad Medelhavsfläckfeber eller murin tyfus återhämtar sig fullständigt. Trötthet kan kvarstå i flera veckor. SENLAT kan ge lokal alopeci och kvarstående obehag i lymfkörtelområdet.

Rocky Mountain spotted fever kan ge bestående neurologiska restsymtom, hörselnedsättning, ataxi, talstörning, kognitiv funktionsnedsättning, perifer neuropati eller vävnadsförlust efter ischemi. I en litteraturgenomgång rapporterades kroniska restsymtom hos 16 procent av fallen [1].

Murin tyfus har låg total mortalitet, omkring 0,4 procent i sammanställda serier, men komplikationer förekommer hos ungefär en fjärdedel och obehandlad sjukdom ger längre feberduration [9]. Epidemisk tyfus är betydligt allvarligare och har historiskt haft hög mortalitet, särskilt vid undernäring, hög ålder och avsaknad av behandling [10].

Obehandlad skrubbrickettsios hade i en systematisk översikt en medianmortalitet på 6 procent och median feberduration på 14,4 dagar. Myokardit, delirium, pneumonit och blödningsmanifestationer var associerade med högre mortalitet [23]. Prognosen förbättras väsentligt genom tidig diagnostisk misstanke och effektiv antibiotikabehandling.

Konvalescentserum ska tas även när patienten har tillfrisknat, dels för retrospektiv diagnos, dels för att undvika att framtida enstaka positiva antikroppstitrar feltolkas. Kvarstående antikroppar betyder inte kvarstående infektion och är inte indikation för förlängd antibiotikabehandling.

Källor

1. Jay R, Armstrong PA. Clinical characteristics of Rocky Mountain spotted fever in the United States: A literature review. Journal of Vector Borne Diseases 2020. PMID: 34290155
2. Todd SR m.fl. No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. Journal of Pediatrics 2015. PMID: 25794784
3. Varghese GM m.fl. Intravenous Doxycycline, Azithromycin, or Both for Severe Scrub Typhus. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36856615
4. Blanton LS. The Rickettsioses: A Practical Update. Infectious Disease Clinics of North America 2019. PMID: 30712763
5. Quarsten H m.fl. Tick-borne diseases under the radar in the North Sea Region. Ticks and Tick-borne Diseases 2023. PMID: 37116420
6. Jensenius M m.fl. African tick bite fever. Lancet Infectious Diseases 2003. PMID: 12954562
7. Spernovasilis N m.fl. Mediterranean Spotted Fever: Current Knowledge and Recent Advances. Tropical Medicine and Infectious Disease 2021. PMID: 34698275
8. Silva-Pinto A m.fl. Tick-borne lymphadenopathy, an emerging disease. Ticks and Tick-borne Diseases 2014. PMID: 25090977
9. Tsioutis C m.fl. Clinical and laboratory characteristics, epidemiology, and outcomes of murine typhus: A systematic review. Acta Tropica 2017. PMID: 27983969
10. Bechah Y m.fl. Epidemic typhus. Lancet Infectious Diseases 2008. PMID: 18582834
11. Bonell A m.fl. Estimating the burden of scrub typhus: A systematic review. PLoS Neglected Tropical Diseases 2017. PMID: 28945755
12. Caravedo Martinez MA m.fl. Manifestations and Management of Flea-Borne Rickettsioses. Research and Reports in Tropical Medicine 2021. PMID: 33574726
13. Rajapakse S m.fl. Clinical manifestations of scrub typhus. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2017. PMID: 28449088
14. Biggs HM m.fl. Diagnosis and Management of Tickborne Rickettsial Diseases: Rocky Mountain Spotted Fever and Other Spotted Fever Group Rickettsioses, Ehrlichioses, and Anaplasmosis - United States. MMWR Recommendations and Reports 2016. PMID: 27172113
15. Robinson MT m.fl. Diagnosis of spotted fever group Rickettsia infections: the Asian perspective. Epidemiology and Infection 2019. PMID: 31587667
16. Foissac M m.fl. Update on SENLAT syndrome: scalp eschar and neck lymph adenopathy after a tick bite. Annales de Dermatologie et de Vénéréologie 2013. PMID: 24090889
17. Cross R m.fl. Revisiting doxycycline in pregnancy and early childhood: time to rebuild its reputation? Expert Opinion on Drug Safety 2016. PMID: 26680308
18. Newton PN m.fl. A Prospective, Open-label, Randomized Trial of Doxycycline Versus Azithromycin for the Treatment of Uncomplicated Murine Typhus. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30020447
19. El Sayed I m.fl. Antibiotics for treating scrub typhus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30246875
20. Lu D m.fl. Evaluation of the Therapeutic Effect of Antibiotics on Scrub Typhus: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Frontiers in Public Health 2022. PMID: 35570886
21. Phimda K m.fl. Doxycycline versus Azithromycin for Treatment of Leptospirosis and Scrub Typhus. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007. PMID: 17638700
22. Botelho-Nevers E m.fl. Treatment of Rickettsia spp. infections: a review. Expert Review of Anti-infective Therapy 2012. PMID: 23253320
23. Taylor AJ m.fl. A Systematic Review of Mortality from Untreated Scrub Typhus. PLoS Neglected Tropical Diseases 2015. PMID: 26274584