Återfallsfeber och Borrelia miyamotoi: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Återfallsfeber är en systemisk spiroketinfektion orsakad av flera arter inom återfallsfebergruppen av Borrelia. Smittan överförs klassiskt av mjuka fästingar eller kroppslöss. Borrelia miyamotoi avviker genom att överföras av hårda Ixodes-fästingar, i Sverige främst Ixodes ricinus, samma vektor som överför borreliabakterier som orsakar Lyme-borrelios. Infektionen bör övervägas vid akut eller återkommande feber efter fästingexponering, särskilt vid huvudvärk, frossa, myalgi, trombocytopeni eller leverenzymstegring. Avsaknad av känt fästingbett eller återkommande feber utesluter inte infektion. Meningit eller meningoencefalit förekommer sällsynt men är särskilt viktig hos äldre och patienter med nedsatt humoral immunitet, framför allt efter B-cellsdepleterande behandling.

Diagnosen ställs i första hand med PCR på EDTA-blod taget under feber och före antibiotika. Vid neurologisk sjukdom analyseras även cerebrospinalvätska med artspecifik PCR. Mikroskopi av tjock och tunn blodutstryk kan snabbt påvisa spiroketer vid klassisk återfallsfeber, men har lägre sensitivitet vid B. miyamotoi och kan inte artbestämma bakterien. Serologi mot GlpQ och variabla ytproteiner kan stödja en sen eller retrospektiv diagnos, men är inte tillräckligt standardiserad för att ensam bekräfta akut infektion. Vanlig borreliaserologi kan vara negativ, svagt positiv eller korsreagera.

Okcomplicerad B. miyamotoi-infektion behandlas vanligen med doxycyklin 100 mg peroralt två gånger dagligen i 14 dagar. Vid meningit eller meningoencefalit rekommenderas ceftriaxon 2 g intravenöst en gång dagligen i 14 till 21 dagar. Evidensen bygger på fallserier, fallrapporter, in vitro-data och extrapolering från annan borrelios, inte på randomiserade behandlingsstudier. Amoxicillin bör inte väljas som förstahandsbehandling mot B. miyamotoi, eftersom kliniska isolat har uppvisat låg känslighet in vitro. Efter första antibiotikadosen ska patienten övervakas för Jarisch-Herxheimer-reaktion, särskilt vid klassisk lusburen återfallsfeber, svår sjukdom, graviditet eller hög spiroketemi.

Bakgrund och epidemiologi

Definition och indelning

Återfallsfeber omfattar tre epidemiologiskt skilda syndrom:

1. Fästingburen återfallsfeber överförd av mjuka fästingar, främst arter inom släktet Ornithodoros.
2. Lusburen återfallsfeber orsakad av Borrelia recurrentis och överförd av kroppslusen Pediculus humanus corporis.
3. Hårdfästingburen återfallsfeber orsakad av B. miyamotoi och överförd av Ixodes-fästingar.

Den systematiska litteraturgenomgången av fästingburen återfallsfeber identifierade humanpatogena arter i Afrika, Asien, Europa och Amerika. Klassiska arter är bland annat B. duttonii, B. crocidurae, B. hispanica, B. persica, B. hermsii och B. turicatae. Den kliniska och geografiska dokumentationen är ojämn, och sjukdomsbördan är sannolikt kraftigt underskattad [1]. Arterna är nära knutna till sina vektorer och ekologiska nischer, vilket gör reseanamnes och exponeringsmiljö avgörande för diagnostiken [2].

B. miyamotoi upptäcktes i Japan 1994 och grupperas fylogenetiskt med återfallsfeberborrelier, trots att den överförs av hårda fästingar. Humanpatogeniciteten visades först i en rysk patientserie publicerad 2011 [3,4]. Sjukdomen benämns internationellt ofta Borrelia miyamotoi disease, BMD, eller hard tick-borne relapsing fever.

Vektorer och geografisk förekomst

I Europa överförs B. miyamotoi framför allt av I. ricinus och I. persulcatus. I Nordamerika är I. scapularis och I. pacificus de viktigaste vektorerna. Bakterien har påvisats hos larver, nymfer och vuxna fästingar. Till skillnad från borreliabakterier som orsakar Lyme-borrelios kan B. miyamotoi överföras transovariellt från honan till äggen. Därför kan även tidigare ofödda larver vara infekterade och överföra bakterien [3,4].

En sammanställning av fästingstudier uppskattade den genomsnittliga prevalensen i värdsökande fästingar till omkring 1 procent, med betydande geografisk variation. I europeiska studier har prevalensen i I. ricinus vanligen varit lägre än prevalensen av B. burgdorferi sensu lato [3,5]. I en studie från Alsace var 2,18 procent av 4 354 undersökta I. ricinus-nymfer positiva för B. miyamotoi [6]. Fästingprevalens kan inte direkt översättas till incidens hos människor, eftersom överföring, infektionsdos, värdfaktorer och diagnostisk aktivitet varierar.

Experimentella data visar att B. miyamotoi kan överföras inom de första 24 timmarna efter att en infekterad fästing har fäst sig. I en musmodell ökade överföringsfrekvensen från 10 procent efter 24 timmar till 31 procent efter 48 timmar, 63 procent efter 72 timmar och 73 procent efter fullbordad blodmåltid [7]. Snabb borttagning av fästingen minskar därför sannolikt risken, men ett kort fästingfäste utesluter inte smitta.

Humanfall har rapporterats från Europa, Ryssland, Asien och Nordamerika. Två PCR-verifierade fall av B. miyamotoi-meningit rapporterades i Sverige 2018, varav ett hos en till synes immunkompetent patient [8]. Förekomsten i Sverige är okänd eftersom sjukdomen sannolikt förbises, laboratoriediagnostiken är specialiserad och prospektiva populationsstudier saknas.

Klassisk fästingburen återfallsfeber

Mjuka Ornithodoros-fästingar lever i bon, jordhålor, grottor och sprickor i enkla byggnader. De suger blod nattetid under minuter till någon timme, varför bettet sällan märks. Smitta är relevant efter övernattning i rustika stugor eller grottor i endemiska områden, exempelvis västra Nordamerika, delar av Afrika, Mellanöstern, Centralasien och Medelhavsområdet. Inkubationstiden är vanligen 4 till 18 dagar [1].

Lusburen återfallsfeber

Lusburen återfallsfeber orsakas av B. recurrentis. Människan är den enda kända reservoaren och kroppslusen den enda säkert etablerade vektorn. Bakterien inokuleras när en infekterad lus krossas och hemolymfa förs in i rivskadad hud. Sjukdomen är associerad med trångboddhet, krig, svält, hemlöshet och migration under bristfälliga hygieniska förhållanden [9,10].

Ett kvarvarande endemiskt fokus finns framför allt i Etiopien och angränsande delar av Afrikas horn. Under 2015 och 2016 diagnostiserades flera importerade fall hos migranter från Eritrea, Somalia och Etiopien i europeiska länder. Samtidig malaria, tuberkulos, tyfus eller annan infektion är inte ovanlig [11].

Patofysiologi som styr handläggningen

Återfallen orsakas av antigenvariation. När antikroppar eliminerar den dominerande bakteriepopulationen överlever en mindre population som uttrycker ett annat variabelt ytprotein. Denna population expanderar och ger en ny episod av spiroketemi och feber. Mekanismen är väl beskriven för klassiska återfallsfeberborrelier och har även visats för B. miyamotoi [2,3].

Humorala antikroppssvar är centrala för kontroll av infektionen. Detta förklarar sannolikt varför långdragen spiroketemi och meningoencefalit är överrepresenterade efter rituximabbehandling eller vid annan störning av B-cellsfunktionen [3]. En negativ serologi hos en sådan patient har därför särskilt lågt uteslutningsvärde.

Klinisk bild

Klassisk fästingburen återfallsfeber

Inkubationstiden är vanligen 4 till 18 dagar. Första feberperioden varar typiskt 2 till 7 dagar och följs av en feberfri period på upp till 10 dagar. Utan behandling kan flera återfall inträffa, ibland upp till ett tiotal [1].

Vanliga manifestationer är:

• abrupt hög feber, ofta 39 till 41 °C
• frossa och uttalad sjukdomskänsla
• huvudvärk
• myalgi och artralgi
• illamående, kräkningar och buksmärta
• yrsel eller konfusion
• trombocytopeni
• anemi och måttlig leverenzymstegring.

Neurologiska komplikationer har rapporterats vid flera arter och omfattar meningit, encefalit, facialispares, annan kranialnervspåverkan och radikulopati. Ögoninflammation, blödningar, myokardit, akut lungpåverkan, hepatit, disseminerad intravasal koagulation och mjältruptur förekommer mer sällan. Neurologiska komplikationer tenderar att uppträda vid senare feberepisoder [1,2].

Lusburen återfallsfeber

Lusburen sjukdom börjar abrupt efter 2 till 18 dagars inkubation. Den första attacken varar oftast 4 till 10 dagar. Återfallen är vanligen färre än vid mjukfästingburen sjukdom [9].

Jämfört med B. miyamotoi-infektion är följande fynd vanligare:

• petechier eller ekkymoser
• epistaxis och subkonjunktivala blödningar
• ikterus
• hepatomegali och ibland splenomegali
• uttalad trombocytopeni och koagulopati
• hypotension eller chock
• myokardit och lungödem.

Allvarliga komplikationer är gastrointestinal eller intrakraniell blödning, akut leversvikt, akut njurskada, myokardit, akut respiratoriskt sviktsyndrom och mjältruptur. Neurologiska symtom kan förekomma men orsakas oftare av hög feber, cirkulationspåverkan eller blödning än av direkt neuroinvasion [9].

Borrelia miyamotoi-infektion

Den vanligaste presentationen är en akut ospecifik febersjukdom. Inkubationstiden anges oftast till cirka 10 till 18 dagar. I den första större ryska serien hade alla 46 patienter influensaliknande sjukdom med temperatur upp till 39,5 °C. Fem patienter, 11 procent, fick återkommande feber och fyra, 9 procent, hade erythema migrans, sannolikt på grund av samtidig Lyme-borrelios i åtminstone vissa fall [12].

Typiska symtom är:

• feber och frossa
• huvudvärk
• trötthet
• myalgi och artralgi
• illamående eller kräkningar
• ibland yrsel, nackstelhet eller kognitiv påverkan.

Relapserande feber har bara dokumenterats hos en minoritet, ofta 4 till 11 procent i större serier [5]. Detta utesluter inte att obehandlade återfall är vanligare. Många patienter får antibiotika under första episoden, och lindriga självläkande fall diagnostiseras sannolikt inte.

Laboratoriefynd kan omfatta leukopeni, trombocytopeni, monocytos, förhöjda aminotransferaser och övergående proteinuri. Normala blodvärden utesluter inte infektion. Erythema migrans är inte en etablerad primär manifestation av B. miyamotoi. Ett typiskt erythema migrans bör väcka misstanke om samtidig infektion med B. burgdorferi sensu lato.

Neurologisk B. miyamotoi-infektion

Meningit och meningoencefalit är sällsynta men potentiellt allvarliga. Symtombilden kan vara akut, subakut eller långdragen:

• huvudvärk och nackstelhet
• konfusion eller långsam kognitiv bearbetning
• minnesstörning
• ataxi och gångstörning
• kranialnervspares, särskilt facialispares
• hörselnedsättning
• fotofobi eller uveit
• viktminskning och uttalad trötthet.

De första europeiska fallen uppmärksammades hos patienter med hematologisk malignitet och tidigare rituximabbehandling. I ett nederländskt fall påvisades levande spiroketer och B. miyamotoi-DNA i cerebrospinalvätska trots avsaknad av antikroppar mot GlpQ [13]. Ett norskt fall hos en rituximabbehandlad patient hade 187 leukocyter × 10^6/L och protein 1 056 mg/L i cerebrospinalvätska, medan rutinmässiga blodprover var normala [14].

Meningoencefalit har också verifierats hos immunkompetenta patienter. Ett amerikanskt fall presenterades med facialispares, konfusion och lymfocytär pleocytos och förbättrades snabbt efter ceftriaxon [15]. Immunosuppression är alltså en viktig riskfaktor, men inte ett krav.

Graviditet

Klassisk återfallsfeber under graviditet medför hög risk för missfall, prematur förlossning, intrauterin infektion, låg födelsevikt och neonatal död. I en systematisk genomgång av lusburen återfallsfeber hade 70,9 procent av 206 graviditeter ett ogynnsamt utfall [16]. För fästingburen återfallsfeber har ogynnsamma graviditetsutfall rapporterats i ungefär 30 till 44 procent av graviditeterna, men underlaget är begränsat [1,16].

Data för B. miyamotoi under graviditet är otillräckliga för riskskattning. På grund av erfarenheten från annan återfallsfeber bör gravid patient med misstänkt infektion bedömas och behandlas skyndsamt i samråd mellan infektionsläkare och obstetriker.

Utredning och diagnostik

När diagnosen ska misstänkas

Misstänk återfallsfeber vid:

• akut eller återkommande hög feber efter vistelse i endemiskt område
• feber efter övernattning i enkel stuga, grotta eller byggnad med gnagare i område med mjuka fästingar
• feber hos person med kroppslöss, trångboddhet eller migration från Afrikas horn
• feber efter Ixodes-exponering med huvudvärk, myalgi, trombocytopeni eller leverenzymstegring
• odlingsnegativ meningit eller meningoencefalit efter fästingexponering
• oklar neurologisk infektion hos rituximabbehandlad eller annan B-cellsdefekt patient
• svagt eller diskrepant positiv borreliaserologi utan typisk klinik för Lyme-borrelios.

Fråga om tid och plats för fästingexponering, återkommande feberepisoder, boendemiljö, övernattning i rustik byggnad eller grotta, kroppslöss, migration, graviditet, splenektomi, hematologisk sjukdom och B-cellsdepleterande behandling.

Initial provtagning

Ta om möjligt prover under pågående feber och före antibiotikabehandling:

• blodstatus med differentialräkning och trombocyter
• CRP
• elektrolyter och kreatinin
• bilirubin, ALAT, ASAT, ALP och albumin
• PK(INR), APTT, fibrinogen och D-dimer vid blödning eller svår sjukdom
• laktat och blododlingar vid sepsisbild
• EDTA-blod för artspecifik eller återfallsfeberinriktad PCR
• tjockt och tunt blodutstryk med Giemsa- eller motsvarande färgning
• malariautstryk och snabbtest när epidemiologin motiverar det.

Vid misstänkt B. miyamotoi bör mikrobiologiskt laboratorium kontaktas före provtagning. Tillgängliga analyser och rekommenderat provmaterial varierar mellan svenska laboratorier. Ett negativt prov taget efter antibiotika eller under en feberfri period utesluter inte sjukdomen.

Direktdiagnostik

Vid klassisk återfallsfeber kan spiroketemin vara mycket hög. Detektionsgränsen har uppskattats till omkring 10^5 spiroketer/mL för tunt och 10^4/mL för tjockt blodutstryk [1,9]. Vid B. miyamotoi kan bakteriemängden vara lägre och mikroskopin är därför mindre känslig. I en fransk kohort var samtliga 575 blodprov negativa med PCR, trots exponering i ett område där bakterien påvisades hos fästingar. Provtagningen skedde ofta flera dagar efter feberdebut, vilket illustrerar betydelsen av rätt tidpunkt [6].

PCR kan rikta sig mot exempelvis 16S rRNA, flaB eller glpQ. Ett generellt Borrelia-fynd måste följas av artspecifik PCR eller sekvensering, eftersom mikroskopi och bred PCR inte säkert skiljer B. miyamotoi, B. recurrentis och andra återfallsfeberborrelier.

Cerebrospinalvätska

Vid neurologiska symtom görs lumbalpunktion om inga kontraindikationer finns. Analysera:

• celltal och differentialräkning
• protein, glukos och samtidig P-glukos
• bakteriell odling
• relevanta virus-PCR
• B. burgdorferi-antikroppsindex enligt lokal rutin
• artspecifik PCR för B. miyamotoi eller återfallsfeberborrelia
• sparat extra prov för kompletterande molekylär diagnostik.

Cerebrospinalvätskan visar vanligen mononukleär eller blandad pleocytos, förhöjt protein och ibland sänkt glukoskvot. Intratekal antikroppsproduktion mot B. burgdorferi förväntas inte vid isolerad B. miyamotoi-infektion. Avsaknad av antikroppar är särskilt vanligt vid rituximabbehandling [13,14].

Serologi

Serologi har begränsad betydelse i akutskedet. Antikroppar kan saknas under första sjukdomsveckan, efter tidigt insatt antibiotika och vid B-cellsdepleterande behandling. GlpQ finns hos återfallsfeberborrelier men inte hos B. burgdorferi sensu lato och har därför använts för att skilja grupperna åt. GlpQ ensamt har dock otillräcklig sensitivitet och specificitet.

En valideringsstudie av en proteinarray med GlpQ, variabla ytproteiner och flagellin fann 84,3 procents sensitivitet och 97,9 procents specificitet när positivitet krävde reaktivitet mot GlpQ tillsammans med minst ett variabelt ytprotein eller flagellin [17]. Testet diskriminerar inte säkert mellan B. miyamotoi och andra återfallsfeberborrelier i områden där dessa samexisterar.

Tolkning:

• Positiv PCR är starkare evidens än isolerad seroreaktivitet.
• Serokonversion eller tydlig titerstegring i parade prov stärker diagnosen.
• Ett ensamt positivt IgM har lågt positivt prediktivt värde.
• GlpQ-negativitet utesluter inte sjukdom.
• B. miyamotoi kan korsreagera i C6-baserade tester för Lyme-borrelios.
• Diskrepans mellan positivt screeningtest och negativ immunoblot för Lyme-borrelios bör föranleda förnyad klinisk bedömning, inte automatiskt diagnosen B. miyamotoi.

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Akut eller återkommande feber<br>eller aseptisk meningit"] --> B["Kartlägg fästingexponering,<br>resa, löss och immunstatus"]
B --> C["Ta EDTA-blod och blodutstryk<br>under feber före antibiotika"]
C --> D["Begär PCR för återfallsfeberborrelia<br>och artspecifik analys"]
D -->|"Neurologiska symtom"| E["Lumbalpunktion med celler, protein,<br>glukos och Borrelia-PCR"]
D -->|"Ingen CNS-påverkan"| F["Bedöm klinik och direkttest"]
E --> G["Starta ceftriaxon vid stark misstanke<br>utan att invänta samtliga svar"]
F -->|"Positiv PCR eller spiroketer"| H["Behandla och övervaka<br>Jarisch-Herxheimer-reaktion"]
F -->|"Negativt men kvarstående misstanke"| I["Upprepa prov vid nästa feber,<br>spara serum och sök differentialdiagnoser"]
I --> J["Överväg konvalescent serologi<br>i samråd med referenslaboratorium"]

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken styrs av exponeringen och får inte fördröja behandling av malaria, bakteriell sepsis eller meningit.

Samtidig infektion är möjlig eftersom Ixodes-fästingar kan bära flera agens. Vid erythema migrans, hemolys, uttalad leukopeni, kvarstående feber trots adekvat behandling eller oväntat svårt förlopp bör koinfektion övervägas.

Behandling

Evidensläge

Det saknas randomiserade behandlingsstudier för B. miyamotoi. Rekommendationerna bygger på kliniska serier, fallrapporter, erfarenhet från annan återfallsfeber och Lyme-borrelios samt in vitro-känslighet. Kliniska B. miyamotoi-isolat är känsliga för doxycyklin, azitromycin och ceftriaxon in vitro. Amoxicillin hade MIC 8 till 32 mg/L, över den använda resistensbrytpunkten, och bör därför inte vara förstahandsval [18].

Vid klassisk lusburen återfallsfeber finns äldre randomiserade studier. En metaanalys av sex små etiopiska studier fann ingen säker mortalitetsskillnad mellan tetracyklin och penicillin. Tetracyklin gav färre återfall och snabbare feberfrihet, men tenderade att ge fler Jarisch-Herxheimer-reaktioner [19].

Rekommenderade regimer

Doser för klassisk lusburen återfallsfeber bygger huvudsakligen på äldre studier och expertöversikter [9,19]. Svårt sjuka patienter som diagnostiseras i Sverige bör handläggas tillsammans med infektionsspecialist. Vid importerad sjukdom är längre initial behandling ofta rimlig tills lusburen och fästingburen återfallsfeber samt samtidig infektion har utretts.

För barn, graviditet, svår leverpåverkan och läkemedelsallergi bör regimen individualiseras. Moderna data specifikt för B. miyamotoi i dessa grupper saknas. Doxycyklin används numera vid flera allvarliga fästingburna infektioner även hos yngre barn när nyttan bedöms överväga risken, men svensk produktinformation och lokal infektionsmedicinsk praxis ska följas.

Okomplicerad B. miyamotoi-infektion

Ge doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i 14 dagar. Behandling kan ges peroralt om patienten är cirkulatoriskt stabil, kan absorbera läkemedlet och saknar tecken till CNS-infektion. I den ryska serien behandlades de flesta med ceftriaxon 2 g dagligen i två veckor och ett mindre antal med doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i två veckor. En kur föreföll eliminera infektionen [12].

Amoxicillin bör undvikas som riktad monoterapi mot verifierad eller starkt misstänkt B. miyamotoi, trots att läkemedlet är etablerat vid Lyme-borrelios. Detta är ett viktigt område där direkt extrapolering från Lyme-borrelios kan vara olämplig [18].

Neurologisk infektion

Vid meningit, meningoencefalit, kognitiv påverkan eller fokal neurologi rekommenderas ceftriaxon 2 g intravenöst en gång dagligen i 14 till 21 dagar. Behandla empiriskt utan att invänta specialanalys om misstanken är stark, särskilt vid rituximabbehandling eller uttalad pleocytos.

Det första europeiska meningoencefalitfallet återhämtade sig efter ceftriaxon 2 g dagligen i två veckor [13]. Flera senare fall har behandlats framgångsrikt med ceftriaxon, penicillin eller högdos doxycyklin, men patientantalet är litet [14,15]. Vid klinisk svikt ska man kontrollera diagnosen, läkemedelsexponeringen och möjlig samtidig infektion. Förlängd eller kombinerad behandling saknar etablerad evidens.

Lusburen återfallsfeber

Behandlingen kan ofta bestå av en engångsdos tetracyklin, doxycyklin eller penicillin, men den första dosen kan utlösa en svår Jarisch-Herxheimer-reaktion. Patienten bör därför vara inneliggande, få intravenös infart och övervakas med beredskap för vätska, syrgas och vasopressor. Vid chock ska patienten stabiliseras omedelbart, men antibiotika får inte undanhållas någon längre tid.

Sanering är en del av behandlingen:

• ta av och förslut patientens kläder
• tvätta kläder och sänglinne vid minst 60 °C när materialet tillåter
• duscha eller tvätta patienten
• behandla kroppslöss enligt lokal vårdhygienisk rekommendation
• undersök nära kontakter med liknande exponering
• kontakta vårdhygien och smittskydd vid misstänkt klustersmitta.

Jarisch-Herxheimer-reaktion

Jarisch-Herxheimer-reaktionen uppträder vanligen 1 till 2 timmar efter första antibiotikadosen och klingar oftast av inom några timmar. Den karakteriseras av frossa, stigande temperatur, takykardi, takypné och initialt ibland blodtrycksstegring, följt av svettning och hypotension. Allvarliga manifestationer är chock, myokardpåverkan, lungödem, medvetandepåverkan, kramper och försämrad lever- eller njurfunktion [20].

Reaktionen rapporterades hos 19,3 procent av behandlade patienter med fästingburen återfallsfeber i en systematisk genomgång och hos 55,8 procent vid lusburen återfallsfeber [1,16]. I den ryska B. miyamotoi-serien noterades den hos 15 procent [12].

Handläggning:

• informera patienten före behandlingsstart
• övervaka temperatur, puls, blodtryck, andningsfrekvens och saturation
• ge paracetamol vid feber och smärta
• ge syrgas vid hypoxemi
• ge balanserad kristalloid vid hypovolemi eller hypotension, men undvik okritisk övervätskning vid misstänkt myokardit
• använd vasopressor vid kvarstående distributiv chock
• överväg intensivvård vid cirkulationssvikt, respiratorisk svikt eller medvetandepåverkan
• fortsätt antibiotikabehandlingen när patienten stabiliserats.

Kortikosteroider, paracetamol eller andra rutinmässiga förbehandlingar har inte visats säkert förebygga reaktionen. Reaktionen ska inte reflexmässigt tolkas som antibiotikaallergi eller behandlingssvikt [9,20].

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Vid okomplicerad B. miyamotoi-infektion förbättras feber och allmänsymtom vanligen inom några dagar efter behandlingsstart. Planera klinisk kontakt efter avslutad behandling, tidigare vid kvarstående feber, nytillkommen neurologi eller försämrat allmäntillstånd.

Följ upp:

• feberfrihet och återgång av funktionsnivå
• blodstatus och trombocyter om initial cytopeni förelegat
• lever- och njurprover om de varit avvikande
• neurologstatus efter CNS-infektion
• graviditetsutfall i samarbete med obstetriker
• samtidiga fästingburna eller reseassocierade infektioner.

Rutinmässig PCR efter kliniskt framgångsrik behandling rekommenderas inte. PCR kan bli negativ snabbt och ett negativt kontrollprov bekräftar inte ensam utläkning. Serologi är inte lämplig som behandlingskontroll eftersom antikroppar kan kvarstå eller saknas helt.

Kvarstående eller återkommande symtom

Vid ny feber efter behandling ska följande övervägas:

• återfall på grund av otillräcklig behandling eller absorption
• ny fästingexponering
• samtidig anaplasmos, babesios, TBE eller annan infektion
• alternativ diagnos
• kvarstående infektion i CNS hos patient med B-cellsdefekt.

Objektivt återfall bör om möjligt dokumenteras med PCR under feber innan ny antibiotika ges. Det finns inget stöd för upprepade eller långvariga antibiotikakurer enbart på grund av ospecifik trötthet när kliniska och mikrobiologiska tecken på aktiv infektion saknas.

Prognos

Prognosen vid behandlad okomplicerad B. miyamotoi-infektion är god. De flesta rapporterade patienter har tillfrisknat fullständigt. Efter meningoencefalit kan kognitiva symtom, ansiktsdomning eller trötthet kvarstå under månader, men även långdragna fall har ofta förbättrats tydligt efter antibiotika [13,15].

Klassisk fästingburen och lusburen återfallsfeber har högre komplikationsrisk, särskilt vid graviditet, hög ålder, undernäring, fördröjd diagnos, chock, ikterus, koagulopati eller samtidig infektion. I den systematiska genomgången av fästingburen återfallsfeber var rapporterad mortalitet 6,5 procent bland fall med känt utfall, men materialet omfattade historiska och geografiskt heterogena populationer och är inte direkt överförbart till svensk sjukhusvård [1].

Prevention

Det finns inget vaccin mot B. miyamotoi eller annan human återfallsfeber. Råd för att minska risken för B. miyamotoi är desamma som mot andra Ixodes-burna infektioner:

• täckande klädsel i fästingmiljö
• fästingmedel på hud och permetrinbehandlade kläder när lämpligt
• daglig inspektion av hud och kläder
• snabb borttagning av fästingar med pincett nära huden
• information om att även kortvarigt fästingfäste kan överföra B. miyamotoi.

Antibiotikaprofylax efter fästingbett har inte visats förebygga B. miyamotoi-infektion och rekommenderas inte specifikt för detta ändamål [5,7].

För mjukfästingburen återfallsfeber är den viktigaste åtgärden att undvika övernattning i byggnader, grottor eller stugor med gnagare och mjuka fästingar i endemiska områden. För lusburen sjukdom krävs tidig diagnostik, avlusning, klädsanering, förbättrad tillgång till hygien och minskad trångboddhet.

Källor

1. Jakab Á, Kahlig P, Kuenzli E m.fl. Tick borne relapsing fever, a systematic review and analysis of the literature. PLoS Negl Trop Dis 2022. PMID: 35171908
2. Talagrand-Reboul E, Boyer PH, Bergström S m.fl. Relapsing Fevers: Neglected Tick-Borne Diseases. Front Cell Infect Microbiol 2018. PMID: 29670860
3. Cleveland DW, Anderson CC, Brissette CA. Borrelia miyamotoi: A Comprehensive Review. Pathogens 2023. PMID: 36839539
4. Kubiak K, Szczotko M, Dmitryjuk M. Borrelia miyamotoi, An Emerging Human Tick-Borne Pathogen in Europe. Microorganisms 2021. PMID: 33445492
5. Burde J, Bloch EM, Kelly JR, Krause PJ. Human Borrelia miyamotoi Infection in North America. Pathogens 2023. PMID: 37111439
6. Boyer PH, Koetsveld J, Zilliox L m.fl. Assessment of Borrelia miyamotoi in febrile patients and ticks in Alsace, an endemic area for Lyme borreliosis in France. Parasit Vectors 2020. PMID: 32303256
7. Breuner NE, Dolan MC, Replogle AJ m.fl. Transmission of Borrelia miyamotoi sensu lato relapsing fever group spirochetes in relation to duration of attachment by Ixodes scapularis nymphs. Ticks Tick Borne Dis 2017. PMID: 28501504
8. Henningsson AJ, Asgeirsson H, Hammas B m.fl. Two Cases of Borrelia miyamotoi Meningitis, Sweden, 2018. Emerg Infect Dis 2019. PMID: 31538916
9. Warrell DA. Louse-borne relapsing fever, Borrelia recurrentis infection. Epidemiol Infect 2019. PMID: 30869050
10. Kahlig P, Paris DH, Neumayr A. Louse-borne relapsing fever, A systematic review and analysis of the literature: Part 1, Epidemiology and diagnostic aspects. PLoS Negl Trop Dis 2021. PMID: 33705384
11. Osthoff M, Schibli A, Fadini D m.fl. Louse-borne relapsing fever, report of four cases in Switzerland, June-December 2015. BMC Infect Dis 2016. PMID: 27188655
12. Platonov AE, Karan LS, Kolyasnikova NM m.fl. Humans infected with relapsing fever spirochete Borrelia miyamotoi, Russia. Emerg Infect Dis 2011. PMID: 22000350
13. Hovius JWR, de Wever B, Sohne M m.fl. A case of meningoencephalitis by the relapsing fever spirochaete Borrelia miyamotoi in Europe. Lancet 2013. PMID: 23953389
14. Schwartz T, Hoornstra D, Øie E, Hovius J, Quarsten H. First case of Borrelia miyamotoi meningitis in an immunocompromised patient in Norway. IDCases 2023. PMID: 37577049
15. Gandhi S, Gandhi S, Narasimhan S m.fl. Borrelia miyamotoi Meningoencephalitis in an Immunocompetent Patient. Open Forum Infect Dis 2022. PMID: 35873293
16. Kahlig P, Neumayr A, Paris DH. Louse-borne relapsing fever, A systematic review and analysis of the literature: Part 2, Mortality, Jarisch-Herxheimer reaction, impact on pregnancy. PLoS Negl Trop Dis 2021. PMID: 33705387
17. Hoornstra D, Stukolova OA, Karan LS m.fl. Development and Validation of a Protein Array for Detection of Antibodies against the Tick-Borne Pathogen Borrelia miyamotoi. Microbiol Spectr 2022. PMID: 36314925
18. Koetsveld J, Manger A, Hoornstra D m.fl. In Vitro Antimicrobial Susceptibility of Clinical Isolates of Borrelia miyamotoi. Antimicrob Agents Chemother 2018. PMID: 29661882
19. Guerrier G, Doherty T. Comparison of antibiotic regimens for treating louse-borne relapsing fever: a meta-analysis. Trans R Soc Trop Med Hyg 2011. PMID: 21803390
20. Butler T. The Jarisch-Herxheimer Reaction After Antibiotic Treatment of Spirochetal Infections: A Review of Recent Cases and Our Understanding of Pathogenesis. Am J Trop Med Hyg 2017. PMID: 28077740