Sandmyggefeber och Toscanavirusinfektion: diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Sandmyggefeber är en akut arbovirusinfektion som överförs av blodsugande sandmyggor, främst arter inom släktet Phlebotomus. Klassisk sandmyggefeber orsakas framför allt av Sicilian-, Naples- och Cyprusvirus och ger vanligen en abrupt, självläkande febersjukdom med huvudvärk, retroorbital smärta, myalgi och leukopeni. Toscanavirus är närbesläktat men kliniskt viktigare eftersom det är neurotropt och kan orsaka meningit, encefalit eller meningoencefalit [1].

Infektionen ska övervägas hos patienter som under perioden maj till oktober har vistats i Medelhavsområdet, Balkan, Turkiet, Cypern eller delar av Nordafrika och därefter insjuknar med oförklarad feber eller tecken på infektion i centrala nervsystemet. Avsaknad av känt insektsbett utesluter inte diagnosen. Vid misstänkt neuroinvasiv infektion ska handläggningen initialt följa principerna för akut meningit eller encefalit. Lumbalpunktion, blododling och bred mikrobiologisk diagnostik får inte fördröjas i väntan på Toscanavirusdiagnostik. Empirisk behandling mot bakteriell meningit och herpesencefalit ges efter klinisk bild och lokala riktlinjer.

Toscanavirus påvisas med RT-PCR i likvor och blod under tidig sjukdom, men viremin är kort och ett negativt PCR-resultat utesluter inte infektion. Serum bör därför analyseras för specifikt IgM och IgG, vid behov med konvalescentprov. Serologisk korsreaktivitet mellan sandmyggeburna flebovirus är vanlig. Neutralisationstest är den mest specifika metoden för att skilja närbesläktade virus. Det finns inget godkänt specifikt antiviralt läkemedel och inget vaccin. Behandlingen är understödjande. Prognosen är oftast god, men långdragen huvudvärk, uttalad trötthet, hörselpåverkan och ovanliga neurologiska resttillstånd förekommer. Dödsfall är sällsynta och har främst rapporterats hos äldre patienter med encefalit [2].

Bakgrund och epidemiologi

Virus och begrepp

Sandmyggefeber, även kallad pappatacifeber eller tredagarsfeber, är ett kliniskt syndrom orsakat av flera sandmyggeburna flebovirus inom familjen Phenuiviridae. Virusen har ett höljeförsett, negativt enkelsträngat RNA-genom uppdelat i tre segment. De viktigaste humanpatogena virusen i Europa och angränsande områden är:

Toscanavirus isolerades första gången 1971 från Phlebotomus perniciosus i Toscana. Tre genetiska linjer, A, B och C, har identifierats. Flera linjer kan cirkulera samtidigt i samma område, men någon säker skillnad i klinisk virulens mellan linjerna har inte visats [1].

Begreppet sandmyggefeber bör användas för den akuta febersjukdomen, inte som synonym till Toscanavirusmeningit. Toscanavirus kan visserligen orsaka en okomplicerad febersjukdom, men dess särskilda kliniska betydelse är förmågan att invadera nervsystemet. Sicilian-, Naples- och Cyprusvirus orsakar huvudsakligen icke-neuroinvasiv sjukdom [3].

Vektor och smittväg

Endast sandmyggehonor tar blodmål. De är små, flyger tyst och kan passera genom grövre myggnät. Bettet kan därför förbises. Aktiviteten är störst från skymning till gryning. Sandmyggor förekommer i torra och varma områden men söker dagtid skydd i mörka och fuktiga miljöer, exempelvis mursprickor, källare, djurstallar, grottor och vegetation.

Toscanavirus överförs främst av P. perniciosus och P. perfiliewi. Virus har också påvisats i bland annat P. neglectus, P. tobbi, P. longicuspis och P. sergenti, men vektorkompetensen är inte fullständigt klarlagd för alla arter [4]. Vertikal överföring från hona till avkomma och sexuell överföring mellan sandmyggor har visats experimentellt. Någon säker vertebratreservoar har inte identifierats. Hundar, katter, boskap, fåglar och fladdermöss kan exponeras, men påvisade antikroppar visar inte i sig att arten fungerar som reservoar.

Direkt smitta mellan människor är inte etablerad. Kortvarig viremi medför en teoretisk risk genom blodprodukter eller transplantation, men kliniskt dokumenterad överföring är mycket begränsad. Virus-RNA har påvisats i sädesvätska i enstaka fall, men sexuell smitta har inte bekräftats.

Geografisk och säsongsbunden förekomst

Toscanavirus cirkulerar i stora delar av Medelhavsområdet, däribland Italien, Spanien, Portugal, södra Frankrike, Grekland, Kroatien, övriga delar av Balkan, Cypern och Turkiet. Exponering eller sjukdom har också dokumenterats i Nordafrika. Den kända utbredningen ökar, delvis genom förbättrad diagnostik och övervakning, men sannolikt också genom förändrad vektorutbredning.

Smittan är starkt säsongsbunden. De flesta fall i södra Europa uppträder från maj till oktober, med topp i juli och augusti. Risken varierar kraftigt även inom ett land. I en portugisisk studie av 3 593 blodgivare var den skattade nationella seroprevalensen 2,6 procent, men regionala värden nådde 14,8 procent [5]. I nordöstra Italien var seroprevalensen bland blodgivare 6,8 procent i Bologna men 0 procent i Ferrara, med tydlig korrelation till skattad lokal förekomst av sandmyggor [6].

I vissa områden i centrala Italien har Toscanavirus under sommaren svarat för en stor andel av diagnostiserade virala meningiter. Sådana lokala siffror kan inte överföras direkt till hela Medelhavsområdet. Seroprevalensstudier påverkas dessutom av provtagningsstrategi och av korsreaktioner i ELISA och immunfluorescens.

Betydelse för svenska resenärer

Importerad sandmyggefeber har länge förekommit i Sverige. I en svensk serie från 1986 till 1989 diagnostiserades 37 fall av Sicilianvirusinfektion och ett fall av Naplesvirusinfektion efter resa till Cypern samt ett fall av Toscanavirusinfektion efter resa till Spanien. En enkätstudie talade för att endast omkring en femtedel av infektionerna hade diagnostiserats [7].

Risken är särskilt relevant för personer som vistas utomhus kvälls- och nattetid, bor i oskärmade byggnader, campar, arbetar militärt eller har annan långvarig vistelse i endemiska områden. Kort turistresa kan dock räcka. Svensk klinisk rutin omfattar inte alltid Toscanavirus i vanliga multiplexpaneler för meningit och encefalit, varför riktad kontakt med kliniskt mikrobiologiskt laboratorium ofta krävs.

Patofysiologi

Efter inokulation i huden antas virus replikera lokalt och i regionala lymfatiska vävnader. Därefter uppkommer en kort viremi. För klassisk sandmyggefeber leder den systemiska inflammationen till feber, huvudvärk, muskelvärk och övergående hematologiska avvikelser. Viremin varar vanligen mindre än en vecka [8].

Toscanavirus kan passera blod-hjärnbarriären och infektera centrala nervsystemet. Den exakta mekanismen är inte fastställd. Möjliga vägar är infektion av endotel, passage genom en inflammatoriskt påverkad blod-hjärnbarriär eller transport med infekterade leukocyter. Viral neurotropism, värdens immunsvar och inokulatets storlek kan samverka.

Det korta viremiska fönstret styr diagnostiken. När meningitsymtom har utvecklats kan virus-RNA redan ha försvunnit från blodet, samtidigt som antikroppssvaret har börjat utvecklas. Diagnostiken behöver därför ofta kombinera RT-PCR och serologi i stället för att förlita sig på en enda metod.

Klinisk bild

Klassisk sandmyggefeber

Inkubationstiden är vanligen 3 till 5 dagar. Insjuknandet är ofta abrupt med hög feber, frossa, uttalad huvudvärk, retroorbital smärta, fotofobi, myalgi, artralgi och ländryggssmärta. Illamående, kräkningar, buksmärta, ansiktsrodnad och takykardi kan förekomma. Febern varar typiskt omkring tre dagar, vilket har gett benämningen tredagarsfeber [8].

Kliniskt kan sjukdomen likna influensa, covid-19, dengue, chikungunya eller annan ospecifik reseassocierad virusinfektion. Leukopeni, relativ monocytos och lätt till måttligt förhöjda aminotransferaser är vanligt rapporterade laboratoriefynd. Trombocytopeni kan förekomma men uttalad blödning eller chock är inte typiskt.

Ett utbrott bland 256 soldater på Cypern orsakades av en lokal Sicilianvirusvariant. Sjukdomen kännetecknades av plötslig hög feber, huvudvärk, artralgi, myalgi och ländryggssmärta, följt av postinfektiös asteni. Leukopeni, monocytos och lindrig aminotransferasstegring var framträdande laboratoriefynd [9].

Symtomen avtar vanligen inom några dagar. Trötthet, muskelsvaghet och nedsatt fysisk prestationsförmåga kan kvarstå i flera veckor. Allvarlig organsvikt och dödsfall är mycket ovanliga vid klassisk Sicilian- eller Naplesvirusinfektion.

Toscanavirusinfektion utan neuroinvasion

De flesta infektioner bedöms vara asymtomatiska eller lindriga. Symtomatisk infektion utan meningit kan ge feber, huvudvärk, retroorbital smärta, sjukdomskänsla, myalgi, artralgi, illamående och kräkningar. Utslag har beskrivits men är inte ett huvudfynd.

Den systematiskt skattade inkubationstiden för reseassocierad neuroinvasiv Toscanavirusinfektion var 12,1 dagar, vilket är längre än den traditionellt angivna inkubationstiden för klassisk tredagarsfeber [10]. Ett intervall från några dagar till omkring två veckor är därför mest användbart kliniskt. En längre tid sedan hemkomst utesluter inte infektion om exponeringen skedde sent under resan.

Neuroinvasiv Toscanavirusinfektion

Meningit är den vanligaste neuroinvasiva manifestationen. Typiska symtom är:

• svår huvudvärk
• feber
• nackstyvhet eller andra meningismtecken
• fotofobi och fonofobi
• illamående och kräkningar
• uttalad trötthet
• ibland tremor, nystagmus eller kranialnervspåverkan

Meningism kan saknas, särskilt tidigt. Encefalit bör misstänkas vid medvetandepåverkan, nytillkommen personlighetsförändring, förvirring, kramper eller fokalneurologiska fynd. Feber behöver inte föreligga vid undersökningen.

En sammanställning av 1 381 rapporterade Toscanavirusfall visade en medianålder på cirka 44 år och ungefär dubbelt så många symtomatiska män som kvinnor. Sex dödsfall hade rapporterats, med medianålder 76 år [2]. Rapporterade fall är selekterade mot patienter som blivit utredda och sannolikt mot allvarligare sjukdom. Materialet kan därför inte användas för att beräkna risken för neuroinvasion eller död bland alla infekterade.

Likvor visar vanligen pleocytos, ofta med lymfocytär eller mononukleär dominans, normalt glukos och normal eller måttligt förhöjd proteinkoncentration. Tidigt i förloppet kan neutrofiler dominera. Cellantalet kan vara högt och överlappar med andra virala och bakteriella meningiter. Normala blodleukocyter eller normalt CRP utesluter inte neuroinvasiv infektion.

Ovanliga manifestationer och komplikationer

Sällsynta rapporterade manifestationer omfattar:

• sensorineural hörselnedsättning
• facialispares eller annan kranialnervspares
• hydrocefalus
• myelit eller polyradikulopati
• perifer neuropati
• myosit och fasciit
• epididymit, orkit eller testikelsmärta
• långvarig personlighets- eller kognitiv förändring

Sambanden bygger ofta på enstaka fall och är därför mindre säkra än sambandet med meningit och encefalit. En uppdaterad översikt identifierade bland annat hydrocefalus, dövhet, facialispares, myosit, fasciit och polymyeloradikulopati som ovanliga rapporterade manifestationer [11].

Ett möjligt samband med Guillain-Barrés syndrom har undersökts, men evidensen är begränsad. Nytillkommen symmetrisk svaghet, areflexi, känselpåverkan eller andningssvikt efter misstänkt infektion ska utredas enligt sedvanlig neurologisk rutin, utan att symtomen automatiskt tillskrivs Toscanavirus.

Utredning och diagnostik

När ska diagnosen misstänkas?

Misstänk sandmyggeburen flebovirusinfektion vid följande kombination:

1. Akut feber, svår huvudvärk, meningit eller encefalit.
2. Vistelse i ett känt eller möjligt riskområde kring Medelhavet, på Balkan, i Turkiet, på Cypern eller i Nordafrika.
3. Insjuknande under eller inom ungefär två veckor efter vistelsen.
4. Exponering under perioden maj till oktober, särskilt utomhus kvälls- eller nattetid.

Avsaknad av ihågkommet bett saknar större negativt prediktivt värde. Fråga specifikt efter resrutt, boendeform, datum för hemkomst, utomhusvistelse efter skymning, camping, djurkontakt, fästingbett, sötvattensexponering, oskyddat sexuellt umgänge och sjuka medresenärer.

Initial bedömning

Bedöm omedelbart vitalparametrar, medvetandegrad och neurologiskt status. Leta efter nackstyvhet, fokalneurologi, kranialnervspåverkan, kramper, papillödem, hudutslag, purpura och tecken på sepsis. Vid testikelsmärta görs genitalundersökning och vid behov ultraljud för att utesluta testistorsion och bakteriell epididymit.

Basprover bör omfatta blodstatus med differentialräkning, CRP, elektrolyter, kreatinin, leverstatus, glukos och koagulationsstatus. Ta blododling före antibiotika när bakteriell meningit eller sepsis är möjlig. Överväg malariautstryk eller snabbtest hos alla febrila resenärer som vistats i malariaområde, oavsett om den kliniska bilden förefaller viral.

Lumbalpunktion

Vid misstänkt meningit eller encefalit är lumbalpunktion central. Analysera:

• öppningstryck när det är praktiskt möjligt
• leukocyter med differentialräkning
• erytrocyter
• protein eller albumin
• glukos tillsammans med samtidigt plasma-glukos
• laktat
• bakterieodling och direktmikroskopi
• PCR för relevanta virus
• extra likvor för riktad eller kompletterande diagnostik

Likvorbilden vid Toscanavirusinfektion är inte patognomon. I en äldre sammanställning var huvudvärk närmast universell, medan nackstyvhet förekom hos ungefär hälften till nästan alla patienter beroende på serie. Sjukdomsdurationen var i genomsnitt omkring sju dagar och utgången vanligen god [12].

DT före lumbalpunktion behövs inte rutinmässigt hos en vaken patient utan fokalneurologi eller tecken på intrakraniell tryckstegring. Bilddiagnostik före lumbalpunktion övervägs vid tydligt sänkt eller fluktuerande medvetandegrad, fokalneurologi, papillödem, nytillkomna okontrollerade kramper eller annan misstanke om expansiv process. Antimikrobiell behandling får inte fördröjas om lumbalpunktion eller bilddiagnostik dröjer.

Specifik virologisk diagnostik

RT-PCR bör beställas specifikt. Vanliga kommersiella multiplexpaneler för meningit och encefalit inkluderar vanligen inte Toscanavirus. I en österrikisk serie med tio importerade fall efter resa till Italien bekräftades samtliga serologiskt, medan PCR endast var positiv hos en del av patienterna. Tre patienter kunde sekvenseras och hade linje A eller B [13].

Real-time RT-PCR är snabbare och medför mindre kontaminationsrisk än äldre nested PCR-metoder. Analysens primerdesign måste kunna detektera cirkulerande genetiska linjer. Ett negativt resultat från en metod som endast validerats för en linje kan annars bli missvisande [14].

IgM blir vanligen påvisbart under den första sjukdomsveckan och kan kvarstå i veckor eller månader. IgG utvecklas under de första veckorna och kan kvarstå länge. Vid negativ akut serologi men stark klinisk misstanke tas nytt serum efter cirka 10 till 14 dagar. Ett enstaka positivt IgG utan IgM, PCR eller titerstegring räcker inte för att fastställa aktuell infektion.

Korsreaktivitet är särskilt viktig mellan Toscanavirus och andra virus inom Napleskomplexet. Immunfluorescens och ELISA lämpar sig för screening, men neutralisationstest är mest specifikt. I en turkisk studie påvisades neutraliserande antikroppar mot Toscanavirus, Naplesvirus och Sicilianvirus hos 22,6, 15,3 respektive 12,1 procent av en selekterad grupp blodgivare, och 9,6 procent hade tecken på exponering för flera virus [15]. Resultatet visar både möjlig samexponering och behovet av försiktig serologisk tolkning.

Toscanavirus-RNA kan påvisas i urin, men urin innehåller PCR-hämmare. En experimentell studie visade betydligt bättre analytisk känslighet efter spädning av urinprovet [16]. Urin ska därför ses som ett komplement, inte som ersättning för likvor och blod, och analysen bör ske i samråd med speciallaboratorium.

Övrig mikrobiologisk diagnostik

Toscanavirusdiagnostik får inte ersätta bred utredning. Vid meningit eller encefalit bör analysen anpassas efter ålder, immunstatus, resmål och exponering. Ofta ingår:

• HSV-1, HSV-2, VZV och enterovirus med PCR i likvor
• bakterieodling, Gramfärgning och vid behov bakteriell PCR
• HIV-test
• TBE-virus efter fästingexponering eller vistelse i endemiskt område
• West Nile-virus efter relevant geografisk och säsongsmässig exponering
• dengue, chikungunya eller andra arbovirus efter resmål
• borreliadiagnostik vid förenlig klinik
• tuberkulos-, svamp- och opportunistdiagnostik hos immunsupprimerade

Europeiska riktlinjer för infektioner i centrala nervsystemet varierar, men är samstämmiga om akut blod- och likvorprovtagning, riktad diagnostik efter geografisk exponering och omedelbar empirisk behandling vid misstänkt bakteriell meningit eller herpesencefalit [17].

Bilddiagnostik och EEG

MRT hjärna rekommenderas vid encefalit, fokalneurologi, kramper, kvarstående medvetandepåverkan eller atypiskt förlopp. MRT kan vara normal vid Toscanavirusinfektion och ett normalt fynd utesluter inte diagnosen. Undersökningen används främst för att påvisa hjärnparenkympåverkan, vaskulit, infarkt, hydrocefalus eller alternativa diagnoser.

EEG är inte rutinundersökning vid okomplicerad meningit. Det är indicerat vid kramper, fluktuerande medvetandegrad, misstanke om icke-konvulsivt status epilepticus eller svårbedömd encefalopati [18].

Praktiskt diagnostiskt flöde

flowchart TD
A["Feber, svår huvudvärk<br>eller neurologiska symtom"] --> B["Efterfråga resa, datum,<br>säsong och exponering"]
B --> C["Bedöm sepsis, medvetandegrad,<br>meningism och fokalneurologi"]
C --> D["Ta blodprover, blododling<br>och spara serum"]
D --> E["Misstänkt meningit<br>eller encefalit"]
E -->|"Ja"| F["Lumbalpunktion snarast<br>om ingen kontraindikation"]
E -->|"Nej"| G["Utred febersjukdom<br>och överväg flebovirusserologi"]
F --> H["Bred likvordiagnostik<br>inklusive HSV, VZV och enterovirus"]
H --> I["Beställ TOSV RT-PCR<br>i likvor och blod"]
I --> J["Komplettera med TOSV<br>IgM och IgG i serum"]
J --> K["PCR eller tydlig akut serologi positiv"]
K -->|"Ja"| L["Bekräftad eller sannolik<br>Toscanavirusinfektion"]
K -->|"Nej"| M["Fortsatt stark misstanke"]
M -->|"Ja"| N["Konvalescentserum efter<br>10 till 14 dagar och specialanalys"]
M -->|"Nej"| O["Sök alternativ diagnos"]
L --> P["Understödjande behandling<br>och uppföljning efter svårighetsgrad"]

Differentialdiagnoser

Vid akut febersjukdom

Malaria ska alltid uteslutas skyndsamt efter vistelse i malariaområde. En positiv Toscanavirusserologi med endast IgG får inte avleda från denna eller annan potentiellt allvarlig diagnos.

Vid meningit eller encefalit

Viktiga infektiösa differentialdiagnoser är bakteriell meningit, HSV-encefalit, VZV-infektion, enterovirus, TBE, West Nile-virus, neuroborrelios, tuberkulös meningit och kryptokockmeningit. Hos immunsupprimerade tillkommer bland annat CMV, HHV-6, EBV-associerad sjukdom, toxoplasmos och invasiv svampinfektion.

Autoimmun encefalit, cerebral vaskulit, venös sinustrombos, subaraknoidalblödning, läkemedelstoxicitet och metabol encefalopati ska övervägas vid atypiskt förlopp eller negativ mikrobiologi. En klassisk symtomtriad är otillräcklig för att utesluta viral meningit. I en dansk kohort med 1 066 vuxna med viral meningit hade endast 28 procent kombinationen huvudvärk, nackstyvhet och foto- eller ljudkänslighet [19].

Behandling

Initial akut handläggning

Patienter med misstänkt neuroinvasiv Toscanavirusinfektion handläggs initialt som annan akut meningit eller encefalit. Toscanavirus kan inte särskiljas kliniskt från behandlingsbara och potentiellt dödliga orsaker.

Vid misstänkt bakteriell meningit tas blododling och lumbalpunktion omedelbart när det är säkert, men antibiotika och dexametason får inte fördröjas av bilddiagnostik eller transport. Antibiotikaval och dosering ska följa aktuella svenska lokala riktlinjer, eftersom rekommendationerna påverkas av ålder, immunstatus, resistensläge och risk för Listeria monocytogenes.

Vid encefalit eller meningoencefalit ges empiriskt intravenöst aciklovir tills HSV- och VZV-infektion har bedömts som tillräckligt osannolika. Dosreduktion krävs vid nedsatt njurfunktion. God hydrering och kontroll av kreatinin minskar risken för kristallnefropati.

Tidig empirisk aciklovirbehandling rekommenderas i riktlinjer för misstänkt encefalit eftersom fördröjning försämrar prognosen vid HSV-encefalit [17,18]. Aciklovir har ingen visad effekt mot Toscanavirus och ska inte fortsätta enbart för en bekräftad Toscanavirusinfektion.

Specifik behandling mot sandmyggeburna flebovirus

Det finns inget godkänt antiviralt läkemedel med dokumenterad klinisk effekt mot Toscanavirus, Sicilianvirus, Naplesvirus eller Cyprusvirus. Ribavirin, interferon och olika experimentella substanser har studerats prekliniskt, men det finns inte tillräckligt underlag för klinisk rutinbehandling.

Kortikosteroider, intravenöst immunglobulin eller plasmaferes ska inte ges för okomplicerad Toscanavirusmeningit eller encefalit. Sådan immunmodulering kan bli aktuell om patienten utvecklar ett separat postinfektiöst syndrom, exempelvis Guillain-Barrés syndrom eller immunmedierad encefalit, efter sedvanlig neurologisk diagnostik. En liten fall-kontrollstudie fann högre förekomst av Toscanavirus-IgG bland patienter med Guillain-Barrés syndrom, men kunde inte fastställa kausalitet eller behandlingsstrategi [20].

Understödjande behandling

Understödjande åtgärder anpassas efter sjukdomsgrad:

• vätska vid dehydrering, men undvik övervätskning vid misstänkt hjärnödem
• paracetamol mot feber och huvudvärk
• antiemetika vid uttalat illamående
• övervakning av medvetandegrad och neurologiskt status
• krambehandling enligt sedvanlig rutin
• trombosprofylax vid immobilisering
• tidig mobilisering och rehabilitering vid kvarstående neurologiska symtom
• hörselundersökning vid tinnitus eller subjektiv hörselnedsättning
• urologisk bedömning vid kvarstående testikelsmärta eller svullnad

NSAID bör användas försiktigt innan dengue och andra tillstånd med trombocytopeni eller blödningsrisk har uteslutits. Antibiotika saknar effekt vid verifierad okomplicerad sandmyggefeber.

Vårdnivå

Okomplicerad febersjukdom kan ofta behandlas polikliniskt om patienten är cirkulatoriskt stabil, kan dricka och säkert kan återkomma vid försämring. Patienter med meningit behöver vanligen initial sjukhusvård tills bakteriell och behandlingsbar viral etiologi har bedömts.

Intensivvård övervägs vid:

• sjunkande medvetandegrad eller hotad luftväg
• upprepade kramper eller status epilepticus
• tecken på intrakraniell tryckstegring
• svår autonom instabilitet
• neuromuskulär andningssvikt
• cirkulatorisk eller annan organsvikt

Uppföljning och prognos

Förlopp

Klassisk sandmyggefeber går vanligen över inom tre till fem dagar. Trötthet och nedsatt prestationsförmåga kan kvarstå i flera veckor. Neuroinvasiv Toscanavirusinfektion förbättras oftast inom ungefär en vecka, men sjukhusvistelsens längd påverkas av symtom, komplikationer och behovet av att utesluta andra diagnoser.

I den österrikiska serien återhämtade sig de sjukhusvårdade patienterna utan dokumenterade bestående men efter understödjande behandling [13]. Enskilda svåra fall med hydrocefalus, hörselnedsättning, ischemisk komplikation och långvarig kognitiv påverkan har dock rapporterats.

Planerad uppföljning

Efter okomplicerad febersjukdom behövs vanligen ingen rutinuppföljning om patienten återhämtar sig fullt. Efter meningit eller encefalit bör klinisk kontroll erbjudas inom cirka 4 till 8 veckor, tidigare vid kvarstående eller nytillkomna symtom. Bedöm:

• huvudvärk och behov av analgetika
• trötthet och fysisk uthållighet
• sömn, koncentration och minne
• balans, känsel och motorik
• hörsel, tinnitus och yrsel
• återgång till arbete, studier och bilkörning
• psykiska symtom
• testikelsymtom om sådana förekommit akut

Vid kvarstående hörselpåverkan görs audiometri och ÖNH-bedömning. Fokalneurologi, kognitiv försämring, nytillkomna kramper eller progredierande huvudvärk motiverar neurologisk bedömning och ofta MRT. Hydrocefalus ska misstänkas vid tilltagande gångsvårigheter, kognitiv påverkan, medvetandeförändring eller ihållande kräkningar.

Viral meningit är inte alltid funktionellt benign. I en stor dansk kohort hade 20 procent av patienterna ännu ofullständig återhämtning 30 dagar efter utskrivning, även om andelen hade sjunkit till 6 procent efter 180 dagar [19]. Dessa siffror gäller viral meningit generellt och inte specifikt Toscanavirus, men stödjer aktiv uppföljning av patienter med kvarstående symtom.

Prognostiska faktorer

Prognosen vid Toscanavirusmeningit är i regel god. Encefalit, hög ålder, medvetandesänkning, kramper, fokalneurologi och komplikationer som hydrocefalus talar för ett mer allvarligt förlopp. Dödsfall är sällsynta men förekommer, främst hos äldre patienter [2].

Barn kan utveckla neuroinvasiv sjukdom men har i rapporterade serier oftast ett gynnsamt förlopp. För gravida och immunsupprimerade saknas tillräckliga data för säkra slutsatser om risk och prognos. Låg tröskel för sjukhusbedömning och bred diagnostik är rimlig i dessa grupper.

Smittskydd och anmälan

Sandmyggefeber och Toscanavirusinfektion är i svensk praxis inte etablerade som rutinmässigt anmälningspliktiga diagnoser på samma sätt som flera andra allmänfarliga eller smittspårningspliktiga sjukdomar. Aktuella svenska regler ska alltid kontrolleras. Vid misstänkt kluster, ovanlig inhemsk exponering, blodgivning under viremiskt skede eller annat folkhälsomässigt betydelsefullt fynd bör infektionsläkare, klinisk mikrobiolog och regional smittskyddsenhet kontaktas.

Isolering behövs inte för att hindra vanlig person-till-person-smitta. Sedvanliga basala hygienrutiner räcker. Patienten bör inte ge blod under pågående sjukdom och ska följa blodverksamhetens regler efter tillfrisknande.

Prevention

Det finns inget godkänt vaccin. Prevention bygger på att undvika sandmyggebett. Sandmyggor är mest aktiva från skymning till gryning, men kan bita dagtid i mörka eller skuggiga miljöer.

Resenärer till riskområden bör:

• använda långärmad tröja, långbyxor, strumpor och täckta skor kvälls- och nattetid
• använda hudrepellent med dokumenterad effekt, exempelvis DEET eller icaridin, enligt produktinformationen
• välja luftkonditionerat eller väl skärmat boende
• använda finmaskigt, helst insekticidimpregnerat, sängnät
• behandla kläder och utrustning med permetrin där godkända produkter finns
• undvika att sova direkt på marken eller nära djurstallar och organiskt avfall
• minska utomhusvistelse kring skymning i områden med stor vektorförekomst

Sandmyggor är mindre än vanliga stickmyggor, vilket gör att finare nät behövs. Insekticidbehandlade sängnät och inomhusbesprutning är etablerade komponenter i sandmyggebekämpning, men lokal insekticidresistens och varierande ekologiska förhållanden påverkar effekten [21].

Vektorutbredningen förändras. Toscanaviruslinjer B och C har exempelvis påvisats i P. neglectus i Kroatien, samtidigt som seroprevalensen är högre längs Adriatiska kusten och på öar än i inlandet [22]. Riskbedömningen bör därför baseras på aktuell lokal epidemiologi snarare än en statisk lista över länder. Klimatförändring, urbanisering och ökad internationell rörlighet kan förlänga transmissionssäsongen och möjliggöra etablering längre norrut [1].

Källor

1. Keskek Turk Y m.fl. Toscana virus, an emerging Mediterranean arbovirus transmitted by sand flies. The Journal of General Virology 2024. PMID: 39508743
2. Ayhan N m.fl. Toscana virus: A comprehensive review of 1381 cases showing an emerging threat in the Mediterranean regions. Journal of Infection 2025. PMID: 39828129
3. Rossi B m.fl. Human Arboviral Infections in Italy: Past, Current, and Future Challenges. Viruses 2023. PMID: 36851582
4. Ayhan N m.fl. Broader Geographical Distribution of Toscana Virus in the Mediterranean Region Suggests the Existence of Larger Varieties of Sand Fly Vectors. Microorganisms 2020. PMID: 31947561
5. Rocha R m.fl. Seroprevalence of Toscana virus in blood donors in mainland Portugal. Parasites & Vectors 2025. PMID: 40033431
6. Morini S m.fl. Detection of Specific Antibodies against Toscana Virus among Blood Donors in Northeastern Italy and Correlation with Sand Fly Abundance in 2014. Microorganisms 2020. PMID: 31973058
7. Eitrem R m.fl. Sandfly fever among Swedish tourists. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 1991. PMID: 1659738
8. Jarvis J. Sandfly Fever. Journal of Special Operations Medicine 2024. PMID: 39276371
9. Konstantinou GN m.fl. Sandfly-fever outbreak in Cyprus: are phleboviruses still a health problem? Travel Medicine and Infectious Disease 2007. PMID: 17574146
10. Laroche L m.fl. Incubation Period for Neuroinvasive Toscana Virus Infections. Emerging Infectious Diseases 2021. PMID: 34808074
11. Ayhan N m.fl. An update on Toscana virus distribution, genetics, medical and diagnostic aspects. Clinical Microbiology and Infection 2020. PMID: 31904562
12. Charrel RN m.fl. Emergence of Toscana virus in Europe. Emerging Infectious Diseases 2005. PMID: 16318715
13. Szojka ZI m.fl. Imported aseptic meningitis due to Toscana virus infection in Austria since 2006, including a case series from 2023. International Journal of Infectious Diseases 2025. PMID: 41615838
14. Cusi MG m.fl. Diagnostic tools for Toscana virus infection. Expert Review of Anti-infective Therapy 2011. PMID: 21810052
15. Polat C m.fl. Comprehensive Cross-Sectional Evaluation of Human Sandfly-Borne Phlebovirus Exposure in an Endemic Region. Viruses 2023. PMID: 37766308
16. Mori A m.fl. Urine: A Pitfall for Molecular Detection of Toscana Virus? An Analytical Proof-of-Concept Study. Viruses 2024. PMID: 38257798
17. Sigfrid L m.fl. A systematic review of clinical guidelines on the management of acute, community-acquired CNS infections. BMC Medicine 2019. PMID: 31488138
18. McMahon A m.fl. Commonly encountered central nervous system infections in the intensive care unit. BJA Education 2023. PMID: 37223692
19. Petersen PT m.fl. Clinical features and prognostic factors in adults with viral meningitis. Brain 2023. PMID: 36929167
20. Okar SV m.fl. Toscana virus associated with Guillain-Barré syndrome: a case-control study. Acta Neurologica Belgica 2021. PMID: 31970702
21. Balaska S m.fl. Chemical control and insecticide resistance status of sand fly vectors worldwide. PLoS Neglected Tropical Diseases 2021. PMID: 34383751
22. Vilibic-Cavlek T m.fl. Emerging and Neglected Viruses of Zoonotic Importance in Croatia. Pathogens 2021. PMID: 33467617