Feber efter tropikresa: utredning och handläggning

Sammanfattning

Feber efter tropikresa ska initialt handläggas som ett syndrom där tre frågor besvaras parallellt: är patienten cirkulatoriskt eller respiratoriskt instabil, kan tillståndet vara smittsamt med behov av omedelbar isolering, och kan patienten ha malaria? Vanliga kosmopolitiska infektioner, framför allt luftvägsinfektion, gastroenterit och urinvägsinfektion, är sammantaget vanligare än tropiska infektioner. Malaria står ändå för omkring en femtedel av diagnostiserade feberepisoder hos återvändande resenärer och måste uteslutas skyndsamt efter vistelse i malariaområde [1]. Vid möjlig malaria ska tjock droppe och tunt blodutstryk analyseras akut, kompletterat med snabbtest när detta påskyndar diagnostiken. Ett negativt snabbtest utesluter inte malaria. Om initial mikroskopi är negativ men misstanken kvarstår upprepas provtagningen, vanligen totalt tre gånger med 12 till 24 timmars intervall [2,3].

Resmål, exakta resedatum, symtomdebut, inkubationstid och specifika exponeringar styr den fortsatta utredningen. Dengue är särskilt vanligt efter resa i Sydostasien och kännetecknas ofta av leukopeni och trombocytopeni. Buksmärta, ihållande kräkningar, slemhinneblödning, stigande hematokrit samtidigt som trombocyterna sjunker, vätskeansamling och cirkulatorisk påverkan är varningstecken [4,5]. Enterisk feber övervägs främst efter exponering för osäkra livsmedel eller vatten, särskilt i Sydasien. Blododling före antibiotika är central. Rickettsios bör misstänkas efter fästingexponering, särskilt vid eschar eller utslag, och leptospiros efter kontakt med sötvatten, översvämningsvatten eller djururin.

Patienter med möjlig viral hemorragisk feber, MERS, mässling eller annan högsmittsam infektion ska inte vistas i gemensamt väntrum. Kontakta omedelbart infektionsbakjour, vårdhygien och vid behov regional smittskyddsenhet innan omfattande provtagning eller transport. Hos stabila patienter kan riktad behandling ofta avvakta diagnostik. Vid sepsis eller organsvikt tas odlingar snabbt, men empirisk behandling och sedvanlig organstödjande terapi får inte fördröjas.

Bakgrund och epidemiologi

Feber definieras vanligen som kroppstemperatur minst 38,0 °C, men även anamnestisk feber, frossa eller aktuell antipyretikabehandling kan motivera samma handläggning. Begreppet tropikresa omfattar här resa till eller längre vistelse i tropiska och subtropiska områden. Artikeln avser främst vuxna, men grundprinciperna gäller även barn. Små barn, gravida, äldre, splenektomerade och immunsupprimerade har lägre tröskel för inläggning och specialistbedömning.

I en systematisk översikt av feber hos återvändande resenärer och migranter stod tropiska infektioner för 33 procent av diagnoserna. Malaria svarade för 22 procent, dengue för 5 procent och enterisk feber för 2 procent. Icke-tropiska infektioner stod för 36 procent, framför allt gastroenterit, 14 procent, och luftvägsinfektion, 13 procent. Studierna var heterogena avseende population, resmål och vårdnivå, vilket begränsar möjligheten att använda procentsiffrorna för en enskild patient [1].

Resmålet påverkar sannolikheten kraftigt. Bland febrila patienter som återvänt från Afrika söder om Sahara är falciparummalaria särskilt viktig. Efter resa i Sydostasien är dengue ofta den vanligaste specifika tropiska diagnosen. Enterisk feber är nära förknippad med Sydasien, medan afrikansk fästingfeber är vanlig bland resenärer som vistats på landsbygd eller safari i södra Afrika. Schistosomiasis förekommer framför allt efter sötvattenkontakt i Afrika. Leptospiros kan förvärvas i hela tropikerna, särskilt efter bad, forsränning, översvämningar eller kontakt med lera och djururin [6].

Risken bestäms inte bara av landet. Stad eller landsbygd, höjd över havet, regnperiod, vistelsens längd, boendeform och aktiviteter är ofta mer informativa än nationsnamnet. Personer som besöker släkt och vänner har ofta längre vistelser, närmare kontakt med lokalbefolkningen och lägre användning av resevaccination och malariaprofylax. De är därför överrepresenterade bland patienter med malaria och enterisk feber [7].

Profylax minskar men eliminerar inte risken för malaria. I en amerikansk översikt hade mer än 70 procent av diagnostiserade patienter inte tagit malariaprofylax. Omkring 14 procent hade svår malaria och mortaliteten var cirka 0,3 procent trots tillgång till avancerad sjukvård [8]. En europeisk fallserie illustrerar den kliniska risken med fördröjning: genomsnittlig tid från symtomdebut till korrekt diagnos var nästan sju dagar, och den enda patient som avled hade haft lång diagnostisk fördröjning och multiorgansvikt vid ankomst [9].

Klinisk bedömning

Omedelbar triage

Bedöm vitalparametrar och medvetandegrad direkt. Leta efter:

• hypotension, förlängd kapillär återfyllnad eller smal pulsamplitud
• hypoxemi, takypné eller lungödem
• påverkat medvetande, kramper eller meningism
• hypoglykemi
• oliguri eller akut njurskada
• ikterus, uttalad blödning eller koagulopati
• svår anemi eller hemolys
• uttorkning, ihållande kräkningar eller oförmåga till peroralt intag
• graviditet, hög ålder, immunsuppression eller aspleni.

En instabil patient handläggs enligt sedvanliga principer för ABCDE och sepsis, samtidigt som malaria diagnostiseras akut och smittrisken bedöms. Tropisk genes utesluter inte bakteriell sepsis, pneumoni, pyelonefrit, meningit, endokardit eller intraabdominell infektion. Resenärer kan dessutom bära multiresistenta gramnegativa bakterier efter sjukvårdskontakt eller antibiotikabehandling utomlands. Empirisk antibiotika vid septisk chock ska därför väljas utifrån kliniskt fokus, tidigare odlingsfynd, utlandsvård och lokal antibiotikapraxis [10].

Smittsamhetsbedömning före provtagning

Fråga redan i triagen om:

• vistelse i område med pågående utbrott av viral hemorragisk feber inom de senaste 21 dagarna
• kontakt med sjuka eller avlidna personer, vårdinrättningar, begravningar, kroppsvätskor, gnagare eller vilda djur
• feber i kombination med blödning, diarré, kräkningar eller uttalad allmänpåverkan
• resa på Arabiska halvön med luftvägssymtom eller kamelkontakt
• feber, hosta, konjunktivit och utslag som kan tala för mässling
• känd exponering för tuberkulos eller vistelse i trång miljö
• fågelkontakt i område med zoonotisk influensa.

Vid relevant epidemiologi placeras patienten direkt i enkelrum. För misstänkt luftburen smitta används rum med lämplig ventilation och adekvat personlig skyddsutrustning. Vid möjlig viral hemorragisk feber ska infektionsbakjour, vårdhygien och smittskydd kontaktas innan icke nödvändig provtagning. Prover får inte skickas rutinmässigt utan att mottagande laboratorium informerats.

Lassafeber har en inkubationstid på 2 till 21 dagar och kan initialt vara kliniskt omöjlig att skilja från malaria, enterisk feber eller annan febersjukdom. Exponering för gnagare eller vård av sjuk person i Västafrika ökar misstanken [11]. Ebola och Marburg kräver i regel direktkontakt med kroppsvätskor från en sjuk person eller infekterat djur. Blödning saknas ofta tidigt och får inte krävas för att misstanken ska väckas.

Reseanamnes

Dokumentera resan kronologiskt, inklusive mellanlandningar och tidigare resor under det senaste året.

Inkubationstid

Inkubationstid ska användas för att prioritera, inte för att ensam avskriva diagnoser. Expositionen kan ha skett när som helst under resan.

Dengue debuterar vanligen inom 3 till 14 dagar och blir mycket osannolik om symtomen börjar mer än två veckor efter att patienten lämnat riskområdet. Falciparummalaria debuterar oftast inom tre månader men senare fall förekommer. P. vivax och P. ovale kan debutera efter månader och ibland längre genom aktivering av vilande leverstadier [2,7].

Symtom och statusfynd

Kliniken är ofta ospecifik. Frånvaro av klassisk feberperiodicitet utesluter inte malaria. Undersök hela huden, även hårbotten, axiller, ljumskar, perineum och mellan tårna, efter utslag, petekier och eschar. Bedöm konjunktiva, munhåla, lymfkörtlar, lever, mjälte, leder och neurologiskt status.

Splenomegali, trombocytopeni och hyperbilirubinemi ökar sannolikheten för malaria, men inget av fynden är tillräckligt för att bekräfta eller utesluta diagnosen [1]. Vid afrikansk fästingfeber är feber, huvudvärk, nackmyalgi, ett eller flera eschar och regional lymfadenit typiskt. Serokonversionen är ofta fördröjd, varför ett negativt akutprov inte utesluter infektion [12].

Utredning och diagnostik

Basal akut utredning

Hos de flesta febrila patienter efter tropikresa bör följande övervägas:

• blodstatus med differentialräkning och trombocyter
• CRP, elektrolyter, kreatinin, glukos och leverstatus
• bilirubin, LD och haptoglobin vid misstänkt hemolys
• PK(INR), APTT, fibrinogen och D-dimer vid blödning eller svår sjukdom
• blodgas med laktat vid allmänpåverkan
• två eller flera blododlingspar före antibiotika
• urinsticka och urinodling
• graviditetstest när relevant
• luftvägs-PCR vid luftvägssymtom eller aktuell epidemiologi
• HIV-test, och HIV-RNA vid stark misstanke om akut HIV trots negativt kombinationstest
• lungröntgen vid luftvägssymtom, hypoxemi eller oklar svår feber
• ultraljud eller DT vid fokala bukfynd, hepatomegali eller misstänkt leverabscess.

Blododling är särskilt viktig vid misstänkt enterisk feber, brucellos och melioidos. Ange misstänkt diagnos och resa på remissen. Brucella innebär risk för laboratorieförvärvad infektion, varför laboratoriet ska kontaktas innan odling hanteras vidare. Serologiska tyfoidtester, inklusive Widaltest, har otillräcklig diagnostisk precision och bör inte ersätta odling [13].

Akut HIV kan ge feber, faryngit, lymfadenopati, utslag, diarré, cytopenier och transaminasstegring två till fyra veckor efter sexuell eller blodrelaterad exponering. Fjärde generationens kombinationstest för antigen och antikropp har förkortat diagnostikfönstret, men HIV-RNA behövs om den kliniska misstanken är stark och kombinationstestet ännu är negativt [14].

Malariadiagnostik

Alla patienter med feber eller anamnestisk feber efter vistelse i malariaområde ska bedömas för akut malariaprovtagning. Tidigare malaria, korrekt profylax eller frånvaro av myggbett utesluter inte diagnosen.

Mikroskopi med tjock droppe och tunt blodutstryk är referensmetod. Tjock droppe har högre känslighet vid låg parasitemi. Tunt utstryk används för artbestämning och kvantifiering av parasitemi. Resultatet ska kommuniceras skyndsamt och vid påvisad P. falciparum ska parasitemin anges i procent [2].

Snabbtest kan ge svar inom cirka 15 till 20 minuter och är ett värdefullt komplement när erfaren mikroskopist inte omedelbart finns tillgänglig. Testet kan vara falskt negativt vid låg parasitemi, vid vissa antigenvariationer och för andra arter än P. falciparum. Det kan inte tillförlitligt kvantifiera parasitemi och bör inte användas för behandlingsuppföljning. Ett positivt eller negativt snabbtest ska därför följas av mikroskopi [2,3].

Om första provet är negativt men klinisk misstanke kvarstår upprepas mikroskopi, vanligtvis totalt tre prover med 12 till 24 timmars intervall. PCR är mer känslig och värdefull för artbestämning, blandinfektion och misstänkt P. knowlesi, men får inte fördröja akut behandling [2].

Tecken på svår malaria innefattar medvetandepåverkan, kramper, chock, lungödem eller ARDS, akut njurskada, acidos, hypoglykemi, svår anemi, koagulopati, betydande blödning eller hög parasitemi. Alla organmanifestationer kan förekomma även vid måttlig parasitemi. Misstänkt eller bekräftad falciparummalaria ska handläggas i nära samråd med infektionsspecialist [8].

Dengue och andra arbovirus

Dengue bör misstänkas vid feber inom två veckor efter vistelse i område med transmission, särskilt vid huvudvärk, retroorbital smärta, myalgi, utslag, leukopeni eller trombocytopeni. Sjukdomen har en febril fas följd av en möjlig kritisk fas kring febernedgången. Klinisk försämring när temperaturen normaliseras är därför ett varningstecken, inte ett uttryck för tillfrisknande [15].

Under första sjukdomsveckan används i första hand PCR eller NS1-antigen. Senare ökar värdet av IgM-serologi. Flavivirusserologi kan korsreagera efter tidigare dengue, zikavirusinfektion, gula febern eller vaccination, och provsvaret måste tolkas med mikrobiologisk expertis.

Varningstecken för svår dengue är:

• svår eller tilltagande buksmärta
• ihållande kräkningar
• slemhinneblödning eller gastrointestinal blödning
• letargi eller oro
• hepatomegali
• ascites eller pleuravätska
• stigande hematokrit samtidigt som trombocyterna sjunker
• smalt pulstryck, perifer kyla eller annan chockbild.

I en metaanalys var ascites, pleuravätska, hepatomegali, gastrointestinal blödning och kombinationen stigande hematokrit med sjunkande trombocyter tydligt associerade med svår dengue [5].

Chikungunya ger oftare uttalad, symmetrisk polyartralgi och artrit. Zika ger vanligen lindrig sjukdom med makulopapulöst utslag, icke-purulent konjunktivit och artralgi. Vid graviditet eller möjlig sexuell överföring av zikavirus krävs individuell rådgivning och kontakt med infektionsmedicin, obstetrik och mikrobiologi. Eftersom tidig dengue, chikungunya och zika överlappar kliniskt bör dengue uteslutas innan NSAID övervägs [16].

Enterisk feber

Enterisk feber orsakas av Salmonella Typhi eller Paratyphi och har vanligen en inkubationstid på 7 till 14 dagar, men intervallet kan vara 3 till 60 dagar. Kliniken omfattar ihållande eller successivt stigande feber, huvudvärk, bukobehag, anorexi, diarré eller förstoppning, ibland hepatosplenomegali och diskreta roseolutslag. Perforation, gastrointestinal blödning, encefalopati och chock förekommer vid komplicerad sjukdom [17].

Ta minst två blododlingspar före antibiotika. Känsligheten för en enskild blododling är begränsad, omkring 60 procent i sammanställda studier. Upprepade odlingar ökar utbytet. Fecesodling kan vara positiv men skiljer inte alltid akut infektion från bärarskap. Resistensbestämning är avgörande. Fluorokinolonresistens är vanlig i Sydasien och ceftriaxonresistenta, extensivt resistenta stammar har spridits från Pakistan. Empiriskt preparatval ska därför anpassas till resmål, sjukdomsgrad och aktuella resistensuppgifter [13,17].

Leptospiros

Misstänk leptospiros efter kontakt med sötvatten, lera, översvämning eller djururin. Inkubationstiden är vanligen 2 till 21 dagar. Feber, svår huvudvärk, vadmuskelmyalgi, konjunktival suffusion, trombocytopeni och njurpåverkan är typiska ledtrådar. Svår sjukdom kan ge ikterus, njursvikt, myocardit, meningit, lungblödning och chock [18].

PCR på blod är mest användbar under ungefär den första sjukdomsveckan. Senare kan PCR på urin och serologi användas. IgM kan vara negativt tidigt, medan kvarstående antikroppar kan ge falskt positiva fynd. Ett positivt PCR-resultat är starkt stöd för aktiv infektion, men ett negativt resultat utesluter inte sjukdomen [19].

Rickettsios

Rickettsios ska övervägas efter fästingexponering, bushvistelse eller safari, särskilt i södra Afrika, Medelhavsområdet och delar av Asien. Leta aktivt efter eschar och utslag. PCR från biopsi eller pinnprov från eschar kan ge tidig diagnos. Serologi är ofta negativ under första veckan och ett konvalescentprov efter två till fyra veckor kan behövas. Vid tydlig klinisk misstanke ska behandling inte invänta serokonversion [12].

Eosinofili och akut schistosomiasis

Eosinofili definieras vanligen som eosinofila granulocyter över 0,5 x 10^9/L. Nytillkommen eosinofili efter tropikresa talar främst för helmintinfektion, läkemedelsreaktion eller allergisk sjukdom, inte för malaria eller dengue. Vid sötvattenkontakt och feber två till nio veckor senare ska akut schistosomiasis, Katayamafeber, övervägas. Vanliga manifestationer är feber, urtikaria, hosta, dyspné, buksmärta, diarré, lunginfiltrat och ibland mycket hög eosinofili [7].

Äggmikroskopi i urin eller feces och serologi kan vara negativa tidigt eftersom maskarna ännu inte nått könsmognad. Upprepad diagnostik efter sex till åtta veckor kan krävas. Neurologiska symtom motiverar akut specialistbedömning.

Långdragen feber

Vid feber under flera veckor utvidgas differentialdiagnostiken till tuberkulos, visceral leishmaniasis, brucellos, amöbal leverabscess, endokardit, viral hepatit och icke-infektiösa tillstånd. Visceral leishmaniasis ger ofta långdragen feber, viktnedgång, uttalad splenomegali och pancytopeni. Amöbal leverabscess ger feber och smärta under höger arcus, ofta utan samtidig diarré, och diagnostiseras genom bilddiagnostik i kombination med serologi [20].

Brucellos förknippas med opastöriserade mjölkprodukter och kontakt med getter, får, nötkreatur eller svin. Långdragen eller undulerande feber, nattliga svettningar, artralgi, ryggsmärta och hepatosplenomegali är vanligt. Fokal infektion, särskilt spondylit, neurobrucellos eller endokardit, måste aktivt eftersökas [21].

Praktiskt flödesschema

flowchart TD
A["Feber efter tropikresa"] --> B["ABCDE, vitalparametrar,<br>glukos och laktat"]
B -->|"Instabil"| C["Sepsisbehandling,<br>organstöd och infektionskontakt"]
B -->|"Stabil"| D["Bedöm smittrisk<br>före väntrum och provtagning"]
D -->|"Hög smittrisk"| E["Isolera och kontakta<br>infektion, vårdhygien och smittskydd"]
D -->|"Ingen hög smittrisk"| F["Resmål, datum,<br>inkubation och exponeringar"]
C --> G["Möjlig vistelse<br>i malariaområde"]
E --> G
F --> G
G -->|"Ja"| H["Akut tjock droppe,<br>utstryk och snabbtest"]
G -->|"Nej"| I["Basprover, blododling<br>och fokusriktad diagnostik"]
H -->|"Positivt"| J["Art, parasitemi,<br>svårighetsgrad och behandling"]
H -->|"Negativt men misstanke kvarstår"| K["Upprepa mikroskopi<br>totalt tre gånger"]
H -->|"Negativt och låg misstanke"| I
I --> L["Rikta prov mot dengue,<br>enterisk feber, rickettsios,<br>leptospiros eller annan diagnos"]
L --> M["Inläggning vid organsvikt,<br>varningstecken eller osäker uppföljning"]

Differentialdiagnoser

Resan kan vara irrelevant. Följande ska alltid övervägas parallellt:

• influensa, covid-19 och annan viral luftvägsinfektion
• pneumoni, inklusive legionellos
• pyelonefrit
• gastroenterit
• bakteriell sepsis utan tydligt fokus
• meningit eller encefalit
• endokardit
• EBV eller CMV
• akut HIV
• läkemedelsfeber
• lungemboli
• malignitet eller inflammatorisk systemsjukdom.

Andra resrelaterade diagnoser styrs av exponering. Gula febern kan ge bifasiskt förlopp med feber, ikterus, njursvikt och blödning efter resa i delar av Afrika eller Sydamerika. Sjukdomen är mycket ovanlig hos vaccinerade resenärer men har återkommit bland ovaccinerade internationella resenärer [22]. Melioidos övervägs vid pneumoni, abscesser eller sepsis efter mark- eller vattenkontakt i Sydostasien eller norra Australien, särskilt hos personer med diabetes, hög alkoholkonsumtion eller kronisk njursjukdom. Q-feber, brucellos och tuberkulos bör ingå vid långdragen feber beroende på djurkontakt och vårdmiljö.

Behandling

Initial behandling och vårdnivå

Stabil patient utan varningstecken kan ibland utredas polikliniskt om malaria har bedömts adekvat, provsvar kan följas upp snabbt och patienten har tydliga återkomstinstruktioner. Lägg in vid:

• misstänkt eller verifierad falciparummalaria
• tecken på svår malaria eller okänd Plasmodium-art
• dengue med varningstecken
• sepsis, blödning eller organsvikt
• påverkat medvetande eller kramper
• oförmåga till peroralt intag
• betydande cytopeni eller snabbt försämrade laboratorievärden
• graviditet, uttalad samsjuklighet eller immunsuppression
• misstänkt högsmittsam infektion
• osäker diagnos eller otillförlitlig uppföljning.

Vid septisk chock tas odlingar omedelbart och bred empirisk antibiotika ges enligt lokala sepsisrekommendationer. Valet påverkas av sannolikt fokus, resmål, tidigare antibiotika och eventuell utlandsvård. Malariabehandling och antibiotika kan behöva ges samtidigt.

Malaria

Svår malaria behandlas med intravenöst artesunat och intensivvård eller intermediärvård. Efter minst 24 timmars parenteral behandling och när patienten kan ta läkemedel peroralt fullföljs behandlingen med en komplett artemisininbaserad kombinationskur [8]. Parasitemi och kliniska parametrar följs tätt. Efter intravenöst artesunat ska patienten följas för fördröjd hemolys, vanligen med blodstatus och hemolysprover under de följande fyra veckorna.

Okomplicerad malaria behandlas utifrån art, resmål, resistensmönster, graviditet och läkemedelstillgänglighet. Artemeter-lumefantrin är ett vanligt förstahandsalternativ vid okomplicerad falciparummalaria. Atovakvon-proguanil är ett alternativ i utvalda fall. P. vivax och P. ovale kräver efter behandling av blodstadiet ställningstagande till eradikering av hypnozoiter med ett 8-aminokinolin. G6PD-aktivitet måste kontrolleras före sådan behandling. Svensk läkemedelstillgång och nationell praxis kan avvika från internationella riktlinjer, varför behandling bör ordineras i samråd med infektionsspecialist.

Dengue

Det finns ingen etablerad antiviral behandling. Paracetamol kan användas mot feber och smärta. Acetylsalicylsyra och andra NSAID undviks tills dengue har uteslutits på grund av blödningsrisk.

Vätskebehandlingen ska vara försiktig och dynamiskt styrd. Vid chock används i första hand isotona kristalloider, med täta omvärderingar av puls, blodtryck, pulstryck, kapillär återfyllnad, diures och hematokrit. Övervätskning under den kritiska fasen kan ge lungödem när kapillärläckaget upphör. Profylaktisk trombocyttransfusion rekommenderas inte enbart på grund av lågt trombocytantal. Blodprodukter ges vid kliniskt betydande blödning och anpassas till cirkulation och laboratoriefynd [4].

Enterisk feber

Ceftriaxon eller azitromycin är vanliga empiriska alternativ, men behandling ska anpassas till resmål och resistens. Fluorokinoloner bör inte användas empiriskt efter resa i Sydasien på grund av utbredd nedsatt känslighet och resistens. Vid misstänkt extensivt resistent S. Typhi efter resa i Pakistan, eller vid svår sjukdom med möjlig ceftriaxonresistens, bör karbapenem övervägas efter kontakt med infektionsspecialist och mikrobiolog. Randomiserade studier ger låg till mycket låg evidens för skillnader mellan ceftriaxon, azitromycin och fluorokinoloner, och moderna resistensmönster är viktigare än äldre jämförelsestudier [13].

Rickettsios och leptospiros

Vid stark misstanke om rickettsios ges doxycyklin utan att invänta serologi. Ett snabbt kliniskt svar stödjer men bekräftar inte diagnosen. Doxycyklin täcker även leptospiros och kan vara särskilt lämpligt när differentialdiagnosen mellan rickettsios och leptospiros är osäker.

Lindrig leptospiros kan behandlas med doxycyklin eller amoxicillin. Svår leptospiros behandlas parenteralt, exempelvis med bensylpenicillin eller ceftriaxon, tillsammans med intensiv organstödjande behandling. Evidensen från behandlingsstudier är begränsad, men tidig empirisk antibiotika rekommenderas vid kliniskt och epidemiologiskt välgrundad misstanke [18].

Akut schistosomiasis och brucellos

Praziquantel har sämre effekt mot omogna schistosomer och behandling under akut fas kan behöva upprepas efter att maskarna mognat. Vid uttalade inflammatoriska eller neurologiska manifestationer kan kortikosteroid behövas efter specialistbedömning. Neurologisk schistosomiasis ska handläggas akut av infektionsspecialist tillsammans med neurolog.

Okomplicerad brucellos behandlas vanligen med kombinationen doxycyklin och rifampicin under minst sex veckor. Fokal eller komplicerad sjukdom kräver längre behandling och ofta tillägg av ett tredje preparat. En metaanalys fann lägre risk för behandlingssvikt och recidiv med vissa trippelregimer än med doxycyklin och rifampicin, men studierna var små och heterogena [21].

Samlad dostabell för utvalda behandlingar

Doserna avser vuxna med normal njur- och leverfunktion. Graviditet, barn, organsvikt och läkemedelsinteraktioner kräver separat bedömning.

Uppföljning och prognos

Uppföljningen ska planeras redan vid första besöket. En patient som skrivs hem ska förstå att söka akut vid återkommande eller stigande feber, yrsel, dyspné, blödning, buksmärta, kräkningar, minskad diures, ikterus, förvirring eller tilltagande svaghet. Det ska finnas en namngiven mottagare av odlingssvar, malariaresultat och riktad mikrobiologi.

Vid misstänkt dengue utan varningstecken behövs ofta daglig klinisk kontroll under perioden kring febernedgången, med blodstatus och hematokrit utifrån sjukdomsdag och klinik. Trombocytantalet ensamt ska inte styra vårdnivån. Cirkulation, vätskeintag, diures, hematokritutveckling och varningstecken är viktigare [4].

Efter falciparummalaria verifieras parasitclearance med upprepad mikroskopi enligt lokal rutin. Efter intravenöst artesunat kontrolleras blodstatus, bilirubin, LD, haptoglobin och retikulocyter under upp till fyra veckor på grund av risk för fördröjd hemolys. Vid P. vivax eller P. ovale säkerställs att radikalbehandling har planerats efter G6PD-testning.

Vid enterisk feber ska odlingssvar och resistensbestämning följas aktivt. Utebliven förbättring efter flera dygn kan bero på resistens, komplikation, abscess eller fel diagnos. Recidiv och långvarigt fecesbärarskap förekommer. Smittskyddsregler för kontrollodling och återgång till riskyrke eller förskola följer svensk lagstiftning och ska stämmas av med behandlande infektionsklinik och smittskyddsenhet.

Leptospiros kan följas av kvarstående trötthet, njurfunktionsnedsättning eller uveit. Brucellos har en recidivrisk på omkring 5 till 10 procent och ska följas kliniskt under minst sex månader, längre vid fokal sjukdom [21]. Efter chikungunya kan artralgier kvarstå i månader eller år, särskilt hos äldre och personer med uttalad initial ledsjukdom [16].

Om ingen diagnos har fastställts men febern kvarstår ska reseanamnesen tas om. Omvärdera även icke-infektiösa orsaker och undersök huden på nytt efter eschar eller utslag. Upprepa blododling, malariadiagnostik eller serologi när tidsförloppet motiverar det. Tidiga negativa prover för leptospiros, rickettsios, schistosomiasis och akut HIV kan behöva kompletteras med konvalescentprov eller PCR.

Källor

1. Buss I, Genton B, D'Acremont V. Aetiology of fever in returning travellers and migrants: a systematic review and meta-analysis. Journal of Travel Medicine 2020. PMID: 33146395
2. Calderaro A m.fl. Malaria Diagnosis in Non-Endemic Settings: The European Experience in the Last 22 Years. Microorganisms 2021. PMID: 34835391
3. Maltha J, Gillet P, Jacobs J. Malaria rapid diagnostic tests in travel medicine. Clinical Microbiology and Infection 2013. PMID: 23373854
4. Tayal A, Kabra SK, Lodha R. Management of Dengue: An Updated Review. Indian Journal of Pediatrics 2023. PMID: 36574088
5. Tsheten T m.fl. Clinical predictors of severe dengue: a systematic review and meta-analysis. Infectious Diseases of Poverty 2021. PMID: 34627388
6. Paquet D m.fl. Fever in the Returning Traveler. Deutsches Ärzteblatt International 2022. PMID: 35469592
7. Abdel-Haq N, Asmar BI. Fever in the Returned Pediatric Traveler. Global Pediatric Health 2021. PMID: 34423077
8. Daily JP, Minuti A, Khan N. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Malaria in the US: A Review. JAMA 2022. PMID: 35916842
9. Kuna A m.fl. Imported Malaria in the Material of the Institute of Maritime and Tropical Medicine: A Review of 82 Patients in the Years 2002-2014. BioMed Research International 2015. PMID: 26451382
10. Alp E, Erdem H, Rello J. Management of septic shock and severe infections in migrants and returning travelers requiring critical care. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2016. PMID: 26825315
11. Asogun DA m.fl. Lassa Fever: Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Management and Prevention. Infectious Disease Clinics of North America 2019. PMID: 31668199
12. Jensenius M m.fl. African tick bite fever. Lancet Infectious Diseases 2003. PMID: 12954562
13. Kuehn R m.fl. Treatment of enteric fever (typhoid and paratyphoid fever) with cephalosporins. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36420914
14. Daskalakis D. HIV Diagnostic Testing: Evolving Technology and Testing Strategies. Topics in Antiviral Medicine 2011. PMID: 21852712
15. Patterson J, Sammon M, Garg M. Dengue, Zika and Chikungunya: Emerging Arboviruses in the New World. Western Journal of Emergency Medicine 2016. PMID: 27833670
16. Eckerle I m.fl. Emerging souvenirs: clinical presentation of the returning traveller with imported arbovirus infections in Europe. Clinical Microbiology and Infection 2018. PMID: 29339224
17. Gibani MM, Britto C, Pollard AJ. Typhoid and paratyphoid fever: a call to action. Current Opinion in Infectious Diseases 2018. PMID: 30138141
18. Goarant C. Leptospirosis: risk factors and management challenges in developing countries. Research and Reports in Tropical Medicine 2016. PMID: 30050339
19. Sykes JE m.fl. Role of Diagnostics in Epidemiology, Management, Surveillance, and Control of Leptospirosis. Pathogens 2022. PMID: 35456070
20. Roediger R, Lisker-Melman M. Pyogenic and Amebic Infections of the Liver. Gastroenterology Clinics of North America 2020. PMID: 32389368
21. Maduranga S m.fl. A systematic review and meta-analysis of comparative clinical studies on antibiotic treatment of brucellosis. Scientific Reports 2024. PMID: 39152180
22. Wilder-Smith A. Yellow Fever in Travelers. Current Infectious Disease Reports 2019. PMID: 31673899