Tonsillit hos barn: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Akut tonsillit hos barn är oftast viral. Grupp A-streptokocker, GAS, orsakar omkring 20 till 30 procent av fallen, främst hos skolbarn. Symtom och status kan inte ensamma skilja GAS från virusinfektion. Hosta, snuva, heshet, konjunktivit och orala ulcerationer talar för virus och bör vanligen leda till symtomatisk behandling utan GAS-test. Vid halsont, feber, ömmande främre cervikala lymfkörtlar och tonsillbeläggningar utan virussymtom bör mikrobiologisk diagnostik övervägas. Kliniska poängsystem kan användas för att välja vilka barn som ska testas, men inte för att ensamma fastställa GAS-tonsillit [1].

Snabbtest för GAS har hög specificitet men en genomsnittlig sensitivitet på cirka 86 procent. Ett positivt test är därför vanligen diagnostiskt, medan ett negativt test inte helt utesluter GAS [2]. Vid stark klinisk misstanke, särskild risk för akut reumatisk feber eller försämring trots negativt snabbtest bör svalgodling eller ett känsligt molekylärt test övervägas. Barn under 3 år testas normalt inte, eftersom klassisk GAS-tonsillit och akut reumatisk feber är ovanliga i denna ålder.

Antibiotika ska inte ges vid sannolik viral tonsillit. Vid verifierad GAS-infektion rekommenderas ett smalspektrumpreparat. Penicillin V är förstahandsval i svensk praxis. Amoxicillin är ett likvärdigt alternativ enligt flera internationella riktlinjer, men det bör undvikas vid misstänkt infektiös mononukleos. Behandling ger en måttlig symtomvinst och minskar smittsamhet samt vissa komplikationer [3]. Barn med andningspåverkan, uttalad allmänpåverkan, dehydrering, trismus, grötigt tal, dregling, nacksvullnad eller ensidigt peritonsillärt fynd behöver akut bedömning för djup halsinfektion eller hotad luftväg.

Bakgrund och epidemiologi

Med tonsillit avses inflammation i gomtonsillerna. Hos barn förekommer tonsillit ofta tillsammans med faryngit, och begreppen tonsillit, faryngit och tonsillofaryngit används därför delvis överlappande. Artikeln omfattar akut infektiös tonsillit, komplikationer och återkommande tonsillitepisoder hos barn. Tonsillhypertrofi med sömnrelaterad obstruktion utan infektion behandlas inte här.

Akut faryngit står för ungefär 2 till 5 procent av pediatriska öppenvårdsbesök. Virus orsakar flertalet fall. Vanliga agens är rinovirus, coronavirus, adenovirus, influensa, parainfluensa, enterovirus och Epstein-Barr-virus, EBV. GAS, det vill säga Streptococcus pyogenes, orsakar omkring en fjärdedel av halsinfektionerna hos barn och är vanligast från cirka 5 års ålder till tidiga tonår [1].

I studier av barn med halsont har GAS påvisats i 20 till 40 procent av fallen. Prevalensen påverkas av ålder, säsong, lokala utbrott och vilka barn som testas [2]. Positivt test är emellertid inte liktydigt med att GAS orsakar den aktuella sjukdomen. Omkring 10 procent av friska barn i höginkomstländer är asymtomatiska bärare, och vissa kohorter har rapporterat bärarskap upp till 21 procent [1]. Ett barn med viral faryngit och samtidigt GAS-bärarskap kan därför få positivt snabbtest eller odling.

GAS sprids framför allt vid nära kontakt genom luftvägssekret och saliv. Inkubationstiden är vanligen 2 till 5 dygn. Infektionen är vanligare under vinter och tidig vår i tempererade klimat. Familjekontakter och skolmiljö kan ge kluster, men rutinmässig provtagning eller behandling av symtomfria hushållskontakter rekommenderas inte.

Akut reumatisk feber är numera sällsynt i Sverige och andra höginkomstländer, men risken varierar betydligt mellan populationer. Tidigare akut reumatisk feber, migration från högendemiskt område, trångboddhet och begränsad tillgång till uppföljning kan påverka handläggningen. Internationella riktlinjer skiljer sig därför åt. Vissa rekommenderar mikrobiologisk verifiering och behandling av all GAS-tonsillit, medan andra i låg-riskpopulationer betraktar okomplicerat halsont som en självläkande sjukdom där antibiotika reserveras för utvalda patienter [1].

Klinisk bild

Okomplicerad tonsillit

Akut tonsillit börjar vanligen med halsont och sväljningssmärta. Yngre barn kan i stället presentera med matvägran, dregling, buksmärta, illamående, kräkning, irritabilitet eller feber utan tydligt rapporterat halsont.

Fynd som ökar sannolikheten för GAS är:

• plötsligt insjuknande
• feber
• uttalat halsont
• tonsillrodnad och tonsillbeläggningar
• punktformiga petekier i gommen
• ömmande och förstorade främre cervikala lymfkörtlar
• frånvaro av hosta
• scharlakansfeberutslag
• exponering för verifierad GAS-infektion

Tonsillbeläggningar är inte specifika för bakterieinfektion. Adenovirus och EBV kan ge omfattande exsudat. Även hög feber och uttalad svalgrodnad förekommer vid virusinfektion.

Fynd som talar för viral genes är:

• hosta
• snuva
• heshet
• konjunktivit
• diarré
• vesikler eller ulcerationer i mun och svalg
• hand-, fot- och munutslag
• långsamt insjuknande med samtidig förkylning

Scharlakansfeber

Scharlakansfeber orsakas av toxinbildande GAS. Förutom tonsillit ses ett finprickigt, tätt erytematöst utslag som ofta börjar på bålen eller i ljumskar och armhålor. Huden kan kännas som sandpapper. Utslaget accentueras i hudveck, så kallade Pastia-linjer. Ansiktet kan vara rodnat med blekhet runt munnen. Tungan är initialt vitbelagd och blir senare intensivt röd, så kallad smultrontunga. Diagnosen bör stödjas av GAS-test när detta är praktiskt möjligt.

Infektiös mononukleos

EBV-infektion bör särskilt övervägas hos äldre barn och ungdomar med uttalad trötthet, långvarig feber, generaliserad eller bakre cervikal lymfkörtelförstoring, kraftiga tonsillbeläggningar, palatala petekier, hepatomegali eller splenomegali. Den klassiska bilden är feber, faryngit och bakre cervikal adenopati [4].

Alarmsymtom

Följande symtom och fynd kräver skyndsam eller akut bedömning:

• stridor, cyanos eller annan andningspåverkan
• oförmåga att svälja saliv, tilltagande dregling
• sittande framåtlutad position eller ovilja att ligga ned
• grötigt tal
• uttalad trismus
• ensidig peritonsillär svullnad eller uvuladeviation
• nackstelhet, torticollis eller svullnad på halsen
• svår smärta som är oproportionerlig mot svalgstatus
• uttalad allmänpåverkan eller sepsismisstanke
• dehydrering
• försämring efter en initial förbättring
• återkommen feber med ensidig hals- eller nacksmärta efter nylig tonsillit

De sista fynden kan tala för peritonsillit, peritonsillär abscess, parafaryngeal eller retrofaryngeal infektion, epiglottit eller Lemierres syndrom.

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Bedöm först luftväg, andning, cirkulation, medvetandegrad och hydreringsgrad. Ett barn med misstänkt hotad luftväg ska inte utsättas för upprepade eller forcerade svalgowundersökningar utanför en miljö där luftvägen kan säkras.

Anamnesen bör omfatta:

• duration och förlopp
• feber och analgetikabehov
• förmåga att dricka och urinproduktion
• hosta, snuva, heshet och konjunktivit
• buksmärta, kräkning och utslag
• trismus, dregling, grötigt tal eller nacksmärta
• tidigare GAS-infektioner och antibiotikabehandling
• känd läkemedelsallergi och reaktionens karaktär
• immunbrist eller annan betydande samsjuklighet
• tidigare akut reumatisk feber
• epidemiologisk exponering
• återkommande episoders frekvens och dokumentation

Undersök munhåla och svalg med god belysning. Notera symmetri, tonsillstorlek, beläggningar, petekier, ulcerationer, peritonsillär svullnad och uvulans läge. Palpera främre och bakre cervikala lymfkörtlar. Bedöm nackrörlighet, hudutslag, buk och vid misstanke om EBV lever och mjälte.

Kliniska poängsystem

Poängsystem kan hjälpa till att identifiera barn med så låg sannolikhet för GAS att testning kan undvikas. De är inte tillräckligt specifika för att ensamma ligga till grund för antibiotikabehandling. Även vid högsta McIsaac-poäng är det positiva prediktiva värdet omkring 55 procent i vissa barnpopulationer [1].

En rimlig praktisk tolkning är:

GAS-test

När provtagning är motiverad

Provtagning är motiverad hos barn, vanligen från 3 års ålder, med klinisk tonsillit där GAS är en rimlig orsak och där svaret påverkar behandlingen. Vid tydlig virusbild ska barnet normalt inte testas, eftersom ett positivt resultat då kan representera bärarskap.

Barn under 3 år behöver vanligen inte testas. Överväg test vid typisk bild i samband med dokumenterat GAS-utbrott, symtomgivande familjekontakt, scharlakansfeber, särskild risk för komplikation eller annan stark klinisk misstanke.

Provtagningsteknik

Provet tas från båda tonsillerna och bakre svalgväggen. Undvik att vidröra tunga, kinder och tänder. Otillräcklig provtagning minskar sensitiviteten. Provtagning efter påbörjad antibiotikabehandling kan ge falskt negativt resultat.

Snabbtest

Antigenbaserade snabbtest ger vanligen svar inom minuter. I en Cochraneöversikt av mer än 100 000 barn var den sammanvägda sensitiviteten 85,6 procent och specificiteten 95,4 procent jämfört med odling [2]. Ett positivt resultat kan därför vanligen accepteras som verifierad GAS. Ett negativt resultat missar i genomsnitt ungefär 14 av 100 barn med odlingsverifierad GAS.

Om negativt snabbtest ska följas av odling varierar mellan riktlinjer. Nordamerikanska riktlinjer rekommenderar ofta odlingsverifiering hos barn, medan flera europeiska riktlinjer avstår från rutinmässig odling i låg-riskpopulationer [1,5]. I svensk klinisk miljö bör lokala laboratorie- och behandlingsrekommendationer följas. Odling är särskilt rimlig vid:

• stark klinisk misstanke trots negativt snabbtest
• hög risk för akut reumatisk feber
• försämring eller utebliven förbättring
• återkommande behandlingssvikt
• behov av resistensbestämning vid alternativ antibiotikabehandling
• misstänkt utbrott

Molekylära snabbtest

Nukleinsyraamplifiering har högre sensitivitet än antigentest. En metaanalys rapporterade sensitivitet 97,5 procent och specificitet 95,1 procent jämfört med odling [6]. Ett validerat molekylärt test kan därför ofta användas utan kompletterande odling. Tillgänglighet, kostnad och lokala laboratorierutiner varierar. Liksom odling och antigentest kan molekylära test inte skilja akut GAS-infektion från bärarskap.

Snabbtestbaserad handläggning minskar sannolikt antibiotikaförskrivningen. I randomiserade studier minskade andelen som fick antibiotikarecept med cirka 25 procentenheter jämfört med enbart klinisk bedömning [7].

Övriga laboratorieprov

CRP, leukocyter och differentialräkning ska inte användas rutinmässigt för att skilja viral tonsillit från GAS. De har otillräcklig specificitet.

Antistreptolysin O, ASO, och andra streptokockantikroppar är inte användbara för akutdiagnostik. Antikroppsnivåerna stiger först efter flera veckor och kan förbli förhöjda i månader. De används främst vid utredning av misstänkt poststreptokockkomplikation [1].

Vid misstänkt infektiös mononukleos kan blodstatus med differentialräkning och leverprover tas. Heterofila antikroppstest har rapporterad sensitivitet omkring 87 procent och specificitet 91 procent, men sensitiviteten är lägre under första sjukdomsveckan och hos barn yngre än 5 år. Vid kvarstående misstanke bör EBV-specifik serologi användas [4].

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Barn med halsont<br>eller misstänkt tonsillit"] --> B["Bedöm luftväg, allmäntillstånd<br>och hydreringsgrad"]
B -->|"Alarmsymtom"| C["Akut barn- eller ÖNH-bedömning<br>för komplikation"]
B -->|"Stabilt barn"| D["Anamnes och svalgstatus"]
D --> E["Tydliga virussymtom"]
E -->|"Ja"| F["Ingen GAS-provtagning<br>symtomatisk behandling"]
E -->|"Nej"| G["Bedöm GAS-sannolikhet<br>med kliniska kriterier"]
G -->|"Låg sannolikhet"| F
G -->|"Måttlig eller hög sannolikhet"| H["Ta GAS-snabbtest"]
H -->|"Positivt"| I["Behandla verifierad<br>GAS-tonsillit"]
H -->|"Negativt och låg risk"| J["Symtomatisk behandling<br>säkerhetsinformation"]
H -->|"Negativt men stark misstanke<br>eller särskild risk"| K["Svalgodling eller<br>molekylärt test"]
K -->|"Positivt"| I
K -->|"Negativt"| L["Omvärdera diagnosen<br>vid kvarstående symtom"]

Differentialdiagnoser

Lemierres syndrom orsakas oftast av Fusobacterium necrophorum och kännetecknas av nylig orofaryngeal infektion följd av tromboflebit i vena jugularis interna och septiska embolier. Systematiskt sammanställda fall har visat betydande morbiditet och en mortalitet omkring 5 procent [8].

PFAPA debuterar vanligen före 5 års ålder. Febern varar ofta 3 till 7 dagar och återkommer med relativt regelbundna intervall på 2 till 8 veckor. Barnet är väl och växer normalt mellan episoderna. Faryngit förekommer hos mer än 90 procent, cervikal adenit hos ungefär 53 till 94 procent och aftösa sår hos upp till hälften [9].

Behandling

Symtomatisk behandling

Alla barn bör erbjudas adekvat smärtlindring, oavsett etiologi. Paracetamol eller ibuprofen kan användas i viktanpassad dos enligt produktresumé och lokal pediatrisk doseringsrekommendation. Ibuprofen ska användas försiktigt vid dehydrering, njursjukdom, blödningsrisk eller NSAID-utlöst astma. Acetylsalicylsyra ska inte ges till barn med febersjukdom.

Praktiska råd omfattar:

• små och täta mängder vätska
• kalla drycker, glass eller mjuk kost om barnet föredrar detta
• fortsatt matintag efter tolerans
• vila utifrån allmäntillstånd
• ny bedömning vid försämring eller oförmåga att dricka

Lokalanestetiska sugtabletter och munhålesprejer har begränsad dokumentation hos små barn och kan innebära aspirations- eller feldoseringsrisk.

Rutinmässiga kortikosteroider rekommenderas inte vid okomplicerad tonsillit hos barn. I studier av barn och vuxna ökade en engångsdos sannolikheten för smärtfrihet efter 24 och 48 timmar, men endast 369 barn ingick och resultaten för barn var osäkra. Effekten på tid till smärtlindring var måttlig och säkerhetsrapporteringen begränsad [10]. Kortikosteroider kan övervägas i sjukhusmiljö vid uttalat inflammatoriskt ödem eller särskilda komplikationer, men ersätter inte luftvägsbedömning, antibiotika eller dränage.

Antibiotika vid GAS-tonsillit

Antibiotikabehandling ska riktas mot verifierad eller i särskilda högriskfall mycket sannolik GAS-infektion. Penicillin eller amoxicillin är förstahandsalternativ enligt internationella riktlinjer [5,11]. GAS har inte etablerad kliniskt relevant resistens mot penicillin, medan makrolid- och klindamycinresistens förekommer och varierar geografiskt.

I Sverige är penicillin V normalt förstahandsval vid GAS-tonsillit. Exakt dosering och behandlingstid ska följa aktuell svensk regional rekommendation och barnets vikt. Flera internationella riktlinjer använder 10 dygn för penicillin V eller amoxicillin, särskilt när målet inkluderar eradikering och prevention av akut reumatisk feber [1,11]. Kortare penicillinkurer förekommer i vissa europeiska riktlinjer. Skillnaden speglar delvis den mycket låga svenska risken för akut reumatisk feber.

Internationellt använda dosregimer sammanfattas nedan. Tabellen ersätter inte nationella eller regionala svenska doseringsanvisningar.

Amoxicillin-klavulansyra, cefalosporiner med brett spektrum och fluorokinoloner ska inte användas rutinmässigt vid okomplicerad GAS-tonsillit. Cochraneöversikten fann inga säkra kliniskt viktiga fördelar med cefalosporiner eller makrolider jämfört med penicillin. Makrolider gav i en barnstudie fler biverkningar än penicillin, och azitromycin gav fler biverkningar än amoxicillin [12].

Kortare kurer med nyare antibiotika har i studier gett liknande korttidsresultat som 10 dygns penicillin, men studierna var heterogena, ofta av låg kvalitet och otillräckliga för att bedöma akut reumatisk feber och glomerulonefrit [13]. Det är därför inte motiverat att välja ett bredare preparat enbart för att förkorta behandlingstiden.

Förväntad effekt

De flesta barn blir friska utan antibiotika. I randomiserade studier var 82 procent av obehandlade deltagare symtomfria efter en vecka. Antibiotika minskade risken för kvarstående halsont efter 3 dygn, med riskkvot 0,70, och efter en vecka, med riskkvot 0,50. Ungefär sex patienter behövde behandlas för att en ytterligare patient skulle vara fri från halsont dag 3, medan motsvarande antal efter en vecka var 18 [3].

Antibiotika minskade också förekomsten av akut otit och peritonsillär abscess i äldre studier. Risken för akut reumatisk feber reducerades, men huvuddelen av underlaget kommer från 1950-talet, då komplikationen var betydligt vanligare [3]. Antibiotika har inte visats förebygga poststreptokockglomerulonefrit på ett säkert sätt.

Penicillinallergi

En dokumenterad anamnes är viktig. Fråga efter symtom, tid från dos till reaktion, slemhinneengagemang, andningspåverkan, hypotension och behov av akutbehandling. Isolerade gastrointestinala symtom eller ett sent makulopapulöst utslag under virusinfektion innebär inte automatiskt IgE-medierad allergi.

Vid lindrig, fördröjd reaktion utan tecken på allvarlig kutan reaktion kan cefalosporin ibland användas. Vid anafylaxi, angioödem, omedelbar urtikaria eller allvarlig hudreaktion ska betalaktamer undvikas tills allergologisk bedömning gjorts. Makrolid eller klindamycin väljs då utifrån lokalt resistensläge. Barn med återkommande antibiotikabehov och osäker allergietikett bör remitteras för allergiutredning, eftersom verifierad penicillinallergi är betydligt ovanligare än rapporterad allergi [11].

Smittsamhet och vardag

Barnet bör stanna hemma så länge det har feber eller inte orkar delta i normala aktiviteter. Efter inledd adekvat antibiotikabehandling sjunker GAS-bärandet snabbt. En systematisk översikt visade att de flesta hade negativ svalgodling inom 24 timmar [14]. Återgång till förskola eller skola kan vanligen ske när barnet är feberfritt, mår tydligt bättre och har fått antibiotika i minst 12 till 24 timmar. Lokala smittskyddsråd ska följas.

Byten av tandborste, särskild desinfektion av leksaker eller rutinprovtagning av familjemedlemmar saknar stöd vid sporadisk infektion.

Behandlingssvikt och återkommande positivt GAS-test

Vid utebliven förbättring efter 48 till 72 timmar ska diagnosen omprövas. Bedöm följsamhet, dosering, EBV, komplikation, annan infektion och möjlig GAS-bärarskap. Klinisk förbättring brukar märkas inom 1 till 2 dygn, men kvarstående positiv odling efter behandling kan representera bärarskap och ska inte automatiskt leda till en ny antibiotikakur.

Asymtomatiska GAS-bärare har liten risk för suppurativa eller immunologiska komplikationer och behöver normalt inte behandlas [1]. Eradikeringsbehandling kan undantagsvis övervägas vid lokalt utbrott av akut reumatisk feber, poststreptokockglomerulonefrit eller invasiv GAS, eller inför tonsillektomi när upprepade feldiagnostiserade episoder misstänks. Evidensen för bästa eradikeringsregim är begränsad [11].

Peritonsillit och peritonsillär abscess

Peritonsillär abscess förekommer främst hos äldre barn och ungdomar. Typiska fynd är ensidigt halsont, grötigt tal, trismus, uvuladeviation och unilateral peritonsillär buktning. Infektionen är ofta polymikrobiell med GAS, andra streptokocker och anaerober.

Diagnosen är vanligen klinisk. Ultraljud kan hjälpa till att skilja cellulit från abscess. Kontrastförstärkt datortomografi behövs vid oklar diagnos, dålig undersökningsbarhet eller misstänkt spridning till djupa halsrum.

Behandlingen sker på sjukhus och omfattar vätska, analgesi och antibiotika med täckning för streptokocker och anaerober. Incision och dränage var den vanligaste behandlingen i en systematisk översikt av 2 211 barn. Antibiotika ensamt användes hos 16,4 procent och kan vara ett alternativ hos utvalda yngre barn med liten abscess och stabilt tillstånd. Rapporterad recidivfrekvens var 2 till 15,8 procent [15]. Evidensen är retrospektiv och behandlingen bör individualiseras i samråd med ÖNH-läkare.

Omedelbar tonsillektomi reserveras vanligen för särskilda fall, exempelvis hotad luftväg, recidiverande abscess, samtidig uttalad recidivtonsillit eller svikt efter dränage.

Återkommande tonsillit och tonsillektomi

Dokumentation

Vid återkommande episoder bör varje episod dokumenteras med:

• datum och duration
• feber, inklusive uppmätt temperatur
• lymfkörtelfynd
• tonsillbeläggning
• GAS-test och resultat
• antibiotikum och behandlingseffekt
• frånvaro från förskola eller skola
• påverkan på sömn, nutrition och familjens vardag
• förekomst av komplikation

Begreppet kronisk tonsillit bör undvikas när det egentligen rör sig om separata akuta infektioner med symtomfria intervall.

Indikation för ÖNH-bedömning

Expektans rekommenderas om barnet haft färre än:

• 7 dokumenterade episoder under det senaste året
• 5 episoder per år under vart och ett av de senaste 2 åren
• 3 episoder per år under vart och ett av de senaste 3 åren

Tonsillektomi kan övervägas när dessa nivåer uppnås och episoderna är väl dokumenterade, funktionsnedsättande och förenade med minst ett av följande: temperatur över 38,3 °C, cervikal adenopati, tonsillbeläggning eller positivt GAS-test [16].

Tröskeln kan påverkas av modifierande faktorer, exempelvis:

• mer än en peritonsillär abscess
• flera relevanta antibiotikaallergier eller intoleranser
• PFAPA med betydande sjukdomsbörda
• mycket uttalad påverkan på nutrition, skolgång eller livskvalitet
• samtidig sömnrelaterad obstruktion

Tonsillektomi ger störst nytta vid svår, väl dokumenterad recidivtonsillit. I en Cochraneöversikt hade opererade barn i genomsnitt 3 episoder av halsont under första året, jämfört med 3,6 efter konservativ handläggning. En av episoderna i operationsgruppen var den förväntade postoperativa smärtperioden. Antalet dagar med halsont minskade med cirka 5 dagar under första året [17]. Nyttan är således modest hos mindre svårt drabbade barn, och spontan förbättring är vanlig.

Operationen måste vägas mot postoperativ smärta och blödning. Internationella sammanställningar anger återinläggning för blödning hos ungefär 2 till 7 procent och reoperation för hemostas hos omkring 1 till 2 procent, med variation mellan material och kirurgiska tekniker [18].

PFAPA och tonsillektomi

Vid PFAPA kan en engångsdos prednison, ofta 1 till 2 mg/kg vid episodens början, snabbt bryta febern hos 80 till 95 procent. Behandlingen ska initieras och följas av barnläkare eftersom återkommande steroidbehandling kan förkorta intervallet mellan episoderna och fel diagnos kan maskera infektion [9].

Tonsillektomi kan ge markant minskad episodfrekvens vid väl verifierad PFAPA. Evidensen bygger dock huvudsakligen på två små randomiserade studier med sammanlagt 67 barn. Den beräknade episodfrekvensen minskade kraftigt efter kirurgi, men underlaget var för litet för att pålitligt bedöma ovanliga operationskomplikationer [19]. Diagnosen bör därför kvalitetssäkras av barnläkare eller barnreumatolog före kirurgi.

Uppföljning och prognos

Okomplicerad viral eller streptokockorsakad tonsillit förbättras vanligen inom 3 till 5 dygn och är oftast utläkt inom en vecka. Vårdnadshavare bör få tydliga råd om att söka på nytt vid:

• andningssvårigheter eller dregling
• tilltagande ensidig smärta eller svullnad
• trismus eller grötigt tal
• oförmåga att dricka
• kvarstående hög feber eller försämring efter 2 till 3 dygn
• återkommen feber efter initial förbättring
• mörk urin, ödem eller minskad urinmängd
• ledsmärta, ofrivilliga rörelser, bröstsmärta eller andfåddhet

Rutinmässigt kontrollprov efter genomförd GAS-behandling rekommenderas inte. Det är motiverat först vid kvarstående eller återkommande symtom, särskild risk för akut reumatisk feber eller misstänkt utbrott.

Akut reumatisk feber uppträder vanligen 2 till 4 veckor efter GAS-infektion och kan ge migrerande polyartrit, kardit, korea, erythema marginatum eller subkutana noduli. Ekokardiografi rekommenderas vid misstänkt sjukdom eftersom även subklinisk kardit ingår i reviderade Jones-kriterier [20].

Poststreptokockglomerulonefrit debuterar typiskt 1 till 3 veckor efter faryngit med makroskopisk eller mikroskopisk hematuri, ödem, hypertoni och ibland oliguri. Antibiotikabehandling av den föregående tonsilliten har inte visats säkert förebygga komplikationen [3]. Prognosen hos barn är vanligen god, men hypertoni, lungödem och akut njursvikt kan förekomma. Barn med dessa fynd ska bedömas akut [21].

Efter infektiös mononukleos ska kontaktsport och annan aktivitet med risk för buktrauma undvikas i minst 3 veckor från symtomdebut. Återgången ska ske gradvis när barnet är feberfritt och kliniskt återhämtat, med individuell bedömning vid splenomegali eller kvarstående symtom [4].

Källor

1. Pellegrino R m.fl. Acute pharyngitis in children and adults: descriptive comparison of current recommendations from national and international guidelines and future perspectives. European Journal of Pediatrics 2023. PMID: 37819417
2. Cohen JF m.fl. Rapid antigen detection test for group A streptococcus in children with pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27374000
3. Spinks A m.fl. Antibiotics for treatment of sore throat in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34881426
4. Sylvester JE m.fl. Infectious Mononucleosis: Rapid Evidence Review. American Family Physician 2023. PMID: 36689975
5. Shulman ST m.fl. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2012. PMID: 22965026
6. Dubois C m.fl. Diagnostic accuracy of rapid nucleic acid tests for group A streptococcal pharyngitis: systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2021. PMID: 33964409
7. Cohen JF m.fl. Efficacy and safety of rapid tests to guide antibiotic prescriptions for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32497279
8. Karkos PD m.fl. Lemierre's syndrome: A systematic review. Laryngoscope 2009. PMID: 19554637
9. Wang A m.fl. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis syndrome: A review. World Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery 2021. PMID: 34430824
10. de Cassan S m.fl. Corticosteroids as standalone or add-on treatment for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32356360
11. Chiappini E m.fl. Treatment of acute pharyngitis in children: an Italian intersociety consensus. Italian Journal of Pediatrics 2024. PMID: 39501298
12. Hedin K m.fl. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37965935
13. Altamimi S m.fl. Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22895944
14. McGuire E m.fl. Time to negative throat culture following initiation of antibiotics for pharyngeal group A Streptococcus: a systematic review and meta-analysis. Eurosurveillance 2023. PMID: 37052678
15. Galluzzi F, Garavello W. Treatment of Peritonsillar Abscess in Children: A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39685823
16. Mitchell RB m.fl. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2019. PMID: 30798778
17. Burton MJ m.fl. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic or recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25407135
18. Guntinas-Lichius O m.fl. Treatment of recurrent acute tonsillitis: a systematic review and clinical practice recommendations. Frontiers in Surgery 2023. PMID: 37881239
19. Burton MJ m.fl. Tonsillectomy for periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31886897
20. Beaton A, Carapetis J. The 2015 revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever: implications for practice in low-income and middle-income countries. Heart Asia 2015. PMID: 27326214
21. Brant Pinheiro SV m.fl. Acute Post-Streptococcal Glomerulonephritis in Children: A Comprehensive Review. Current Medicinal Chemistry 2022. PMID: 35702785