Oxygenbehandling

Sammanfattning

Syrgas är ett läkemedel och ska ordineras som ett: med indikation, administrationssätt och ett målintervall för saturationen. Det som oftast går fel är inte att patienten får för lite syrgas utan att ordinationen saknar mål. Grimman sitter kvar i dagar utan att någon frågar varför, eller så får den koldioxidretinerande patienten 15 liter på reservoarmask och somnar in i en respiratorisk acidos. Behandlingen styrs av saturation och blodgas, inte av diagnosen ensam [1].

För de flesta akut sjuka vuxna är målet en saturation (SpO2) på 94 till 98 procent. Vid risk för hyperkapnisk andningssvikt, framför allt KOL, är målet 88 till 92 procent tills en blodgas har tagits [1]. Syrgas ges inte för att lindra andnöd hos den som inte är hypoxemisk [24], och inte rutinmässigt vid hjärtinfarkt eller stroke när saturationen är normal [13,14,15]. Startgränsen skiljer sig något mellan riktlinjerna: BTS ger syrgas vid saturation under 94 procent (under 88 hos patienter med risk för hyperkapni), medan BMJ-panelen anser att start under 90 procent är rimligt och att saturationen inte bör hållas över 96 procent [1,2].

Evidensen om hur högt eller lågt man ska sikta har skiftat. En metaanalys av 25 studier med drygt 16 000 patienter visade högre dödlighet med liberal syrgasbehandling, och riktlinjerna svängde mot konservativ strategi [2,3]. De därefter publicerade stora studierna på intensivvårdsavdelning (HOT-ICU, ICU-ROX och UK-ROX) fann däremot ingen skillnad i dödlighet mellan ett lägre och ett högre mål, så länge man håller sig inom ett rimligt intervall [4,5,6]. Den praktiska slutsatsen är att undvika både hypoxemi och onödig hyperoxi, och att titrera ned aktivt när patienten blivit stabil.

Pulsoximetern är ett utmärkt men ofullkomligt instrument. Den ger falskt normala värden vid kolmonoxidförgiftning, kan överskatta saturationen hos patienter med mörkare hud, och sviktar vid dålig perfusion, rörelse och vissa nagellack [18,19,20,21]. Vid tveksamhet gäller arteriell blodgas. Hemsyrgas ordineras aldrig utifrån ett enstaka värde under en försämring, utan efter blodgaser i stabilt skede, se långtidsbehandling med syrgas (LTOT).

Bakgrund: hypoxemi, hypoxi och hyperoxi

Tre begrepp blandas ofta ihop. Hypoxemi är för lågt syrgastryck eller för låg saturation i artärblodet, vanligen definierat som PaO2 under 8 kPa. Hypoxi är otillräcklig syretillgång i vävnaden, och kan uppstå även med normal saturation, till exempel vid svår anemi, chock eller kolmonoxidförgiftning. Hyperoxi är ett syrgastryck över det normala, vilket i praktiken bara uppstår när patienten får syrgastillskott. Orsaker till hypoxemi och hypoxi tas upp i hypoxi och cyanos, och tolkning av PaO2 och PaCO2 i blodgas vid andningssvikt.

Syrgas korrigerar hypoxemi som beror på ventilations- och perfusionsmissanpassning, diffusionshinder och hypoventilation. Vid shunt (till exempel stora atelektaser eller svår pneumoni) ger ökad syrgashalt liten effekt, och sjunkande saturation trots ökat flöde är då ett tecken på att något annat än syrgas behövs: öppnande av lungan, CPAP eller ventilation. Se akut och kronisk respiratorisk svikt och CPAP och non-invasiv ventilation.

Syrgas har en dos-effektkurva. Djurstudier och observationsdata har kopplat höga syrgashalter till lungskada och organskada, men resultaten hos människa är inkonsekventa [12]. Den kliniska frågan är därför inte om syrgas ska undvikas utan hur mycket som behövs.

Indikationer

• Hypoxemi: saturation under målintervallet, eller PaO2 under 8 kPa i arteriell blodgas.
• Akut kritisk sjukdom under initial stabilisering (hjärtstopp, chock, sepsis, större trauma, medvetslöshet) tills saturationen kan mätas tillförlitligt. Se akut omhändertagande enligt cABCDE.
• Tillstånd där hög syrgashalt ges oavsett saturation (se nedan).

Andnöd utan hypoxemi är inte en indikation för syrgas. I en dubbelblind studie på 239 patienter med livsbegränsande sjukdom, refraktär dyspné och PaO2 över 7,3 kPa gav syrgas via grimma ingen större lindring än rumsluft via grimma [24]. Leta efter orsaken till dyspnén i stället.

Tillstånd där hög syrgashalt ges oavsett saturation

• Kolmonoxidförgiftning och cyanidförgiftning (de förekommer ofta samtidigt vid brandrök). Ge högsta möjliga syrgashalt på tätt sittande mask med reservoar eller på demandventil [1]. Pulsoximetern visar falskt normalt värde vid kolmonoxid, se nedan. Handläggning och indikation för tryckkammare finns i kolmonoxidförgiftning och rökgasförgiftning.
• Klusterhuvudvärk. Ren syrgas, 12 L/min på mask i 15 minuter, gav 78 procent smärtfrihet eller adekvat lindring efter 15 minuter jämfört med 20 procent efter luft (primärt utfallsmått) i en dubbelblind crossover-studie på 109 patienter [22]. BTS anger minst 12 L/min på reservoarmask [1]. Se klusterhuvudvärk.
• Dykarsjuka. Hundra procent syrgas på ytan i väntan på rekompression, se dykarsjuka.

Pneumotorax. De flesta patienter med pneumotorax är inte hypoxemiska och behöver ingen syrgas, och vid hypoxemi gäller vanliga mål [1]. Hög syrgashalt kan öka resorptionen av pleuraluft upp till fyra gånger, och BTS rekommenderar därför reservoarmask 15 L/min till inneliggande patienter med måttlig pneumotorax som observeras utan dränage, om risk för hyperkapni saknas (expertutlåtande, grad D) [1]. Underlaget är litet och bygger på äldre data. Se pneumotorax.

Målsaturation

Intervallen är riktlinjemål och inte exakta gränser. En patient som ligger stadigt på 99 till 100 procent på syrgas har en saturation som inte säger något om hur högt PaO2 är, och är oftast ett tecken på att flödet kan sänkas. Om blodgasen visar normalt PaCO2 kan målet höjas till 94 till 98 procent, utom hos patienter som tidigare haft hyperkapnisk svikt som krävt non-invasiv ventilation eller respirator [1]. Den brittiska riktlinjen beskriver ett syrgaskort (oxygen alert card) med målsaturation och rekommenderad Venturimask som patienter med tidigare hyperkapnisk svikt kan bära med sig och visa i ambulans och på akuten [1].

Pulsoximetrins begränsningar

Pulsoximetern mäter med två våglängder (rött och infrarött ljus) hur stor andel av hemoglobinet som är syresatt. Hos kritiskt sjuka patienter med arteriell saturation på 90 procent eller mer ligger medelavvikelsen mot en laboratorie-CO-oximeter under 2 procentenheter och precisionen (standardavvikelsen) under 3. Under 90 procent försämras både avvikelse och precision [18]. Tre praktiska slutsatser följer: mät i lugn och med god signal, tolka enskilda värden nära gränsen med försiktighet, och bekräfta med arteriell blodgas när beslutet har konsekvenser.

Att pulsoximetrar kan överskatta saturationen hos patienter med mörkare hud har bekräftats i flera kohorter och i en metaanalys [19,20]. Poängen är att den som får ett tillsynes tryggt värde (SpO2 på 92 procent eller mer) kan ha en verklig saturation som är lägre än avsett. Ingen enskild åtgärd kompenserar för detta fullt ut, men en lägre tröskel för blodgas och en tydlig koppling mellan klinisk bild och mätvärde är rimligt [20].

Syrgassystem

Utrustningen är densamma i akutrummet som på vårdavdelningen: pulsoximeter och möjlighet till arteriell blodgas, syrgaskälla med flödesmätare, befuktning vid höga flöden och långvarig behandling, samt grimma, enkel mask, mask med reservoar, venturimask med ventilsats och högflödesgrimma där sådan finns. Ventilationsballong med mask ska finnas inom räckhåll för den som inte andas adekvat.

Värdena för grimma, enkel mask och reservoarmask är riktvärden ur BTS-riktlinjen [1] och gäller vid normal minutventilation. Kraftigt hyperventilerande patienter drar in rumsluft runt masken och får lägre FiO2 än tabellen anger. Venturimasken är den vanliga mask som ger en förutsägbar syrgashalt, eftersom gasflödet ut ur masken är större än patientens inandningsflöde. Det är skälet till att den väljs när koldioxiden är det som oroar. Vid andningsfrekvens över 30 per minut ska flödet ställas över det minimiflöde som anges på ventilen, vilket inte höjer syrgashalten [1]. Venturiventilens märkning och tillverkarens anvisning gäller framför tabellens siffror.

Högflödessyrgas via grimma är ett alternativ vid akut hypoxemisk andningssvikt utan hyperkapni [1]. I FLORALI-studien (310 patienter med PaO2/FiO2 högst 300 mm Hg) skilde sig intubationsfrekvensen inte signifikant mellan högflödessyrgas, standardmask och non-invasiv ventilation (38, 47 och 50 procent), men 90-dagarsdödligheten var lägre med högflödessyrgas, vilket var ett sekundärt utfallsmått [23]. Vid hyperkapnisk svikt är non-invasiv ventilation i stället förstahandsbehandling, se CPAP och non-invasiv ventilation.

Genomförande och titrering

1. Mät saturationen på en varm, väl perfunderad extremitet och kontrollera att kurvan är jämn. Vid tveksamhet: arteriell blodgas.
2. Bestäm målintervallet innan syrgasen kopplas: 94 till 98 % eller 88 till 92 %.
3. Vid akut kritisk sjukdom med osäker saturation, eller vid saturation under 85 % utan risk för hyperkapni: börja med reservoarmask 15 L/min och titrera ned så snart tillförlitliga mätvärden finns [1]. Annars räcker ofta näsgrimma 2 till 6 L/min eller enkel mask 5 till 10 L/min [1].
4. Välj system efter hur mycket syrgas som behövs och hur säker FiO2 måste vara. Vid hyperkapnirisk: börja med venturimask 24 % (2 till 3 L/min) eller 28 % (4 L/min), eller grimma 1 till 2 L/min [1].
5. Kontrollera att utrustningen fungerar: reservoarblåsan ska vara fylld och inte falla ihop vid inandning, masken ska sluta tätt över näsryggen, prongarna ligga i näsöppningarna.
6. Dokumentera ordinationen med system, flöde och målintervall i läkemedelslistan.
7. Kontrollera saturationen efter cirka 5 minuter, och ta arteriell blodgas inom 30 till 60 minuter vid hyperkapnirisk, oklar bild eller när flödet behövt höjas [1].
8. Titrera ned aktivt. Så snart saturationen ligger över målintervallet ska flödet sänkas, inte behållas för säkerhets skull.
9. Sätt ut syrgasen när patienten är stabil på låg dos och håller sig inom målet, och kontrollera saturationen efter 5 minuter och igen efter en timme, se nedan.

flowchart TD
A["Misstänkt hypoxemi<br>mät SpO2 på rumsluft"] -->|"Inom målintervall"| B["Ingen syrgas<br>sök orsak, följ upp"]
A -->|"Under målintervall"| C["Bestäm målintervall<br>94 till 98 % eller 88 till 92 %"]
C -->|"Kritiskt sjuk, osäker mätning eller SpO2 under 85 %"| D["Reservoarmask 15 L/min"]
C -->|"Övriga"| E["Näsgrimma 2 till 6 L/min eller<br>enkel mask 5 till 10 L/min"]
C -->|"Risk för hyperkapni"| F["Venturimask 24 % (2 till 3 L/min)<br>eller 28 % (4 L/min)<br>eller grimma 1 till 2 L/min"]
D --> G["Kontrollera SpO2 efter 5 minuter<br>blodgas vid hyperkapnirisk eller oklar bild"]
E --> G
F --> G
G -->|"Över målet"| H["Sänk flödet<br>kontrollera igen"]
G -->|"Under målet"| I["Öka stegvis, sök orsak<br>överväg HFNO eller NIV"]
G -->|"Inom målet"| J["Fortsätt<br>ompröva ordinationen varje dygn"]
H --> G
I --> G
J --> K["Stabil på låg dos<br>sätt ut, kontrollera efter 5 minuter och 1 timme"]

Figur 2. Schematisk algoritm för att starta, titrera och avsluta syrgasbehandling hos vuxna, utformad efter målintervall, flöden och utsättningsrutiner i den brittiska riktlinjen [1].

Liberal eller konservativ syrgasbehandling: vad visar studierna?

Metaanalysen som ändrade praxis

IOTA-metaanalysen (Improving Oxygen Therapy in Acute illness) inkluderade 25 randomiserade studier med 16 037 patienter med sepsis, kritisk sjukdom, stroke, trauma, hjärtinfarkt, hjärtstopp eller akut kirurgi. Patienter med kroniska lungsjukdomar var uteslutna. Liberal syrgasbehandling, med en mediansaturation i studierna på 96 procent (intervall 94 till 99), ökade dödligheten på sjukhus (relativ risk 1,21; 95 procents konfidensintervall 1,03 till 1,43), efter 30 dagar (1,14) och vid längsta uppföljning (1,10), utan att förbättra andra utfall. Författarna drog slutsatsen att syrgas kan bli ofördelaktigt över en SpO2 på 94 till 96 procent [3]. BMJ:s riktlinje för syrgasbehandling av akut sjuka medicinska patienter byggde på samma data. Den rekommenderar starkt att saturationen hålls högst 96 procent, och att patienter med hjärtinfarkt eller stroke inte får syrgas när saturationen på rumsluft är över 92 procent (stark rekommendation) eller 90 till 92 procent (svag rekommendation). Panelen anser att start vid saturation under 90 procent är rimligt för de flesta, och lägre tröskel än så för patienter med risk för hyperkapni [2].

Slutsatsen gäller liberala strategier med saturation omkring 96 procent eller högre, inte att ju lägre desto bättre. De stora studierna som följde bekräftade inte någon dödlighetsvinst av ett lägre mål inom ett rimligt intervall.

Stora studier på intensivvårdsavdelning

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Dödlighet i grupperna med lägre respektive högre syrgasmål i fem randomiserade studier",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "Oxygen-ICU (på IVA)", "grupp": "Lägre mål", "andel": 11.6, "etikett": "11,6 %"},
      {"studie": "Oxygen-ICU (på IVA)", "grupp": "Högre mål", "andel": 20.2, "etikett": "20,2 %"},
      {"studie": "LOCO2 (28 dagar)", "grupp": "Lägre mål", "andel": 34.3, "etikett": "34,3 %"},
      {"studie": "LOCO2 (28 dagar)", "grupp": "Högre mål", "andel": 26.5, "etikett": "26,5 %"},
      {"studie": "ICU-ROX (180 dagar)", "grupp": "Lägre mål", "andel": 35.7, "etikett": "35,7 %"},
      {"studie": "ICU-ROX (180 dagar)", "grupp": "Högre mål", "andel": 34.5, "etikett": "34,5 %"},
      {"studie": "HOT-ICU (90 dagar)", "grupp": "Lägre mål", "andel": 42.9, "etikett": "42,9 %"},
      {"studie": "HOT-ICU (90 dagar)", "grupp": "Högre mål", "andel": 42.4, "etikett": "42,4 %"},
      {"studie": "UK-ROX (90 dagar)", "grupp": "Lägre mål", "andel": 35.4, "etikett": "35,4 %"},
      {"studie": "UK-ROX (90 dagar)", "grupp": "Högre mål", "andel": 34.9, "etikett": "34,9 %"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "studie",
      "type": "nominal",
      "title": null,
      "sort": ["Oxygen-ICU (på IVA)", "LOCO2 (28 dagar)", "ICU-ROX (180 dagar)", "HOT-ICU (90 dagar)", "UK-ROX (90 dagar)"],
      "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 160}
    },
    "yOffset": {
      "field": "grupp",
      "sort": ["Lägre mål", "Högre mål"]
    },
    "x": {
      "field": "andel",
      "type": "quantitative",
      "title": "Dödlighet (procent)",
      "scale": {"domain": [0, 55]},
      "axis": {"titleFontSize": 12, "labelFontSize": 12}
    },
    "color": {
      "field": "grupp",
      "type": "nominal",
      "title": null,
      "sort": ["Lägre mål", "Högre mål"],
      "scale": {"domain": ["Lägre mål", "Högre mål"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "labelFontSize": 12}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 4, "fontSize": 11, "fontWeight": 600},
      "encoding": {
        "text": {"field": "etikett", "type": "nominal"},
        "color": {"value": "#101114"}
      }
    }
  ]
}

Figur 3. Dödlighet i gruppen med lägre respektive högre syrgasmål i fem randomiserade studier. Uppföljningstiden varierar mellan studierna (se axeletiketten) och studierna är inte direkt jämförbara. Oxygen-ICU och LOCO2 avbröts i förtid. Värden ur [4,5,6,7,8].

Sammanfattat: det finns inte stöd för att ett lägre mål i intervallet 8 till 12 kPa (eller SpO2 från 90 procent) förbättrar överlevnad, och i ARDS gav ett mycket lågt mål (PaO2 55 till 70 mm Hg) ingen vinst och möjligen skada [8]. En Cochraneöversikt från 2023 som omfattade 19 studier konstaterade att evidensen är av mycket låg tillförlitlighet. Dödligheten skilde sig inte mellan högre och lägre mål (relativ risk 1,01; 0,96 till 1,06), medan sepsis förekom oftare med högre mål (relativ risk 1,85; 1,17 till 2,93, tre studier) [9]. Hochbergs översikt från 2021 drar utifrån de då två största studierna slutsatsen att båda strategierna är rimliga när målen ligger i snäva fysiologiska intervall [12].

Vid KOL med akut hypoxemisk andningssvikt på IVA gav PaO2-mål på 8 respektive 12 kPa samma PaCO2 (median 6,0 mot 6,2 kPa) och samma 90-dagarsdödlighet (44 mot 46 procent) i en förspecificerad subgruppsanalys av HOT-ICU på 563 patienter [10]. Det gäller kontrollerade mål; okontrollerad högflödessyrgas är en annan sak (se nedan).

För vardagen på avdelning och akutmottagning följer att målet är ett intervall, att ett värde över intervallet är en anledning att sänka och ett värde under intervallet en anledning att leta orsak och öka.

Särskilda situationer

KOL och hyperkapnirisk

Patienter med KOL, svår obesitas med hypoventilation, neuromuskulär sjukdom, uttalad bröstkorgsdeformitet, bronkiektasier och cystisk fibros kan utveckla koldioxidretention vid okontrollerad syrgas. I den prehospitala studien från Tasmanien (405 patienter med misstänkt KOL-exacerbation) var dödligheten 9 procent med högflödessyrgas och 4 procent med titrerad syrgas. Bland patienter med spirometriverifierad KOL var den 9 respektive 2 procent. Titrerad syrgas minskade också hyperkapni och acidos [16].

Mekanismen är inte främst att "hypoxisk andningsstimulering" slås ut. Ventilations- och perfusionsmissanpassning, ökat fysiologiskt dödrum och Haldane-effekten bidrar, och forskarna bakom översikten i Critical Care menar att äldre förklaringsmodeller har lett till onödig rädsla för att ge syrgas till KOL-patienter [17].

Praktiska råd:

• Undanhåll inte syrgas till en hypoxemisk KOL-patient av rädsla för koldioxid. Sikta på 88 till 92 procent, ta blodgas, men ge syrgas. Startutrustning före blodgas är venturimask 24 % (2 till 3 L/min) eller 28 % (4 L/min), alternativt grimma 1 till 2 L/min [1].
• Använd om möjligt tryckluft i stället för syrgas för att driva nebulisator, och ge separat titrerad syrgas på grimma. Se akut exacerbation av KOL.
• Stigande PaCO2 och fallande pH är sällan ett skäl till mindre syrgas i sig utan till non-invasiv ventilation.
• Ta ny blodgas cirka 30 till 60 minuter efter ändrad syrgasbehandling.
• Överväg ett skriftligt syrgaskort med målintervall och rekommenderad Venturimask till patienter som haft hyperkapnisk svikt [1].

Hjärtinfarkt

Rutinmässig syrgas till patienter med misstänkt hjärtinfarkt som inte är hypoxemiska ger ingen nytta. I den svenska DETO2X-AMI-studien (6 629 patienter med SpO2 på minst 90 procent) randomiserades patienter till syrgas 6 L/min i 6 till 12 timmar eller rumsluft. Dödligheten efter ett år var 5,0 procent mot 5,1 procent (hazard ratio 0,97; 0,79 till 1,21), och återinsjuknande i hjärtinfarkt skilde sig inte signifikant [13]. I den mindre australiensiska AVOID-studien på patienter med ST-höjningsinfarkt gav syrgas 8 L/min en högre kreatinkinas-topp (men likvärdig troponintopp) och större infarktstorlek vid magnetkameraundersökning efter sex månader, vilket talar för försiktighet [14]. Ge syrgas vid hypoxemi.

Stroke

I Stroke Oxygen Study (8 003 patienter, ej hypoxemiska) förbättrade rutinmässig lågdossyrgas (2 till 3 L/min på grimma i 72 timmar eller nattetid) inte funktionsutfallet efter 90 dagar (oddskvot 0,97; 0,89 till 1,05) [15]. Ge syrgas vid hypoxemi men inte profylaktiskt.

Hjärtstopp och efter återupplivning

Under återupplivningen ges högsta möjliga syrgashalt. Efter återfått spontan cirkulation titreras syrgasen. BOX-studien (789 komatösa patienter) fann ingen skillnad i död eller svår funktionsnedsättning mellan ett restriktivt (PaO2 9 till 10 kPa) och ett liberalt (13 till 14 kPa) mål [11]. Praktiskt innebär det att undvika både hypoxemi och påtaglig hyperoxi.

Intensivvård och respirator

Studierna rymmer ett brett område: PaO2 8 till 12 kPa i HOT-ICU och SpO2 från 90 procent i UK-ROX, där syrgasexponeringen minskade med 29 procent utan att överlevnaden påverkades [4,5]. Det viktiga är att aktivt nedtitrera FiO2 när patienten är stabil och att följa lokala mål. I ARDS bör man inte medvetet sikta på mycket låga PaO2 [8].

Paraquatförgiftning och bleomycinlungskada

Hög syrgashalt kan förvärra lungskadan vid paraquatförgiftning och vid bleomycinlungskada. BTS rekommenderar att syrgas bara ges om saturationen understiger 85 procent, och att syrgasen minskas eller sätts ut när saturationen överstiger 88 procent (expertutlåtande, grad D) [1]. Vid paraquatförgiftning ska Giftinformationscentralen kontaktas.

Risker och komplikationer

• Koldioxidretention med respiratorisk acidos hos den hyperkapnikänslige patienten. Yttrar sig som ökande somnolens, huvudvärk, asterixis (flapping tremor) och till slut medvetslöshet, inte som andnöd.
• Hyperoxi. Misstänkta skademekanismer är vasokonstriktion, oxidativ stress och ökad risk för organskada, men effekterna hos människa är inkonsekventa och inte klarlagda [12]. Syrgas i höga halter över lång tid kan ge absorptionsatelektaser [1].
• Torra slemhinnor, näsblödning och trycksår av grimma, maskkant och slangar bakom öronen.
• Fördröjd diagnos: syrgas normaliserar saturationen men kan dölja en försämring som pågår under [1].
• Brandrisk vid rökning eller öppen låga. Syrgas ska aldrig användas nära öppen eld, och rökning i rummet är förbjuden.

Utsättning, uppföljning och gräns mot hemsyrgas

• Ompröva syrgasordinationen minst en gång per dygn: behövs den fortfarande, och ligger patienten i sitt målintervall?
• Byt grimma eller mask enligt lokal rutin och inspektera huden bakom öron, över näsryggen och på kinderna. Befukta vid höga flöden eller längre behandling, och alltid vid högflödesgrimma.
• Sänk syrgasen när patienten är kliniskt stabil och saturationen ligger över målintervallet, eller under längre tid (vanligen 4 till 8 timmar) i målets övre del. De flesta stabila patienter trappas ned till grimma 2 L/min före utsättning, patienter med risk för hyperkapni till grimma 1 L/min eller venturimask 24 % med 2 L/min [1].
• Sätt ut syrgasen när patienten är stabil på låg dos och håller sig inom målet vid två på varandra följande kontroller. Kontrollera saturationen på rumsluft efter 5 minuter och igen efter en timme. Faller saturationen under målet, återgå till lägsta dos som höll patienten i målet och försök igen senare. Ordinationen av målintervall bör stå kvar, så att syrgas kan ges vid ny försämring [1].
• Patienter som varit hypoxemiska under ett vårdtillfälle bör kontrolleras med saturation eller blodgas i stabilt skede innan ställning tas till syrgas i hemmet. Långtidsbehandling med syrgas (LTOT) ordineras efter upprepade arteriella blodgaser i stabilt skede, aldrig utifrån ett enstaka värde under en försämringsperiod. Kriterierna (PaO2 högst 7,3 kPa, eller 7,4 till 8,0 kPa tillsammans med tecken på hypoxisk organskada) och uppföljningen beskrivs i LTOT.
• Syrgas ordineras inte för enbart dyspné vid PaO2 över gränsen [24].

När eskalera eller remittera

• Saturationen når inte målet trots reservoarmask 15 L/min: överväg högflödesgrimma, CPAP eller non-invasiv ventilation och kontakta intensivvårdsjour.
• Stigande PaCO2 och fallande pH hos patient med hyperkapnirisk: non-invasiv ventilation och bedömning av vårdnivå.
• Misstänkt kolmonoxidförgiftning eller annan inhalationsskada: kontakt med Giftinformationscentralen och bedömning av hyperbar syrgas.
• Kvarstående hypoxemi i stabilt skede: remiss till lungmedicinsk enhet för bedömning av LTOT.
• Okänd orsak till hypoxemi: utred enligt hypoxi och cyanos.

Vanliga fallgropar

• Syrgas utan ordinerat målintervall. Utan mål finns inget att titrera mot.
• Att undanhålla syrgas till en hypoxemisk KOL-patient av rädsla för koldioxidretention. Hypoxi dödar snabbare än hyperkapni.
• Enkel mask med lågt flöde (under 5 L/min): patienten återandas sin egen koldioxid.
• Reservoarmask utan fylld blåsa, eller med för lågt flöde så att blåsan faller ihop vid varje andetag.
• Rutinmässig syrgas vid hjärtinfarkt eller stroke utan hypoxemi. Ingen nytta, möjlig skada.
• Att lita på pulsoximetern vid kolmonoxidförgiftning. Den visar normalt värde medan patienten är gravt påverkad.
• Att lita blint på 92 till 96 procent hos patienter med mörkare hud eller dålig perfusion.
• Att glömma titrera ned. Den vanligaste iatrogena hyperoxin uppstår efter att patienten stabiliserats.
• Att tolka sjunkande saturation trots ökat flöde som ett syrgasproblem. Det är oftast ett ventilations- eller shuntproblem som kräver annan åtgärd.

Vanliga frågor

Vilken saturation ska jag sikta på?

För de flesta akut sjuka vuxna 94 till 98 procent, och för patienter med risk för hyperkapni (KOL och liknande) 88 till 92 procent tills blodgas visat annat [1]. Sänk flödet när saturationen ligger över intervallet.

Ska patienter med KOL få syrgas?

Ja, om de är hypoxemiska, men titrerat. Okontrollerad högflödessyrgas ökade dödligheten i en prehospital studie, medan titrerad syrgas minskade den [16]. Börja med venturimask 24 eller 28 procent eller grimma 1 till 2 L/min och ta blodgas.

Ska alla med bröstsmärta eller stroke få syrgas?

Nej. Syrgas ges bara vid hypoxemi, eftersom studier på patienter med hjärtinfarkt och stroke utan hypoxemi inte visat nytta [13,15].

Kan jag lita på pulsoximetern?

Oftast, men inte vid kolmonoxidförgiftning, dålig perfusion, rörelse och vissa nagellack. Hos patienter med mörkare hud förekommer ockult hypoxemi oftare, så ta blodgas vid tveksamhet [18,20,21].

Är för mycket syrgas skadligt?

Metaanalysen IOTA talade för det, men stora randomiserade studier på intensivvård har inte visat någon skillnad i dödlighet mellan lägre och högre mål inom ett rimligt intervall [3,4,5]. Det är rimligt att undvika onödig hyperoxi och att titrera ned.

När är det dags för hemsyrgas?

Först efter blodgaser i stabilt skede och efter bedömning på lungmedicinsk enhet. Kriterierna för LTOT finns i långtidsbehandling med syrgas. Syrgas hjälper inte dyspné utan hypoxemi [24].

Källor

1. O'Driscoll BR m.fl. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax 2017. PMID: 28507176
2. Siemieniuk RAC m.fl. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ 2018. PMID: 30355567
3. Chu DK m.fl. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet 2018. PMID: 29726345
4. Schjørring OL m.fl. Lower or higher oxygenation targets for acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2021. PMID: 33471452
5. Martin DS m.fl. Conservative oxygen therapy in mechanically ventilated critically ill adult patients: the UK-ROX randomized clinical trial. JAMA 2025. PMID: 40501321
6. ICU-ROX Investigators, Mackle D m.fl. Conservative oxygen therapy during mechanical ventilation in the ICU. N Engl J Med 2020. PMID: 31613432
7. Girardis M m.fl. Effect of conservative vs conventional oxygen therapy on mortality among patients in an intensive care unit: the Oxygen-ICU randomized clinical trial. JAMA 2016. PMID: 27706466
8. Barrot L m.fl. Liberal or conservative oxygen therapy for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2020. PMID: 32160661
9. Klitgaard TL m.fl. Higher versus lower fractions of inspired oxygen or targets of arterial oxygenation for adults admitted to the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 37700687
10. Nielsen MB m.fl. Effects of a lower versus a higher oxygenation target in intensive care unit patients with chronic obstructive pulmonary disease and acute hypoxaemic respiratory failure: a subgroup analysis of a randomised clinical trial. BJA Open 2024. PMID: 38711834
11. Schmidt H m.fl. Oxygen targets in comatose survivors of cardiac arrest. N Engl J Med 2022. PMID: 36027567
12. Hochberg CH, Semler MW, Brower RG. Oxygen toxicity in critically ill adults. Am J Respir Crit Care Med 2021. PMID: 34086536
13. Hofmann R m.fl. Oxygen therapy in suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med 2017. PMID: 28844200
14. Stub D m.fl. Air versus oxygen in ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation 2015. PMID: 26002889
15. Roffe C m.fl. Effect of routine low-dose oxygen supplementation on death and disability in adults with acute stroke: the Stroke Oxygen Study randomized clinical trial. JAMA 2017. PMID: 28973619
16. Austin MA m.fl. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ 2010. PMID: 20959284
17. Abdo WF, Heunks LM. Oxygen-induced hypercapnia in COPD: myths and facts. Crit Care 2012. PMID: 23106947
18. Jubran A. Pulse oximetry. Crit Care 2015. PMID: 26179876
19. Valbuena VSM m.fl. Racial bias and reproducibility in pulse oximetry among medical and surgical inpatients in general care in the Veterans Health Administration 2013-19: multicenter, retrospective cohort study. BMJ 2022. PMID: 35793817
20. Parr NJ m.fl. Racial and ethnic disparities in occult hypoxemia prevalence and clinical outcomes among hospitalized patients: a systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Med 2024. PMID: 39020232
21. Bozeman WP, Myers RA, Barish RA. Confirmation of the pulse oximetry gap in carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 1997. PMID: 9360570
22. Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ. High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. JAMA 2009. PMID: 19996400
23. Frat JP m.fl. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015. PMID: 25981908
24. Abernethy AP m.fl. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2010. PMID: 20816546