Cyanidförgiftning: bedömning och behandling

Sammanfattning

Cyanid blockerar cytokrom c-oxidas (komplex IV) i mitokondriernas elektrontransportkedja. Cellen kan då inte använda det syre som finns, vilket ger histotoxisk hypoxi, snabb laktatstegring och cirkulationssvikt trots normal syrehalt i artärblodet. Vid inhalation av cyanväte inträder symtomen på sekunder till minuter, vid intag av cyanidsalter på minuter till timmar [5, 15]. Vanligaste orsaken i sjukvården är brandrök från brand i slutet utrymme, men cyanid frisätts också från cyanidsalter i industri, från nitroprussid, från cyanogena glykosider (amygdalin i aprikoskärnor, bittermandel) och vid medveten förgiftning [6, 15].

Diagnosen ställs kliniskt. Ingen snabb bekräftande cyanidanalys finns, och blodcyanid hinner inte svara inom det beslutsfönster som gäller [5, 6]. Hög klinisk misstanke bygger på exponeringsanamnes, medvetandepåverkan, cirkulationspåverkan (framför allt oförklarad hypotension eller hjärtstopp) och laktat över 8 mmol/L, vid brandrök över cirka 10 mmol/L eftersom kolmonoxid också höjer laktat [3, 4, 6]. Laktatet är ett stöd för bedömningen, inte ett krav för behandling [6].

Behandlingen är i första hand understödjande: 100 procent syrgas, fri luftväg, ventilation, vätska, vasopressor vid behov och kramplösande behandling. Specifik antidot är hydroxokobalamin, som ges som 5 g intravenöst under 15 minuter på klinisk misstanke, med en andra dos på 5 g vid otillräckligt svar (högsta rekommenderade totaldos 10 g) [6]. Hos barn är dosen 70 mg/kg kroppsvikt, högst 5 g per dos [6]. Hydroxokobalamin bildar till skillnad från nitriter inte avsiktligt methemoglobin, vilket är skälet till att det föredras framför natriumnitrit, särskilt vid brandrök där kolmonoxid kan förekomma samtidigt [2, 5, 10]. Natriumtiosulfat är ett långsammare verkande komplement som ges i separat infart, aldrig i samma infart som hydroxokobalamin [6, 9].

Hydroxokobalamin färgar hud, urin och plasma mörkrött, stör många laboratorieanalyser (bland annat kreatinin, bilirubin, laktat och co-oximetri) och är associerat med njurpåverkan i flera retrospektiva material [6, 8, 20, 22]. Ta därför blodprover före infusionen om det kan ske utan fördröjning, men vänta aldrig på provsvar. Kontrollera njurfunktionen regelbundet, förslagsvis dagligen, i sju dygn [6]. Underlaget för att ge hydroxokobalamin rutinmässigt till alla rökgasexponerade är svagt, och behandlingen bör förbehållas dem med en kliniskt välgrundad misstanke [7, 17].

Kontakta Giftinformationscentralen (GIC) tidigt: 010-456 67 19 för sjukvården, dygnet runt, och 112 vid livshotande tillstånd. Allmänheten når GIC på 010-456 67 00 [35].

Bakgrund och epidemiologi

Exponeringskällor

Cyanid förekommer som cyanväte (HCN, gas), som oorganiska salter (kaliumcyanid, natriumcyanid), som organiska nitriler och som cyanogena glykosider i växter. Källorna kan sorteras efter hur snabbt och hur mycket cyanid som frisätts.

Giftigheten bestäms av dos, form och väg. Letal dos hos människa anges till 0,5 till 3,5 mg/kg kroppsvikt, blodkoncentrationer över 20 mikromol/L (0,5 mg/L) betraktas som toxiska och cirka 100 till 120 mikromol/L (2,5 till 3 mg/L) och däröver som potentiellt letala [15]. Omräkning: 1 mg/L motsvarar cirka 38 mikromol/L.

Brand som exponeringskälla

I en klassisk fransk studie mättes blodcyanid på brandplatsen hos 109 personer före behandling. Medelvärdet var 21,6 mikromol/L hos de 66 som överlevde och 116,4 mikromol/L hos de 43 som dog, jämfört med 5,0 mikromol/L hos 114 kontrollpersoner. Hos 32 av de 43 som dog (74 procent) översteg blodcyanid 40 mikromol/L [3]. Koncentrationen av cyanid korrelerade med kolmonoxid, vilket talar för att de två giftiga gaserna ofta förekommer tillsammans [3]. Kombinationen är synergistisk: lägre doser av vardera är dödliga än vid ensam exponering [24].

{
  "description": "Medelvärde för blodcyanid (mikromol/L) hos brandoffer och kontrollpersoner, Baud 1991.",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Kontroller (n=114)", "cyanid": 5.0},
      {"grupp": "Överlevande brandoffer (n=66)", "cyanid": 21.6},
      {"grupp": "Avlidna brandoffer (n=43)", "cyanid": 116.4}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Kontroller (n=114)", "Överlevande brandoffer (n=66)", "Avlidna brandoffer (n=43)"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}},
    "x": {"field": "cyanid", "type": "quantitative", "title": "Blodcyanid, medelvärde (mikromol/L)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#8a8f98", "#d9822b", "#b0442c"]}, "legend": null},
        "tooltip": [
          {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Grupp"},
          {"field": "cyanid", "type": "quantitative", "title": "Blodcyanid (mikromol/L)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 6, "fontSize": 13},
      "encoding": {"text": {"field": "cyanid", "type": "quantitative"}}
    }
  ]
}

Blodcyanid på brandplatsen före behandling: avlidna brandoffer hade i medeltal drygt fem gånger högre koncentration än överlevande [3].

Dessa data är historiska, från hemmabränder i Paris, och beskriver förhållanden där kolmonoxid och cyanid samverkar. Handläggningen av själva rökgasskadan, kolmonoxiden och luftvägsskadan beskrivs i rökgasförgiftning och giftiga gaser samt kolmonoxidförgiftning och upprepas inte här.

Tillförlitliga svenska incidenssiffror för akut cyanidförgiftning har inte kunnat beläggas i det underlag som granskats. Det är därför rimligt att utgå från att tillståndet är underdiagnostiserat, särskilt hos brandoffer där cyanid enligt flera källor är en förbisedd medverkande orsak [5].

Patofysiologi

Cyanidjonen binder med hög affinitet till trevärt järn i hem a3 och koppar (CuB) i cytokrom c-oxidas, enzymkomplexets sista steg där syre reduceras till vatten. Elektrontransportkedjan stoppas, ATP-bildningen upphör och cellen tvingas till anaerob glykolys med laktatbildning som följd [5, 15]. Normala metabola reaktioner i mitokondrier kan inte kompensera. Andra gaser som hämmar samma enzym är vätesulfid, kolmonoxid och kväveoxid [15].

Några fysiologiska konsekvenser styr den kliniska bilden:

• Cellulär anoxi med bevarad syrehalt i blodet. Cyanid påverkar inte hemoglobinets syrebindning [5]. Syresättningen i artärblod är därför ofta normal, medan vävnaderna inte kan extrahera syre. Venöst blod förblir ljusrött och venös syremättnad är hög, vilket förklarar att hud och retinala kärl kan se röda ut och att cyanos saknas [15].
• Mest känsliga organ. Hjärna och hjärta har högt syrebehov och hög mitokondrietäthet. Medvetandepåverkan, kramper, arytmier och cirkulationskollaps dominerar [5].
• Snabb distribution. Cyanid är en liten, delvis oladdad molekyl som tas upp snabbt i alla vävnader. Vid stora doser kan döden inträda inom sekunder till minuter, och hjärtat kan slå i någon minut efter sista andetaget [5].
• Initial hyperventilation. Stimulering av karotis- och aortakroppens kemoreceptorer ger en kort fas av ökad andning. Därefter följer andningsdepression [5].
• Elimination. Cyanid avgiftas främst i levern av enzymet rodanas, som överför svavel från tiosulfat och bildar mindre giftigt tiocyanat som utsöndras via njurarna. Omkring 80 procent av avgiftningen sker i levern, och cirka 15 procent reagerar med cystein och bildar 2-aminotiazolin-4-karboxylsyra (ATCA) [15]. Mindre delar binds till vitamin B12 och bildar cyanokobalamin, reagerar med cystein eller oxideras till formiat och koldioxid [15]. Halveringstiden för cyanid i blod är cirka en timme [5]. Ett par timmar efter avslutad exponering kan fritt cyanid i blod därför inte alltid påvisas [15].
• Vid intag frisätts HCN i magsäckens syra, och absorptionen kan fortsätta så länge salt finns kvar i magtarmkanalen. Vid inhalation begränsas dosen av patientens andning, som sjunker när cyanidet verkar [15].
• Kombination med kolmonoxid. Kolmonoxid minskar syrets transport, cyanid minskar syrets användning. Kombinationen är mer skadlig än något av ämnena var för sig [24].

Klinisk bild

Symtomen är ospecifika och beror på dos, väg och tid sedan exponering [15].

Några punkter förtjänar förtydligande.

Blodtrycket. Blodtrycket kan initialt vara högt men sjunker i senare skede. Hypotension är därför ett sent och allvarligt tecken [6]. EKG-förändringar som beskrivits är ST-sträckeförändringar, förkortad ST-sträcka som smälter samman med T-vågen, AV-block och ventrikulära arytmier [15]. Se också EKG-tolkning.

Hud och ögonbotten. Hud, slemhinnor och venblod kan vara ljusröda (rosa hud) på grund av hög venös syrehalt, och cyanos saknas ofta [15]. Fyndet är inte tillräckligt känsligt för att utesluta förgiftning: en patient i chock kan vara blek eller cyanotisk av andra skäl, och cyanos utesluter därför inte cyanid. Cyanos beskrivs dessutom i vissa kliniska texter vid cirkulationskollaps eller samtidig kolmonoxid- och rökskada, så varken närvaro eller frånvaro av cyanos stöder eller utesluter diagnosen.

Doft av bittra mandlar i utandningsluften har beskrivits men är inte tillförlitlig och kan inte användas för att välja eller välja bort behandling [5].

Tid till debut. Vid inhalation av HCN uppträder symtom inom sekunder, vid intag efter minuter till timmar och vid intag av glykosider kan det dröja längre [15]. Efter intag av cyanidsalter kan symtomen snabbt gå över i andnings- och cirkulationskollaps [15]. Aprikoskärnor och andra glykosider ger en fördröjd förgiftningsbild, eftersom cyanid frisätts av växtens och tarmflorans glykosidaser [15, 30].

Många drabbade. Vid olyckor med många patienter, till exempel kemiolyckor eller terrorhändelser, kan panik ge takypné och kräkning som liknar tidig cyanidförgiftning. Förvirring och vidgade pupiller talar för verklig förgiftning [6].

Kronisk exponering. Långvarig låggradig exponering (kassava, vissa tobaks- och glykosidkällor) har kopplats till tropisk ataktisk neuropati, konzo (motorisk dysfunktion med parapares), hypotyreos via tiocyanat och infertilitet. Detta förekommer i nutritionsbrist med låg tillgång på svavelhaltiga aminosyror och B12 och ligger utanför den akuta handläggningen [15].

Utredning och diagnostik

Diagnosen är klinisk och byggs på exponeringsanamnes, symtom och indirekta laboratoriefynd. Tre skäl gör laboratorieverifiering opraktisk: cyanid är instabilt med halveringstid cirka en timme, analyserna (Conway-mikrodiffusion, GC-MS) tar upp till ett par timmar i laboratoriet och svaret når sällan den behandlande läkaren i tid för behandlingsbeslutet [5, 15]. Cyanokits produktresumé anger uttryckligen att det inte finns något allmänt tillgängligt snabbt bekräftande blodprov och att behandlingsbeslut måste fattas på anamnes och kliniska tecken [6].

Anamnes och bedömning

Fråga efter:

• brand i slutet utrymme, sot kring mun, näsa och i svalg eller upphostat sot [2, 6]
• intag eller exponering för cyanidsalter, nitriler, aprikoskärnor eller alternativa preparat med amygdalin [15, 30]
• pågående nitroprussidinfusion, dos och tid [28]
• yrkesexponering (metallytbehandling, laboratorium, gruvhantering) och suicidrisk
• tid sedan exponering och vilka som insjuknat samtidigt i området

Vid brandrök föreslår europeisk expertkonsensus att fyra fynd ska leda misstanken: brand i slutet utrymme, alla grader av medvetandepåverkan, kardiovaskulära förändringar (särskilt oförklarad hypotension) samt förhöjt plasmalaktat [2]. En dansk översikt anger att sänkt medvetandegrad (reducerad GCS) tillsammans med sot i munnen eller i trakealsekret efter brand sannolikt talar för samtidig cyanidförgiftning, och föreslår att tillägg av cyanidförgiftning ska misstänkas hos rökskadade om två eller fler av tre kriterier är uppfyllda: neurologisk påverkan (förvirring, medvetslöshet, kramper), sot i munnen eller i upphostningar samt metabol acidos med laktat över 8 mmol/L [5]. Förslaget bygger på expertbedömning och är inte validerat prospektivt. Systoliskt blodtryck på högst 90 mmHg hos vuxen anges som gräns för hypotension i amerikanska förslag till protokoll [33].

Laktat

Plasmalaktat är det mest studerade indirekta måttet och följer allvarlighetsgraden:

• Hos brandoffer utan svåra brännskador var laktat över 10 mmol/L ett känsligt tecken på blodcyanid över 40 mikromol/L, och laktat vid ankomst korrelerade närmare med blodcyanid än med kolmonoxid [3].
• Hos 11 patienter med akut isolerad cyanidförgiftning (brandoffer exkluderade) var medianlaktat 168 mg/dL (cirka 18,6 mmol/L) och medianblodcyanid 4,2 mg/L. Laktat korrelerade med blodcyanid (Spearman 0,74), med anjongap, med systoliskt blodtryck (omvänt), med andningsfrekvens (omvänt) och med arteriellt pH (omvänt). Laktat på minst 8 mmol/L hade känslighet 94 procent och specificitet 70 procent för toxisk blodcyanid (minst 1,0 mg/L), och specificiteten steg till 85 procent hos patienter som inte fått katekolaminer [4].
• Cyanokits produktresumé anger laktat över 8 mmol/L som tecken på cyanidförgiftning och "10 mmol/L eller mer" vid brandrök, eftersom kolmonoxid bidrar till laktacidosen. Behandling får inte fördröjas för att vänta på laktat [6].
• En toxikologisk översikt anger acidos med laktat över 6 mmol/L, särskilt vid medvetandepåverkan, som tecken på cyanidförgiftning efter brandrök [15]. Gränsvärdena varierar alltså mellan källorna (6, 8 och 10 mmol/L), och ingen gräns är prospektivt validerad.

Tolkningsfällor: laktat stiger även vid hypoperfusion, kramper, katekolaminer, kolmonoxid och brännskada, och ett normalt laktat utesluter inte tidig eller lindrig förgiftning [3, 4, 15]. Serielaktat är mer värdefullt än ett enstaka värde, och sjunkande laktat är ett svarsmått efter antidot [4, 5]. Läs även laktat. Hydroxokobalamin kan störa laktatbestämningen, så första provet ska tas före antidoten [22].

Tolkning av laktat efter hydroxokobalamin. Laktat som mäts efter infusionen kan vara artefaktiskt förändrat beroende på metod: fotometriska metoder störs, medan jonselektiva elektroder och immunologiska metoder i stort sett inte gör det [20, 22]. Fråga laboratoriet vilken metod som används (blodgasapparatens laktatelektrod eller centrallaboratoriets fotometriska analys) och dra inte slutsatser av ett enstaka laktatvärde. Tolka uppföljande laktat tillsammans med klinisk respons: blodtryck, medvetandegrad, pH och baseöverskott [4, 5, 6].

Blodgas och övriga prover

Ta artärblodgas (eller venös om artärprov fördröjer) med pH, baseöverskott, laktat och co-oximetri. Beräkna anjongap, till exempel med anjongap. Vid ren cyanidförgiftning är syremättnaden i artärblod normal medan venös syremättnad är hög [15]. Fyndet av förhöjd blandvenös syrehalt har sedan 1970-talet beskrivits som ett av de bästa indirekta tecknen på cyanidtoxicitet vid nitroprussidbehandling [25]. Se även blodgastolkning och bedömning av syra-basrubbningar.

Co-oximetri visar karboxihemoglobin (COHb) och methemoglobin, vilket skiljer kolmonoxid och methemoglobinemi från ren cyanidförgiftning. Vid brandrök kan kolmonoxid och cyanid föreligga samtidigt [24]. Pulsoximetri är opålitlig vid kolmonoxid [5], och enligt en översikt kan hydroxokobalamin störa pulsoximetri, men underlaget för det är svagt [7]. Förlita dig därför på blodgas med co-oximetri tagen före antidoten.

Övriga prover: glukos, elektrolyter, kreatinin och urea, ASAT och ALAT, CK, troponin, EKG, blodstatus och koagulation, etanol och andra toxikologiska analyser vid avsiktlig förgiftning samt graviditetstest hos kvinnor i fertil ålder. Alla prover som kan påverkas av hydroxokobalamin (se nedan) tas före infusionen när det kan ske utan fördröjning [6, 20].

Om blodcyanid ska analyseras för dokumentation tas provet före antidot, eftersom hydroxokobalamin sänker koncentrationen. Analysen får inte fördröja behandling [6].

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingen följer tre samtidiga spår: understödjande åtgärder, dekontaminering och specifik antidot. Hydroxokobalamin ersätter aldrig syrgas och får inte fördröja luftvägs-, andnings- och cirkulationsstöd [6].

flowchart TD
A["Misstänkt cyanidförgiftning<br>klinisk bild eller exponering"] --> B["ABCDE, 100 procent syrgas<br>fri luftväg, venös infart<br>avlägsna från exponeringen"]
B --> C["Prover före antidot om det går<br>blodgas med laktat och COHb<br>glukos, kreatinin, elektrolyter"]
C --> D["Exponering förenlig med cyanid?<br>Brand i slutet utrymme, cyanidsalt,<br>nitroprussid, glykosider"]
D -->|"Nej"| E["Sök annan orsak till<br>laktacidos och medvetandepåverkan<br>kontakta GIC vid osäkerhet"]
D -->|"Ja"| F["Medvetandepåverkan, kramper,<br>hypotension eller hjärtstopp,<br>eller laktat över 8 mmol/L<br>(minst 10 mmol/L vid brandrök)?"]
F -->|"Nej"| G["Observera, upprepa laktat<br>och klinisk bedömning"]
G -->|"Försämring"| H
F -->|"Ja"| H["Hydroxokobalamin 5 g iv<br>under 15 minuter<br>utan att vänta på provsvar"]
H --> I["Bedöm klinisk respons<br>blodtryck, medvetande, laktat"]
I -->|"Otillräckligt svar"| J["Ny dos 5 g, högst 10 g totalt<br>överväg natriumtiosulfat<br>i separat infart"]
I -->|"Gott svar"| K["Övervakningsvård<br>njurfunktion i 7 dygn<br>kontakt med GIC"]
J --> K

Handläggning vid misstänkt cyanidförgiftning. Syrgas och understödjande behandling startas först och pågår parallellt. Hydroxokobalamin ges på klinisk misstanke, inte efter laktatsvar. Laktatgränsen är 8 mmol/L vid annan exponering och minst 10 mmol/L vid brandrök, eftersom kolmonoxid också höjer laktat [6].

Understödjande behandling

• Syrgas. Ge 100 procent syrgas via tättslutande mask med reservoar eller FiO2 1,0 vid ventilation, även om SpO2 är normal. Syrgas ges för att minska cellulär hypoxi och i väntan på antidot, särskilt eftersom kolmonoxid ofta föreligger samtidigt [5, 6]. Se oxygenbehandling.
• Luftväg och ventilation. Säkra luftvägen tidigt vid medvetandesänkning (GCS under 8) eller hotad luftväg. Vid brand: bedöm termisk luftvägsskada och förbered endotrakeal intubation [5, 6].
• Cirkulation. Intravenös vätska och vasopressor vid hypotension. Vasopressor enligt lokal rutin, vanligen noradrenalin; se inotropi och vasopressorer för dosering. Hypotension orsakad av cyanid svarar ofta på antidoten (i Parisbrandkårens material återfick 9 av 12 initialt hypotensiva systoliskt tryck efter i genomsnitt 31 minuter), men vasopressor kan behövas under tiden [5, 16].
• Acidos. Korrigera underliggande orsak. Natriumbikarbonat kan övervägas vid svår acidos med cirkulationspåverkan, men det finns inga cyanidspecifika kontrollerade data som styr valet, och acidosen förbättras vanligen när cyanid avlägsnats [5]. Natriumbikarbonat är inkompatibelt med hydroxokobalamin i samma infart [6].
• Kramper. Behandla med bensodiazepin enligt vanliga principer: diazepam eller midazolam, dos och fortsatt handläggning enligt status epilepticus. Cyanokits produktresumé nämner kramphantering som en nödvändig del av behandlingen [6]. Båda läkemedlen ska ges i en annan infart än hydroxokobalamin [6].
• Dekontaminering. Ta av kontaminerade kläder. Tvätta hud som exponerats för lösningar eller damm. Personal bör skyddas mot kontaminerade kläder och kräkning vid cyanidsaltintag. Vid intag, diskutera aktivt kol och ventrikelsköljning med Giftinformationscentralen [6].
• Övervakning. Kontinuerlig EKG-övervakning, blodtryck, SpO2, kapnografi vid ventilation och timdiures.

Hydroxokobalamin

Hydroxokobalamin (en form av vitamin B12) är godkänt i EU för "känd eller misstänkt cyanidförgiftning i alla åldersgrupper" [6]. Läkemedlet byter sin hydroxoligand mot en cyanidjon och bildar cyanokobalamin, ett stabilt och ofarligt ämne som utsöndras via njurarna [6]. Varje molekyl binder en cyanidjon [6]. Detta sker snabbt i vävnaderna utan att försämra syretransporten, till skillnad från nitrit [5, 10]. Läs mer i hydroxokobalamin och översikten antidoter och deras verkningsmekanismer.

Praktisk handhavande enligt produktresumén [6]:

• Beredning: lös upp i natriumklorid 9 mg/mL (för 5 g: 200 mL, vilket ger 25 mg/mL). Vagga eller vänd flaskan i minst 30 sekunder, skaka inte. Använd det medföljande infusionsset med filter, eftersom den mörkröda lösningen döljer partiklar. Ringer-laktat eller glukos 50 mg/mL kan användas om koksalt saknas. Hållbarhet efter beredning är 6 timmar. Använd direkt.
• Ge i egen infart. Hydroxokobalamin är fysikaliskt eller kemiskt inkompatibelt med bland annat diazepam, dobutamin, dopamin, fentanyl, nitroglycerin, propofol, tiopental, adrenalin, lidokain, adenosin, atropin, midazolam, ketamin, succinylkolin, amiodaron, natriumbikarbonat, natriumtiosulfat och natriumnitrit, och ska inte ges i samma infart som blodprodukter [6]. Intraossös tillförsel av 5 g har beskrivits i en fallrapport efter brandrelaterat hjärtstopp [31].

Doser [6]:

Evidens och effekt. Inga kontrollerade humana effektstudier har gjorts av etiska skäl [6]. Underlaget består av djurstudier, prospektiva och retrospektiva serier och fallrapporter:

• Prospektiv fransk studie (Borron 2007): 69 vuxna med misstänkt rökgasassocierad cyanidförgiftning fick hydroxokobalamin 5 g (högst 15 g) på brandplats eller intensivvårdsavdelning. Prehospitala dödsfall exkluderades. Bland patienterna överlevde 72 procent (50 av 69). Av de 42 med cyanidförgiftning bekräftad i efterhand (blodcyanid minst 39 mikromol/L) överlevde 67 procent (28 av 42). Bland biverkningar fanns kromaturi (6), hudrodnad (4) och hypertension (3), och inga allvarliga biverkningar tillskrevs läkemedlet [1].
• Pariserbrandkårens åttaårserfarenhet (Fortin 2006, 101 patienter): av 72 med känt utfall överlevde 41,7 procent. Av 38 patienter i hjärtstopp återfick 21 spontan cirkulation under prehospital vård. Av 12 initialt hypotensiva patienter återfick 9 systoliskt tryck efter i genomsnitt 30,6 minuter [16].
• Sammanställning i produktresumén: av 245 patienter med känd eller misstänkt cyanidförgiftning och 213 med känt utfall var överlevnaden 58 procent. Av 89 avlidna hade 63 hjärtstopp vid första kontakt. Bland 144 patienter utan initialt hjärtstopp överlevde 118 (82 procent). Av 34 patienter med bekräftad blodcyanid på minst 100 mikromol/L överlevde 21 (62 procent). Systoliskt blodtryck över 90 mmHg återställdes hos 17 av 21 hypotensiva (81 procent), och neurologisk förbättring sågs hos 51 av 96 bedömbara (53 procent) [6].
• Barn: 54 patienter, ålder i medeltal omkring sex år. Av 20 utan hjärtstopp överlevde 18, varav 4 med följdtillstånd [6].
• Äldre: cirka 50 patienter över 65 år hade likartad effekt som yngre [6].
• Djurmodeller: i svinmodell gav hydroxokobalamin snabbare återgång av medelartärtryck än natriumnitrit med natriumtiosulfat, utan skillnad i dödlighet eller laktat [11].
• Cyanidsaltintag: fallrapport från prehospital behandling [29].

Dessa data bygger på okontrollerade material och påverkas av urvalsbias. Hall och medarbetare, Shepherd och Velez samt flera översikter konstaterar att hydroxokobalamin förefaller vara en lämplig empirisk antidot med få allvarliga biverkningar men att evidensen är ofullständig [9, 10, 17]. En systematisk översikt från 2025 av sex observationsstudier med 1 238 patienter med rökinhalation kunde inte göra någon metaanalys på grund av låg studiekvalitet och stor heterogenitet [7]. I den största studien (Dépret, 739 patienter) var den ojusterade dödligheten högre i hydroxokobalamingruppen (38,1 mot 27,2 procent, p = 0,0022), men ingen association med överlevnad sågs efter justering för sjukdomsgrad (justerad oddskvot 1,11; 0,69 till 1,80) [7, 8]. I en encentersstudie (Nguyen, 273 patienter) var dödligheten likartad (29 mot 28 procent), medan hydroxokobalamin var associerat med färre lunginflammationer (23 mot 49 procent), färre respiratordagar (4 mot 7) och kortare intensivvård (6 mot 10 dagar) jämfört med historiska kontroller [36]. Samtliga jämförande studier var retrospektiva och av låg till måttlig kvalitet. Översiktsförfattarna avstod från en generell rekommendation och uppmanade till randomiserade studier [7].

När ge? Föredra klinisk bedömning framför schematisk regel. Starkast stöd för behandling finns vid brand i slutet utrymme med sot och medvetandepåverkan, kramper, oförklarad hypotension eller hjärtstopp, särskilt när laktat är över cirka 10 mmol/L [2, 6]. Hos patienter med lindriga symtom och normal mentalstatus finns inget stöd för rutinmässig behandling. Vid cyanidintag, nitroprussidförgiftning eller dokumenterad exponering är tröskeln lägre eftersom orsaken är säkrare [6].

Natriumtiosulfat

Natriumtiosulfat fungerar som svavelgivare för rodanas, vilket omvandlar cyanid till tiocyanat som utsöndras med urinen [5]. Verkan sätter in långsamt, eftersom läkemedlet distribueras dåligt till hjärna och mitokondrier där rodanas finns, och dess huvudsakliga effekt sker i blod och plasma [5]. Kliniskt underlag grundar sig på fallrapporter och serier, inte på kontrollerade studier [5, 9]. Beskrivna biverkningar är illamående, kräkning och smärta, irritation eller sveda vid injektionsstället [5].

Synergi med hydroxokobalamin. Mekanismerna är teoretiskt kompletterande: hydroxokobalamin binder cyanid direkt medan tiosulfat tillför svavel för enzymatisk avgiftning. Experimentella data visar dock ingen tydlig tilläggsvinst:

• I en randomiserad svinmodell överlevde 11 av 12 djur med enbart hydroxokobalamin (150 mg/kg), 10 av 12 med hydroxokobalamin plus tiosulfat (413 mg/kg) och 0 av 12 med enbart tiosulfat. Tiosulfat reverserade inte cyanidchocken och tillförde ingen nytta när det lades till hydroxokobalamin [12].
• Kombinationen hydroxokobalamin plus tiosulfat gav snabbare blodtrycksåterhämtning än nitrit plus tiosulfat, men samma dödlighet [11].

Hydroxokobalamin är förstahandsval där det finns tillgängligt, och tiosulfat kan övervägas som tillägg efter samråd med Giftinformationscentralen eller ges som huvudantidot när hydroxokobalamin saknas. Cyanokits produktresumé anger att säkerheten vid samtidig tillförsel av andra cyanidantidoter inte är fastställd. Om tiosulfat ändå ges ska det ske i separat infart, eftersom substanserna är kemiskt inkompatibla [6]. Läs natriumtiosulfat.

Dos och administrering. Dosen i tabellen för 150 mg/mL-beredningen (100 mL, 15 g) enligt Giftinformationscentralen [39] skiljer sig från produktresumén för 250 mg/mL-beredningen (12,5 g), och när uppgifterna avviker styr Giftinformationscentralens råd. Infusionen ges långsamt, och hastigheten sänks vid hypotension. Illamående och kräkningar är vanligare vid snabb tillförsel av koncentrerad lösning [38].

Natriumnitrit och 4-DMAP

Nitriter och 4-dimetylaminofenol (4-DMAP) bildar methemoglobin, till vilket cyanid binds med högre affinitet än till cytokrom c-oxidas [5, 15]. Alla marknadsförda antidoter förefaller vara effektiva, men de skiljer sig i tillgänglighet och säkerhet, och hydroxokobalamin är säkrare än methemoglobinbildarna vid rökinhalation [13]. Nackdelarna med nitrit är tydliga:

• Methemoglobin transporterar inte syre. Vid samtidig kolmonoxidexponering och lungskada är risken för försämrad syretransport betydande [5, 15].
• Nitrit orsakar vasodilatation och hypotension [5].
• Den allvarliga toxiciteten begränsar eller utesluter användning vid empirisk prehospital behandling [10].
• Behandlingen kräver kontroll av methemoglobin, och svår methemoglobinemi behandlas med metylenblått [15].

Natriumnitrit är därför inte förstahandsval där hydroxokobalamin finns. Giftinformationscentralens antidotlista 2026-02 upptar hydroxokobalamin (Cyanokit) och natriumtiosulfat 150 mg/mL som antidoter vid cyanid men varken natriumnitrit, 4-DMAP eller dikobolt-edetat [37]. Nitrit ska därför inte förutsättas finnas tillgängligt i svensk sjukvård, och användning bör alltid diskuteras med Giftinformationscentralen. Produktresumén för natriumtiosulfat 250 mg/mL anger däremot nitrit följt av tiosulfat som primär regim [38], vilket skiljer sig från både Cyanokits produktresumé och Giftinformationscentralens rekommendation; Giftinformationscentralens råd styr valet. Dikobolt-edetat är en kobolthaltig chelator som bara bör användas när diagnosen är säker, eftersom den är giftig och dåligt tolererad vid felaktig diagnos [5, 15].

Hyperbar syrgas

Hyperbar syrgas rekommenderas av vissa som komplement vid kombinerad kolmonoxid- och cyanidförgiftning där tillgängligt [5]. I en dansk studie på 37 patienter med kolmonoxidförgiftning kunde ingen förändring i blodcyanid påvisas före och efter hyperbar behandling [23]. Indikationerna för hyperbar behandling bestäms av kolmonoxidförgiftningen; se kolmonoxidförgiftning.

Hjärtstopp

Vid hjärtstopp orsakat av cyanid följs avancerad HLR med sedvanlig prioritering av kompressioner, defibrillering och reversibla orsaker; se avancerad HLR, hjärtstopp vid intoxikation och hjärtstopp till följd av hypoxi och asfyxi. Hydroxokobalamin har getts parallellt med HLR prehospitalt [16], och intraossös tillförsel efter återfått kretslopp har beskrivits i en fallrapport [31]. Amerikanska hjärtförbundets fokuserade uppdatering 2023 om hjärtstopp och livshotande förgiftning har ett särskilt cyanidavsnitt, som inte har kunnat läsas i fulltext för denna artikel; läs det för aktuell graderad rekommendation [32]. I Parisregistret återfick 21 av 38 patienter i hjärtstopp spontan cirkulation under prehospital vård [16], och produktresumén noterar att 63 av 89 avlidna redan var i hjärtstopp vid första kontakt [6]. Det innebär att långtidsutfallet vid hjärtstopp är dåligt, men att kvarstående hjärtaktivitet efter respiratoriskt stillestånd kan ge ett tidsfönster [5, 6]. Efter återställd cirkulation: vård efter hjärtstopp.

Särskilda situationer

Brandrökskadade

Vid brand i slutet utrymme är cyanid, kolmonoxid och termisk eller kemisk luftvägsskada de tre samtidiga skadeprinciperna. Se rökgasförgiftning och giftiga gaser för handläggning av luftvägen, bedömning av intubation och cyanidmisstanke. Några punkter specifika för cyanid:

• Anseeuw och medarbetare (europeisk expertkonsensus) betonar att fyra faktorer ska tas i beaktande: brand i slutet utrymme, medvetandepåverkan, kardiovaskulära förändringar och förhöjt laktat [2].
• Alla rökskadade har inte cyanidförgiftning. Många har brännskador, trauma och exponering för andra toxiner som ger samma bild [6]. Se även större brännskador.
• Laktat över 10 mmol/L bedöms som starkare tecken än 8 mmol/L, eftersom kolmonoxid i sig höjer laktat [6]. Koncentrationer under tröskeln utesluter dock inte [3, 4].
• Hydroxokobalamin interfererar med COHb-mätning på vissa co-oximetrar (dosberoende minskning av COHb på en apparat men minimal effekt på en annan) [21]. Ta COHb före infusionen [21, 5].
• Rutinmässig hydroxokobalamin till alla rökgasexponerade kan inte rekommenderas: de större retrospektiva kohorterna visade ingen överlevnadsvinst, och en av dem en association med akut njurskada [7, 8].

Hydroxokobalamin vid graviditet och amning

Fosterhemoglobin binder kolmonoxid hårdare och fostret kan påverkas av både kolmonoxid och cyanid vid brandrök, vilket motiverar tidig kontakt med obstetriker och ofta hyperbar bedömning [24]. Produktresumén: djurstudier visar teratogena effekter vid daglig exponering genom organogenesen, men data hos gravida saknas. Eftersom högst två doser ges, tillståndet är livshotande och alternativ saknas kan hydroxokobalamin ges. Exponering under graviditet ska rapporteras till innehavaren eller hälsomyndigheten, och amning rekommenderas avbrytas efter behandling [6]. Shepherd och Velez anger att hydroxokobalamin har bättre säkerhetsprofil än nitrit hos gravida och barn [17]. Produktresumén för natriumtiosulfat anger att behandlingen som säkerhetsåtgärd helst bör undvikas under graviditet och att amning ska avbrytas under behandling, vilket vägs mot det livshotande tillståndet i samråd med Giftinformationscentralen [38]. Se även hjärtstopp under graviditet.

Barn

Hydroxokobalamin doseras 70 mg/kg (högst 5 g) enligt tabellen. Säkerhetsprofilen i begränsade data skilde sig inte från vuxnas [6]. Förgiftning efter intag av aprikoskärnor eller amygdalinpreparat har rapporterats hos barn med svår encefalopati och laktacidos som svarade på natriumtiosulfat [30]. Kontakta alltid barnläkare och Giftinformationscentralen.

Nitroprussid

Nitroprussid är en nitrovasodilaterare som bryts ned till kväveoxid och cyanid. Normalt avgiftas cyanid till tiocyanat, men vid höga doser, långvarig infusion, brist på svavelgivare (tiosulfat) eller hypoalbuminemi kan cyanid ackumuleras [25, 28]. Läs natriumnitroprussid för dosering. Risken ökar med dos och tid, och tiocyanat utsöndras långsammare vid nedsatt njurfunktion. Tinker och Michenfelder rekommenderade startdoser på 0,5 till 1,5 mikrogram/kg/min enbart som utgångspunkt för försiktig titrering, och att total intraoperativ dos inte bör överstiga 3 till 3,5 mg/kg; de påpekade samtidigt att säkra maxdoser för långvarig behandling inte är fastställda och att långvarig infusion över några dygn sällan är motiverad [25]. Maximal infusionshastighet och längsta tillåtna tid anges i produktresumén för aktuellt preparat. Praktiska punkter:

• Misstänk cyanidtoxicitet vid oförklarad metabol acidos, stigande laktat, ökad venös syremättnad, och medvetandepåverkan [25, 28].
• Avbryt infusionen. Svår toxicitet behandlas med cyanidantidot och understödjande vård [28]. Samma antidotregim som vid annan cyanidförgiftning gäller enligt produktresumén, som nämner långvarig nitroprussidexponering som indikation [6].
• Förebyggande har studerats i äldre arbeten. Samtidig hydroxokobalamin gav lägre cyanidkoncentrationer i röda blodkroppar och plasma i en kontrollerad studie (acidos utvecklades hos dem med de högsta nivåerna) [26], och samtidig tiosulfatinfusion i förhållandet 10:1 har beskrivits som skydd [27]. Dessa strategier används sällan i rutinsjukvård och ska inte tillämpas utan lokalt protokollbeslut.

Förgiftning med cyanidsalter

Vid avsiktligt intag av kalium- eller natriumcyanid förekommer snabb kollaps, och patienten kan avlida innan sjukvård hinner anlända. Hydroxokobalamin har gett effekt i ett dokumenterat prehospitalt fall [29]. Kontakta Giftinformationscentralen om behandling och aktivt kol. Personalen bör skydda sig mot kräkningar och kontaminerade kläder. Efter överlevd förgiftning behövs psykiatrisk bedömning.

Amygdalin och cyanogena växter

Aprikoskärnor, bittermandel och kassava kan ge förgiftning med fördröjd debut. Vid misstänkt intag med symtom, tag laktat och blodgas, kontakta Giftinformationscentralen och behandla enligt ovan. Beredningar med amygdalin ("vitamin B17") är en känd orsak hos patienter som söker alternativmedicin [15, 30].

Nedsatt njur- och leverfunktion, äldre

Ingen dosjustering anges i produktresumén eftersom läkemedlet ges akut vid livshotande tillstånd, men effekt och säkerhet vid njur- och leverinsufficiens är inte studerade [6]. Äldre över 65 år hade i begränsat material likartad effekt [6]. Se akut njurskada för uppföljning.

Biverkningar och laboratorieinterferens vid hydroxokobalamin

Biverkningar

Njurriskens betydelse är omdiskuterad. I en fransk retrospektiv multicenterstudie av 739 patienter inlagda på intensivvårdsavdelning efter rökinhalation var akut njurskada vanlig (39 procent, varav 25,2 procent svår). Hydroxokobalamin var associerat med akut njurskada (justerad oddskvot 1,60, 95 procents konfidensintervall 1,06 till 2,42) och svår akut njurskada (justerad oddskvot 1,77, 95 procents konfidensintervall 1,14 till 2,76), men inte med överlevnad (justerad oddskvot 1,11, 0,69 till 1,80). De som fick hydroxokobalamin var svårare sjuka (dödlighet 38,1 mot 27,2 procent) [8]. Oxalatnefropati har beskrivits i fallbeskrivningar efter rökinhalation och hos brännskadade [18, 19]. Författare till en systematisk översikt påpekar att sambandet inte är kausalt säkerställt, eftersom patienterna som behandlades var sjukast, att akut njurskada är vanlig vid brand och chock och att hydroxokobalamin också kan ge falskt förhöjt kreatinin [7]. Rekommendation: ge antidoten när indikationen är tydlig, vätskebehandla adekvat, undvik andra nefrotoxiner och följ njurfunktionen [6].

Laboratorieinterferens

Hydroxokobalamin är ett intensivt rött kromoforämne och stör många fotometriska analyser. Omfattningen beror på dos, analys och instrument. Produktresumén sammanfattar in vitro-fynd efter 5 g (efter 10 g förväntas störningen vara upp till ett dygn längre) [6]:

Utan påverkan i produktresuméns analyser var kalcium, natrium, kalium, klorid, urea, GGT, erytrocyter, hematokrit, MCV, leukocyter, trombocyter och differentialräkning [6]. Resultatet varierar kraftigt mellan analysinstrument. I en jämförelse av nio instrument påverkades 64 procent av 73 analyter på minst ett instrument, och 47 procent av 187 tester hade avvikelse över 10 procent. Fotometriska analyser störs, medan immunologiska analyser och jonselektiva elektroder i stort sett var opåverkade [20]. Laktat och kreatinin kan uppskattas med hjälp av hemolysindex på vissa analysatorer [22].

Co-oximetri: hydroxokobalamin stör mätning av COHb, methemoglobin och oxyhemoglobin. På en apparat var påverkan på COHb minimal, på en annan sågs en dosberoende minskning, särskilt vid COHb på 30 till 50 procent [21]. Hos brandoffer med kolmonoxid kan felaktigt rapporterade COHb-nivåer leda fel [5, 21].

Hemodialys: den mörkröda färgen kan få dialysapparaten att larma för blodläckage och stanna. Informera dialysenheten innan dialys påbörjas [6]. Se hemodialys.

Praktiskt: informera laboratoriet, ta prover före infusionen, kontrollera värden med icke-fotometriska metoder när det är möjligt och tolka kemi, hematologi och koagulation med försiktighet i ett dygn efter 5 g [6, 34].

Uppföljning och prognos

Övervakning och vårdnivå

Allvarligt förgiftade patienter (medvetandepåverkan, hypotension, kramper, hjärtstopp, laktat över 8 till 10 mmol/L) vårdas på intensivvårdsavdelning eller motsvarande övervakningsnivå. Följ blodtryck, EKG, syra-bas och laktat upprepat, neurologisk status och urinproduktion. Kontrollera urea och kreatinin regelbundet, förslagsvis dagligen, i sju dygn efter hydroxokobalamin [6]. Använd helst icke-fotometrisk metod för kreatinin eller diskutera tolkningen med laboratoriet, eftersom hydroxokobalamin kan ge artefaktiskt förhöjt kreatinin [20, 22]. Patienter som är symtomfria efter en kort låggradig exponering kan observeras, men något evidensbaserat observationsintervall har inte kunnat beläggas; rådgör med Giftinformationscentralen och observera tills klinisk bild, laktat och syra-bas normaliserats. Vid intag av cyanidsalter eller glykosider kan debuten vara fördröjd, så observationstiden ska vara längre.

Prognos

Utfallet avgörs av dos, väg, tid till behandling och om hjärtstopp förelegat:

• Vid massiv inhalation eller intag av cyanidsalt dör patienten ofta inom minuter, och många med svår akut förgiftning avlider omedelbart [5].
• Bland patienter som behandlades med hydroxokobalamin var överlevnaden 82 procent hos dem som inte var i hjärtstopp vid första kontakt, jämfört med 58 procent totalt [6]. Hjärtstopp vid första kontakt är starkt förknippat med dödlig utgång [6, 16].
• Barn: 18 av 20 utan hjärtstopp överlevde [6].
• Efter svår brandrökexponering bidrar kolmonoxid, luftvägsskada och brännskada till prognosen [24].

Följdtillstånd

Överlevare efter lindrig till måttlig förgiftning kan få bestående neurologisk skada, från extrapyramidala syndrom (parkinsonism, dystoni) till posthypoxiska tillstånd. De utvecklas ofta över längre tid [5]. Överlevare av akut cyanidförgiftning kan ha neurologiska och psykologiska symtom i månader till år [15]. Planera därför uppföljning med neurologisk och kognitiv bedömning och vid parkinsonism kontakt med neurolog; se Parkinsons sjukdom och parkinsonism. Vid samtidig kolmonoxidförgiftning gäller risken för fördröjda neurologiska följder enligt kolmonoxidförgiftning. Njurfunktionen följs tills den normaliserats efter hydroxokobalamin.

Anmälan och dokumentation

Misstänkta biverkningar av hydroxokobalamin ska rapporteras via det nationella biverkningssystemet [6]. Exponering under graviditet rapporteras särskilt [6]. Dokumentera tidpunkter, doser och prover (inklusive tidpunkt för provtagning i förhållande till infusionen) eftersom laboratorieresultat annars lätt feltolkas.

Svensk tillgänglighet och kontakt

Cyanokit (hydroxokobalamin 5 g) är centralt godkänt inom EU sedan 2007 [6]. Vilka sjukhus och ambulansorganisationer i Sverige som har det i förråd varierar, och det måste kontrolleras mot lokal antidotförteckning. Giftinformationscentralens antidotlista 2026-02 upptar för cyanid Cyanokit och natriumtiosulfat APL 150 mg/mL (förpackning om 100 mL, alternativt 10 mL), medan nitrit och dikobolt-edetat inte ingår i listan [37]. Natriumtiosulfat 250 mg/mL (Hope) har en svensk produktresumé, men marknadsföring i Sverige har inte kunnat styrkas, och den skiljer sig från den svenska rutinen i dos och i primär regim (se doseringstabellen) [38]. Kontrollera därför förpackningens styrka och räkna om mL-dosen; när produktresumén och Giftinformationscentralen skiljer sig styr Giftinformationscentralens råd. Antidotregistret hos Giftinformationscentralen visar vilka lagerhållare som har antidoterna. Hydroxokobalamin för intramuskulär B12-behandling (1 mg per ampull) är inte användbart som cyanidantidot, eftersom antidotdosen är 5 g.

Giftinformationscentralen ger råd dygnet runt. Vid livshotande tillstånd ringer man 112. Sjukvården når Giftinformationscentralen på 010-456 67 19, och allmänheten, även vid akuta frågor, på 010-456 67 00 [35]. Kontakta alltid vid cyanidintag, barn, graviditet, osäker diagnos, behov av natriumtiosulfat eller natriumnitrit samt vid många drabbade.

Fallgropar och oklara frågor

• Vänta inte på laktat eller cyanidsvar. Behandling ska ges på klinisk misstanke vid allvarlig bild [6].
• Normal SpO2 utesluter inte. Cyanid påverkar inte hemoglobinets syrebindning [5].
• Normalt laktat utesluter inte tidig eller lindrig förgiftning [3, 4]. Laktat efter hydroxokobalamin kan vara metodberoende artefaktiskt förändrat [20, 22].
• Pulsoximetri är opålitlig vid kolmonoxid och kan möjligen störas av hydroxokobalamin; använd blodgas med co-oximetri tagen före antidot [5, 7].
• Ta prover före antidot. Efteråt blir kreatinin, bilirubin, laktat, hemoglobin, koagulation och co-oximetri opålitliga [6, 20, 22].
• Egen infart. Hydroxokobalamin får inte ges samtidigt med tiosulfat, nitrit, bikarbonat, benzodiazepiner, adrenalin eller blod i samma infart [6].
• Förväxla inte med B12-injektion på 1 mg.
• Nitrit är olämpligt vid brandrök på grund av methemoglobin och hypotension [5, 10].
• Röd hud och urin är förväntade biverkningar men maskerar brännskadans djup och dialysmaskinens blodläckagelarm [6].
• Evidensläget: inga randomiserade studier; observationsdata, djurstudier och expertkonsensus. Nyttan av tidig hydroxokobalamin vid rökinhalation är inte säkerställd, risken för njurskada inte slutgiltigt klarlagd, tilläggsnyttan av tiosulfat i klinisk praxis obelagd [12] och förekomsten av methemoglobinemi efter hydroxokobalamin osäker [7].

Källor

1. Borron SW, Baud FJ, Barriot P, Imbert M, Bismuth C. Prospective study of hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning in smoke inhalation. Ann Emerg Med 2007. PMID: 17481777
2. Anseeuw K, Delvau N, Burillo-Putze G m.fl. Cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a European expert consensus. Eur J Emerg Med 2013. PMID: 22828651
3. Baud FJ, Barriot P, Toffis V m.fl. Elevated blood cyanide concentrations in victims of smoke inhalation. N Engl J Med 1991. PMID: 1944484
4. Baud FJ, Borron SW, Mégarbane B m.fl. Value of lactic acidosis in the assessment of the severity of acute cyanide poisoning. Crit Care Med 2002. PMID: 12352039
5. Lawson-Smith P, Jansen EC, Hyldegaard O. Cyanide intoxication as part of smoke inhalation: a review on diagnosis and treatment from the emergency perspective. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011. PMID: 21371322
6. SERB/European Medicines Agency. Cyanokit 5 g, pulver till infusionsvätska, lösning: produktresumé (Summary of Product Characteristics). Aktuell version läst 2026.
7. Jin WY, Huang DC, Guo J m.fl. Evidence for hydroxocobalamin in cyanide toxicity caused by smoke inhalation: an updated systematic review. Emerg Med Int 2025. PMID: 41497958
8. Dépret F, Hoffmann C, Daoud L m.fl. Association between hydroxocobalamin administration and acute kidney injury after smoke inhalation: a multicenter retrospective study. Crit Care 2019. PMID: 31870461
9. Hall AH, Dart R, Bogdan G. Sodium thiosulfate or hydroxocobalamin for the empiric treatment of cyanide poisoning? Ann Emerg Med 2007. PMID: 17098327
10. Hall AH, Saiers J, Baud F. Which cyanide antidote? Crit Rev Toxicol 2009. PMID: 19650716
11. Bebarta VS, Tanen DA, Lairet J m.fl. Hydroxocobalamin and sodium thiosulfate versus sodium nitrite and sodium thiosulfate in the treatment of acute cyanide toxicity in a swine (Sus scrofa) model. Ann Emerg Med 2010. PMID: 19944487
12. Bebarta VS, Pitotti RL, Dixon P m.fl. Hydroxocobalamin versus sodium thiosulfate for the treatment of acute cyanide toxicity in a swine (Sus scrofa) model. Ann Emerg Med 2012. PMID: 22387086
13. Borron SW, Baud FJ. Antidotes for acute cyanide poisoning. Curr Pharm Biotechnol 2012. PMID: 22352728
14. Borron SW, Bebarta VS. Asphyxiants. Emerg Med Clin North Am 2015. PMID: 25455664
15. Lachowicz JI, Alexander J, Aaseth JO. Cyanide and cyanogenic compounds: toxicity, molecular targets, and therapeutic agents. Biomolecules 2024. PMID: 39595596
16. Fortin JL, Giocanti JP, Ruttimann M, Kowalski JJ. Prehospital administration of hydroxocobalamin for smoke inhalation-associated cyanide poisoning: 8 years of experience in the Paris Fire Brigade. Clin Toxicol 2006. PMID: 16990192
17. Shepherd G, Velez LI. Role of hydroxocobalamin in acute cyanide poisoning. Ann Pharmacother 2008. PMID: 18397973
18. Legrand M, Michel T, Daudon M m.fl. Risk of oxalate nephropathy with the use of cyanide antidote hydroxocobalamin in critically ill burn patients. Intensive Care Med 2016. PMID: 26891675
19. Hamdini L, Ydee A, Larsen S m.fl. Hydroxocobalamin-induced oxalate nephropathy after smoke inhalation. J Nephrol 2023. PMID: 36853498
20. Carlsson CJ, Hansen HE, Hilsted L m.fl. An evaluation of the interference of hydroxycobalamin with chemistry and co-oximetry tests on nine commonly used instruments. Scand J Clin Lab Invest 2011. PMID: 21495916
21. Pace R, Bon Homme M, Hoffman RS, Lugassy D. Effects of hydroxocobalamin on carboxyhemoglobin measured under physiologic and pathologic conditions. Clin Toxicol 2014. PMID: 25089720
22. Fueyo L, Robles J, Aguilar I m.fl. Hemolysis index to detect degree of hydroxocobalamin interference with common laboratory tests. J Clin Lab Anal 2017. PMID: 27859624
23. Lawson-Smith P, Jansen EC, Hilsted L, Hyldegaard O. Effect of hyperbaric oxygen therapy on whole blood cyanide concentrations in carbon monoxide intoxicated patients from fire accidents. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010. PMID: 20550698
24. Culnan DM, Craft-Coffman B, Bitz GH m.fl. Carbon monoxide and cyanide poisoning in the burned pregnant patient: an indication for hyperbaric oxygen therapy. Ann Plast Surg 2018. PMID: 29461288
25. Tinker JH, Michenfelder JD. Sodium nitroprusside: pharmacology, toxicology and therapeutics. Anesthesiology 1976. PMID: 962181
26. Cottrell JE, Casthely P, Brodie JD m.fl. Prevention of nitroprusside-induced cyanide toxicity with hydroxocobalamin. N Engl J Med 1978. PMID: 634316
27. Hall VA, Guest JM. Sodium nitroprusside-induced cyanide intoxication and prevention with sodium thiosulfate prophylaxis. Am J Crit Care 1992. PMID: 1307887
28. Rindone JP, Sloane EP. Cyanide toxicity from sodium nitroprusside: risks and management. Ann Pharmacother 1992. PMID: 1533553
29. Fortin JL, Waroux S, Giocanti JP m.fl. Hydroxocobalamin for poisoning caused by ingestion of potassium cyanide: a case study. J Emerg Med 2010. PMID: 18554843
30. Sauer H, Wollny C, Oster I m.fl. Severe cyanide poisoning from an alternative medicine treatment with amygdalin and apricot kernels in a 4-year-old child. Wien Med Wochenschr 2015. PMID: 25605411
31. Mastenbrook J, Zamihovsky R, Brunken N, Olsen T. Intraosseous administration of hydroxocobalamin after enclosed structure fire cardiac arrest. BMJ Case Rep 2021. PMID: 33692053
32. Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM m.fl. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning. Circulation 2023. PMID: 37721023
33. O'Brien DJ, Walsh DW, Terriff CM, Hall AH. Empiric management of cyanide toxicity associated with smoke inhalation. Prehosp Disaster Med 2011. PMID: 22336184
34. Beckerman N, Leikin SM, Aitchinson R, Yen M, Wills BK. Laboratory interferences with the newer cyanide antidote: hydroxocobalamin. Semin Diagn Pathol 2009. PMID: 19292028
35. Giftinformationscentralen. Kontaktuppgifter och rådgivning för sjukvården och allmänheten. 2026.
36. Nguyen L, Afshari A, Kahn SA, McGrane S, Summitt B. Utility and outcomes of hydroxocobalamin use in smoke inhalation patients. Burns 2017. PMID: 27554631
37. Giftinformationscentralen. Antidotlistan 2026-02, Antidotregistret. 2026.
38. Hope Pharmaceuticals. Natriumtiosulfat Hope 250 mg/mL, infusionsvätska, lösning: produktresumé. Läkemedelsverket.
39. Giftinformationscentralen. Substansinformation för läkare: Cyanid; Brandrök (antidotbehandling). 2026.