Bronkiolit hos barn: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Bronkiolit är en klinisk diagnos hos spädbarn och små barn med virusutlöst nedre luftvägsinfektion, vanligen efter några dagars snuva och hosta, följd av takypné, indragningar, krepitationer och ibland ronki. Begreppet används säkrast för barn under 12 månaders ålder med en första episod. Hos barn mellan 12 och 24 månader ökar sannolikheten för virusutlöst obstruktivitet eller tidig astma. Respiratoriskt syncytialvirus, RSV, är vanligast, men virusetiologin kan inte fastställas kliniskt och påverkar sällan den akuta behandlingen [1-3].

Diagnosen ställs genom anamnes och klinisk undersökning. Lungröntgen, blodprov, urinprov och virusdiagnostik ska inte utföras rutinmässigt vid ett typiskt och stabilt förlopp. Undersökningarna reserveras för diagnostisk osäkerhet, misstänkt komplikation, oväntad försämring eller intensivvårdsbehov [1,4].

Behandlingen är understödjande. Säkerställ fria övre luftvägar, tillräcklig syresättning och vätskebalans. Ge syrgas vid ihållande SpO2 under 90 procent hos barn från 6 veckors ålder utan bakomliggande sjukdom. Hos barn yngre än 6 veckor och hos spädbarn med relevant grundsjukdom är en försiktigare gräns, ihållande SpO2 under 92 procent, rimlig [1]. Barn som inte kan dricka tillräckligt bör i första hand få vätska och nutrition via nasogastrisk sond om tillståndet medger enteral tillförsel. Intravenös vätska används när enteral tillförsel inte tolereras eller bedöms osäker.

Salbutamol, adrenalin, glukokortikoider, antibiotika, hyperton natriumklorid, bröstfysioterapi och andra inhalationsbehandlingar ska inte användas rutinmässigt. Högflödesbehandling via näsgrimma bör främst användas som eskalering när konventionell lågflödessyrgas inte ger tillräcklig syresättning eller när andningsarbetet tilltar. Vid hotande respiratorisk svikt ska barnläkare och intensivvård kontaktas tidigt för CPAP, annan non-invasiv ventilation eller invasiv ventilation [1].

Bakgrund och epidemiologi

Bronkiolit är en akut virusorsakad infektion i de små luftvägarna. Den är en av de vanligaste orsakerna till sjukhusvård under spädbarnsåret, med tydliga säsongsvariationer. Belastningen på akutmottagningar, barnkliniker och intensivvård sammanfaller vanligen med den lokala RSV-säsongen [1,2].

RSV orsakar den största andelen fall, särskilt bland yngre spädbarn och bland barn som behöver sjukhusvård. Andra agens är bland annat rhinovirus, humant metapneumovirus, influensavirus, parainfluensavirus, adenovirus och säsongsbundna coronavirus. Samtidig förekomst av mer än ett virus är möjlig. RSV-positiv bronkiolit är i metaanalyser förknippad med större sannolikhet för syrgasbehov, medan rhinovirus oftare förekommer hos barn med eksem eller annan atopisk belastning. Skillnaderna är dock inte tillräckliga för att fastställa etiologin utifrån klinisk bild [3].

Definitionen varierar mellan länder och studier. En praktiskt användbar definition är:

• barn under 12 månaders ålder
• akut övre luftvägsinfektion som följs av tecken på nedre luftvägspåverkan
• takypné, ökat andningsarbete, krepitationer eller ronki
• vanligen första episoden av sådan luftvägspåverkan

Hos barn mellan 12 och 24 månader kan termen bronkiolit fortfarande användas, men diagnosen blir mindre specifik. Upprepade episoder, tydlig expiratorisk obstruktivitet, stark hereditet för astma eller allergi och reproducerbar effekt av bronkdilaterare talar mer för förskoleastma eller virusutlöst obstruktivitet.

Riskfaktorer för allvarligt förlopp

De flesta tidigare friska barn får en självläkande sjukdom. Risken för sjukhusvård, respiratoriskt stöd eller långdraget förlopp ökar vid:

• låg kronologisk ålder, särskilt under 6 till 8 veckor
• prematuritet, framför allt uttalad prematuritet
• kronisk lungsjukdom efter neonatalperioden
• hemodynamiskt betydelsefullt medfött hjärtfel
• neuromuskulär sjukdom eller nedsatt hostkraft
• immunbrist eller immunsuppressiv behandling
• trisomi 21 eller annan relevant genetisk sjukdom
• medfödd diafragmabråck
• prenatal eller aktuell exponering för tobaksrök
• påtagliga matningssvårigheter eller dehydrering
• apné före ankomst
• tilltagande symtom tidigt i sjukdomsförloppet
• bristande möjlighet till observation och snabb återkomst till sjukvård [1]

Hos tidigare friska barn har kraftigt andningsarbete, andningsfrekvens omkring 60 per minut eller högre, SpO2 på 92 procent eller lägre och dåligt vätskeintag varit associerade med behov av större medicinska insatser [5]. Enskilda gränsvärden ska dock inte ersätta en sammanvägd klinisk bedömning.

Apné är ovanligt hos friska fullgångna spädbarn, men risken ökar vid låg ålder, prematuritet och tidigare apné under samma sjukdomsepisod. Äldre studier av sjukhusvårdade RSV-positiva barn har rapporterat mycket varierande apnéfrekvens, delvis på grund av selektion av prematura barn och barn med samsjuklighet. I nyare material har incidensen varit under 1 procent hos tidigare friska fullgångna barn [6].

Patofysiologi

Virus infekterar epitelceller i bronkiolerna och orsakar inflammation, ödem, nekrotiskt cellmaterial och ökad slemproduktion. Små bronkioler obstrueras därför främst av ödem och sekret, inte av reversibel kontraktion i glatt muskulatur. Detta förklarar varför bronkdilaterare har begränsad effekt vid klassisk bronkiolit.

Obstruktionen är ofta ojämnt fördelad. Partiell obstruktion kan ge luftinstängning och hyperinflation, medan fullständig obstruktion kan orsaka mindre atelektaser. Ventilations- och perfusionsstörning leder till hypoxemi. Trötthet, apné eller uttalad obstruktion kan dessutom ge hypoventilation och stigande koldioxidnivå.

Spädbarn är särskilt känsliga eftersom luftvägarna är små, bröstkorgen eftergivlig och den respiratoriska reserven begränsad. Nästäppa kan försämra både andning och matning eftersom yngre spädbarn huvudsakligen andas genom näsan. Takypné, nästäppa och andningsarbete medför därför ofta minskat vätskeintag.

Klinisk bild

Sjukdomen börjar vanligen med snuva, nästäppa, lätt feber och hosta. Efter ett till tre dygn tillkommer symtom från nedre luftvägarna. Svårighetsgraden kulminerar ofta omkring sjukdomsdag tre till fem, men förloppet varierar.

Vanliga fynd är:

• hosta
• takypné
• subkostala, interkostala eller jugulära indragningar
• näsvingespel
• förlängt expirium
• fina bilaterala krepitationer
• ronki eller hörbart väsande andning
• nedsatt matningsförmåga
• kräkning i samband med hosta
• hypoxemi
• irritabilitet eller trötthet

Feber kan förekomma, men hög eller ihållande feber bör föranleda ny bedömning av diagnosen och eventuell bakteriell komplikation. Diarré förekommer hos mindre än 5 procent och apné hos mindre än 2 procent i breda kliniska material [1].

Bedöm svårighetsgraden

Bedömningen ska omfatta mer än pulsoximetri. Dokumentera allmäntillstånd, kontakt, andningsfrekvens, andningsarbete, auskultationsfynd, hudfärg, SpO2, cirkulation, vätskeintag och urinproduktion. Värdera barnet när det är så lugnt som möjligt.

Formella bronkiolitskalor kan användas för att strukturera observationer, men har inte tillräcklig precision för att ensamma avgöra inläggning, vårdnivå eller utskrivning [1].

Varningssignaler för respiratorisk svikt

• återkommande eller långvarig apné
• uttröttning, slöhet eller minskande kontakt
• avtagande andningsljud trots fortsatt eller försämrad hypoxemi
• tilltagande indragningar eller paradoxal andning
• stigande syrgasbehov
• otillräcklig syresättning trots adekvat lågflödessyrgas
• cyanos
• hyperkapni eller respiratorisk acidos, om blodgas har tagits
• cirkulatorisk påverkan

Ett barn som ser mindre ansträngt ut efter en period av uttalat andningsarbete kan vara uttröttat snarare än förbättrat.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Efterfråga:

• debut och sjukdomsdag
• apné, cyanos eller livlöshet
• feber och högsta uppmätta temperatur
• vätskeintag jämfört med normalt
• antal våta blöjor
• kräkningar
• tidigare episoder med ronki eller andningsbesvär
• prematuritet och neonatal respiratorisk sjuklighet
• hjärt-, lung-, neurologisk eller immunologisk grundsjukdom
• läkemedel och tidigare givna inhalationer
• exponering för tobaksrök
• sjuka kontakter
• vårdnadshavarens möjlighet att observera barnet och snabbt söka vård igen

Klinisk undersökning

Mät andningsfrekvens under en hel minut. Takypné ska tolkas i relation till ålder, feber, gråt och vakenhetsgrad. Bedöm indragningar, näsvingespel, grunting, apnéer och symmetri i andningsljuden. Fokala fynd är mindre typiska för okomplicerad bronkiolit.

SpO2 ska mätas med en sensor av rätt storlek och god signalkvalitet. Kontrollera att pulsfrekvensen på pulsoximetern överensstämmer med barnets puls. Rörelse, kall perifer hud, dålig perfusion och felplacerad sensor kan ge missvisande värden. En kort isolerad desaturation hos ett i övrigt stabilt barn ska verifieras innan behandlingen ändras.

Bedöm dehydrering genom allmäntillstånd, slemhinnor, kapillär återfyllnad, puls, fontanell, viktutveckling och urinproduktion. Ett intag under cirka 50 procent av det normala, viktnedgång omkring 5 procent eller hypernatremi, om elektrolyter har kontrollerats, talar för otillräcklig hydrering [1].

Diagnostiska undersökningar

Vid typisk bronkiolit och stabilt förlopp behövs inga laboratorieprov eller radiologiska undersökningar. Äldre systematisk litteratur visar att lungröntgen ofta är avvikande men inte tillförlitligt skiljer viral från bakteriell sjukdom eller förutsäger svårighetsgrad. RSV-testning har god diagnostisk träffsäkerhet, men har inte visats förbättra utfallet vid typiska fall [4].

Virusanalys kan inte ersättas av klinisk gissning. RSV- och rhinovirusbronkiolit har i huvudsak överlappande symtom [3]. Ett positivt virusprov utesluter inte samtidigt bakteriell infektion, och ett negativt prov utesluter inte bronkiolit.

Indikationer för sjukhusvård

Överväg inläggning vid ett eller flera av följande:

• apné eller cyanos
• ihållande SpO2 under behandlingsgränsen
• måttligt eller uttalat andningsarbete
• tecken på uttröttning
• vätskeintag under cirka 50 procent av normalt
• dehydrering
• behov av sondvätska, intravenös vätska eller andningsstöd
• låg ålder, särskilt under 6 till 8 veckor
• prematuritet eller betydelsefull grundsjukdom
• osäker diagnos
• otillräckliga möjligheter till observation eller snabb återkomst

Barnets sjukdomsdag ska vägas in. Ett ungt spädbarn med tilltagande symtom på sjukdomsdag två kan behöva längre observation än ett kliniskt jämförbart barn som tydligt förbättrats efter sjukdomens förväntade kulmen.

flowchart TD
A["Misstänkt bronkiolit<br>anamnes och status"] --> B["Bedöm apné, allmäntillstånd,<br>andningsarbete, SpO2 och intag"]
B -->|"Lindrig och stabil"| C["Ingen rutinmässig provtagning<br>information och hemvård"]
B -->|"Hypoxemi eller dåligt intag"| D["Syrgas vid behov<br>oral eller enteral vätska"]
D --> E["Upprepad klinisk bedömning"]
E -->|"Stabil förbättring"| F["Planera utskrivning<br>med säkerhetsinformation"]
E -->|"Otillräckligt svar"| G["Eskalera andningsstöd<br>och höj vårdnivån"]
B -->|"Apné eller svikttecken"| G
G --> H["Överväg högflöde, CPAP<br>och intensivvård"]

Differentialdiagnoser

Lungröntgen kan visa hyperinflation, peribronkiella förtätningar och mindre atelektaser vid okomplicerad bronkiolit. Sådana fynd ska inte automatiskt tolkas som bakteriell pneumoni.

Behandling

Grundprinciper

Målet är att stödja barnet tills infektionen läker. Minimera stress och onödiga ingrepp. Upprepade undersökningar, provtagningar och inhalationer kan öka gråt, syreförbrukning och uttröttning utan att förbättra förloppet.

Praktiska åtgärder är:

• positionera barnet så att andningen underlättas
• håll näsan fri från sekret, särskilt före matning
• ge små och täta måltider om oral matning är säker
• ge syrgas vid ihållande hypoxemi
• komplettera vätska enteralt eller intravenöst vid otillräckligt intag
• följ klinisk utveckling och behov av eskalering
• tillämpa noggrann handhygien och lokala rutiner för kontakt- och droppsmitta

Rensning av näsan

Ytlig nässugning eller nässköljning med isoton natriumklorid kan prövas vid sekret som tydligt hindrar andning eller matning. Djup och upprepad nasofaryngeal sugning ska undvikas eftersom den kan orsaka slemhinnetrauma, svullnad, obehag, bradykardi och desaturation. Åtgärden ska styras av kliniskt behov, inte utföras enligt rutinmässigt tidsschema.

Syrgas och pulsoximetri

Hos barn från 6 veckors ålder utan relevant grundsjukdom rekommenderas syrgas om SpO2 är ihållande under 90 procent. Hos barn yngre än 6 veckor och hos barn under 12 månader med bakomliggande hjärt-, lung- eller annan risksjukdom är en gräns under 92 procent rimlig [1].

Målet är att behandla ihållande hypoxemi, inte enstaka korta desaturationer. Syrgas ska inte ges enbart för ökat andningsarbete om syresättningen är tillräcklig. Starta vanligtvis med lågflödessyrgas via näsgrimma och titrera till målvärdet.

I BIDS-studien var ett behandlingsmål på minst 90 procent kliniskt likvärdigt med minst 94 procent hos sjukhusvårdade barn äldre än 6 veckor. Den lägre målnivån medförde mindre syrgasbehandling och tidigare utskrivningsberedskap utan fler allvarliga händelser [7]. Resultatet ska inte utan vidare extrapoleras till nyfödda, barn med betydande grundsjukdom eller barn med hotande respiratorisk svikt.

Kontinuerlig pulsoximetri är motiverad vid instabil sjukdom, apné, pågående eskalering av andningsstöd eller betydande apnérisk. När barnet är kliniskt stabilt och har lågt eller inget syrgasbehov kan intermittent kontroll användas. I en randomiserad studie med stabiliserade barn gav kontroll var fjärde timme likvärdig vårdtid och säkerhet som kontinuerlig övervakning [8]. Övervakningen ska inte ersätta regelbunden klinisk bedömning.

Vätska och nutrition

Fortsatt amning eller flaskmatning är förstahandsalternativ vid lindrig sjukdom. Ge mindre mängder oftare och rensa näsan före måltid. Oral matning ska avbrytas eller modifieras om barnet blir kraftigt andningspåverkat, hostar eller desaturerar under måltid eller inte orkar samordna sugning, sväljning och andning.

Vid otillräckligt oralt intag är nasogastrisk sond vanligen förstahandsval vid måttlig bronkiolit, förutsatt att enteral tillförsel bedöms säker. Bröstmjölk, modersmjölksersättning eller oral rehydreringslösning kan ges kontinuerligt eller som mindre bolusdoser. I randomiserade studier gav sondtillförsel och intravenös vätska liknande vårdtid och tid till full oral matning. Sond kunde oftare etableras vid första försöket och gav färre lokala komplikationer och färre byten av administrationssätt [9].

Intravenös vätska används vid svår andningspåverkan, ileus, upprepade kräkningar, medvetandepåverkan, hotande intubation eller när enteral tillförsel misslyckas. Isoton kristalloid med glukos är vanligen lämplig underhållsvätska. Kontrollera glukos och elektrolyter hos små spädbarn, vid längre behandling och vid klinisk misstanke om rubbning.

RSV och andra luftvägsinfektioner kan stimulera antidiuretiskt hormon. Undvik därför okritisk övervätskning. Anpassa mängden efter dehydrering, diures, vikt, serumnatrium, feber och pågående förluster. Vid underhållsbehandling används ofta 50 till 75 procent av beräknat normalt dygnsbehov, men ordinationen måste individualiseras [1].

Enteral nutrition kan ofta fortsätta under högflödesbehandling och i utvalda fall under CPAP, om barnet är stabilt och inte bedöms stå nära intubation. Följ lokala säkerhetsrutiner.

Bronkdilaterare

Salbutamol och andra beta-2-agonister ska inte ges rutinmässigt vid klassisk bronkiolit. En Cochrane-översikt med 30 studier och 1 992 barn visade ingen förbättring av syremättnad, ingen minskad inläggningsfrekvens och ingen förkortad vårdtid. Biverkningar omfattade takykardi, tremor och desaturation [10].

Ett behandlingsförsök kan i undantagsfall övervägas om diagnosen är osäker och barnet är äldre, har haft tidigare episoder eller har tydlig astmafenotyp. Effekten ska då bedömas objektivt genom förändring av andningsarbete, andningsfrekvens och auskultationsfynd. Enbart förändrad ljudbild eller övergående subjektiv förbättring är inte tillräckligt. Behandlingen ska avslutas om tydlig klinisk effekt saknas.

Adrenalin

Inhalerat adrenalin rekommenderas inte rutinmässigt. En systematisk översikt fann en kortvarig minskning av inläggningar under det första dygnet jämfört med placebo, men ingen säker effekt efter sju dagar och ingen förkortad vårdtid hos redan inneliggande barn [11]. Övergående förbättring efter inhalation ska inte användas som ensam grund för utskrivning.

Glukokortikoider

Systemiska och inhalerade glukokortikoider ska inte användas vid okomplicerad bronkiolit. I 17 randomiserade studier med 2 596 deltagare minskade behandlingen varken inläggningar eller vårdtid [12].

Kombinationen dexametason och inhalerat adrenalin har gett hypotesgenererande resultat i enstaka studier. Evidensen är otillräcklig för rutinbehandling på akutmottagning eller vårdavdelning. En aktuell australasiatisk riktlinje öppnar för specialistövervägande av kombinationen vid svår bronkiolit på intensivvårdsnivå, men rekommendationen är villkorad och har ännu inte etablerats som standardbehandling [1]. Svensk lokal intensivvårdspraxis kan avvika och bör följas.

Hyperton natriumklorid

Nebuliserad hyperton natriumklorid på minst 3 procent har studerats omfattande. En uppdaterad Cochrane-översikt med 34 studier och 5 205 barn fann en möjlig minskning av vårdtiden med i genomsnitt 0,40 dygn och en relativ minskning av inläggningsrisken med 13 procent. Evidensen bedömdes dock som låg eller mycket låg på grund av heterogena resultat och risk för systematiska fel [13].

Den begränsade och osäkra effekten motiverar inte rutinmässig användning på akutmottagning eller vårdavdelning. Inhalationen kan dessutom orsaka hosta, agitation, bronkospasm, desaturation och kräkning. Lokala riktlinjer kan skilja sig.

Antibiotika

Antibiotika ska inte ges vid bronkiolit utan klinisk eller mikrobiologisk misstanke om samtidig bakteriell infektion. En Cochrane-översikt med sju studier och 824 barn visade ingen säker effekt på syrgasbehov, symtomduration, återinläggning eller vårdtid [14].

Indikationer för antibiotika ska grundas på en separat diagnos, exempelvis bakteriell pneumoni, sepsis, urinvägsinfektion eller akut mediaotit. Feber, leukocytos eller ospecifika lungröntgenförändringar är inte ensamma tillräckliga.

Bröstfysioterapi och andra behandlingar

Konventionell bröstfysioterapi med perkussion, vibration eller forcerad exspiration rekommenderas inte. Den förbättrar inte vårdtid, syrgasbehov eller kliniskt förlopp. Forcerade tekniker kan orsaka allvarliga biverkningar. Långsamma passiva expirationstekniker har möjligen liten effekt på kliniska skattningsskalor, men inte tillräcklig dokumentation för rutinbruk [15].

Magnesiumsulfat har inte visad klinisk nytta och ska inte användas utanför forskning eller särskild specialistindikation [16]. Nebuliserat rekombinant DNase har inte förbättrat kliniska utfall eller vårdtid [17]. Heliox kan kortvarigt förbättra kliniska symtomskalor men har inte minskat intubation eller vårdtid och rekommenderas inte rutinmässigt [18]. Ånginhalation, montelukast, antihistaminer, avsvällande läkemedel, hostmedicin och ribavirin har ingen etablerad plats vid vanlig bronkiolit.

Högflödesbehandling via näsgrimma

Uppvärmd och befuktad högflödesbehandling kan ge höga gasflöden, minska nasofaryngealt dead space och skapa ett visst positivt luftvägstryck. Vanliga startflöden i studier och kliniska protokoll är omkring 2 L/kg/min, men exakt flöde, maximalt flöde och övervakningskrav ska följa lokal barnmedicinsk eller intensivvårdsrutin.

Högflöde ska inte användas rutinmässigt till normoxemiska barn med lindrig eller måttlig bronkiolit. Vid hypoxemi bör lågflödessyrgas normalt prövas först. Högflöde är lämpligt som eskalering när lågflöde inte upprätthåller målsaturation eller när barnet får tilltagande andningsarbete.

En Cochrane-översikt med 16 randomiserade studier och 2 813 barn fann att högflöde jämfört med lågflöde minskade risken för behandlingseskalering, RR 0,55, 95 procents KI 0,39 till 0,79. Vårdtiden och behandlingstiden med syrgas minskade möjligen med omkring 0,6 dygn, men resultaten var heterogena [19].

Utvärdera inom kort tid efter start. Tecken på behandlingssvikt är stigande syrgasbehov, kvarstående eller ökande takypné, uttalade indragningar, apné, uttröttning, försämrad kontakt, hyperkapni eller cirkulationspåverkan. Högflöde får inte fördröja CPAP eller intubation.

CPAP och invasiv ventilation

CPAP bör övervägas vid svår bronkiolit, återkommande apné, uttalat andningsarbete eller hotande respiratorisk svikt, särskilt när högflöde inte ger snabb stabilisering. Behandlingen kräver kompetent personal, kontinuerlig övervakning och tydlig plan för intubation.

Indikationer för invasiv ventilation kan vara:

• återkommande apné med behov av ventilation
• medvetandepåverkan eller uttröttning
• kvarstående svår hypoxemi trots non-invasivt stöd
• progredierande hyperkapni och acidos
• oförmåga att skydda luftvägen
• cirkulatorisk instabilitet

Blodgas kan stödja bedömningen men intubation ska inte fördröjas i väntan på ett visst gränsvärde.

Uppföljning och prognos

Utskrivningskriterier

Barnet kan skrivas ut när samtliga relevanta kriterier är uppfyllda:

• kliniskt stabilt eller tydligt förbättrat andningsarbete
• inga nyliga apnéer
• SpO2 stabilt på eller över relevant målvärde i rumsluft, inklusive under sömn om barnet varit hypoxemiskt
• tillräckligt vätskeintag för fortsatt hydrering
• vårdnadshavaren kan rensa näsan och ge små, täta måltider
• vårdnadshavaren känner igen försämring
• praktisk möjlighet finns att återkomma snabbt
• eventuell uppföljning är ordnad

Efter vårdavdelning bör barnet normalt ha klarat sig utan syrgas en observationsperiod som inkluderar sömn. Exakt observationstid kan följa lokal rutin. Utskrivningsbeslutet ska inte baseras enbart på ett pulsoximetervärde.

Information till vårdnadshavare

Hosta och nästäppa kan kvarstå i flera veckor även efter att andningsarbetet förbättrats. Ge muntlig och skriftlig information. Sök akut vid:

• apné, cyanos eller svår väckbarhet
• tydligt ökande andningsarbete
• barnet orkar inte dricka
• påtagligt färre våta blöjor
• ihållande kräkningar
• försämring efter tidigare förbättring
• oro för barnets allmäntillstånd

Tobaksrök ska undvikas. Noggrann handhygien minskar smittspridning. Barnet bör undvika nära kontakt med mycket unga spädbarn och personer med uttalad risk för svår luftvägsinfektion under den akuta fasen.

Långtidsprognos

De flesta barn återhämtar sig helt utan strukturell lungskada. En andel får återkommande episoder med väsande andning efter bronkiolit. Sambandet med senare astma återspeglar sannolikt både virusutlöst skada och en underliggande benägenhet för obstruktiv luftvägssjukdom.

Rhinovirusassocierad bronkiolit är starkare kopplad till senare återkommande ronki och astma än RSV-associerad bronkiolit. I en metaanalys var oddskvoten 4,11 för återkommande ronki och 2,72 för astma vid rhinovirus jämfört med RSV [20]. Virusanalys rekommenderas trots detta inte rutinmässigt enbart för prognostik.

Barn med upprepade obstruktiva episoder, nattlig hosta, ansträngningsutlösta symtom, eksem eller tydlig atopisk hereditet bör senare bedömas med frågeställningen förskoleastma. Profylaktisk inhalationssteroid efter en enstaka bronkiolit rekommenderas inte utan annan indikation.

Prevention av RSV-sjukdom

RSV-profylax behandlar inte en pågående bronkiolit men kan minska risken för framtida RSV-sjukdom. Nirsevimab är en långverkande monoklonal antikropp som i randomiserade studier minskade medicinskt bedömd RSV-infektion i nedre luftvägarna med 79,5 procent och RSV-relaterad sjukhusvård med 77,3 procent under cirka fem månader [21]. Metaanalyser visar även minskad RSV-relaterad sjukhusvård med nirsevimab och palivizumab [22].

Maternal vaccination mot RSV under graviditet minskar risken för nedre luftvägsinfektion och svår sjukdom hos barnet, med störst dokumenterad effekt under de första levnadsmånaderna [23].

Tillgång, nationella rekommendationer, finansiering och val mellan maternal vaccination och monoklonal antikropp förändras snabbt. Svensk praxis kan därför avvika från internationella riktlinjer och ska kontrolleras mot aktuella nationella och regionala rekommendationer. Preventiv behandling ska inte fördröja eller förändra den understödjande handläggningen av ett barn som redan har bronkiolit.

Källor

1. Borland ML m.fl. Australasian Bronchiolitis Guideline: 2025 Update. Journal of Paediatrics and Child Health 2025. PMID: 40685806
2. Angurana SK m.fl. Acute Viral Bronchiolitis: A Narrative Review. Journal of Pediatric Intensive Care 2023. PMID: 37082471
3. Ambrożej D m.fl. Association of respiratory virus types with clinical features in bronchiolitis: Implications for virus testing strategies. A systematic review and meta-analysis. Paediatric Respiratory Reviews 2024. PMID: 37743159
4. Bordley WC m.fl. Diagnosis and testing in bronchiolitis: a systematic review. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2004. PMID: 14757603
5. Parker MJ m.fl. Predictors of major intervention in infants with bronchiolitis. Pediatric Pulmonology 2009. PMID: 19283838
6. Ralston S, Hill V. Incidence of apnea in infants hospitalized with respiratory syncytial virus bronchiolitis: a systematic review. Journal of Pediatrics 2009. PMID: 19647839
7. Cunningham S m.fl. Bronchiolitis of Infancy Discharge Study: a multicentre, parallel-group, double-blind, randomised controlled, equivalence trial with economic evaluation. Health Technology Assessment 2015. PMID: 26364905
8. Mahant S m.fl. Intermittent vs Continuous Pulse Oximetry in Hospitalized Infants With Stabilized Bronchiolitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatrics 2021. PMID: 33646286
9. Gill PJ m.fl. Parenteral versus enteral fluid therapy for children hospitalised with bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34852398
10. Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24937099
11. Hartling L m.fl. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. PMID: 21678340
12. Fernandes RM m.fl. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23733383
13. Zhang L m.fl. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37014057
14. Farley R m.fl. Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25300167
15. Roqué-Figuls M m.fl. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37010196
16. Chandelia S m.fl. Magnesium sulphate for treating acute bronchiolitis in children up to two years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33316083
17. Enriquez A m.fl. Nebulised deoxyribonuclease for viral bronchiolitis in children younger than 24 months. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23152257
18. Liet JM m.fl. Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26384333
19. Armarego M m.fl. High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38506440
20. Makrinioti H m.fl. The role of respiratory syncytial virus- and rhinovirus-induced bronchiolitis in recurrent wheeze and asthma: A systematic review and meta-analysis. Pediatric Allergy and Immunology 2022. PMID: 35338734
21. Simões EAF m.fl. Efficacy of nirsevimab against respiratory syncytial virus lower respiratory tract infections in preterm and term infants, and pharmacokinetic extrapolation to infants with congenital heart disease and chronic lung disease: a pooled analysis of randomised controlled trials. Lancet Child and Adolescent Health 2023. PMID: 36634694
22. Sun M m.fl. Monoclonal Antibody for the Prevention of Respiratory Syncytial Virus in Infants and Children: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Network Open 2023. PMID: 36800182
23. Ma J m.fl. Efficacy and safety of respiratory syncytial virus vaccination during pregnancy to prevent lower respiratory tract illness in newborns and infants: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers in Pediatrics 2024. PMID: 38357264