Andnöd i palliativ vård: bedömning och behandling

Sammanfattning

Andnöd är en subjektiv upplevelse av obehag vid andning. Patientens egen skattning är därför diagnostisk standard, medan andningsfrekvens, saturation och blodgaser främst används för att identifiera bakomliggande fysiologi. Handläggningen ska följa vårdens mål och patientens prognos. Bedöm först om tillståndet är akut livshotande och om potentiellt reversibla orsaker, exempelvis infektion, lungemboli, pleuravätska, pneumotorax, bronkobstruktion, lungödem, anemi eller ångest, bör utredas och behandlas. Parallellt ges omedelbar symtomlindring med upprätt eller framåtlutad position, lugnt bemötande, sval luft mot ansiktet, andningskontroll och stöd till närstående. Syrgas ges vid hypoxemi, men lindrar i regel inte bättre än rumsluft vid normal eller endast lätt sänkt syresättning. Vid kvarstående plågsam andnöd kan ett individuellt utvärderat försök med låg dos systemisk opioid övervägas, särskilt vid avancerad cancer eller i livets slutskede. Nyare studier ger däremot inget stöd för rutinmässig långtidsbehandling med opioid vid stabil kronisk andnöd vid icke-malign lungsjukdom eller hjärtsvikt. Bensodiazepiner behandlar inte andnöd i sig, men kan användas försiktigt vid uttalad ångest eller panik. Refraktär outhärdlig andnöd hos en döende patient kan motivera proportionerlig palliativ sedering efter specialistbedömning.

Bakgrund och epidemiologi

Andnöd, dyspné, definieras som en subjektiv upplevelse av obehag vid andning, med varierande intensitet och sensorisk kvalitet. Kroniskt andnödssyndrom innebär andnöd som kvarstår trots optimal behandling av bakomliggande patofysiologi och som orsakar funktionsnedsättning [1].

Artikeln omfattar vuxna patienter med avancerad, livsbegränsande sjukdom, oavsett om den palliativa vården befinner sig tidigt i sjukdomsförloppet eller under de sista levnadsdagarna. Akut diagnostik och sjukdomsspecifik behandling ska inte avstås enbart därför att patienten har palliativa vårdbehov. Däremot ska varje åtgärd bedömas utifrån sannolik nytta, belastning, prognos och patientens mål.

Andnöd förekommer hos cirka 20 till 70 procent av patienter med cancer och är särskilt vanlig vid thorakala maligniteter, långt framskriden sjukdom och under de sista levnadsveckorna [1]. Vid lungcancer har systematiska sammanställningar visat hög förekomst, betydande aktivitetsbegränsning och varierande men ofta uttalad andningsrelaterad ångest [2]. Vid avancerad kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) upplever ungefär hälften måttlig till svår daglig andnöd, och vid lungfibros är symtomet närmast universellt i sena sjukdomsstadier [3]. Även avancerad hjärtsvikt, pulmonell hypertension, neuromuskulär sjukdom, motorneuronsjukdom och uttalad skörhet kan ge svår andnöd.

Symtomets svårighetsgrad korrelerar ofta dåligt med saturation, lungfunktion eller röntgenfynd. En patient kan ha plågsam andnöd trots relativt normala fysiologiska mått, medan en annan kan vara påtagligt hypoxemisk utan motsvarande subjektivt obehag. Patienten kan också ha anpassat vardagen genom att undvika aktiviteter som utlöser andnöd. Frågan ”är du andfådd?” riskerar därför att ge ett missvisande negativt svar. Fråga i stället vilka aktiviteter patienten har minskat eller slutat med.

Andnöd påverkar fysisk funktion, sömn, social delaktighet och existentiell trygghet. Närstående kan bli rädda för att patienten ska kvävas och kan förstärka patientens oro genom vaksamhet eller panik. Ett palliativt förhållningssätt omfattar därför både fysiologiska orsaker, känslomässig reaktion, beteendemönster och familjens behov. Interdisciplinära insatser rekommenderas vid avancerad cancer och svår kvarstående andnöd [4].

Mekanismer som styr handläggningen

Upplevelsen uppstår när ventilationsbehovet eller den centrala andningsdriften inte motsvaras av den ventilation som kroppen och patienten uppfattar att den kan åstadkomma. Sensoriska signaler från kemoreceptorer, lungor, luftvägar, bröstkorg och andningsmuskulatur bearbetas tillsammans med tidigare erfarenheter, uppmärksamhet och känslomässiga reaktioner.

Tre ömsesidigt förstärkande mekanismer är kliniskt användbara:

1. Andning: Takypné, ytlig apikal andning, dynamisk hyperinflation och överdriven användning av accessorisk muskulatur ökar andningsarbetet.
2. Tankar och känslor: Rädsla, katastroftankar och stark uppmärksamhet på andningen ökar obehaget och kan framkalla panik.
3. Funktion: Rörelserädsla leder till inaktivitet, muskelsvaghet och dekonditionering, vilket gör att en allt mindre aktivitet utlöser andnöd.

Behandlingen behöver därför ofta påverka flera mekanismer samtidigt. Andningstekniker kan förbättra kontrollen, psykologiska strategier minska panik och anpassad aktivitet motverka dekonditionering. Systematiska data visar att andningstekniker ger en liten genomsnittlig minskning av andnöd vid främst KOL och astma, men en mer konsekvent förbättring av hälsorelaterad livskvalitet [5].

Klinisk bild

Sensorisk kvalitet

Be patienten beskriva upplevelsen med egna ord. Olika kvaliteter kan ge diagnostisk vägledning:

Tidsförlopp

Andnöd kan vara:

• akut, med debut under minuter eller timmar
• nytillkommen eller progredierande under dagar
• kronisk och kontinuerlig
• ansträngningsutlöst
• episodisk, spontan eller utlöst av exempelvis förflyttning, måltid, hosta eller oro
• terminal, som del av den sista tidens fysiologiska försämring

Plötslig försämring talar bland annat för lungemboli, pneumotorax, slempropp, aspiration, arytmi, akut lungödem, blödning eller panikattack. Försämring under dagar kan orsakas av infektion, pleuravätska, anemi, läkemedel, tilltagande hjärtsvikt eller tumörprogress.

Tecken på allvarlig respiratorisk belastning

Observera om patienten har:

• oförmåga att tala i hela meningar
• uttalad takypné eller snabbt tilltagande uttröttning
• användning av accessorisk andningsmuskulatur
• paradoxal andning
• stridor eller ensidigt kraftigt nedsatta andningsljud
• nytillkommen cyanos
• sänkt medvetandegrad, konfusion eller agitation
• cirkulatorisk instabilitet
• stigande koldioxid med sjunkande pH
• snabbt ökande syrgasbehov

Förekomst av dessa fynd kräver omedelbar bedömning. Därefter avgör vårdens mål om handläggningen ska vara livsförlängande, tidsbegränsat prövande eller helt symtomstyrd.

Utredning och bedömning

Inledande frågor

Utredningen bör vara tillräcklig för att upptäcka behandlingsbara orsaker, men inte mer belastande än vad den förväntade nyttan motiverar.

Fråga om:

• debut, tidsförlopp och utlösande faktorer
• intensitet i vila och vid aktivitet
• obehag eller rädsla kopplad till andnöden
• hosta, sputum, feber, hemoptys och bröstsmärta
• ortopné, ödem, viktuppgång och hjärtklappning
• sväljningsproblem och aspirationsrisk
• känd KOL, astma, hjärtsvikt, lungfibros, tromboembolisk sjukdom eller neuromuskulär svaghet
• pågående cancerbehandling och risk för pneumonit
• behandling med opioider, sedativa och diuretika
• rökning och säkerhet vid eventuell syrgasbehandling
• vad patienten tror orsakar besvären och vad hen är rädd för
• tidigare fungerande strategier
• önskemål om sjukhusvård, antibiotika, dränage, ventilatoriskt stöd och hjärt-lungräddning

Symtomskattning

Patientens egen skattning är förstahandsmått. En numerisk skala från 0 till 10 är enkel att upprepa:

• 0: ingen andnöd
• 10: värsta tänkbara andnöd

Dokumentera vad skattningen gäller, exempelvis ”andnöd just nu”, ”värsta andnöd senaste dygnet” eller ”andnöd vid toalettbesök”. En förändring på cirka 1 poäng används ofta som kliniskt relevant skillnad. Underlaget är en sammanslagen analys av 213 datamängder från fyra behandlingsstudier vid kronisk refraktär andnöd, där en kliniskt viktig skillnad motsvarade 10 mm på en visuell analog skala 0 till 100 mm [6]. Patientens egen värdering är ändå avgörande.

Komplettera med:

• graden av obehag eller panik, också 0 till 10
• funktion, exempelvis modifierad MRC-skala (Medical Research Council)
• vilka aktiviteter patienten inte längre klarar
• frekvens, duration och återhämtningstid vid episoder
• individuellt behandlingsmål, exempelvis att kunna ta sig till toaletten eller samtala utan panik

Hos en patient som inte kan självrapportera kan beteendebaserad observation användas. Bedöm ansiktsuttryck, oro, andningsmönster, ljudlig andning, näsvingespel och användning av accessorisk muskulatur. Observation är osäkrare än självrapportering och kan påverkas av delirium, smärta eller feber.

Status och riktad diagnostik

Basal bedömning omfattar medvetandegrad, andningsfrekvens, puls, blodtryck, temperatur, saturation, hjärt- och lungauskultation, tecken på övervätskning, dehydrering, anemi, djup ventrombos och neuromuskulär svaghet.

Välj kompletterande undersökningar efter sannolik behandlingskonsekvens:

Normal saturation utesluter inte svår andnöd. Upprepade saturationskontroller kan dessutom öka oro utan att påverka handläggningen. När vården helt inriktas på komfort bör symtom och klinisk belastning väga tyngre än rutinmässig monitorering.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Andnöd hos patient med<br>livsbegränsande sjukdom"] --> B["Akut instabilitet eller<br>svår andningspåverkan?"]
B -->|Ja| C["Omedelbar symtomlindring<br>och riktad akut bedömning"]
B -->|Nej| D["Skatta intensitet, obehag,<br>funktion och episodmönster"]
C --> E["Behandlingsbar orsak som<br>är förenlig med målen?"]
D --> E
E -->|Ja| F["Behandla orsaken<br>och lindra parallellt"]
E -->|Nej| G["Position, sval luft,<br>andningskontroll, trygghet"]
F --> H["Tillräcklig lindring vid<br>patientrapporterad<br>utvärdering?"]
G --> H
H -->|Ja| I["Skriftlig plan för<br>återkommande episoder"]
H -->|Nej| J["Syrgas endast vid<br>hypoxemi, individuellt<br>opioidförsök"]
J --> K["Dominerar ångest<br>eller panik?"]
K -->|Ja| L["Psykologiskt stöd,<br>eventuellt bensodiazepin"]
K -->|Nej| M["Refraktär andnöd<br>i livets slutskede?"]
M -->|Ja| N["Specialistbedömning för<br>proportionerlig sedering"]
M -->|Nej| O["Ompröva orsak, dosering<br>och vårdens mål"]

Handläggningsordning vid andnöd i palliativ vård. Akut instabilitet bedöms först, därefter skattas symtomet och behandlingsbara orsaker som är förenliga med vårdens mål åtgärdas. Icke-farmakologiska åtgärder ges alltid, medan syrgas förbehålls hypoxemi och opioid prövas individuellt först när lidandet kvarstår [1,4].

Differentialdiagnoser

Andnöd i palliativ vård är ofta multifaktoriell. Flera samtidiga orsaker bör förväntas.

Malign pleuravätska ska endast dräneras om patienten har symtom och sannolikheten för lindring är rimlig. Vid oklar nytta kan en större diagnostisk och terapeutisk tappning visa både symtomrespons och om lungan expanderar. Vid återkommande symtom och expanderbar lunga kan pleurodes eller kvarliggande pleurakateter användas. Vid icke-expanderbar lunga rekommenderas i första hand kvarliggande pleurakateter [7].

Erytrocyttransfusion vid avancerad cancer och anemi kan ge övergående lindring av trötthet och andnöd hos vissa patienter, men evidensen består av okontrollerade studier. Rapporterad subjektiv respons är 31 till 70 procent och börjar ofta avta inom två veckor. Mellan 23 och 35 procent av de transfunderade avled inom två veckor, vilket understryker behovet av prognosbaserat urval [8].

Behandling

Grundprinciper

Behandla symtomet samtidigt som orsaken utreds. Vänta inte på röntgen eller laboratorieprover innan patienten får hjälp att hitta en avlastande position och kontrollera andningen.

En praktisk behandlingsordning är:

1. Bekräfta symtomet och stanna hos patienten.
2. Anpassa position och miljö.
3. Använd sval luft mot ansiktet.
4. Hjälp patienten att sänka andningsfrekvensen och förlänga utandningen.
5. Behandla relevanta orsaker.
6. Ge syrgas vid hypoxemi.
7. Överväg läkemedel om lidandet kvarstår.
8. Utvärdera med samma patientrapporterade mått som före behandlingen.
9. Upprätta en skriftlig plan för återkommande episoder.

Position och miljö

Hjälp patienten till den position som ger minst andningsarbete:

• sittande med underarmarna stödda på bord eller lår
• framåtlutad stående med stöd mot vägg eller möbel
• höjd huvudända
• högt sidoläge med stöd för huvud och bröstkorg

Lossa åtsittande kläder och minska värme, trängsel och onödiga stimuli. Undvik att flera personer samtidigt ger motstridiga instruktioner. Tala långsamt, använd korta meningar och förmedla att hjälp finns tillgänglig. Det nationella vårdprogrammet för palliativ vård betonar att patienten själv ska få välja kroppsställning, att kuddar under armarna och i svanken underlättar andningsarbetet, att elektriskt ryggstöd i sängen kan erbjudas och att en patient med andnöd inte bör lämnas ensam [9].

Sval luft och fläkt

En handhållen fläkt riktad mot kind, näsa och mun kan minska andnöd genom stimulering av trigeminusrelaterade receptorer och genom att ge patienten en konkret strategi för egenkontroll. Åtgärden är billig, snabb och förenad med mycket liten risk. Den kan erbjudas oberoende av saturation [4].

Praktiskt används fläkten cirka 15 till 20 cm från ansiktet, riktad mot näsa och mun. Samma avstånd och riktning anges i det svenska nationella vårdprogrammet för palliativ vård [9]. Patienten kan själv styra luftflödet och använda den före, under och efter en aktivitet. Luftflöde från öppet fönster eller bordsfläkt kan vara alternativ. Tidigare systematiska översikter har också funnit stöd för andningsträning, gånghjälpmedel och vissa andra icke-farmakologiska insatser, även om studierna är heterogena [10].

Andningskontroll

Tekniken individualiseras efter sjukdom och upplevelse. Vanliga komponenter är:

• slappna av i axlar och käke
• andas in lugnt genom näsan om möjligt
• undvik stora upprepade maximala andetag
• andas ut långsamt genom lätt slutna läppar
• samordna utandning med ansträngning, exempelvis när patienten reser sig
• räkna lugnt eller använd ett kort mantra
• återgå till normal andning när episoden avtar

Vid KOL kan utandning mot lätt slutna läppar minska luftvägskollaps och dynamisk hyperinflation. Diafragmaandning passar inte alla och kan hos vissa öka ansträngningen. Aktuella data talar för små genomsnittliga effekter på andnöd men tydligare förbättring av livskvalitet, utan rapporterade interventionsrelaterade allvarliga biverkningar [5].

Aktivitet, energibesparing och hjälpmedel

Fullständig vila leder ofta till en negativ spiral av dekonditionering. Anpassa i stället aktiviteten:

• dela upp uppgifter i korta moment
• sitt vid personlig vård och matlagning
• planera vila före och efter krävande aktiviteter
• undvik att utföra flera energikrävande moment i följd
• placera vanliga föremål lättillgängligt
• använd rollator, rullstol eller annat gånghjälpmedel när det ökar delaktigheten
• överväg fysioterapeutisk bedömning och anpassad rehabilitering

Målet är inte nödvändigtvis att eliminera all andnöd, utan att patienten ska kunna återhämta sig snabbare och utföra meningsfulla aktiviteter utan panik.

Psykologiska och sociala insatser

Förklara att känslan av andnöd kan vara intensiv utan att alltid motsvara omedelbar kvävningsrisk. Undvik dock falsk försäkran när allvarlig fysiologisk försämring föreligger.

Hjälp patienten att identifiera tidiga tecken på en episod och en fast handlingssekvens: stanna, hitta stöd, använd fläkt, förläng utandningen och ta ordinerat behovsläkemedel om sådant finns. Närstående bör få samma instruktioner. Deras viktigaste uppgift är ofta att vara lugna, skapa utrymme och hjälpa patienten följa planen.

Multikomponentinsatser som kombinerar andningsteknik, aktivitet, avslappning, undervisning och stöd förbättrar upplevelsen av kontroll över andnöden och ger en liten förbättring av livskvalitet. Risken för skada är låg, även om evidensens säkerhet är mycket låg [3]. I en systematisk genomgång av specialiserade andnödsmottagningar varierade antalet personliga besök från ett till åtta, och insatsen pågick i 2 till 12 veckor med sex veckor som median. Mottagningarna arbetar gemensamt över palliativ medicin, lungsjukvård, fysioterapi och arbetsterapi [11].

Syrgas

Syrgas ska ges för att behandla hypoxemi, inte enbart utifrån förekomst av andnöd. Vid avancerad cancer rekommenderas ofta en praktisk gräns på SpO2 under 90 procent för att definiera kliniskt relevant hypoxemi, samtidigt som målområdet måste anpassas vid risk för hyperkapnisk andningssvikt [1]. Det svenska nationella vårdprogrammet anger samma gräns och lägger till att syrgas bör förbehållas patienter med saturation under 90 procent i vila som också får en dokumenterad lindring av behandlingen [9].

I en randomiserad dubbelblind studie med 239 patienter med livsbegränsande sjukdom och PaO2 över 7,3 kPa var syrgas 2 L/min via näsgrimma inte bättre än rumsluft för lindring av andnöd under sju dagar [12]. En senare systematisk översikt fann att syrgas kunde minska andnöd under standardiserad fysisk ansträngning hos patienter utan vilohypoxemi, men inte gav konsekvent lindring vid kontinuerlig användning, korta syrgasperioder eller dagliga aktiviteter [13].

Praktiskt innebär detta:

• ge syrgas vid dokumenterad hypoxemi om behandlingen stämmer med vårdens mål
• titrera till ett individuellt mål, inte automatiskt till normal saturation
• vid KOL med risk för koldioxidretention används vanligen ett lägre målsaturationsintervall
• pröva endast palliativ syrgas vid icke-hypoxemisk andnöd om andra enkla åtgärder inte räckt och patienten tydligt önskar ett försök
• utvärdera den patientrapporterade effekten inom timmar till högst några dagar
• avsluta behandlingen om patienten inte upplever relevant nytta
• beakta torrhet, slangar, ljud, rörelsebegränsning och brandrisk
• prioritera god munvård, eftersom syrgas torkar ut slemhinnorna [9]

Vid livets slut ska pulsoximetri inte styra behandlingen om resultatet saknar terapeutisk konsekvens. En bekväm patient med låg saturation behöver inte automatiskt högre syrgasflöde.

Opioider

Opioider har länge använts för att minska den centrala perceptionen av andnöd. Äldre metaanalyser fann en liten positiv effekt av oral eller parenteral opioid, men inte av nebuliserad opioid [14]. Evidensläget har därefter blivit mer restriktivt.

Vid avancerad cancer fann en systematisk översikt av 19 studier ingen signifikant fördel för opioider framför placebo avseende andnöd, med en standardiserad medelskillnad på minus 0,14 och 95 procents konfidensintervall från minus 0,47 till 0,18 [15]. Trots detta rekommenderar internationella cancerinriktade riktlinjer fortfarande ett individuellt opioidförsök när icke-farmakologiska insatser inte ger tillräcklig lindring, särskilt vid svår andnöd och kort prognos [4].

För stabil kronisk andnöd vid icke-malign allvarlig lungsjukdom är stödet svagare. En metaanalys från 2024 fann en liten förbättring under standardiserad arbetsbelastning i laboratorium, men ingen förbättring av andnöd eller livskvalitet i vardagen. Opioider ökade illamående och kräkning, förstoppning och dåsighet [16]. Vid hjärtsvikt gav åtta randomiserade studier ingen lindring jämfört med placebo, samtidigt som kräkningar och förstoppning ökade [17].

Opioid ska därför inte sättas in rutinmässigt för all kronisk andnöd. Ett försök kan vara rimligt när:

• symtomet är svårt och plågsamt trots optimerad grundsjukdom och icke-farmakologisk behandling
• ett tydligt individuellt mål har definierats
• behandlingen kan följas upp tidigt
• nyttan bedöms väga tyngre än risken för sedering, fall, illamående och förstoppning
• prognosen är kort eller patienten befinner sig i livets slutskede

Hos en opioidnaiv patient kan direktverkande morfin 1 till 2,5 mg peroralt vid behov, som tidigast varje timme, användas som försiktigt initialt behandlingsförsök enligt en aktuell klinisk översikt [18]. Det svenska nationella vårdprogrammet för palliativ vård anger i stället att en lindrande dos titreras fram i små steg, förslagsvis med start från 5 mg morfin peroralt eller 2,5 mg morfin eller oxikodon subkutant, och att opioider inte anses medföra någon risk för andningssvikt när titreringen sker försiktigt [9]. Sköra äldre, patienter med hyperkapni och patienter med njursvikt kräver särskild försiktighet. Morfinmetaboliter ackumuleras vid njursvikt, och val av alternativ opioid bör göras av läkare med erfarenhet av opioidkonvertering.

Hos en patient som redan behandlas med opioid för smärta ska doseringen utgå från aktuell total dygnsdos, tidigare behovsdoser och biverkningar. Vid pågående opioidbehandling rekommenderar det nationella vårdprogrammet samma behovsdos mot andnöd som den som redan är ordinerad mot smärta [9]. Okritisk dosökning kan ge neurotoxicitet, myoklonier, delirium eller sedering utan ytterligare lindring.

Systematiska säkerhetsdata har inte visat någon stor genomsnittlig försämring av syresättning. PaCO2 ökade i genomsnitt cirka 0,27 kPa, och icke-allvarlig andningsdepression rapporterades hos 4 av 1 064 patienter, men studierna var heterogena och inte dimensionerade för ovanliga allvarliga händelser [19]. I en prospektiv klinisk kohort med avancerad icke-malign lungsjukdom var medianbehandlingen 12 mg orala morfinekvivalenter per dygn. Cirka 65 procent rapporterade subjektiv förbättring, men ingen förbättring sågs på modifierad MRC-skala. Resultatet kan inte ersätta randomiserad evidens men visar värdet av låga doser, selektion och strukturerad uppföljning [20].

Samtidig profylax mot opioidinducerad förstoppning ska erbjudas. Illamående, sedering, förvirring, hallucinationer, myoklonier, fallrisk och urinretention följs aktivt. Vid utebliven kliniskt relevant effekt efter adekvat men försiktig titrering ska behandlingen avslutas.

Bensodiazepiner

Bensodiazepiner lindrar inte andnöd som isolerat symtom och ska inte vara förstahandsbehandling. En Cochraneöversikt med åtta små studier och 214 deltagare visade ingen säker effekt vid cancer eller KOL. Dåsighet var vanligare än med placebo [21].

De kan övervägas när:

• ångest eller panik tydligt förstärker andnöden
• icke-farmakologiska strategier inte räcker
• delirium har bedömts och inte är den huvudsakliga orsaken till oron
• patienten är i livets slutskede med svårt kvarstående lidande

Lorazepam 0,5 mg peroralt vid behov, med minst tre till fyra timmar mellan doserna, är ett möjligt försiktigt alternativ vid andnödsrelaterad ångest [18]. I svensk palliativ vård anger det nationella vårdprogrammet oxazepam som lämpligt val, eftersom preparatet har medellång duration, kort tid till effekt och saknar aktiva metaboliter. Hos svårt sjuka patienter bör midazolam övervägas i stället [9]. Risken för paradoxal oro, fall, ackumulation, delirium och sedering måste beaktas.

I en cancerspecifik metaanalys var midazolam ensamt inte bättre än morfin, men kombinationen midazolam och morfin gav oftare lindring än enbart morfin i en liten studie av patienter med mycket kort prognos. Underlaget är otillräckligt för rutinmässig kombinationsbehandling [22].

Samlad dosering

Tabellen sammanfattar de startdoser som anges i den litteratur och de vårdprogram artikeln bygger på. Varje dos ska titreras mot patientrapporterad effekt och biverkningar.

Dosförslagen är hämtade dels från internationell litteratur, dels från det svenska nationella vårdprogrammet för palliativ vård. Regional praxis, tillgängliga beredningar och lokala ordinationsmallar kan avvika. Vid kontinuerlig subkutan infusion, opioidrotation, avancerad njursvikt eller palliativ sedering ska lokala riktlinjer och specialistkompetens användas.

Kortikosteroider

Systemisk kortikosteroid ska inte användas generellt mot ospecifik andnöd. Två randomiserade studier med totalt 157 inkluderade patienter gav mycket osäker evidens och visade ingen säker kliniskt relevant effekt av dexametason jämfört med placebo [23].

Kortikosteroid kan ändå vara motiverad när en steroidkänslig mekanism är sannolik, exempelvis:

• exacerbation av KOL eller astma
• immunterapiutlöst eller strålningsutlöst pneumonit
• lymfangitisk tumörspridning
• tumörrelaterat ödem kring central luftväg
• vena cava superior-syndrom

Behandlingstid och dos bestäms då av den bakomliggande indikationen. Om nyttan uteblir ska behandlingen avslutas, särskilt med tanke på risk för hyperglykemi, delirium, sömnstörning, muskelsvaghet och infektion.

Bronkdilaterare och diuretika

Inhalerad beta-2-agonist och antikolinergikum används vid kliniskt relevant bronkobstruktion, inte mot all andnöd. Inhalationstekniken måste anpassas till patientens ork. Spray med andningsbehållare kan vara enklare än pulverinhalator vid svag inandning.

Diuretika används vid lungstas eller systemisk övervätskning. Intravenös eller subkutan administrering kan behövas när tarmabsorptionen är osäker, men behandlingen ska styras av volymstatus, njurfunktion, symtom och vårdens mål.

Nebuliserat furosemid rekommenderas inte. Två mycket små randomiserade studier vid cancer visade ingen lindring av andnöd [24]. Nebuliserade opioider har inte heller visat säker nytta [14].

Icke-invasiv ventilation och högflödesbehandling

Icke-invasiv ventilation kan övervägas vid hyperkapnisk andningssvikt, uttalad ventilatorisk belastning eller neuromuskulär hypoventilation, förutsatt att patienten tolererar masken och att behandlingen motsvarar vårdens mål. Vid avancerad cancer har randomiserade studier visat minskad andnöd och lägre behov av räddningsopioid jämfört med enbart syrgas, särskilt vid hyperkapni [1].

Behandlingen kan samtidigt vara klaustrofobisk, försvåra kommunikation och skapa ett oönskat beroende av teknisk utrustning. Definiera därför före start:

• om målet är reversering, tidsbegränsat försök eller enbart lindring
• när effekten ska utvärderas
• vilka tecken som innebär att behandlingen ska avslutas
• hur symtom ska lindras om ventilationen avvecklas

Högflödesbehandling via näsgrimma kan vara bättre tolererad och kan minska andnöd hos vissa patienter, men evidensen och tillgängligheten i hemmet är begränsade.

Andnöd under de sista levnadsdagarna

När patienten inte längre kan svälja bör onödiga läkemedel avslutas och nödvändiga symtomläkemedel ges parenteralt enligt lokalt vårdprogram. Opioid kan ges intermittent eller genom kontinuerlig subkutan infusion, med extra doser mot genombrottssymtom. Dosen ska baseras på tidigare opioidexponering, njurfunktion och aktuell symtombelastning.

Fläkt, sidoläge eller höjd huvudända kan fortsätta så länge det upplevs behagligt. Djup luftvägssugning bör undvikas eftersom den kan orsaka obehag och skada. Intravenös vätska bör inte ges mot törst och muntorrhet i detta skede, eftersom den ökar risken för andnöd och lungödem; munvård är i stället grunden [9].

Rosslig andning beror vanligen på sekret som patienten inte längre kan svälja och är inte liktydig med subjektiv andnöd. Första åtgärd är försiktig lägesändring och god munvård där munhålan torkas ren från slem. Tydlig evidens för att antikolinerga läkemedel lindrar rossel saknas, men tidigt insatt behandling kan ha effekt i enstaka fall, i första hand glykopyrron 0,2 mg/ml 1 till 2 ml subkutant vid behov högst tre gånger per dygn, med utvärdering inom några dagar; hyoscinbutylbromid är ett alternativ. Antikolinergika ger muntorrhet, så munhålan måste fuktas aktivt [9]. Närstående behöver information om att patienten själv sällan tycks besväras av rosslingarna och att läkemedel kan förvärra muntorrheten utan tydlig nytta [9].

Inför en förväntad försämring i hemmet eller på särskilt boende bör ordinationer vid behov finnas på plats, samlade i en så kallad trygghetslåda med morfin, furosemid, glykopyrron, haloperidol och midazolam för subkutan tillförsel [9].

Evidensen för läkemedelsbehandling under de allra sista dagarna är begränsad. En systematisk översikt fann visst stöd för morfin och midazolam vid andnöd och oro, utan belägg för att korrekt användning av midazolam förkortade överlevnaden [25]. Slutsatserna begränsas av få och små studier.

Refraktär andnöd och palliativ sedering

Refraktär andnöd innebär outhärdligt lidande som inte kan lindras tillräckligt inom rimlig tid med behandlingar som är acceptabla för patienten. Det är inte samma sak som svår men ännu obehandlad andnöd.

Före sedering ska teamet:

1. bekräfta att symtomet verkligen är refraktärt
2. kontrollera att behandlingsbara orsaker och vanliga lindrande åtgärder har övervägts
3. bedöma delirium och ångest
4. klargöra prognos och vårdens mål
5. inhämta patientens samtycke när det är möjligt
6. informera närstående
7. dokumentera indikation, mål, ansvarig läkare och uppföljning

Sederingen ska vara proportionerlig, med lägsta medvetandesänkning som ger acceptabel lindring. Midazolam används ofta, men farmakokinetiken påverkas av lever- och njurfunktion, kroppssammansättning, administreringsväg och interaktioner [26]. Palliativ sedering kräver därför specialistkompetens och lokal doseringsrutin. Opioid fortsätter om den behövs mot smärta eller andnöd, men opioid ska inte ensamt titreras i sederande syfte.

I Sverige förutsätter palliativ sedering ett medicinskt ställningstagande av en specialistläkare i palliativ medicin med god kännedom om patienten, och behandlingen ingår organisatoriskt i specialiserad palliativ vård. Sederingen kan ges intermittent eller kontinuerligt, och inleds ofta ytligt eller intermittent för att vid behov övergå i kontinuerlig form. Midazolam är förstahandsval; propofol kan vara ett alternativ och bör i första hand reserveras för slutenvård eller specialiserad palliativ vårdenhet. Kontinuerlig djup sedering övervägs först i livets absoluta slutskede, där en vanlig gräns i riktlinjer är en förväntad överlevnad på omkring två veckor. Behandlingen följs med validerade instrument för sederingsdjup och symtomfrihet, utan ytterligare provtagning, blodtrycksmätning eller saturationsmätning [9].

Uppföljning och prognos

Utvärdera det som är viktigt för patienten

Upprepa samma mått som användes före behandlingen:

• andnöd just nu, 0 till 10
• andnödsrelaterat obehag eller panik, 0 till 10
• återhämtningstid efter aktivitet
• förmåga att genomföra prioriterad aktivitet
• nattliga symtom
• biverkningar och behandlingsbörda

En förbättring som är liten på gruppnivå kan vara betydelsefull för en svårt sjuk individ, exempelvis att kunna gå till toaletten eller tala med närstående. Om behandlingen inte förbättrar något patientrelevant utfall ska den omprövas.

Skriftlig krisplan

Patient och närstående bör få en kort plan som anger:

1. vilken position som brukar hjälpa
2. hur fläkt och andningskontroll används
3. vilka ordinerade läkemedel som får tas och när
4. när vårdpersonal ska kontaktas
5. vart man ringer kvällar och nätter
6. hur försämring ska hanteras i relation till beslut om sjukhusvård och återupplivning

Planen minskar osäkerhet och gör att närstående kan stödja utan att ta över patientens andning eller skapa panik.

När specialiserad palliativ kompetens behövs

Överväg tidig kontakt med specialiserad palliativ vård vid:

• svår eller återkommande andnöd trots grundbehandling
• behov av opioid mot andnöd
• samtidig smärta, ångest, depression eller delirium
• upprepade akuta vårdkontakter
• avancerad lungsjukdom eller hjärtsvikt med otydlig plan för försämring
• hög närståendebelastning
• svåra beslut om ventilation, syrgas eller sjukhusinläggning
• misstanke om refraktärt symtom och behov av sedering

Specialiserade andnödsinsatser kan öka patientens upplevelse av kontroll och livskvalitet med liten risk [3,11].

Prognostisk betydelse

Tilltagande andnöd, sjunkande funktionsnivå, längre återhämtning efter minimal aktivitet, återkommande exacerbationer och ökande behov av hjälp talar för avancerad sjukdom, men förloppet varierar. I icke-malign organinsufficiens är prognosen ofta mer svårförutsägbar än vid snabbt progredierande cancer.

Under de sista levnadsdagarna ses ofta tilltagande svaghet, minskat intag, sväljningssvårigheter, sänkt vakenhet, förändrat andningsmönster och sekretljud. Fokus ska då förskjutas från fysiologisk normalisering till observerad komfort. Närstående bör få veta att förändrat andningsmönster är vanligt i döendet och att vårdteamet behandlar tecken på lidande, inte siffror på monitorer.

Källor

1. Hui D, Maddocks M, Johnson MJ, m.fl. Management of breathlessness in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Open 2020;5:e001038. PMID: 33303485
2. Kathiresan G, Clement RF, Sankaranarayanan MT. Dyspnea in lung cancer patients: a systematic review. Lung Cancer: Targets and Therapy 2010;1:141-150. PMID: 28210113
3. Spathis A, Reilly CC, Bausewein C, m.fl. Multicomponent services for symptoms in serious respiratory illness: a systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review 2024;33:240054. PMID: 39477352
4. Hui D, Bohlke K, Bao T, m.fl. Management of Dyspnea in Advanced Cancer: ASCO Guideline. Journal of Clinical Oncology 2021;39:1389-1411. PMID: 33617290
5. Burge AT, Gadowski AM, Jones A, m.fl. Breathing techniques to reduce symptoms in people with serious respiratory illness: a systematic review. European Respiratory Review 2024;33:240012. PMID: 39477355
6. Johnson MJ, Bland JM, Oxberry SG, m.fl. Clinically important differences in the intensity of chronic refractory breathlessness. Journal of Pain and Symptom Management 2013;46:957-963. PMID: 23608121
7. Feller-Kopman DJ, Reddy CB, DeCamp MM, m.fl. Management of Malignant Pleural Effusions. An Official ATS/STS/STR Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2018;198:839-849. PMID: 30272503
8. Preston NJ, Hurlow A, Brine J, m.fl. Blood transfusions for anaemia in patients with advanced cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012;2:CD009007. PMID: 22336857
9. Regionala cancercentrum i samverkan. Palliativ vård – vuxna. Nationellt vårdprogram, version 4.0, 2026-03-17.
10. Bausewein C, Booth S, Gysels M, m.fl. Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;2:CD005623. PMID: 18425927
11. Bausewein C, Schunk M, Schumacher P, m.fl. Breathlessness services as a new model of support for patients with respiratory disease. Chronic Respiratory Disease 2018;15:48-59. PMID: 28718321
12. Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, m.fl. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2010;376:784-793. PMID: 20816546
13. Hasegawa T, Ochi T, Goya S, m.fl. Efficacy of supplemental oxygen for dyspnea relief in patients with advanced progressive illness: A systematic review and meta-analysis. Respiratory Investigation 2023;61:418-437. PMID: 37105126
14. Jennings AL, Davies AN, Higgins JPT, m.fl. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax 2002;57:939-944. PMID: 12403875
15. Feliciano JL, Waldfogel JM, Sharma R, m.fl. Pharmacologic Interventions for Breathlessness in Patients With Advanced Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 2021;4:e2037632. PMID: 33630086
16. Smallwood NE, Pascoe A, Wijsenbeek M, m.fl. Opioids for the palliation of symptoms in people with serious respiratory illness: a systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review 2024;33:230265. PMID: 39384304
17. Gaertner J, Fusi-Schmidhauser T, Stock S, m.fl. Effect of opioids for breathlessness in heart failure: a systematic review and meta-analysis. Heart 2023;109:1064-1071. PMID: 36878671
18. Stokes C, Good P, Chen J. Palliative management of breathlessness. Australian Journal of General Practice 2025;54:519-523. PMID: 40754960
19. Verberkt CA, van den Beuken-van Everdingen MHJ, Schols JMGA, m.fl. Respiratory adverse effects of opioids for breathlessness: a systematic review and meta-analysis. European Respiratory Journal 2017;50:1701153. PMID: 29167300
20. Chen X, Moran T, Smallwood N. Real-world opioid prescription to patients with serious, non-malignant, respiratory illnesses and chronic breathlessness. Internal Medicine Journal 2022;52:1925-1933. PMID: 35384242
21. Simon ST, Higginson IJ, Booth S, m.fl. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016;10:CD007354. PMID: 27764523
22. Yasuda S, Sugano K, Matsuda Y, m.fl. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of benzodiazepines for dyspnea in patients with cancer. Japanese Journal of Clinical Oncology 2023;53:327-334. PMID: 36636762
23. Haywood A, Duc J, Good P, m.fl. Systemic corticosteroids for the management of cancer-related breathlessness (dyspnoea) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019;2:CD012704. PMID: 30784058
24. Jeba J, George R, Pease N. Nebulised furosemide in the palliation of dyspnoea in cancer: a systematic review. BMJ Supportive and Palliative Care 2014;4:132-139. PMID: 24644194
25. Jansen K, Haugen DF, Pont L, m.fl. Safety and Effectiveness of Palliative Drug Treatment in the Last Days of Life: A Systematic Literature Review. Journal of Pain and Symptom Management 2018;55:508-521. PMID: 28803078
26. Zaporowska-Stachowiak I, Szymański K, Oduah MT, m.fl. Midazolam: Safety of use in palliative care: A systematic critical review. Biomedicine and Pharmacotherapy 2019;114:108838. PMID: 30981104