Graviditetshypertoni och preeklampsi

Sammanfattning

Graviditetshypertoni innebär nytillkommet blodtryck ≥140/90 mmHg efter graviditetsvecka 20, verifierat vid två mätningar med 15 minuters intervall, medan preeklampsi är hypertoni tillsammans med nytillkommen maternell organpåverkan och/eller uteroplacentär dysfunktion. Tillstånden kan vara symtomfria, men ihållande huvudvärk, synstörning, epigastrisk smärta, illamående, kräkningar eller blodtryck ≥160/110 mmHg talar för allvarlig sjukdom och kräver akut bedömning. Diagnosen bekräftas genom blodtryckskontroller, urinanalys inklusive kvantifiering av proteinuri, Hb, TPK, ALAT och kreatinin samt ultraljudsbedömning av fostertillväxt och fostervatten, men proteinuri är inte obligatorisk för preeklampsidiagnos. Behandlingen omfattar antihypertensiva läkemedel utifrån blodtrycksnivå, fortlöpande övervakning av moderns organfunktion och fostrets tillstånd samt akut behandling vid svår hypertoni. Förlossning planeras vanligen från vecka 37+0, men ska ske oavsett graviditetslängd vid exempelvis eklampsi, HELLP, placentaavlossning, svårkontrollerat blodtryck, hjärtsvikt, lungödem, njursvikt eller intrauterin fosterdöd.

Definitioner och klassifikation

Hypertoni under graviditet

Hypertoni definieras utifrån systoliskt blodtryck (sBT), diastoliskt blodtryck (dBT), tidpunkten för debut och förloppet efter förlossningen.

Smärta och oro kan ge övergående blodtrycksstegring och bör beaktas innan en förhöjd mätning klassificeras som hypertoni.

Preeklampsi

Preeklampsi är ett multiorgansyndrom. Diagnosen kräver hypertoni tillsammans med nytillkommet engagemang av minst ett organsystem hos modern och/eller den fetoplacentära enheten. Proteinuri är således inte obligatorisk för diagnosen.

Svår preeklampsi

Preeklampsi klassificeras som svår om minst ett av följande föreligger:

• Svår hypertoni, sBT ≥160 mmHg och/eller dBT ≥110 mmHg.
• Organpåverkan eller kliniska symtom enligt kriterierna ovan.
• Diagnos och förlossning på grund av preeklampsi före graviditetsvecka 34.

Enbart proteinuri kan ge diagnosen preeklampsi men är aldrig tillräckligt för klassificering som svår preeklampsi. Graden av proteinuri används alltså inte ensam för att definiera svår sjukdom.

HELLP-syndrom

HELLP står för Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets och betraktas vanligen som en variant av preeklampsi. Samtliga följande kriterier ska vara uppfyllda:

• Hemolys: haptoglobin <0,25 g/L** eller LD **>10 µkat/L.
• Trombocytopeni: TPK <100 × 10⁹/L.
• Leverpåverkan: ASAT ≥1,5 µkat/L eller ALAT >1,2 µkat/L.

Hypertoni eller proteinuri krävs inte för diagnosen HELLP.

Eklampsi

Eklampsi definieras som generaliserade kramper i samband med graviditet, förlossning eller under de första veckorna efter förlossningen hos en patient med preeklampsi, när kramperna inte kan förklaras av någon annan orsak, exempelvis epilepsi. Varken hypertoni eller proteinuri krävs för diagnosen eklampsi.

Epidemiologi och riskfaktorer

Förekomst

Graviditetsrelaterad hypertoni är vanlig och förekommer i 10–15 % av alla graviditeter. Preeklampsi är mindre vanlig och anges förekomma i 1–2 % av alla graviditeter. Siffrorna ska inte adderas, eftersom graviditetsrelaterad hypertoni är ett bredare begrepp och grupperna delvis överlappar.

Förekomsten varierar betydligt mellan olika patientgrupper. Särskilt hög risk ses vid diabetes och efter äggdonation. Även vissa ovanliga sjukdomar hos modern, såsom akut hepatisk porfyri och pulmonell hypertension, är förknippade med ökad förekomst av hypertoni eller preeklampsi under graviditeten.

Riskfaktorer med kvantifierad riskökning

Äggdonation och assisterad befruktning

Graviditet efter äggdonation utgör en tydlig högriskgrupp. I publicerade kohort- och fallkontrollstudier har incidensen efter äggdonation varierat mellan 4,8 och 24,7 % för graviditetshypertoni och mellan 9,8 och 16,9 % för preeklampsi. Den stora variationen innebär att en enskild incidenssiffra inte bör användas som generell riskuppskattning för alla graviditeter efter äggdonation.

Trots variationen är riktningen konsekvent: både graviditetshypertoni och preeklampsi är vanligare efter äggdonation än efter konventionell IVF. Risken för preeklampsi är också högre än vid spontan graviditet. Att de rapporterade oddskvoterna skiljer sig mellan metaanalyser kan bland annat avspegla skillnader i inkluderade populationer och jämförelsegrupper.

Maternella grundsjukdomar

Akut hepatisk porfyri, där akut intermittent porfyri är den vanligaste formen, förefaller medföra ökad risk för både hypertoni och preeklampsi under graviditeten. Risken anges vara högre vid hög sjukdomsaktivitet. Sambandet bygger på observations- och registerdata, och riskökningens exakta storlek är inte fastställd.

Även kvinnor med pulmonell hypertension har ökad risk att utveckla preeklampsi och eklampsi. Någon numerisk riskuppskattning anges inte. Denna grupp har samtidigt en betydande hemodynamisk belastning under graviditeten, vilket gör hypertensiva graviditetskomplikationer särskilt kliniskt betydelsefulla.

Klinisk riskvärdering

De bäst kvantifierade riskgrupperna i underlaget är således kvinnor med diabetes och kvinnor som blivit gravida efter äggdonation. Graviditetsdiabetes, akut hepatisk porfyri och pulmonell hypertension är också relevanta riskmarkörer, men den absoluta eller relativa riskökningen är mindre väl preciserad. Riskvärderingen bör därför utgå från den enskilda kvinnans grundsjukdom, graviditetens tillkomstsätt och, vid akut hepatisk porfyri, aktuell sjukdomsaktivitet.

Klinisk bild och komplikationer

Symtombild

Graviditetshypertoni och preeklampsi kan vara symtomfria och upptäckas vid blodtryckskontroll. Frånvaro av symtom utesluter dock inte organpåverkan. Klinisk försämring kan utvecklas med neurologiska symtom, epigastrisk smärta, illamående och kräkningar. Symtomen ska värderas tillsammans med blodtryck, laboratorieförändringar och fostrets tillstånd.

Alla gravida med hypertoni ska informeras om symtom på preeklampsi och eklampsi och instrueras att utan dröjsmål kontakta kvinnokliniken om sådana symtom tillkommer.

Följande fynd talar för allvarlig sjukdom eller försämring:

• Svår hypertoni med sBT ≥160 mmHg och/eller dBT ≥110 mmHg
• Ihållande neurologiska symtom
• Ihållande epigastrisk smärta
• Illamående och kräkningar i kombination med påverkade levervärden
• Sjunkande TPK
• Stigande transaminaser
• Stigande kreatinin
• Svår intrauterin tillväxthämning
• Annan allvarlig fosterpåverkan

Enbart proteinuri kan förekomma vid preeklampsi men innebär inte i sig att tillståndet klassificeras som svår preeklampsi. Svårighetsgraden avgörs av blodtrycksnivå, kliniska symtom, organpåverkan och fostrets tillstånd.

Maternell organpåverkan och akuta komplikationer

Preeklampsi kan påverka flera organsystem. Njurpåverkan kan visa sig genom stigande kreatinin och i allvarliga fall utvecklas till njursvikt. Leverpåverkan kan ge stigande transaminaser och kliniskt yttra sig som ihållande epigastrisk smärta, illamående eller kräkningar. Trombocytopeni och hemolys kan ingå i HELLP-syndrom och medföra ökad blödningsrisk.

Svår preeklampsi kan också kompliceras av placentaavlossning, hjärtsvikt och lungödem. Placentaavlossning, svår preeklampsi, HELLP och eklampsi kan leda till förvärvad koagulationsrubbning. Akut fettlever, sepsis, fostervattenemboli, stor blödning och intrauterin fosterdöd är andra obstetriska tillstånd som kan ge en liknande koagulationsproblematik.

Preeklampsi innebär även ökad risk för venös tromboembolism. Risken är särskilt relevant vid svår preeklampsi eller eklampsi. Samtidigt kan HELLP-syndrom, högt blodtryck och andra blödningskomplikationer innebära betydande blödningsrisk.

HELLP-syndrom

HELLP är en allvarlig komplikation som kännetecknas av hemolys, förhöjda leverenzymer och lågt antal trombocyter. Samtliga kriterier ska vara uppfyllda:

Hypertoni eller proteinuri krävs inte för diagnosen HELLP. Tillståndet kan därför föreligga även när den klassiska bilden av preeklampsi inte är komplett.

Eklampsi

Eklampsi innebär generaliserade kramper i samband med graviditet, förlossning eller under de första veckorna efter förlossningen hos en patient med preeklampsi, när kramperna inte kan förklaras av exempelvis epilepsi. Varken hypertoni eller proteinuri krävs för diagnosen.

Eklampsi är en omedelbart allvarlig komplikation. Kramper under graviditet eller efter förlossningen ska därför inte avfärdas på grund av normalt blodtryck eller avsaknad av känd proteinuri.

Uteroplacentär och fetal påverkan

Uteroplacentär dysfunktion kan leda till intrauterin tillväxthämning. Fosterpåverkan kan variera från avvikande tillväxt till allvarlig påverkan och intrauterin fosterdöd. Svår intrauterin tillväxthämning eller annan allvarlig fosterpåverkan är tecken på svår sjukdom och kan förekomma parallellt med moderns kliniska eller laboratoriemässiga försämring.

De allvarligaste maternella och fetala komplikationerna omfattar således eklampsi, HELLP, placentaavlossning, hjärtsvikt, lungödem, njursvikt, koagulationsrubbning, svår tillväxthämning och intrauterin fosterdöd.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken bygger på tre frågor: Är blodtrycksstegringen bestående? Fanns hypertoni eller njursjukdom före graviditeten? Finns nytillkommen maternell organpåverkan eller uteroplacentär dysfunktion som talar för preeklampsi? Tidpunkten för debut är central, men hypertoni som upptäcks sent i graviditeten kan inte alltid klassificeras säkert förrän efter förlossningen.

Tillstånd att skilja från preeklampsi

Organpåverkan avgör mellan graviditetshypertoni och preeklampsi

Proteinuri är inte obligatorisk för diagnosen preeklampsi. Vid nytillkommen hypertoni efter vecka 20 ska preeklampsi misstänkas även utan proteinuri om något av följande tillkommer:

• akut njurpåverkan, exempelvis kreatinin ≥90 µmol/L
• leverpåverkan med ALAT eller ASAT >40 IE/L, med eller utan smärta i höger hypokondrium eller epigastriet
• neurologisk påverkan såsom svår huvudvärk, kvarstående synfenomen, konfusion, blindhet, stroke, klonus eller kramper
• hematologisk påverkan såsom trombocytantal <150 × 10⁹/L, hemolys eller disseminerad intravasal koagulation
• uteroplacentär dysfunktion med fostertillväxthämning, patologiskt dopplerflöde i navelartär eller intrauterin fosterdöd.

HELLP-syndrom, definierat av hemolys, förhöjda leverenzymer och lågt trombocytantal, betraktas vanligen som en variant av preeklampsi och inte som en fristående differentialdiagnos.

När klassificeringen är osäker

Om hypertoni registreras första gången efter vecka 20 men det är oklart om den är kronisk, klassificeras den under graviditeten som oklar. Ny bedömning behövs 6 veckor efter förlossningen. Kvarstående hypertoni talar för kronisk hypertoni, medan normalisering stödjer graviditetshypertoni.

Vid klinisk misstanke om preeklampsi kan angiogena biomarkörer bidra. En kvot mellan sFlt-1 och PlGF <38 kan med hög tillförlitlighet utesluta utveckling av preeklampsi under de följande 7 dagarna. Hos gravida med kronisk hypertoni kan PlGF användas som stöd för att utesluta pålagrad preeklampsi mellan graviditetsvecka 20 och 36. Biomarkörer ersätter inte klinisk bedömning, blodstatus, leverprover, kreatinin, urinanalys och bedömning av fostret.

Utredning och diagnostiska kriterier

Initial bedömning vid förhöjt blodtryck

Vid sBT ≥140 mmHg eller dBT ≥90 mmHg ska patienten bedömas avseende preeklampsi, även om hon är symtomfri. Utredningen ska omfatta tre områden: blodtryckets svårighetsgrad, organpåverkan hos modern och uteroplacentär dysfunktion.

Den initiala bedömningen omfattar:

• Riktad anamnes avseende neurologiska symtom, epigastrisk smärta, illamående och kräkningar.
• Klinisk undersökning och blodtryckskontroll.
• Urinsticka.
• Hb, TPK, ALAT och kreatinin.
• Bedömning av fostertillväxt och fostervatten med ultraljud.

Blodprover, klinisk undersökning och bedömning av proteinuri ska upprepas regelbundet vid diagnostiserad hypertoni. Förändringen över tid är viktig. Sjunkande TPK samt stigande transaminaser eller kreatinin kan visa tilltagande organpåverkan även om enstaka tidigare prover varit normala.

Proteinuri

Urinsticka används som initial undersökning. Proteinurin ska kvantifieras för att fastställa om den är signifikant när:

• urinstickan visar ≥2+ utan tecken på urinvägsinfektion
• urinstickan upprepade gånger visar 1+

Proteinuri kan fastställa diagnosen preeklampsi i rätt kliniskt sammanhang, men proteinurins förekomst eller grad avgör inte ensam om tillståndet är svårt. Enbart proteinuri ger aldrig diagnosen svår preeklampsi. Om urinstickan är positiv eller gränsvärdig och symtom, laboratoriefynd eller biomarkörbedömning talar för preeklampsi kan diagnosen ställas efter en samlad klinisk bedömning.

Bedömning av fostret

Ultraljud med viktskattning ska planeras när diagnosen ställs. Vid normal viktskattning görs en förnyad undersökning var fjärde vecka. Bedömningen omfattar även fostervatten, angivet som den djupaste vertikala fostervattenfickan. Mindre än 20 mm definieras som oligohydramnios.

Intrauterin tillväxthämning utgör uteroplacentär dysfunktion och kan tillsammans med fynd hos modern stödja preeklampsidiagnosen. Fosterbedömningen är därför en integrerad del av utredningen och inte endast en kontroll av komplikationer.

Kriterier för svår preeklampsi

Preeklampsi klassificeras som svår om minst ett av följande föreligger:

• sBT ≥160 mmHg och/eller dBT ≥110 mmHg
• organpåverkan hos modern eller kliniska symtom förenliga med preeklampsi
• diagnos och förlossning på grund av preeklampsi före graviditetsvecka 34

Sjunkande TPK, stigande transaminaser, stigande kreatinin, ihållande neurologiska symtom, ihållande epigastrisk smärta samt illamående eller kräkningar med påverkade levervärden talar för försämring och ska föranleda omedelbar omvärdering.

HELLP och eklampsi

HELLP kräver att samtliga laboratoriekriterier är uppfyllda:

Hypertoni eller proteinuri krävs inte för HELLP-diagnos.

Eklampsi definieras som generaliserade kramper under graviditet, förlossning eller de första veckorna efter förlossningen hos en patient med preeklampsi, när kramperna inte förklaras av någon annan orsak, exempelvis epilepsi. Inte heller vid eklampsi krävs dokumenterad hypertoni eller proteinuri för diagnos.

Prevention

Riskbedömning och acetylsalicylsyra

Risken för preeklampsi ska bedömas tidigt i graviditeten utifrån de riskfaktorer som framkommit i anamnesen. Profylax med acetylsalicylsyra i låg dos rekommenderas vid:

• minst en riskfaktor som innebär hög risk, eller
• minst två riskfaktorer som innebär måttlig risk.

Acetylsalicylsyra ges i dosen 100–150 mg en gång dagligen vid sänggåendet, från graviditetsvecka 12 till vecka 36. Internationella rekommendationer anger ett dosintervall på 75–150 mg dagligen och behandling till vecka 36–37. Val av preparat, dos och tidpunkt för avslutning bör följa lokal obstetrisk rutin.

Profylaxen ska erbjudas aktivt när kriterierna är uppfyllda. Informera om behandlingens syfte och säkerställ följsamhet under graviditeten. Acetylsalicylsyra ersätter inte blodtryckskontroller eller övervakning av modern och fostret.

Kalcium vid lågt intag

Kalciumtillskott rekommenderas för att förebygga preeklampsi hos gravida med lågt kalciumintag via kosten, definierat som <600 mg per dag. Rekommenderad mängd peroralt kalcium är 0,5–2 g dagligen.

Behandling med låg dos, <1 g dagligen, har visats vara lika effektiv som behandling med hög dos, ≥1 g dagligen, i denna grupp. Tillskott ska därför riktas till kvinnor med lågt kostintag och inte ges slentrianmässigt utan bedömning av den vanliga kosten.

Fysisk aktivitet och levnadsvanor

Fysisk aktivitet med låg till måttlig intensitet rekommenderas under graviditeten efter samråd med obstetriker, förutsatt att kontraindikationer saknas. Regelbunden aktivitet kan minska risken för både graviditetshypertoni och preeklampsi. Aerob fysisk aktivitet är särskilt lämplig för att stödja viktkontroll och minska risken för ogynnsamma graviditetsutfall.

Levnadsvaneråden bör omfatta:

• regelbunden fysisk aktivitet anpassad till graviditeten
• rökstopp
• hälsosam och balanserad kost
• kontroll av viktuppgången.

Vid obesitas rekommenderas att viktökningen från tiden före graviditeten inte överstiger cirka 7 kg. Generell saltrestriktion rekommenderas inte för att förebygga graviditetshypertoni eller preeklampsi. Kvinnor med kronisk hypertoni som redan följer en natriumreducerad kost kan däremot fortsätta med denna.

Prevention vid kronisk hypertoni

Kvinnor med kronisk hypertoni bör om möjligt bedömas redan före graviditeten. Bedömningen ska identifiera behandlingsbara orsaker till hypertonin, eventuell organpåverkan och proteinuri samt möjliggöra en säker läkemedelsgenomgång.

ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare är kontraindicerade under graviditet på grund av ökad risk för fosterdöd och medfödda missbildningar. Sådan behandling ska ersättas med ett alternativ som är anpassat för graviditet.

God blodtryckskontroll minskar risken för preeklampsi, svår hypertoni och medicinskt indicerad förtidsbörd. Vid bekräftad kronisk eller graviditetsutlöst hypertoni rekommenderas läkemedelsbehandling från sBT ≥140 mmHg eller dBT ≥90 mmHg, med målblodtryck <140/90 mmHg. Det diastoliska blodtrycket bör inte sänkas under 80 mmHg.

Prevention efter graviditeten

Genomgången graviditetshypertoni eller preeklampsi innebär ökad framtida risk för kronisk hypertoni, diabetes mellitus, kronisk njursjukdom, stroke och annan kardiovaskulär sjukdom. Efter förlossningen behövs därför långsiktig uppföljning med blodtryckskontroller och aktiva åtgärder mot påverkbara riskfaktorer. Screening för nytillkommen hypertoni och diabetes är särskilt motiverad. Råd om rökstopp, fysisk aktivitet, hälsosam kost och viktkontroll bör integreras i den fortsatta vården.

Behandling och förlossningsplanering

Antihypertensiv behandling

Behandlingen styrs av blodtrycksnivå, symtom, maternell organpåverkan och fostrets tillstånd. Vid sBT 150 till <160 mmHg eller dBT 100 till <110 mmHg krävs läkarbedömning inom ett dygn för insättning eller justering av antihypertensiv behandling. Ofta behövs sjukhusvård. Vid sBT ≥160 mmHg eller dBT ≥110 mmHg räcker ett förhöjt värde för akut obstetrisk bedömning och behandling. Efter insättning av behandling ska effekten säkerställas under det närmaste dygnet innan kontrollerna glesas ut.

Läkemedelsgrupper som kan användas är:

• betablockerare
• kalciumantagonister, dock inte som förstahandsval under första trimestern
• hydralazin, som är kontraindicerat vid SLE

Målblodtrycket beror på bakomliggande tillstånd:

Sjukskrivning kan behövas och bör användas liberalt vid preeklampsi eller symtomgivande hypertoni. Antihypertensiv behandling minskar inte behovet av fortlöpande övervakning av organfunktion, blodtrycksutveckling och foster.

Upprätta en förlossningsplan

Alla gravida med hypertensiv sjukdom ska ha en dokumenterad förlossningsplan. Vid stabil hypertoni som diagnostiserats före graviditetsvecka 36 görs planeringen i samband med tillväxtkontrollen i vecka 36. Vid senare diagnos görs den direkt. Tid för induktion bör bokas redan när planen upprättas, även om induktionen ligger flera veckor framåt.

Planen ska ange:

• planerad tidpunkt och förlossningssätt
• förutsättningar för fortsatt exspektans
• maternella och fetala indikationer för tidigare förlossning
• plan för blodtrycksövervakning och fosterövervakning
• anestesiologiska överväganden och behov av venös infart

Tidpunkt för förlossning

Vid preeklampsi i vecka 34 till 37 kan planerad förlossning inom 48 timmar minska maternell sjuklighet och svår hypertoni, men medför samtidigt att fler nyfödda behöver neonatal intensivvård. Beslutet ska därför väga maternell risk mot prematuritetsrisken.

Indikationer för omedelbar eller tidigare förlossning

Förlös oavsett graviditetslängd vid:

• svårkontrollerat blodtryck trots genomförda försök till antihypertensiv behandling
• eklampsi
• HELLP
• placentaavlossning
• hjärtsvikt eller lungödem
• njursvikt
• intrauterin fosterdöd

Överväg förlossning oavsett graviditetslängd vid sjunkande TPK, stigande transaminaser eller kreatinin, ihållande neurologiska symtom, ihållande epigastrisk smärta, illamående och kräkningar med påverkade levervärden, allvarlig fosterpåverkan eller svår fostertillväxthämning.

Genomförande av förlossningen

Förlossningssättet avgörs utifrån graviditetslängd, obstetriska förutsättningar, fullständig fosterbedömning och patientens önskemål. Vaginal förlossning kan eftersträvas när det kliniska tillståndet medger detta. Vid induktion krävs kontinuerlig fosterövervakning.

Adekvat venös infart ska finnas. Tidig epiduralbedövning är att föredra vid vaginal förlossning, särskilt vid svår preeklampsi, eftersom neuraxial anestesi minskar den hypertensiva reaktionen på smärta och kan användas om akut kejsarsnitt blir nödvändigt. Vid planerad förlossning före vecka 32+0 bör magnesiumsulfat för fetal neuroprotektion övervägas om förlossning förväntas inom 1 till 24 timmar, efter samråd med erfaren förlossningsläkare och neonatolog.

Uppföljning och långsiktig kardiovaskulär risk

Blodtrycksuppföljning efter förlossningen

Blodtrycksstegringen kan kvarstå eller återkomma efter förlossningen. Fortsatt uppföljning med mottagningskontroller och/eller hemblodtrycksmätning behövs därför under tiden efter förlossningen. Uppföljningen ska omfatta aktuella blodtrycksvärden, pågående antihypertensiv behandling och behov av dosjustering.

Antihypertensiv behandling ska fortsätta vid hypertoni efter förlossningen med blodtryck >150/100 mmHg. Det långsiktiga målblodtrycket i den lokala uppföljningsrutinen är <140/90 mmHg. Om patienten skrivs ut med antihypertensiva läkemedel ska planen tydligt ange:

• aktuellt preparat och dos
• schema för eventuell nedtrappning
• hur ofta blodtrycket ska mätas i hemmet
• vem patienten ska kontakta vid avvikande värden
• tidpunkt och ansvarig vårdenhet för nästa kontroll

Vid hemgång från BB efter kronisk hypertoni eller preeklampsi bör remiss för blodtryckskontroll och eventuell läkemedelsjustering skickas till vårdcentralen, med epikris bifogad. Vid graviditetshypertoni kan motsvarande remiss skickas från mödrahälsovården. Patienten bör kallas för uppföljning inom de närmaste veckorna. Kontrollen kan genomföras av distriktssköterska, med uppföljande läkarkontakt om patienten fortfarande behandlas med antihypertensiva läkemedel eller inte når målblodtrycket.

Hemblodtrycksmätning kan fortsätta under väntetiden. Eventuell nedtrappning ska följa den individuella plan som anges i epikrisen och inte enbart baseras på ett enstaka normalt blodtryck.

Kontroll efter ett år

Ett blodtryck som inledningsvis har normaliserats innebär inte att risken är över. Ungefär 30 % har förhöjt blodtryck ett år efter förlossningen, och många av dessa är inte identifierade i vården. Blodtryckskontroll bör därför genomföras efter cirka ett år, även om blodtrycket normaliserades tidigt efter förlossningen och läkemedelsbehandlingen kunde avslutas.

Om hypertoni kvarstår ska patienten följas över tid eftersom detta kan utgöra etablerad kronisk hypertoni. Fortsatt uppföljning behöver organiseras i primärvården eller vid annan relevant mottagning utifrån blodtrycksnivå, behandlingsbehov och övrig sjuklighet.

Framtida risk för hypertoni, diabetes och hjärt-kärlsjukdom

Både preeklampsi och graviditetshypertoni är förknippade med förhöjd framtida kardiovaskulär risk. Riskökningen är större efter preeklampsi, men är kliniskt relevant även efter graviditetshypertoni.

Den framtida kardiovaskulära sjukligheten omfattar bland annat stroke, och en ökad risk för död har rapporterats. Det är inte fastställt i vilken utsträckning sambandet är oberoende av konventionella kardiovaskulära riskfaktorer, eftersom justeringen för sådana faktorer varit ofullständig i flera studier. Graviditetskomplikationen ska därför betraktas som en tydlig markör för förhöjd risk, utan att den nödvändigtvis ensam förklarar riskökningen.

Långsiktig prevention

Anamnes på preeklampsi eller graviditetshypertoni ska dokumenteras så att den är tillgänglig vid framtida riskbedömningar. Det finns inte stöd för att använda en separat kardiovaskulär riskmodell enbart på grund av tidigare hypertensiv graviditetskomplikation. Däremot finns starka skäl att aktivt följa patienten avseende:

• nytillkommen eller kvarstående hypertoni
• utveckling av diabetes mellitus
• andra påverkbara kardiovaskulära riskfaktorer

Den långsiktiga handläggningen ska innefatta åtgärder mot påverkbara riskfaktorer. Patienten bör informeras om betydelsen av normal kroppsvikt, rökstopp och en aktiv livsstil. Tidigare preeklampsi eller graviditetshypertoni ska inte betraktas som en avslutad obstetrisk episod, utan som relevant information för fortsatt prevention av hjärt-kärlsjukdom.