Hypofystumörer: utredning och behandling

Sammanfattning

Hypofystumörer omfattar framför allt hypofysadenom, i modern WHO-terminologi hypofysära neuroendokrina tumörer, PitNET. Handläggningen styrs av tre frågor: finns hormonell överproduktion, finns hypofysinsufficiens och hotar tumören synbanor eller andra närliggande strukturer? Mikroadenom är mindre än 10 mm, makroadenom är minst 10 mm. De vanligaste kliniska grupperna är prolaktinom, somatotrofa tumörer med akromegali, kortikotrofa tumörer med Cushings sjukdom, sällsynta TSH-producerande tumörer samt kliniskt icke-fungerande tumörer.

Basutredningen omfattar hypofys-MR med dedikerat protokoll, prolaktin, IGF-1, fritt T4 och TSH, morgonkortisol samt bedömning av gonadaxeln. Kortisolöverskott utreds vid klinisk misstanke. Formell synfältsundersökning krävs om tumören når eller komprimerar synnerv eller chiasma. Prolaktin ska analyseras efter spädning vid stor tumör och oväntat lågt värde, för att utesluta hook-effekt.

Prolaktinom behandlas i första hand med kabergolin. Övriga hormonproducerande tumörer behandlas vanligen med transsfenoidal kirurgi, kompletterad med läkemedel och ibland strålbehandling. Icke-fungerande tumörer opereras vid synpåverkan, annan neurologisk kompression eller kliniskt betydelsefull tillväxt. Asymtomatiska lesioner utan chiasmakontakt kan ofta följas med MR och hormonprover. Akut svår huvudvärk, synnedsättning, ögonmuskelpares eller medvetandepåverkan ska väcka misstanke om hypofysapoplexi. Tillståndet kräver akut kortisolbehandling, MR och multidisciplinär bedömning.

Bakgrund och epidemiologi

Hypofysadenom benämns i WHO:s klassifikation från 2022 hypofysära neuroendokrina tumörer, PitNET. Klassifikationen bygger på adenohypofysär cellinje, hormonproduktion och uttryck av transkriptionsfaktorerna PIT1, TPIT och SF1. Den kliniskt etablerade termen hypofysadenom används fortfarande parallellt. En metastaserande tumör benämns metastaserande PitNET, medan lokal invasion i sig inte innebär malignitet [1].

Radiologiskt delas tumörerna in i mikroadenom, mindre än 10 mm, makroadenom, minst 10 mm, och ibland jätteadenom, minst 40 mm. Indelningen är praktisk men biologiskt förenklad. En 9 mm tumör intill chiasma kan kräva mer aktiv handläggning än en intrasellär 12 mm tumör.

Små, kliniskt tysta hypofysförändringar är vanliga. Adenom påvisas vid cirka 10 procent av obduktioner. I populationsbaserade kliniska studier har prevalensen av diagnostiserade hypofystumörer uppskattats till 78 till 116 per 100 000 invånare. MR-studier har rapporterat mikroadenom hos 10 till 38 procent och makroadenom hos omkring 0,2 till 0,3 procent, men dessa radiologiska uppskattningar inkluderar många lesioner som aldrig får klinisk betydelse [2].

Ett hypofysincidentalom är en sellär eller parasellär förändring som upptäcks vid bilddiagnostik utförd av annat skäl än misstänkt hypofyssjukdom. Begreppet anger upptäcktssättet, inte histologin. Incidentalom omfattar därför PitNET, Rathkes fickcysta, kraniofaryngiom, meningiom och andra lesioner. Aktuell internationell konsensus betonar individualiserad handläggning utifrån lesionstyp, storlek, hormonfunktion, chiasmarelation, ålder och graviditetsplaner [3].

De flesta PitNET är sporadiska. Ärftlig predisposition bör övervägas vid debut i barndom eller ung vuxen ålder, gigantism, stor eller aggressiv tumör, flera endokrina tumörer eller familjeanamnes på hypofystumör. Relevanta tillstånd är bland annat MEN1, familjärt isolerat hypofysadenom med AIP-variant, Carneys komplex och X-kopplad akrogigantism.

Klinisk bild

Symtomen kan orsakas av hormonell överproduktion, hormonbrist, lokal masseffekt eller akut blödning och infarkt.

Lokal masseffekt

Huvudvärk är vanligt men ospecifikt och korrelerar dåligt med tumörstorlek. Suprasellär expansion kan komprimera chiasma och typiskt ge bitemporal synfältsnedsättning. Asymmetriska defekter, nedsatt synskärpa och färgseende förekommer också. Långvarig kompression kan leda till optikusatrofi och ofullständig återhämtning efter behandling.

Utväxt i sinus cavernosus kan påverka kranialnerverna III, IV och VI och ge diplopi eller oftalmoplegi. Mycket stora tumörer kan i sällsynta fall ge hydrocefalus, frontallobssymtom eller påverkat medvetande.

Hypofysinsufficiens

Hormonbortfall uppträder ofta successivt. Gonadotropinbrist är vanligen den första kliniskt tydliga bristen och ger menstruationsrubbning, infertilitet, minskad libido, erektil dysfunktion eller sekundär amenorré. Central hypotyreos ger trötthet, frusenhet och kognitiv förlångsamning. ACTH-brist kan ge trötthet, viktnedgång, illamående, hypotoni och hyponatremi, men inte den hyperpigmentering eller uttalade hyperkalemi som ses vid primär binjurebarkssvikt.

Diabetes insipidus är ovanligt vid ett okomplicerat hypofysadenom. Polyuri och polydipsi hos en patient med sellär tumör ska därför öka misstanken om hypofysstjälkstumör, metastas, germinom, kraniofaryngiom eller inflammatorisk sjukdom.

I serier av patienter med icke-fungerande makroadenom har någon grad av hypofysinsufficiens förekommit hos 37 till 85 procent. Rapporterade frekvenser varierar kraftigt beroende på tumörstorlek, remitteringsmönster och diagnostiska kriterier [4].

Hormonell överproduktion

Prolaktinom

Hos premenopausala kvinnor dominerar amenorré, oligomenorré, infertilitet och galaktorré. Män diagnostiseras ofta senare och har därför oftare makroadenom, synpåverkan och hypofysinsufficiens. Hyperprolaktinemi orsakar hypogonadotrop hypogonadism och kan på sikt bidra till låg bentäthet och kotfrakturer [5].

Akromegali

Kliniken utvecklas långsamt. Vanliga fynd är större händer och fötter, grövre ansiktsdrag, prognatism, makroglossi, ökad svettning, huvudvärk, artralgier och karpaltunnelsyndrom. Associerade tillstånd omfattar hypertoni, glukosrubbning, kardiomyopati, klaffsjukdom, obstruktiv sömnapné, artropati och kotfrakturer. Sömnapné har rapporterats hos upp till 70 procent och hypertoni hos mer än 40 procent [6].

Cushings sjukdom

Cushings sjukdom orsakas av en ACTH-producerande kortikotrof tumör. De mest diskriminerande kliniska fynden är progressiv proximal muskelsvaghet, breda rödvioletta striae, lättutlösta blåmärken, ansiktsplethora och osteoporos eller frakturer i förhållande till ålder. Vanliga men mindre specifika manifestationer är central fetma, hypertoni, diabetes, depression, menstruationsrubbning och hirsutism.

Aktiv sjukdom medför hög risk för infektion, kardiovaskulär sjukdom och venös tromboembolism. Kotfrakturer förekommer hos ungefär 30 till 50 procent. Samsjuklighet ska därför behandlas parallellt med utredning och tumörriktad terapi [7].

TSH-producerande tumör

TSH-producerande PitNET utgör ungefär 0,5 till 2 procent av hypofystumörerna. Biokemin visar förhöjt fritt T4 och ofta fritt T3 i kombination med mätbart, normalt eller förhöjt TSH. Patienterna kan ha takykardi, viktnedgång, tremor, värmeintolerans och struma. Många tumörer är makroadenom vid diagnos [8].

Utredning och diagnostik

Handläggningen bör ske strukturerat och vid större, hormonproducerande eller anatomiskt komplicerade tumörer i ett multidisciplinärt hypofysteam med endokrinolog, hypofyskirurg, neuroradiolog, ögonläkare, patolog och vid behov strålonkolog.

flowchart TD
A["Sellär förändring eller<br>klinisk misstanke"] --> B["Bedöm akuta tecken:<br>syn, ögonmotorik, medvetande"]
B -->|"Akuta tecken"| C["Misstänk apoplexi eller<br>akut kompression"]
C --> D["Akut kortisolbehandling,<br>MR och specialistkontakt"]
B -->|"Inga akuta tecken"| E["Hypofys-MR med<br>dedikerat protokoll"]
E --> F["Prolaktin, IGF-1,<br>fritt T4, TSH, kortisol,<br>gonadaxel"]
F --> G["Bedöm hormonell<br>överproduktion"]
F --> H["Bedöm hormonbrist"]
E --> I["Bedöm chiasma,<br>sinus cavernosus och tillväxt"]
I -->|"Chiasmakontakt"| J["Formell synfältsundersökning"]
G --> K["Tumörspecifik behandling"]
H --> L["Ersätt hormonbrist,<br>kortisol före tyroxin"]
I -->|"Ingen operationsindikation"| M["Individualiserad<br>klinisk och radiologisk uppföljning"]

Anamnes och status

Efterfråga synnedsättning, diplopi, huvudvärk, menstruationsmönster, fertilitet, galaktorré, libido, potens, polyuri, polydipsi och symtom på kortisol-, GH- eller tyreoideahormonöverskott. Dokumentera läkemedel som kan höja prolaktin, särskilt antipsykotika, metoklopramid, domperidon, opioider, verapamil och vissa antidepressiva.

Status bör omfatta synskärpa, synfält genom konfrontation, ögonmotorik, kranialnerver, blodtryck och riktad undersökning för akromegali, Cushings syndrom och hypertyreos.

Bilddiagnostik

Hypofys-MR med tunna koronala och sagittala T1-sekvenser före och efter gadolinium samt T2-sekvenser är förstahandsmetod. Tredimensionell kontrastförstärkt sekvens ger god avbildning av normal hypofys, stjälk, sinus cavernosus och synbanor. Dynamisk kontrastserie kan förbättra påvisandet av små adenom, särskilt vid Cushings sjukdom [9].

MR-utlåtandet bör ange:

• maximal diameter i tre plan
• intra- och suprasellär utbredning
• avstånd eller kontakt till chiasma
• eventuell kompression av synnerv
• invasion eller utbredning i sinus cavernosus
• relation till arteria carotis interna
• cystiska, nekrotiska eller hemorragiska komponenter
• hypofysstjälkens läge och tjocklek
• jämförelse med tidigare undersökningar

DT används om MR är kontraindicerad och är värdefull för bedömning av förkalkning och ben. Förkalkning talar mer för kraniofaryngiom än för PitNET.

Basal hormonell utredning

Alla främre hypofysaxlar bör värderas vid makroadenom. Vid mycket små, stabila mikroincidentalom kan omfattningen individualiseras, men prolaktin och IGF-1 bör normalt ingå. Icke-fungerande makroadenom kan samtidigt ge både hormonbrist och måttlig hyperprolaktinemi genom stjälkpåverkan [4].

Prolaktin: viktiga felkällor

Prolaktinvärdet måste relateras till tumörstorlek. Stjälkpåverkan ger vanligen en måttlig stegring, ofta under cirka 100 mikrogram/L, medan ett makroprolaktinom vanligen ger betydligt högre nivå. Någon absolut diagnostisk gräns finns dock inte [5].

Vid mycket hög prolaktinkoncentration kan immunometriska analyser ge ett falskt lågt resultat, hook-effekt. Vid en tumör större än cirka 30 mm och endast lätt eller måttligt förhöjt prolaktin ska analysen upprepas efter minst 1:100 spädning. Makroprolaktin bör analyseras vid oförklarad, särskilt asymtomatisk, hyperprolaktinemi.

Diagnostik av akromegali

Hos en patient med typiska kliniska drag bekräftar IGF-1 över 1,3 gånger den åldersanpassade övre referensgränsen diagnosen enligt aktuell konsensus. Vid gränsvärde bör IGF-1 upprepas med samma validerade metod. Oral glukosbelastning med GH-mätning kan användas när biokemin är oklar, men analysberoende gränsvärden krävs [10].

Efter biokemisk diagnos utförs hypofys-MR. Prolaktin bör mätas eftersom samsekretion och stjälkpåverkan förekommer. Utred samsjuklighet med blodtryck, HbA1c eller fasteglukos, EKG, bedömning av sömnapné och vid klinisk indikation ekokardiografi. Koloskopi rekommenderas vid diagnos hos vuxna, varefter fortsatta intervall styrs av fynd och allmänna screeningprogram [6].

Diagnostik av Cushings sjukdom

Utredningen ska först bekräfta endogen hyperkortisolism. Använd ett eller flera av följande:

• två eller tre sena salivkortisol
• två eller tre dygnsurinsamlingar för fritt kortisol
• 1 mg dexametason klockan 23 till 24 med serumkortisol följande morgon

Kortisol under 50 nmol/L efter 1 mg dexametason talar starkt emot Cushings syndrom. Falskt positiva resultat förekommer vid depression, alkoholöverkonsumtion, svår obesitas, östrogenbehandling och läkemedelsinteraktioner. Nattarbete gör sent salivkortisol svårtolkat [7].

När hyperkortisolism är bekräftad skiljer ACTH mellan ACTH-beroende och ACTH-oberoende sjukdom. Vid ACTH-beroende hyperkortisolism utförs hypofys-MR. En tumör på minst 10 mm tillsammans med förenlig biokemi talar starkt för hypofysär genes. Vid negativ MR eller lesion mindre än 6 mm rekommenderas vanligen bilateral sinus petrosus inferior-kateterisering vid expertcentrum. För lesioner 6 till 9 mm individualiseras beslutet. Undersökningen ska utföras under biokemiskt aktiv hyperkortisolism och används inte för att bekräfta att hyperkortisolism föreligger [7].

TSH-producerande tumör

Verifiera förhöjt fritt T4 och fritt T3 tillsammans med icke-supprimerat TSH och uteslut analysinterferens, biotin och tyreoideahormonresistens. Sex hormone-binding globulin och alfa-subenhet kan ge stöd men är inte ensamma diagnostiska. Familjeanamnes och genetisk bedömning kan behövas vid misstänkt tyreoideahormonresistens. Hypofys-MR följer efter biokemisk verifiering [8].

Synundersökning

Formell perimetri ska utföras när tumören når eller komprimerar chiasma eller synnerv, även om patienten inte upplever synproblem. Synskärpa, färgseende, pupillreaktioner och ögonbotten bör dokumenteras. Optisk koherenstomografi kan bidra med prognostisk information vid långvarig kompression.

Differentialdiagnoser

Sellära lesioner ska inte automatiskt betraktas som adenom. Cystisk förändring, diabetes insipidus, stjälkförtjockning, snabb tillväxt, uttalad kontrastuppladdning eller känd malignitet bör leda till bredare differentialdiagnostik [11].

Behandling

Behandlingen styrs av tumörtyp, hormonaktivitet, synpåverkan, tumörtillväxt, samsjuklighet och patientens preferenser. Kortisolbrist ska behandlas före insättning av levotyroxin, eftersom tyroxin kan påskynda kortisolmetabolismen och utlösa binjurekris [12].

Samlade läkemedelsdoser

Doserna nedan är typiska specialistdoser. Tillgänglighet, godkänd indikation och subvention kan skilja sig i Sverige och ska kontrolleras mot aktuell produktinformation.

Prolaktinom

Kabergolin är förstahandsbehandling vid mikro-, makro- och jätteprolaktinom. Behandlingen normaliserar ofta prolaktin, återställer gonadfunktionen och krymper tumören. Synpåverkan från makroprolaktinom kan förbättras inom dagar till veckor, varför läkemedelsbehandling vanligen väljs även vid chiasmakompression om patienten är neurologiskt stabil [13].

Prolaktin kontrolleras efter ungefär 4 till 8 veckor och dosen titreras gradvis. MR görs tidigare vid synpåverkan eller stor tumör, annars vanligen efter 3 till 6 månader vid makroprolaktinom. Fråga aktivt efter illamående, ortostatism, psykiatriska symtom och impulskontrollstörning. Vid kabergolindoser över 2 mg per vecka rekommenderas tätare bedömning av hjärtklaffar, ofta med ekokardiografi.

Kirurgi övervägs vid intolerans eller resistens mot dopaminagonist, akut neurologisk försämring, cerebrospinalvätskeläckage efter snabb tumörkrympning eller patientönskemål. Kirurgi kan vara ett rimligt primäralternativ vid välavgränsat mikroprolaktinom på ett erfaret centrum, men långtidsremission och risker ska vägas mot effektiv medicinsk behandling. Strålbehandling används sällan.

Utsättningsförsök med kabergolin kan övervägas efter minst två års behandling om prolaktin är normalt på låg dos och ingen eller endast minimal tumörrest ses på MR. Recidiv är vanligast första året och prolaktin måste följas även efter utsättning [5].

Akromegali

Transsfenoidal kirurgi är förstahandsbehandling när tumören är resektabel, särskilt vid mikroadenom, intrasellärt makroadenom eller synpåverkan. Biokemiskt resultat påverkas starkt av tumörstorlek, invasion i sinus cavernosus och kirurgens erfarenhet.

Kvarstående sjukdom bedöms med IGF-1, vanligen cirka 12 veckor postoperativt. Ett värde redan efter 6 veckor kan ge vägledning, men lätt förhöjda nivåer kan normaliseras senare [14].

Vid kvarstående aktivitet används:

• första generationens somatostatinanaloger, oktreotid LAR eller lanreotid
• pegvisomant, särskilt vid diabetes eller otillräcklig IGF-1-kontroll
• pasireotid vid resistens mot första generationens preparat, främst om glukosmetabolismen är god
• kabergolin vid lindrig biokemisk aktivitet, särskilt med prolaktinsamsekretion
• kombinationsbehandling vid otillräcklig monoterapi
• ny kirurgi eller strålbehandling vid lämplig tumörrest

Somatostatinanaloger kan ge gallsten, gastrointestinala besvär och bradykardi. Pasireotid ger ofta hyperglykemi och kräver kontroll av fasteglukos och HbA1c. Pegvisomant kräver uppföljning av IGF-1, leverprover och tumörstorlek. Läkemedelstillgång och subventionsvillkor kan avvika mellan Sverige och den internationella litteraturen.

Cushings sjukdom

Förstahandsbehandlingen är selektiv transsfenoidal tumörresektion av erfaren hypofyskirurg. Postoperativt lågt serumkortisol talar för remission och medför behov av hydrokortisonersättning tills hypotalamus-hypofys-binjure-axeln återhämtats. Remission uppnås i erfarna händer hos omkring 80 procent med mikroadenom och 60 procent med makroadenom [7].

Vid kvarstående eller recidiverande sjukdom övervägs ny kirurgi, strålbehandling, läkemedel eller bilateral adrenalektomi. Läkemedelsalternativen omfattar:

• binjureriktade steroidogeneshämmare, exempelvis metyrapon eller osilodrostat
• ketokonazol där preparatet är tillgängligt och leverrisk kan övervakas
• hypofysriktad behandling med pasireotid eller kabergolin
• glukokortikoidreceptorblockad i särskilda situationer
• kombinationsbehandling vid svår sjukdom

Valet styrs av hyperkortisolismens svårighetsgrad, samsjuklighet, tumörstorlek, graviditetsplaner och lokal läkemedelstillgång. Behandlingen kan orsaka binjurebarkssvikt och kräver patientutbildning samt snabb tillgång till kortisolbedömning. Svenska godkännanden och subventionsbegränsningar kan avvika från internationella rekommendationer.

Patienter med aktiv Cushings sjukdom behöver aktiv behandling av hypertoni, diabetes, hypokalemi, infektioner, osteoporos och psykiatrisk samsjuklighet. Perioperativ trombosprofylax bör individualiseras eftersom trombosrisken är uttalat förhöjd och kvarstår efter biokemisk remission.

TSH-producerande tumör

Transsfenoidal kirurgi är förstahandsbehandling. Hypertyreosen bör kontrolleras före planerad operation, vanligen med somatostatinanalog och vid behov tillägg av betablockerare eller tyreostatika. Somatostatinanaloger minskar TSH-sekretionen hos omkring 80 procent och kan krympa tumören hos cirka 45 procent. De används preoperativt och vid kvarstående sjukdom efter kirurgi. Strålbehandling övervägs vid kvarstående eller växande tumör [8].

Icke-fungerande PitNET och incidentalom

Kirurgi rekommenderas vid:

• synfältsdefekt eller nedsatt synskärpa på grund av tumören
• annan neurologisk påverkan eller progredierande oftalmoplegi
• tumör som komprimerar synnerv eller chiasma
• kliniskt betydelsefull tillväxt mot synbanorna
• hypofysapoplexi med svår eller progredierande synpåverkan
• diagnostisk osäkerhet där annan behandlingskrävande lesion inte kan uteslutas

Hypofysinsufficiens utan synpåverkan är en relativ, inte absolut, operationsindikation. Redan etablerade hormonbrister återhämtas inte alltid efter kirurgi. Asymtomatiska tumörer utan chiasmakontakt kan följas. En metaanalys av konservativt följda icke-fungerande tumörer fann att mikroadenom växte med cirka 1,8 händelser per 100 personår, medan ny endokrin brist uppkom med cirka 0,7 händelser per 100 personår [15].

Det finns ingen etablerad rutinmässig läkemedelsbehandling för icke-fungerande PitNET. Kabergolin har studerats vid postoperativ tumörrest men är inte standardbehandling och beslut bör fattas på specialistcentrum.

Kirurgi

Standardmetoden är endoskopisk eller mikroskopisk transsfenoidal kirurgi. Transkraniell operation behövs sällan men kan övervägas vid komplex lateral eller främre intrakraniell utbredning. Behandlingsmålet kan vara endokrin remission, synbanedekompression, vävnadsdiagnos eller tumörkontroll, inte nödvändigtvis total resektion.

En metaanalys av icke-fungerande tumörer rapporterade högre frekvens total resektion med endoskopisk än mikroskopisk teknik, 73 respektive 60 procent, men studierna var huvudsakligen retrospektiva och resultaten påverkas av selektion och centrumvana [16]. Kirurgens och teamets erfarenhet är sannolikt viktigare än valet mellan etablerade tekniker.

Efter endoskopisk kirurgi förbättras synfältet hos omkring 81 procent av patienter med preoperativ synfältsdefekt, men fullständig återhämtning uppnås hos cirka 40 procent. Synförsämring har rapporterats hos ungefär 2 till 4 procent [17].

Postoperativt övervakas syn, medvetandegrad, vätskebalans, urinmängd, natrium och kortisol. Tidig diabetes insipidus kan följas av hyponatremi efter några dagar. Patienten ska informeras om att söka akut vid svår huvudvärk, synpåverkan, uttalad törst och polyuri, illamående, kräkningar eller förvirring.

Strålbehandling

Strålbehandling används främst vid växande tumörrest, recidiv eller kvarstående hormonell överproduktion när kirurgi och läkemedel inte ger tillräcklig kontroll. Stereotaktisk engångsbehandling kräver tillräckligt avstånd till synbanorna. Fraktionerad stereotaktisk behandling används vid större tumörer eller närmare läge till chiasma.

För icke-fungerande adenom har stereotaktisk radiokirurgi gett cirka 94 procent lokal kontroll efter 5 år och 83 procent efter 10 år. Ny hypofysinsufficiens uppkom hos cirka 21 procent. Kranialnervs- och synskador var ovanliga [18].

Strålbehandlingens hormonella effekt utvecklas långsamt. Vid akromegali uppnår ungefär hälften biokemisk kontroll inom 10 år. Livslång kontroll av hypofysfunktion krävs eftersom hormonbrister kan uppkomma flera årtionden senare [14]. Studier av cerebrovaskulär risk efter äldre strålteknik är heterogena och har inte säkert kunnat skilja effekten av strålning från effekten av tumör, hormonrubbning och hypofysinsufficiens [19].

Hypofysapoplexi

Hypofysapoplexi är akut blödning eller infarkt, vanligen i ett makroadenom. Tillståndet ska misstänkas vid plötslig svår huvudvärk, synnedsättning, synfältsbortfall, diplopi, ptos, kräkning, nackstyvhet eller medvetandepåverkan. Differentialdiagnoser är subaraknoidalblödning, meningit och cerebral sinustrombos.

Ta akut blodstatus, elektrolyter, kreatinin, glukos, leverstatus, koagulationsprover, kortisol, ACTH, fritt T4, TSH, prolaktin, IGF-1, LH, FSH och könshormon, men fördröj inte hydrokortison vid klinisk misstanke om kortisolbrist. MR är förstahandsundersökning. DT kan påvisa akut blödning men utesluter inte apoplexi.

Ge hydrokortison omedelbart vid hemodynamisk instabilitet, medvetandepåverkan eller uttalad synpåverkan. Svår eller progredierande synnedsättning och försämrat medvetande talar för kirurgisk dekompression. Vid milda och stabila symtom kan konservativ behandling med tät neurologisk, oftalmologisk och endokrin övervakning vara säker. En aktuell metaanalys fann likartade visuella utfall efter selekterad konservativ respektive kirurgisk behandling, men operation inom sju dagar gav bättre synutfall än senare kirurgi hos patienter som behövde dekompression [20].

Aggressiv PitNET

Aggressiv PitNET definieras kliniskt av radiologiskt invasiv tumör med ovanligt snabb tillväxt eller progression trots optimal kirurgi, läkemedelsbehandling och strålbehandling. Ki-67, mitoser och histologisk subtyp bidrar till riskbedömningen men kan inte ensamma fastställa aggressivitet [21].

Dessa patienter ska behandlas vid expertcentrum. Efter svikt på standardbehandling är temozolomid förstahandskemoterapi. Effekt ska utvärderas efter tre cykler och behandlingen fortsättas hos responderande patienter. Äldre sammanvägda data visade objektiv behandlingseffekt hos cirka 47 procent, men evidensen byggde huvudsakligen på små okontrollerade serier [22]. Immunterapi, bevacizumab och molekylärt riktad behandling är aktuella endast i selekterade fall.

Uppföljning och prognos

Efter kirurgi

Kontrollera klinik, syn och samtliga relevanta hormonaxlar. Tidig kortisolbedömning ska följa lokalt protokoll och påverkas av eventuell perioperativ glukokortikoidbehandling. Fritt T4 bedöms efter några veckor. Gonadaxeln och eventuell GH-brist bedöms senare när patienten stabiliserats.

Postoperativ MR görs vanligen efter cirka 3 månader, när tidiga operationsförändringar har gått tillbaka. Därefter anpassas intervallet efter tumörrest, histologi, hormonaktivitet och tidigare tillväxt.

Konservativt följda tumörer

Ett praktiskt schema för ett asymtomatiskt makroincidentalom är MR efter 6 månader och därefter årligen i ungefär 3 år om tumören är stabil. Intervallet kan sedan förlängas. För mikroincidentalom görs första kontrollen ofta efter 12 månader och därefter med 1 till 2 års intervall, med glesare eller avslutad radiologisk uppföljning vid liten, stabil lesion och låg klinisk risk. Ny internationell konsensus förespråkar större individualisering än äldre fasta scheman [3,23].

Synfält upprepas vid chiasmakontakt, tumörtillväxt eller nya symtom. Hypofysaxlar kontrolleras efter 6 till 12 månader och därefter årligen vid makroadenom eller växande lesion. Oförändrade små mikroadenom utan symtom behöver inte alltid upprepad fullständig hormonprofil.

Tumörspecifik uppföljning

• Prolaktinom: prolaktin efter dosändring och därefter vanligen var 3:e till 12:e månad. MR-intervall styrs av ursprunglig storlek och biokemiskt svar.
• Akromegali: IGF-1 och klinisk bedömning minst årligen efter stabil kontroll. Följ blodtryck, glukos, sömnapné, hjärt- och ledsjukdom samt hypofysfunktion.
• Cushings sjukdom: livslång årlig screening för recidiv när binjureaxeln återhämtats. Sent salivkortisol är ofta tidigt avvikande. Kardiometabol, psykiatrisk och skelettrelaterad sjuklighet kan kvarstå trots remission.
• TSH-producerande tumör: fritt T4, fritt T3 och TSH samt MR utifrån kirurgiskt och biokemiskt resultat.
• Efter strålbehandling: årlig hypofysprofil under resten av livet och MR enligt tumörens riskprofil.

Prognosen är god för de flesta patienter när hormonöverskott, synpåverkan och hormonbrister behandlas adekvat. Biokemisk kontroll vid akromegali och Cushings sjukdom minskar mortalitet och komplikationer, men etablerade ledskador, kardiovaskulära förändringar, osteoporos och nedsatt livskvalitet kan kvarstå. Tidig diagnos och behandling innan långvarig chiasmakompression förbättrar möjligheten till synåterhämtning.

Källor

1. Asa SL m.fl. Overview of the 2022 WHO Classification of Pituitary Tumors. Endocrine Pathology 2022. PMID: 35291028
2. Jaursch-Hancke C m.fl. The Interdisciplinary Management of Newly Diagnosed Pituitary Tumors. Deutsches Ärzteblatt International 2021. PMID: 34114552
3. Fleseriu M m.fl. Pituitary incidentaloma: a Pituitary Society international consensus guideline statement. Nature Reviews Endocrinology 2025. PMID: 40555795
4. Fleseriu M m.fl. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline for Pretreatment Endocrine Evaluation of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery 2016. PMID: 27635959
5. Samperi I m.fl. Hyperprolactinaemia. Journal of Clinical Medicine 2019. PMID: 31847209
6. Melmed S m.fl. A consensus on the diagnosis and treatment of acromegaly complications. Pituitary 2013. PMID: 22903574
7. Fleseriu M m.fl. Consensus on diagnosis and management of Cushing's disease: a guideline update. Lancet Diabetes & Endocrinology 2021. PMID: 34687601
8. Sahakian N m.fl. Current and Emerging Medical Therapies in Pituitary Tumors. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35207228
9. Kurosaki M m.fl. Up-To-Date Magnetic Resonance Imaging Findings for the Diagnosis of Hypothalamic and Pituitary Tumors. Yonago Acta Medica 2021. PMID: 34025189
10. Giustina A m.fl. Consensus on criteria for acromegaly diagnosis and remission. Pituitary 2024. PMID: 37923946
11. Karmarkar VS, Deopujari CE. Sellar Pathologies Mimicking Pituitary Tumors. Neurology India 2020. PMID: 32611908
12. Fleseriu M m.fl. Hormonal Replacement in Hypopituitarism in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 27736313
13. Petersenn S m.fl. Diagnosis and management of prolactin-secreting pituitary adenomas: a Pituitary Society international Consensus Statement. Nature Reviews Endocrinology 2023. PMID: 37670148
14. Fleseriu M m.fl. A Pituitary Society update to acromegaly management guidelines. Pituitary 2021. PMID: 33079318
15. Rikvold SD m.fl. Natural History of Non-Functioning Pituitary Adenomas: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hormone and Metabolic Research 2023. PMID: 37494058
16. Yu SY m.fl. Outcomes of endoscopic and microscopic transsphenoidal surgery on non-functioning pituitary adenomas: a systematic review and meta-analysis. Journal of Cellular and Molecular Medicine 2018. PMID: 29314715
17. Muskens IS m.fl. Visual outcomes after endoscopic endonasal pituitary adenoma resection: a systematic review and meta-analysis. Pituitary 2017. PMID: 28643208
18. Kotecha R m.fl. Stereotactic radiosurgery for non-functioning pituitary adenomas: meta-analysis and International Stereotactic Radiosurgery Society practice opinion. Neuro-Oncology 2020. PMID: 31790121
19. van Westrhenen A m.fl. Ischemic stroke after radiation therapy for pituitary adenomas: a systematic review. Journal of Neuro-Oncology 2017. PMID: 28660317
20. Brown NJ m.fl. The role of intervention timing and treatment modality in visual recovery following pituitary apoplexy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neuro-Oncology 2024. PMID: 39503840
21. Raverot G m.fl. Revised European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline for the management of aggressive pituitary tumours and pituitary carcinomas. European Journal of Endocrinology 2025. PMID: 40506054
22. Raverot G m.fl. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the management of aggressive pituitary tumours and carcinomas. European Journal of Endocrinology 2018. PMID: 29046323
23. Freda PU m.fl. Pituitary incidentaloma: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2011. PMID: 21474686