Infektion i hjärtimplantat (CIED): pacemaker- och ICD-infektion, diagnostik och behandling

Sammanfattning

Infektion i ett hjärtimplantat kallas på engelska CIED-infektion (cardiac implantable electronic device), en samlingsterm för pacemaker, ICD och CRT. Den drabbar vanligen 0,5 till 0,8 procent av patienterna under första året efter förstagångsimplantation och 1 till 4 procent efter aggregatbyte, och risken ökar vid upprepade ingrepp, ICD- eller CRT-system, njursvikt och nedsatt immunförsvar [5,7,21]. Stafylokocker orsakar två tredjedelar eller mer av fallen [5]. Infektionen kan sitta i pacemakerfickan, på elektroden eller på en klaff (CIED-endokardit), och flera av formerna förekommer samtidigt. Förloppet är ofta smygande, och sjukdomen kan debutera många år efter operationen [5,10].

Diagnosen bygger på kliniken, minst tre blododlingssatser före antibiotika och transesofagealt ekokardiografi (TEE) hos alla med misstänkt infektion, oavsett svar på transtorakalt eko [1,5]. FDG-PET/DT och hjärt-DT är komplement när utredningen är inkonklusiv men misstanken kvarstår [5,14]. Dödligheten är kraftigt förhöjd: i WRAP-IT hade patienter med större CIED-infektion en riskjusterad hazard ratio för död på 3,41 under första året [23].

Grundregeln är att hela systemet, det vill säga aggregat och alla elektroder, avlägsnas utan onödigt dröjsmål, helst inom några dagar efter inläggning, vid pacemakerficka med lokala tecken på infektion, vid systemisk infektion och vid CIED-endokardit [1,3,5]. Enbart antibiotika leder mycket sällan till bot vid stafylokocker [5]. Antibiotika inleds efter blododlingar, empiriskt oftast vankomycin med cefotaxim, och byts till riktad behandling; tiden efter extraktion är 2 veckor vid isolerad fickinfektion upp till 4 till 6 veckor vid klaffengagemang [1,5]. Behovet av nytt system omprövas alltid. Nytt system sätts in kontralateralt eller på annan plats, tidigast när blododlingar tagna efter extraktionen varit negativa i minst 72 timmar, och efter minst 2 veckor vid vegetationer [1,3,5].

Prevention vilar på antibiotikaprofylax före snitt, huddesinfektion med klorhexidinsprit, att undvika fickhematom och på selektiv användning av antibiotikaavgivande hölje (envelope) vid högrisk-ingrepp [4,20,22,24].

I primärvården gäller följande. Hos en patient med pacemaker eller ICD som har feber utan klart fokus, smärta, rodnad, missfärgning eller sekretion över fickan, eller bakteriemi med stafylokocker, ska blododlingar tas före antibiotika och patienten omedelbart remitteras till sjukhus med kardiolog och infektionsläkare. Lägg inte snitt i fickan, ta inte prov genom en fistel och behandla inte i det tysta med peroral antibiotika.

Bakgrund och epidemiologi

Terminologin är splittrad. I svensk litteratur används CIED som sammanfattande begrepp, eftersom det saknas en motsvarande svensk term som omfattar pacemaker, ICD och CRT [5]. Tillståndet delas in efter utbredning (tabell 1). Hjärtats elektroder är främmande material i blodbanan, och infektion på dem behandlas som en protesinfektion. AHA publicerade sitt första vetenskapliga uttalande om CIED-infektion 2010 [8] och uppdaterade det 2024 med nya rön om prevention, diagnostik och handläggning [2]; EHRA:s internationella konsensus från 2020 är den mest använda europeiska referensen [1]. Hur pacemakern fungerar beskrivs i Hur pacemaker fungerar och ICD i Implanterbar defibrillator (ICD).

Tabell 1. Kliniska former av CIED-infektion

Fickinfektion kan finnas vid alla tre formerna [5]. Enligt EHRA:s konsensus definieras fickinfektion av erytem, värme, fluktuation, svullnad, smärta och purulent sekretion eller fistel, deformerad ficka med adherens och hotande erosion, eller exponerat aggregat eller proximal elektrod [1].

Förekomst. Infektionsrisken är 0,5 till 0,8 procent under första året efter förstagångsimplantation och 1 till 4 procent efter aggregatbyte [5,7]. I PADIT-studien, 19 603 patienter från 28 centra, lades 0,90 procent in på sjukhus för infektion inom ett år [21]. I kontrollgruppen i WRAP-IT, där alla genomgick ombyte, uppgradering, fickrevision eller förstagångsimplantation av CRT-D, var 12-månadersrisken för ett sammansatt infektionsmått 1,2 procent [22]. Relativt sett ökar infektionerna mer än antalet implantationer, och orsaken tillskrivs äldre patienter med komorbiditet samt en växande andel ICD- och CRT-system och upprepade ingrepp [5].

Patogenes. Infektionen antas oftast ha sin början vid implantationen eller vid senare ingrepp, då bakterier med låg virulens kommer in och bildar biofilm på aggregat och elektroder. Det kan förklara att det ibland går mycket lång tid mellan operation och symtom, och att antibiotika ensamt sällan får bort infektionen [5]. En postoperativ sårinfektion över fickan kan spridas till systemet, och hematogen spridning från annat fokus, till exempel hud, munhåla, tarm eller urinvägar, kan sätta sig på elektroden [5].

Mikrobiologi. Stafylokocker, både koagulasnegativa (KNS) och Staphylococcus aureus, orsakar 66 till 94 procent av fallen [5]. I Mayo Clinics serie på 189 patienter var KNS orsaken i 42 procent och S. aureus i 29 procent [9]. S. aureus dominerar i vissa studier vid tidig infektion och efter förstagångsimplantation, KNS senare och efter revision [5]. Övriga agens är Cutibacterium, alfastreptokocker, enterokocker, Corynebacterium, HACEK-bakterier, gramnegativa stavar inklusive Pseudomonas, samt svamp, med 6 till 9 procent icke-HACEK gramnegativa [5]. Mer om stafylokocker och antibiotikaresistens finns i MRSA: behandling av infektion och bärarskap.

Tidigt eller sent. I registret MEDIC (145 patienter med elektrodassocierad endokardit) hade patienter med infektion inom 6 månader efter senaste ingreppet oftast lokala fickbesvär, medan en avlägsen bakteriekälla fanns hos 38 procent av dem med infektion senare än 6 månader, men hos 8 procent av de tidiga. Sjukhusdödligheten var låg, 7 respektive 6 procent, med fullständig borttagning och intravenös antibiotika [10]. Budskapet är att sen elektrodendokardit ska övervägas hos varje patient med pacemaker eller ICD som har feber, bakteriemi eller sepsis, även när fickan ser oskyldig ut [10].

Klinisk bild

Symtomen beror på form. Vid lokal infektion förekommer ofta ömhet och smärta över fickan, ibland under lång tid, följt av missfärgad hud och slutligen att huden brister, vanligen utan feber och utan förhöjt CRP. Hos andra ses kraftig rodnad, svullnad och varig sekretion med feber. Fickbesvären kan ha gått över när den systemiska infektionen väl debuterar [5].

Vid systemisk infektion är feber utan tydligt fokus det vanligaste symtomet, och febern kommer ofta tillbaka tills det främmande materialet är borta. Feber kan dock saknas trots bakteriemi. Lungembolier finns beskrivna hos 5 till 41 procent av patienterna, så hosta, dyspné och pleuritiska smärtor ska uppmärksammas [5]. Fråga efter sårinfektioner, tandproblem, urinvägssymtom, förändrade avföringsvanor och nylig sjukhusvård för bakteriemi, och kartlägg typ av system, operationsdatum, antal elektroder och tidigare revisioner. Om uppgifterna är svåra att få fram kan Pacemakerregistret kontaktas [5].

Misstänk CIED-infektion i följande situationer [5]:

• lokala besvär över fickan, särskilt långdragna eller återkommande
• blododling med en bakterie som ofta ger CIED-infektion, framför allt S. aureus och KNS
• feber utan förklaring, även med normalt TEE
• vegetationer på elektrod eller klaff
• gramnegativ eller annan bakteriemi som återkommer efter adekvat behandling eller inte svarar

Tidig och ytlig inflammation över fickan inom 30 dagar efter implantation (tidig incisionell infektion) är i sig ingen indikation för extraktion. Peroral antibiotika kan övervägas, men patienten ska följas noga, eftersom ett tidigt recidiv kan vara ett tecken på fickinfektion [5].

Utredning och diagnostik

Figur 1 sammanfattar gången. Prover och undersökningar tas innan antibiotika, utom hos instabila patienter där behandling inte får fördröjas.

flowchart TD
A["Misstanke om CIED-infektion:<br>fickbesvär, feber utan fokus<br>eller bakteriemi hos patient med hjärtimplantat"] --> B["Minst tre blododlingssatser före antibiotika<br>TEE oavsett TTE-fynd<br>EKG, lungröntgen, CRP"]
B --> C["Fickinfektion, positiv blododling<br>med typisk bakterie eller vegetation"]
B --> D["Inkonklusivt men kvarstående misstanke"]
D --> E["FDG-PET/DT eller hjärt-DT<br>(hjärt-DT vid osäkra eko-fynd)"]
E --> C
C --> F["Samma dag: kardiolog med pacemakerkompetens<br>och infektionsläkare, kontakt med extraktionscentrum"]
F --> G["Empirisk antibiotika efter odlingar:<br>vankomycin och cefotaxim"]
F --> H["Extraktion av hela systemet utan dröjsmål<br>3 till 5 vävnadsbiopsier från fickan<br>och elektrodspetsar till odling"]
H --> I["Blododling dagen efter extraktion,<br>TEE under eller efter ingreppet"]
I --> J["Riktad antibiotika enligt odling,<br>duration enligt tabell 5"]
J --> K["Behov av nytt system omprövas,<br>implantation på annan plats<br>efter negativa odlingar"]

Figur 1. Handläggning vid misstänkt CIED-infektion, schematisk, efter EHRA 2020 och Svenska Infektionsläkarföreningens vårdprogram [1,5].

Blododlingar

Minst tre blododlingssatser ska tas vid misstanke om CIED-infektion, med förlängd odlingstid (10 dygn enligt det svenska vårdprogrammet), och före antibiotika [1,5]. Se även Blododling och, vid cirkulationspåverkan, Sepsis och septisk chock: lathund för första timmen. Blododling ska tas på alla patienter med CIED som får feber, särskilt utan uppenbart fokus, vid långdragna eller recidiverande fickbesvär och vid feber som inte svarar på behandling [5]. Två nya blododlingar tas dagen efter extraktionen [5].

Ekokardiografi

TEE rekommenderas vid misstänkt CIED-infektion vid såväl positiva som negativa blododlingar, oavsett resultatet av transtorakalt eko, och före extraktionen [1,5]. Känsligheten för vegetationer på elektrod är 67 till 96 procent för TEE mot 18 till 30 procent för transtorakalt eko, som därför inte kan utesluta infektion [5]. Se även Endokardit: utredning, diagnostik och behandling. Intrakardiell ekokardiografi (ICE) kan övervägas vid positiva blododlingar när både transtorakalt eko och TEE är negativa [1]. Mobila fynd på en elektrod hos en patient utan feber och utan andra tecken på infektion är vanliga och ofta icke infektiösa, vilket kräver försiktig tolkning [5].

Nuklearmedicin och DT

FDG-PET/DT rekommenderas av EHRA när CIED-endokardit misstänks, blododlingarna är positiva och ekokardiografin negativ [1]. I en prospektiv serie på 80 patienter med misstänkt endokardit eller CIED-infektion var känsligheten 82 procent, specificiteten 96 procent, positivt prediktivt värde 94 procent och negativt prediktivt värde 87 procent, med omklassificering av 90 procent av de patienter som enligt modifierade Duke-kriterier hade möjlig endokardit [13]. Träffsäkerheten är högre vid fickinfektion än vid endokardit, och falskt positiva svar är sällsynta när implantationen skett för mer än 6 månader sedan [5]. Hjärt-DT och FDG-PET/DT har enligt en expertpanel en tilläggsroll vid tekniskt begränsade eller inkonklusiva eko-undersökningar, och PET påvisar infektionsrelaterad inflammation före morfologiska skador [14]. Lungröntgen görs för att hitta hjärtsvikt och septiska lungembolier, och DT thorax övervägs vid misstänkt septisk embolisering [5].

Mikrobiologi vid extraktion

Vid ingreppet skickas 3 till 5 vävnadsbiopsier från fickan och elektrodspetsarna för odling [5]. Prov från fickan ska tas vid avlägsnandet och inte genom en fistelgång [1]. Molekylär diagnostik (16S rRNA) av elektrodmaterial hjälper särskilt vid okänd etiologi och pågående antibiotika, men resultatet ska värderas mot risken för kontamination när elektroden dras ut genom en infekterad ficka. Sonikering av elektroder eller aggregat ger fler positiva odlingar där metoden finns [1,5].

Diagnoskriterier

De modifierade Duke-kriterierna används även vid CIED-infektion. I Duke-ISCVID 2023 har endovaskulär intrakardiell CIED tillkommit som predisponerande (minor) kriterium, och onormal metabol aktivitet vid FDG-PET/DT längs elektroder eller annat intrakardiellt främmande material räknas som huvudkriterium. Definitiv endokardit kräver två huvudkriterier, eller ett huvud- och tre bikriterier, eller fem bikriterier [6]. Det svenska vårdprogrammet tillämpar ESC 2015-kriterierna, där CIED inte räknas som predisponerande faktor [5]. EHRA har dessutom publicerat egna internationella CIED-kriterier som slår ihop Duke och ESC 2015 [1].

Tabell 2. Diagnostik vid misstänkt CIED-infektion

Differentialdiagnoser

Behandling

Extraktion av hela systemet

Huvudregeln är att allt främmande material tas bort och att man inte väntar i onödan. EHRA ger detta som klass I-rekommendation vid definitiv CIED-infektion, lokal eller systemisk, vid infektion med S. aureus, KNS, Cutibacterium eller Candida, och vid endokardit med eller utan säkert engagemang av CIED [1]. Extraktion bör ske inom 3 dagar efter inläggning [1]. Det svenska vårdprogrammet anger extraktion som rekommenderad vid lokala fickbesvär (utom tidig ytlig sårinfektion), vid feber utan positiv odling men med vegetationsmisstänkta förändringar och vid CIED-endokardit, och som övervägande vid bakteriemi med benägen bakterie [5] (tabell 3). Hela systemet tas bort även vid isolerad fickinfektion, eftersom elektroderna drar med sig bakterier genom fickan [1,5].

Dödlighet och recidiv är avgörande skäl. I ett material från Göteborg överlevde 3 av 16 med konservativ behandling, och ingen med stafylokockorsakad CIED-endokardit klarade sig utan extraktion [5]. Vid CIED-endokardit med S. aureus var överlevnaden efter 3 månader 68 procent med och 45 procent utan extraktion i en icke randomiserad studie [5]. I Mayo-serien (189 patienter) genomgick 98 procent fullständig borttagning och 96 procent botades med borttagning och antibiotika [9]. Några fallserier med daptomycin i hög dos visar att infektionen kan läka utan extraktion i enstaka fall, men underlaget räcker inte som rekommendation [5].

Teknik. Den minst ingripande metoden är att helt enkelt dra ut elektroderna (lead explant), vilket oftast fungerar under det första året efter implantationen. Senare krävs särskild utrustning (lead extraction), där en mekanisk eller laserdriven hylsa förs över elektroden, ibland med slynga via femoralvenen. Öppen kirurgi (torakotomi) används när elektrodborttagning kombineras med klaffkirurgi, när elektrodvegetationerna är stora eller när transvenös extraktion misslyckas [5]. Extraktion görs perkutant på centrum med erfarenhet och kirurgisk beredskap [3,27]. I registret ELECTRa (3 510 extraktioner i 73 centra) var större procedurrelaterade komplikationer 1,7 procent och dödlighet 0,5 procent. Komplikationer och dödlighet för alla orsaker var lägre vid centra med minst 30 ingrepp per år (2,4 mot 4,1 procent, respektive 1,2 mot 2,5 procent) [15]. Kontakta därför ett högvolymcentrum vid misstänkt eller konstaterad CIED-infektion [5].

Tabell 3. När ska hela systemet extraheras? (svenskt vårdprogram)

Källa: Svenska Infektionsläkarföreningen [5].

Antibiotika

Empirisk behandling, efter blododlingar, ska täcka stafylokocker inklusive meticillinresistenta KNS samt gramnegativa bakterier: vankomycin tillsammans med cefotaxim är förstahandsval enligt det svenska vårdprogrammet [5]. EHRA anger vankomycin, med daptomycin som alternativ [1]. När svar och resistens föreligger väljs preparat och dos som vid nativ endokardit, och behandlingen bibehålls efter extraktionen [5]. Det svenska vårdprogrammet rekommenderar daptomycin framför vankomycin när betalaktam inte kan ges [5].

Tabell 4. Antibiotika vid CIED-infektion hos vuxen med normal njurfunktion

Daptomycindosen 8 till 12 mg/kg ligger över den registrerade och bygger på observationsdata och vårdprogrammets bedömning [5,26].

Behandlingstid

Det finns inga randomiserade studier som fastställer behandlingstiden, och rekommendationerna skiljer något (tabell 5). I Mayo-serien var mediantiden efter borttagning 18 dagar vid fickinfektion mot 28 dagar vid endokardit, och 28 dagar vid S. aureus mot 14 dagar vid KNS [9].

Tabell 5. Antibiotikaduration efter extraktion av allt främmande material

Räkna tiden från extraktionen. Om hela systemet inte kan avlägsnas behandlas som vid protesklaffendokardit, ofta med rifampicin som tillägg vid stafylokocker, och långvarig suppressionsbehandling med peroral antibiotika kan i utvalda fall övervägas, men underlag för val av patient och preparat saknas [5]. I studien POET med 35 CIED-bärare med vänstersidig endokardit gav partiell peroral behandling ingen sämre utgång än intravenös, men underlaget räcker inte för en allmän rekommendation för CIED-bärare [5].

Nytt system: behov, tidpunkt och plats

En betydande andel av dem som genomgår extraktion har inget kvarvarande behov av pacemaker eller ICD, så indikationen ska alltid omprövas [1,5]. Se AV-block: utredning, orsaker och pacemakerindikationer, Implanterbar defibrillator (ICD) och Kardiell resynkroniseringsbehandling (CRT).

flowchart TD
A["Extraktion av hela systemet genomförd"] --> B["Behov av ny pacemaker, ICD eller CRT<br>omprövas"]
B --> C["Inget kvarstående behov:<br>inget nytt system"]
B --> D["Behov finns, patienten inte pacemakerberoende:<br>nytt system kan ofta vänta<br>tills antibiotikakuren är avslutad"]
B --> E["Pacemakerberoende:<br>temporär stimulering, helst aktiv fixation,<br>eller ledlös pacemaker"]
D --> F["Blododlingar efter extraktionen negativa i 72 timmar<br>utan vegetation: nytt system kan sättas in"]
D --> G["Positiv blododling, klaffvegetation, emboli<br>eller trombos: avvakta minst 2 veckor"]
E --> F
E --> G
F --> H["Implantation kontralateralt, femoralt<br>eller epikardiellt, inte i den infekterade fickan"]
G --> H

Figur 2. Beslut om nytt system efter extraktion, schematisk, efter EHRA 2020, ESC 2023 och svenskt vårdprogram [1,3,5].

Tidpunkt. Blododlingar tas 24 timmar efter extraktionen, och om de är negativa efter 72 timmar kan ett permanent system sättas in, alltså efter cirka fyra dagar. Vid komplicerat förlopp, till exempel positiv blododling, klaffvegetation, emboli eller trombos, rekommenderas i stället cirka 14 dagars behandling innan nytt system sätts in [5]. ESC 2023 anger samma gräns, minst 72 timmar med negativa blododlingar om vegetation saknas och minst 2 veckor om vegetation funnits [3,5,27]. Ett pragmatiskt alternativ är att vänta tills hela antibiotikakuren är avslutad, om indikationen tillåter [5].

Plats. Föredragna implantationsställen är kontralateralt, via femoralvenen eller epikardiellt. Den infekterade sidan används för temporär stimulering [1].

Ny implantation sker i övrigt med de infektionspreventiva åtgärder som beskrivs nedan.

Särskilda situationer

Pacemakerberoende patient. Temporär stimulering ska helst undvikas, eftersom den i sig är en infektionsrisk, men behövs ofta. Ett alternativ till temporär transvenös elektrod är en permanent aktiv fixationselektrod ansluten till en extern, återanvändbar pacemaker [1]. I en serie på 334 patienter placerades aktiv fixationselektrod efter extraktion (72 procent lokal fickinfektion, 28 procent systemisk), ett nytt permanent system sattes in median 10 dagar senare, komplikationer relaterade till den temporära stimuleringen sågs hos 1,5 procent och återinfektion hos 0,3 procent [16]. I en mindre serie användes extern pacemaker i 19 dagar i genomsnitt utan förlust av stimulering [17].

Ledlös pacemaker. Utan ficka och utan elektrod i blodbanan är risken för infektion låg. ESC 2021 anger ledlös pacemaker som alternativ när risken för fickinfektion är särskilt hög, till exempel vid tidigare infektion och hemodialys (klass IIa, nivå B) [4]. I en sammanställning av 22 studier med 657 patienter som fick ledlös pacemaker efter extraktion av infekterat system (45 procent samtidigt med extraktionen, övriga i median cirka 4 dagar senare) sågs persisterande eller återkommande infektion hos 0,46 procent [18]. Begränsningen är att många modeller bara ger kammarstimulering (VVI) och att den ledlösa pacemakern varken ger ATP, defibrillering eller resynkronisering [1,4,18].

ICD-patient utan pacemakerbehov. Subkutan ICD (S-ICD) saknar intravaskulär elektrod och passar när varken stimulering mot bradykardi, antitakykardistimulering (ATP) eller CRT behövs. I PRAETORIAN (849 patienter) var systemiska infektioner och elektrodrelaterade komplikationer färre med S-ICD än med transvenös ICD [19]. Efter extraktion kan S-ICD minska risken för ny infektion [1]. Under tiden hos patienter med hög risk för plötslig död men utan pacingbehov kan en bärbar defibrillatorväst vara en brygga till nytt system [1].

Bakteriemi hos patient med pacemaker eller ICD, utan fickinfektion. CIED-infektion är vanlig vid S. aureus-bakteriemi: i Mayo-materialen hade 35,5 procent (22 av 62) respektive 34 procent (45 av 131 utan fickinfektion) en underliggande CIED-infektion [11,12]. Risken var högre vid ICD (60 procent mot 24 procent för pacemaker) och vid klaffprotes [11], men bland dem utan fickinfektion hade pacemaker (OR 3,90), mer än ett ingrepp på systemet (OR 3,30) och bakteriemi i minst 4 dagar (OR 5,54) oberoende samband med CIED-infektion [12]. S. aureus-bakteriemi utan annat fokus hos CIED-bärare är en klass I-indikation för extraktion enligt de internationella dokumenten [5]. Det svenska vårdprogrammet öppnar för att behålla systemet i vissa fall: kliniskt svar, negativa blododlingar dag 3, inga tecken på ficka- eller endokardit, ingen nylig operation eller manipulation av systemet och negativ TEE (PET-DT med högt negativt prediktivt värde stöder), med uppföljande blododlingar efter avslutad behandling [5]. Alla CIED-bärare med S. aureus-bakteriemi ska utredas med TEE [5]. Enligt EHRA gäller extraktion generellt också vid bakteriemi med KNS, Cutibacterium och Candida, medan vid bakteriemi med icke-pseudomonala gramnegativa stavar eller pneumokocker systemet tas bort först om bakteriemin återkommer eller kvarstår trots adekvat antibiotika och inget annat fokus hittas [1].

Isolerad fickinfektion utan blododling. Ska behandlas som ovan; hela systemet extraheras. Antibiotika utan extraktion är förenat med högre dödlighet [1].

Svampinfektion. Vid Candida rekommenderar EHRA extraktion av hela systemet [1].

Patient där extraktion inte är möjlig. Behandla som vid protesendokardit, överväg rifampicin vid stafylokocker, och därefter suppressionsbehandling i utvalda fall [5].

Prevention

Antibiotikaprofylax. Antibiotika inom 1 timme före hudsnittet rekommenderas (klass I, nivå A) [4]. EHRA anger att cefazolin eller flukloxacillin ges inom 1 timme före snitt och vankomycin 90 till 120 minuter före [1]. Cefazolin är registrerat men marknadsförs inte i Sverige; i stället används ofta isoxazolylpenicillin (kloxacillin) vid ren implantatkirurgi, och lokala rutiner styr valet. Se Antibiotikaprofylax vid kirurgi. Profylax före tandingrepp är en separat fråga, se Endokarditprofylax vid tandingrepp.

Utökad profylax gav ingen säkerställd vinst. I PADIT (cluster-randomiserad crossover, 19 603 patienter) jämfördes cefazolin med cefazolin plus vankomycin, bacitracin i fickan och två dygns peroral cefalexin. Sjukhusinläggning för infektion inom ett år skedde hos 1,03 procent i konventionell grupp och 0,78 procent i utökad grupp (OR 0,77; 95 procent konfidensintervall 0,56 till 1,05; p = 0,10). Skillnaden var inte statistiskt signifikant [20]. EHRA rekommenderar inte postoperativ antibiotika [1].

Huddesinfektion. Klorhexidin i alkohol bör övervägas framför povidonjod i alkohol (klass IIa, nivå B) [4].

Hematom. Kliniskt betydande fickhematom (som krävde ny operation, förlängde vårdtiden minst 24 timmar eller krävde avbrott av antikoagulation) gav 11 procent infektion inom ett år (7 av 66) mot 1,5 procent (9 av 593) utan hematom, hazard ratio 7,7 (95 procent konfidensintervall 2,9 till 20,5), och empirisk antibiotika vid hematom minskade inte risken [24]. I den bakomliggande studien BRUISE CONTROL hade fortsatt warfarin minskat hematomen [24]. Åtgärder mot hematom är därför infektionsprevention: undvik hepariniserande övergångsbehandling och sätt i möjligaste mån ut trombocythämmare [1].

Antibiotikaavgivande hölje. I WRAP-IT (6 983 patienter med ombyte, fickrevision, uppgradering eller initial CRT-D) minskade ett absorberbart antibakteriellt hölje det primära effektmåttet (infektion med extraktion eller revision, långvarig antibiotika med recidiv, eller död inom 12 månader) från 1,2 till 0,7 procent (hazard ratio 0,60; 95 procent konfidensintervall 0,36 till 0,98; p = 0,04) utan fler komplikationer. Större CIED-infektioner under hela uppföljningen var 32 mot 51 (hazard ratio 0,63) [22]. Den absoluta skillnaden är cirka 0,5 procentenheter, det vill säga ungefär 200 behandlade per förhindrad händelse. ESC 2021 ger endast klass IIb (nivå B) vid ombyte eller reintervention [4], och EHRA rekommenderar höljet vid högrisksituationer [1].

PADIT-poängen. Riskpoängen från PADIT bygger på fem faktorer: antal tidigare ingrepp, ålder, nedsatt njurfunktion, immunsuppression och typ av ingrepp. Poäng 0 till 15 delar in patienter i låg (0 till 4), intermediär (5 till 6) och hög (7 eller mer) risk, med sjukhusinläggning för infektion inom ett år hos 0,51, 1,42 respektive 3,41 procent. Poängen skiljer måttligt (C-statistika 0,70) och bör valideras i annan kohort [21].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 230,
  "data": {"values": [
    {"grupp": "PADIT-poäng 0-4 (låg)", "studie": "PADIT-poäng", "andel": 0.51, "etikett": "0,51 %"},
    {"grupp": "PADIT-poäng 5-6 (intermediär)", "studie": "PADIT-poäng", "andel": 1.42, "etikett": "1,42 %"},
    {"grupp": "PADIT-poäng 7 eller mer (hög)", "studie": "PADIT-poäng", "andel": 3.41, "etikett": "3,41 %"},
    {"grupp": "Inget betydande hematom (n = 593)", "studie": "BRUISE CONTROL INFECTION", "andel": 1.5, "etikett": "1,5 %"},
    {"grupp": "Kliniskt betydande hematom (n = 66)", "studie": "BRUISE CONTROL INFECTION", "andel": 11, "etikett": "11 %"}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["PADIT-poäng 0-4 (låg)", "PADIT-poäng 5-6 (intermediär)", "PADIT-poäng 7 eller mer (hög)", "Inget betydande hematom (n = 593)", "Kliniskt betydande hematom (n = 66)"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Sjukhusinläggning för CIED-infektion inom ett år (%)",
      "scale": {"domain": [0, 14]},
      "axis": {"values": [0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "studie", "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["PADIT-poäng", "BRUISE CONTROL INFECTION"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 3. Risk för sjukhusinläggning på grund av CIED-infektion inom ett år efter CIED-ingrepp, enligt PADIT-poängens riskgrupper (n = 19 603) och efter fickhematom (BRUISE CONTROL INFECTION, n = 659). Studierna har olika populationer och är inte direkt jämförbara [21,24].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {"values": [
    {"studie": "WRAP-IT (n = 6 983)", "grupp": "Kontroll", "andel": 1.2, "etikett": "1,2 %"},
    {"studie": "WRAP-IT (n = 6 983)", "grupp": "Antibakteriellt hölje", "andel": 0.7, "etikett": "0,7 %"},
    {"studie": "PADIT (n = 19 603)", "grupp": "Kontroll", "andel": 1.03, "etikett": "1,03 %"},
    {"studie": "PADIT (n = 19 603)", "grupp": "Utökad antibiotika", "andel": 0.78, "etikett": "0,78 %"}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["WRAP-IT (n = 6 983)", "PADIT (n = 19 603)"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Kontroll", "Antibakteriellt hölje", "Utökad antibiotika"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel med utfallet (%)",
      "scale": {"domain": [0, 1.6]},
      "axis": {"values": [0, 0.4, 0.8, 1.2, 1.6], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["Kontroll", "Antibakteriellt hölje", "Utökad antibiotika"], "range": ["#8a8f98", "#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 4. Utfall i två stora förebyggande prövningar. WRAP-IT: infektion med extraktion eller revision, långvarig antibiotika med recidiv eller död inom 12 månader (statistiskt signifikant skillnad). PADIT: sjukhusinläggning för CIED-infektion inom ett år, utökad profylax mot cefazolin ensamt (ej signifikant skillnad). Utfallsmåtten skiljer sig [20,22].

Uppföljning och prognos

Under extraktion eller efter den utförs TEE för att se vegetationer eller trombos, och resultatet vägs in i behandlingstiden [5]. Blododlingar tas dagen efter extraktionen och efter avslutad antibiotika vid feber [5]. Patienter med kvarlämnat system efter S. aureus-bakteriemi följs med blododlingar efter avslutad behandling [5]. Samtliga fall av misstänkt eller säker endokardit bör anmälas till Svenska endokarditregistret [5].

Prognosen är allvarlig. EHRA anger 30-dagars- eller sjukhusdödlighet på 5 till 8 procent och långtidsdödlighet som ligger 1,5 till 2,4 gånger över den hos patienter utan infektion [1]. I WRAP-IT var den riskjusterade hazard ratio för död 3,41 under första året och 2,30 under hela uppföljningen. Livskvaliteten var nedsatt och normaliserades inte på 6 månader. Behandlingen med pacemaker eller ICD avbröts hos 36 procent av patienterna i median 184 dagar [23]. Sjukhusdödligheten vid elektrodassocierad endokardit i MEDIC var 6 till 7 procent [10].

Efter behandling informeras patienten om att feber, ömhet eller svullnad vid fickan ska föranleda omedelbar kontakt. Reimplantation planeras med kardiolog och infektionsläkare, och indikationen omprövas.

När remittera

• Misstänkt CIED-infektion: omedelbar kontakt med kardiolog med pacemakerkompetens och infektionsläkare, blododlingar före antibiotika [5].
• Feber utan fokus, S. aureus-bakteriemi eller bakteriemi som återkommer hos patient med pacemaker eller ICD: akut sjukhusbedömning med TEE [5].
• Fickens hud tunnas ut, missfärgas, ger sekretion eller exponerar aggregatet: akut kardiologbedömning.
• Planerad extraktion: kontakta ett centrum med hög extraktionsvolym, eftersom komplikationer och dödlighet är lägre där; thoraxkirurgisk kompetens ska finnas tillgänglig [5,15].
• Pacemakerberoende eller hög risk för plötslig död: planera temporär stimulering eller bro, till exempel ledlös pacemaker eller bärbar defibrillatorväst, redan före extraktionen [1,18].

Se också Pacemaker och ICD på akutmottagningen.

Vanliga frågor

Kan en fickinfektion behandlas enbart med antibiotika?

Nej, i praktiken inte. Biofilm på främmande material gör att antibiotika ensamt sällan eradikerar infektionen, och hela systemet ska avlägsnas även vid isolerad fickinfektion [1,5]. Undantaget är tidig ytlig sårinfektion inom 30 dagar utan engagemang av fickan, som kan följas och behandlas peroralt [5].

Hur snart kan en ny pacemaker eller ICD sättas in?

Det beror på förloppet och om patienten behöver systemet alls. Efter negativa blododlingar i 72 timmar efter extraktionen och utan vegetationer kan ett nytt system sättas in, vid vegetation efter minst 2 veckor, på annan plats än den infekterade fickan [1,3,5].

Har en patient med pacemaker och S. aureus-bakteriemi alltid en infekterad pacemaker?

Nej, men ungefär var tredje har det: 34 till 36 procent i Mayo-serierna [11,12]. Därför utreds alla med TEE, och extraktion är huvudregeln om inget annat fokus finns [5].

Hjälper antibiotika efter implantationen att förebygga infektion?

Nej, det finns inget stöd för det. I PADIT minskade inte utökad profylax, med bland annat två dygns peroral cefalexin, antalet infektioner signifikant, och EHRA avråder från postoperativ antibiotika [1,20].

När på året efter operationen kan infektion uppstå?

Infektion kan komma veckor till många år efter ingreppet. I MEDIC var gränsen mellan tidig och sen elektrodendokardit 6 månader, och sen infektion kunde bero på bakteriemi från annat håll [5,10].

Källor

1. Blomström-Lundqvist C m.fl. European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections. Europace 2020. PMID: 31702000
2. Baddour LM m.fl. Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Prevention, Diagnosis, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2024. PMID: 38047353
3. Delgado V m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023. PMID: 37622656
4. Glikson M m.fl. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021. PMID: 34455430
5. Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram Infektiös endokardit, rev 2021. 2021.
6. Fowler VG m.fl. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis 2023. PMID: 37138445
7. Sandoe JA m.fl. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. J Antimicrob Chemother 2015. PMID: 25355810
8. Baddour LM m.fl. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010. PMID: 20048212
9. Sohail MR m.fl. Management and outcome of permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol 2007. PMID: 17481444
10. Greenspon AJ m.fl. Timing of the most recent device procedure influences the clinical outcome of lead-associated endocarditis: results of the MEDIC. J Am Coll Cardiol 2012. PMID: 22322085
11. Uslan DZ m.fl. Cardiovascular implantable electronic device infection in patients with Staphylococcus aureus bacteremia. Pacing Clin Electrophysiol 2010. PMID: 19793360
12. Sohail MR m.fl. Predicting risk of endovascular device infection in patients with Staphylococcus aureus bacteremia (PREDICT-SAB). Circ Arrhythm Electrophysiol 2015. PMID: 25504648
13. Granados U m.fl. Diagnostic Accuracy of 18F-FDG PET/CT in Infective Endocarditis and Implantable Cardiac Electronic Device Infection: A Cross-Sectional Study. J Nucl Med 2016. PMID: 27261514
14. Dilsizian V m.fl. Best Practices for Imaging Cardiac Device-Related Infections and Endocarditis: A JACC: Cardiovascular Imaging Expert Panel Statement. JACC Cardiovasc Imaging 2022. PMID: 34922877
15. Bongiorni MG m.fl. The European Lead Extraction ConTRolled (ELECTRa) study: a European Heart Rhythm Association (EHRA) Registry of Transvenous Lead Extraction Outcomes. Eur Heart J 2017. PMID: 28369414
16. Zhou X m.fl. Outcomes of temporary pacing using active fixation leads and externalized permanent pacemakers in patients with cardiovascular implantable electronic device infection and pacemaker dependency. J Cardiovasc Electrophysiol 2021. PMID: 34487387
17. Kawata H m.fl. Utility and safety of temporary pacing using active fixation leads and externalized re-usable permanent pacemakers after lead extraction. Europace 2013. PMID: 23482613
18. Nadeem B m.fl. Outcomes of concurrent and delayed leadless pacemaker implantation following extraction of infected cardiovascular implantable electronic device. J Interv Card Electrophysiol 2025. PMID: 39633137
19. Knops RE m.fl. Device-related complications in subcutaneous versus transvenous ICD: a secondary analysis of the PRAETORIAN trial. Eur Heart J 2022. PMID: 36030464
20. Krahn AD m.fl. Prevention of Arrhythmia Device Infection Trial: The PADIT Trial. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 30545448
21. Birnie DH m.fl. Risk Factors for Infections Involving Cardiac Implanted Electronic Devices. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 31806127
22. Tarakji KG m.fl. Antibacterial Envelope to Prevent Cardiac Implantable Device Infection. N Engl J Med 2019. PMID: 30883056
23. Wilkoff BL m.fl. Impact of Cardiac Implantable Electronic Device Infection: A Clinical and Economic Analysis of the WRAP-IT Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020. PMID: 32281393
24. Essebag V m.fl. Clinically Significant Pocket Hematoma Increases Long-Term Risk of Device Infection: BRUISE CONTROL INFECTION Study. J Am Coll Cardiol 2016. PMID: 26988951
25. FASS. Vancomycin Orion, pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning: produktresumé, dosering. Läst 2026-11-09.
26. FASS. Cubicin (daptomycin), pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning: produktresumé, dosering. Läst 2026-11-09.
27. Imazio M. The 2023 new European guidelines on infective endocarditis: main novelties and implications for clinical practice. J Cardiovasc Med 2024. PMID: 38916201