Ledprotesinfektioner: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Ledprotesinfektion är en biofilmrelaterad infektion som kräver samordnad handläggning av ortoped, infektionsläkare, klinisk mikrobiolog och vid behov plastikkirurg. Diagnosen kan inte säkert uteslutas med ett normalt CRP eller en negativ ledvätskeodling. Fistel som kommunicerar med protesen, samma mikroorganism i minst två separata djupa prov, tydligt förhöjt leukocyttal i ledvätska eller specifik histologi talar starkt för infektion. Vid misstänkt kronisk infektion bör antibiotika om möjligt undvikas i minst två veckor före aspiration eller operation. Under revisionskirurgi tas minst fem djupa vävnadsprov med separata instrument, och explantat bör övervägas för sonikering.

Akut postoperativ eller akut hematogen infektion med kort symtomduration, stabil protes och intakta mjukdelar kan behandlas med öppen debridering, antibiotika och implantatretention, DAIR. Utbytbara modulära komponenter ska då bytas. Kronisk infektion, lös protes, fistel eller lång symtomduration kräver vanligen komplett protesutbyte i ett eller två steg. Antibiotikabehandlingen styrs av kirurgisk strategi, mikroorganism, resistens, njurfunktion, interaktioner och biotillgänglighet. Vid protesretention används ofta cirka 12 veckors behandling. Efter komplett protesutbyte är 6 veckor ofta tillräckligt, men längre behandling kan behövas vid hög recidivrisk. Tidig övergång till ett lämpligt peroralt preparat är möjlig hos utvalda patienter. Antibiotika utan adekvat kirurgisk infektionskontroll är sällan kurativt när protesen sitter kvar.

Bakgrund och epidemiologi

Ledprotesinfektion, även kallad periprostetisk ledinfektion, omfattar infektion i vävnaderna kring en ledprotes och på protesens yta. Denna artikel fokuserar främst på höft- och knäproteser, eftersom diagnostiska kriterier och behandlingsresultat är bäst studerade där. Principerna kan delvis tillämpas på axel-, armbågs- och fotledsproteser, men mikrobiologi och diagnostiska gränsvärden skiljer sig.

Infektionsrisken efter primär höft-, knä- eller axelartroplastik anges vanligen till cirka 0,5 till 2 procent. Risken är högre efter revisionsartroplastik och kan i selekterade material uppgå till 15 procent [1]. Incidensen varierar med definition, uppföljningstid, led, indikation och patientpopulation. Efter primär artroplastik anges ofta cirka 1 procent för höft och 2 procent för knä [2].

Viktiga patientrelaterade riskfaktorer är obesitas, diabetes, rökning, reumatoid artrit, kortikosteroidbehandling, tidigare kirurgi i leden och tidigare revisionsartroplastik. I en metaanalys var den relativa risken 1,60 vid BMI minst 30 kg/m², 3,68 vid BMI minst 40 kg/m², 1,74 vid diabetes och 1,83 vid rökning. Tidigare kirurgi i samma led var associerad med nära tre gånger högre risk [3]. Dessa samband kommer huvudsakligen från observationsstudier och ska inte tolkas som absoluta kontraindikationer mot artroplastik.

Infektionsvägar och tidsförlopp

Ledprotesinfektion uppkommer genom någon av följande mekanismer:

• direkt kontamination vid primäroperation eller revision
• postoperativ spridning från sårdehiscens, nekros, hematom eller långvarigt sårläckage
• hematogen spridning från en annan infektion
• direkt spridning från ett angränsande infekterat område

Indelning i tidig, fördröjd och sen infektion kan vara praktisk, men tidsgränserna varierar mellan studier. För behandlingsval är följande frågor viktigare än tiden sedan protesimplantation:

• Hur länge har de aktuella symtomen funnits?
• Är protesen mekaniskt stabil?
• Finns fistel eller omfattande mjukdelsskada?
• Kan modulära komponenter bytas?
• Vilken mikroorganism föreligger?
• Är patienten septisk eller cirkulatoriskt instabil?

En sent debuterande akut hematogen infektion kan fortfarande vara lämplig för DAIR om symtomdurationen är kort och implantatet stabilt. Omvänt kan en tidigt upptäckt infektion redan ha etablerat mogen biofilm och lossning.

Patofysiologi

Biofilm är central för diagnostik och behandling. Mikroorganismer adhererar till protesytan och bäddas in i en extracellulär matrix. De får sänkt metabol aktivitet, förändrat genuttryck och ökad tolerans mot immunförsvar och antibiotika. Därför kan en infektion ge låggradig inflammation, negativa odlingar och återfall efter till synes adekvat antibiotikabehandling [1,4].

Antibiotika kan reducera planktoniska bakterier och dämpa symtom utan att eliminera biofilmen. Vid kronisk infektion är avlägsnande av allt främmande material därför den mest tillförlitliga metoden för infektionskontroll. Vid mycket tidig infektion kan biofilmen ibland kontrolleras genom radikal debridering, byte av alla åtkomliga modulära komponenter och långvarig biofilmsinriktad antibiotikabehandling.

Vanligast är stafylokocker, framför allt Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker. Streptokocker utgör omkring 9 till 16 procent i flera material. Andra patogener är enterokocker, Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa, anaerober och Cutibacterium acnes. Polymikrobiell infektion är särskilt vanlig vid tidig postoperativ infektion, sårproblem och fistel [1].

Klinisk bild

Akut infektion

Akut postoperativ eller hematogen infektion kan ge:

• snabbt ökande ledsmärta
• svullnad, värmeökning och erytem
• nytillkommen ledutgjutning
• feber eller frossa
• sårsekretion eller sårdehiscens
• snabbt försämrad funktion
• sepsis eller bakteriemi

Frånvaro av feber utesluter inte infektion. Äldre eller immunsupprimerade patienter kan ha diskreta systemiska fynd.

Kronisk eller låggradig infektion

Kronisk infektion ger ofta ospecifika symtom:

• belastningssmärta eller vilovärk
• successivt försämrad funktion
• stelhet
• återkommande svullnad
• tidig proteslossning
• långdragna sårproblem efter primäroperationen
• fistel eller intermittent sekretion

Smärta och rörelseinskränkning är känsliga men ospecifika fynd. Fistel som kommunicerar med leden eller exponerad protes är däremot i praktiken diagnostiskt för ledprotesinfektion [4].

Anamnes

Efterfråga särskilt:

• datum för primäroperation och alla revisioner
• symtomdebut och exakt symtomduration
• tidigare sårläckage, hematom, dehiscens eller ytlig sårinfektion
• tidigare mikrobiologiska fynd och antibiotikabehandling
• aktuell eller nyligen genomgången bakteriemi
• hudinfektion, erysipelas, urinvägsinfektion, pneumoni eller endokardit
• tandinfektion eller annan möjlig hematogen källa
• immunsuppression, diabetes, njursvikt och kärlsjukdom
• läkemedelsallergier och interaktionsrisk

Vid misstänkt hematogen infektion ska primärfokus eftersökas. Positiva blododlingar med S. aureus kräver särskild uppmärksamhet på endokardit och andra metastatiska infektionsfokus.

Utredning och diagnostik

Ingen enskild undersökning kan säkert utesluta ledprotesinfektion. Diagnosen baseras på en sammanvägning av klinik, serumprover, ledvätska, bilddiagnostik, mikrobiologi och histologi.

EBJIS föreslår tre diagnostiska nivåer: infektion osannolik, infektion sannolik och infektion bekräftad. Denna modell är kliniskt användbar eftersom låggradiga infektioner annars riskerar att felklassificeras som aseptisk proteslossning [4]. I en jämförelse identifierade EBJIS-definitionen fler infektioner och gav färre oklara fall än ICM 2018 [5].

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Smärtsam, svullen eller lös ledprotes"] --> B["Anamnes, status, slätröntgen<br>CRP och blodstatus"]
B -->|"Sepsis eller akut allmänpåverkan"| C["Blododlingar och akut kirurgbedömning<br>Antibiotika efter provtagning"]
B -->|"Kliniskt stabil"| D["Ledpunktion före antibiotika<br>Celltal, differential och odling"]
D --> E["Bedöm fynd enligt EBJIS<br>och klinisk helhetsbild"]
E -->|"Infektion osannolik"| F["Utred aseptisk orsak<br>Följ kliniskt vid kvarstående misstanke"]
E -->|"Infektion sannolik"| G["Komplettera diagnostik<br>Planera djup provtagning"]
E -->|"Infektion bekräftad"| H["Multidisciplinär behandlingsplan"]
G --> H
H -->|"Akut, kort symtomduration<br>stabil protes"| I["Överväg DAIR<br>med komponentbyte"]
H -->|"Kronisk, lös protes<br>eller fistel"| J["Ett- eller tvåstegsrevision"]

Blodprover

Beställ vanligen:

• CRP
• blodstatus med leukocytdifferential
• kreatinin och beräknad GFR
• leverstatus inför antibiotikabehandling
• SR som kompletterande prov i utvalda fall
• blododlingar vid feber, frossa, akut hematogen presentation eller sepsis

CRP över 10 mg/L är ett suggestivt fynd i EBJIS-definitionen, förutsatt att annan inflammatorisk orsak saknas. Ett normalt CRP utesluter inte låggradig infektion [4]. CRP och leukocyter kan vara förhöjda av annan infektion, inflammatorisk ledsjukdom, kristallartrit, fraktur eller nyligen genomförd kirurgi.

Efter artroplastik är inflammationsmarkörer fysiologiskt förhöjda. Fasta gränsvärden för kronisk infektion ska därför inte okritiskt användas under de första postoperativa veckorna.

Ledpunktion

Ledpunktion är central vid misstänkt höft- eller knäprotesinfektion. Ultraljuds- eller genomlysningsvägledning kan behövas vid höftprotes. Skicka ledvätska till:

• leukocyttal
• andel polymorfonukleära granulocyter
• aerob och anaerob odling
• kristallanalys om kristallartrit är möjlig
• kompletterande biomarkör i utvalda oklara fall

Vid kronisk höft- eller knäprotes anges följande praktiska gränser i EBJIS-definitionen [4]:

Gränserna påverkas av tid sedan operation, inflammatorisk ledsjukdom, kristallartrit, metallos, blödning och aktuell antibiotikabehandling. De är inte validerade på samma sätt för alla andra leder.

ICM 2018 använder ett poängsystem. Två positiva odlingar eller fistel utgör huvudkriterier. Bland de poängsatta kriterierna finns CRP över 10 mg/L, SR över 30 mm/h, synoviala leukocyter över 3 000/µL, PMN-andel över 80 procent, leukocytesteras, alfa-defensin, histologi och enstaka positiv odling. I valideringsstudien var sensitiviteten 97,7 procent och specificiteten 99,5 procent, men resultatet beror på vald referensstandard och patientselektion [6].

Synoviala biomarkörer

Alfa-defensin och leukocytesteras kan användas som tillägg när standardutredningen är motsägelsefull. En metaanalys fann sensitivitet omkring 87 procent och specificitet 97 procent för alfa-defensin. Leukocytesteras hade liknande specificitet men påverkas lättare av blodtillblandning [7]. Laboratoriebaserad alfa-defensinanalys är mer tillförlitlig än snabbtest, men är dyr och ska inte användas som enda test för att utesluta infektion.

Synovialt kalprotektin har i en metaanalys av 14 studier haft sensitivitet 92 procent och specificitet 93 procent. Resultaten är lovande, men testet är ännu inte en universell del av standarddiagnostiken [8]. Synovialt IL-6 har bättre diagnostisk precision än serum-IL-6, med poolad sensitivitet 87 procent och specificitet 90 procent [9]. Ingen ny biomarkör har dock visats ersätta etablerad klinisk bedömning, cellräkning, mikrobiologi och histologi [10].

Mikrobiologi

Antibiotika före provtagning minskar odlingsutbytet. Hos en kliniskt stabil patient bör antibiotika om möjligt sättas ut minst två veckor före aspiration eller revisionskirurgi. Detta gäller inte vid sepsis, snabbt progredierande infektion eller annan situation där behandlingsdröjsmål är riskabelt.

Vid operation:

• ta minst fem djupa vävnadsprov
• använd ett nytt sterilt instrument till varje prov
• provta synovium, kapsel, misstänkt vävnad och ben-protesgräns
• undvik ytliga sår- och fistelodlingar som underlag för definitiv behandling
• skicka separat prov för histologi
• informera laboratoriet om protesinfektion och misstanke om långsamväxande eller ovanlig patogen
• eftersträva aerob och anaerob odling i minst 14 dagar när laboratoriets metod kräver detta

Samma fenotypiskt identiska mikroorganism i minst två separata djupa prov bekräftar infektion. En enda positiv odling måste värderas mot organism och övriga fynd. Enstaka fynd av S. aureus, betahemolytisk streptokock eller gramnegativ stav har större betydelse än enstaka fynd av koagulasnegativ stafylokock eller C. acnes [4].

Explanterade komponenter kan sonikeras för att frigöra bakterier ur biofilm. I EBJIS-definitionen bekräftar över 50 kolonibildande enheter per mL infektion vid okoncentrerad metod, men gränsvärdet måste anpassas till laboratoriets protokoll [4]. I en diagnostisk studie var sensitiviteten 97 procent för sonikatodling, jämfört med 57 procent för ledvätskeodling och 70 procent för vävnadsodling [11].

Molekylära metoder och metagenomisk sekvensering kan övervägas vid stark misstanke men negativa odlingar, särskilt efter tidigare antibiotika. En metaanalys rapporterade sensitivitet 94 procent och specificitet 89 procent för next-generation sequencing, jämfört med 70 respektive 94 procent för odling. Studierna var små och metoderna varierade, vilket begränsar rutinanvändningen [12].

Histologi

Ta minst tre representativa djupa vävnadsprov för histopatologisk undersökning. Fynd av minst fem neutrofila granulocyter i vart och ett av fem högförstoringsfält används ofta som bekräftande kriterium. Lägre inflammationsgrad kan ändå tala för infektion, särskilt om andra fynd är positiva [4].

Histologin har hög specificitet men lägre sensitivitet vid lågvirulenta mikroorganismer. Fryst snitt kan användas intraoperativt om erfaren patolog finns, men permanent preparat ger bättre morfologi.

Bilddiagnostik

Slätröntgen ska göras vid de flesta symtomgivande proteser. Fynd som lossning, osteolys, periostal reaktion och migration är inte specifika, men tidig lossning ökar misstanken om infektion.

Ultraljud kan påvisa vätska och vägleda aspiration. DT kartlägger benförlust, abscess och komponentposition. MR med metallartefaktreducerande teknik kan bedöma mjukdelar och abscesser men används selektivt.

Nuklearmedicinsk diagnostik är sällan förstahandsmetod. Skelettscintigrafi är känslig men ospecifik och kan förbli positiv flera år efter artroplastik. Vid knäprotes har kombinerad leukocyt- och benmärgsscintigrafi högre specificitet än vanlig leukocytscintigrafi eller FDG-PET [13]. Vid höftprotes har leukocytscintigrafi i en metaanalys haft sensitivitet 88 procent och specificitet 92 procent [14]. Bilddiagnostik ska inte ersätta aspiration och djup provtagning när dessa är möjliga.

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål och strategi ska beslutas multidisciplinärt. Bedöm infektionens duration, organism, protesstabilitet, benförlust, mjukdelar, patientens operationsrisk och önskemål. Kurativ behandling kräver vanligen både kirurgi och antibiotika.

Akut initial handläggning

Vid sepsis eller snabbt progredierande infektion:

1. ta minst två uppsättningar blododlingar
2. aspirera leden om detta kan göras utan skadlig fördröjning
3. kontakta ortoped och infektionsläkare akut
4. stabilisera cirkulation och organfunktion
5. starta empirisk intravenös antibiotika efter provtagning
6. genomför skyndsam kirurgisk infektionskontroll

Hos stabil patient med kroniskt förlopp ska empirisk antibiotika undvikas före definitiv provtagning.

DAIR

DAIR innebär öppen debridering, antibiotika och retention av fasta implantatdelar. Metoden är främst lämplig när:

• infektionen är akut postoperativ eller akut hematogen
• symtomdurationen är kort, helst högst cirka 7 dagar
• protesen är stabil
• mjukdelstäckningen är god
• ingen kronisk fistel finns
• alla modulära komponenter kan bytas
• en aktiv antibiotikaregim är möjlig

Kirurgin ska omfatta öppen artrotomi, omfattande synovektomi och excision av nekrotisk vävnad, riklig spolning samt byte av exempelvis polyeteninlägg eller proteshuvud. Artroskopisk sköljning är otillräcklig.

I en systematisk översikt av 970 patienter var den genomsnittliga framgångsfrekvensen cirka 71 procent, med variation från 55,5 till 90 procent [15]. Kort symtomduration, tidig kirurgi och byte av modulära komponenter förbättrar förutsättningarna. Komorbiditet, lös protes, fistel, otillräcklig debridering och svårbehandlad mikroorganism ökar risken för misslyckande [16].

Upprepad DAIR efter ett tydligt första misslyckande har sämre prognos och bör inte bli en serie av temporära åtgärder när protesutbyte är möjligt.

Ettstegsrevision

Vid ettstegsrevision tas hela protesen och all cement bort, radikal debridering utförs och en ny protes implanteras under samma operation.

Strategin är särskilt attraktiv när:

• mikroorganism och resistens är kända
• aktiv antibiotikabehandling finns
• mjukdelarna medger säker slutning
• benförlusten kan rekonstrueras
• radikal debridering är möjlig
• erfaren multidisciplinär verksamhet finns

Relativa kontraindikationer är omfattande mjukdelsskada, mycket stor benförlust, kvarstående sepsis, okontrollerad fistel, svår immunsuppression, multiresistens och vissa polymikrobiella infektioner.

I INFORM-studien randomiserades 140 patienter med höftprotesinfektion till ett- eller tvåstegsrevision. Patientrapporterad smärta och funktion var likvärdig efter 18 månader. Ettstegsrevision gav snabbare förbättring vid tre månader, färre intraoperativa komplikationer och lägre kostnad. Tecken på möjlig kvarstående infektion sågs hos 14 procent efter ettstegsrevision och 11 procent efter tvåstegsrevision [17].

Tvåstegsrevision

Vid tvåstegsrevision avlägsnas protes och cement vid första operationen. Efter debridering används ofta en antibiotikainnehållande spacer. Reimplantation sker senare efter klinisk och mikrobiologisk värdering.

Tvåstegsrevision är lämplig när:

• mikroorganismen är okänd eller svårbehandlad
• mjukdelar eller ben kräver stegvis rekonstruktion
• radikal debridering och omedelbar reimplantation inte är säker
• tidigare revision har misslyckats
• polymikrobiell, multiresistent eller svamporsakad infektion föreligger

Det finns inget enskilt CRP-värde eller aspirationstest som säkert fastställer rätt tidpunkt för reimplantation. Beslutet ska baseras på läkt sår, frånvaro av fistel och sekretion, klinisk förbättring, trend i inflammationsmarkörer, rekonstruktionsmöjlighet och intraoperativa fynd. Nya djupa odlingar tas vid reimplantationen.

Antimikrobiell behandling

Empirisk behandling efter kirurgisk provtagning ska täcka sannolika organismer och anpassas till lokalt resistensläge. Vid tidig postoperativ infektion behövs ofta täckning mot meticillinresistenta stafylokocker och gramnegativa stavar. Vid akut hematogen monomikrobiell infektion kan behandlingen riktas mot sannolikt fokus och blododlingsfynd. Kronisk stabil infektion bör i regel behandlas först när mikrobiologin är känd [1].

Doserna nedan är exempel för vuxna med normal njur- och leverfunktion. De ska anpassas till vikt, njurfunktion, MIC, administrationssätt, interaktioner och lokala svenska behandlingsprogram. Rifampicindoser varierar internationellt. Den höga dos som redovisas nedan kommer från ett expertcentrum och ska inte automatiskt betraktas som svensk standarddos [1].

Rifampicin har aktivitet mot stafylokocker i biofilm men selekterar snabbt resistens vid monoterapi eller hög bakteriebörda. Det ska därför kombineras med ett annat aktivt preparat och vanligen inte startas innan adekvat debridering har utförts och såret slutat vätska. Interaktionerna är omfattande, bland annat med antikoagulantia, opioider, antiepileptika och immunsuppressiva läkemedel.

Evidensen för rifampicin är inte entydig. En liten randomiserad studie fann ingen skillnad i remission mellan rifampicinkombination och standardbehandling, 74 respektive 72 procent [18]. En senare metaanalys fann däremot högre behandlingsframgång efter DAIR vid stafylokockinfektion, framför allt när observationsstudier inkluderades. Analys av enbart randomiserade studier var inte statistiskt säker [19].

Behandlingstid och administrationsväg

Behandlingstiden anpassas till kirurgisk strategi:

• Efter DAIR och protesretention används ofta 12 veckor.
• Efter komplett ett- eller tvåstegsutbyte används ofta 6 veckor.
• Vid immunsuppression, omfattande osteomyelit, stora bentransplantat, recidiv eller svårbehandlad mikroorganism kan 12 veckor övervägas även efter protesutbyte.
• Positiv odling vid reimplantation kräver ny individuell bedömning.

I DATIPO-studien kunde 6 veckor inte visas vara likvärdigt med 12 veckor. Kvarstående infektion förekom hos 18,1 procent efter 6 veckor och 9,4 procent efter 12 veckor [20]. Skillnaden var särskilt relevant vid implantatretention.

Intravenös behandling behöver inte fortsätta under hela kuren. I OVIVA-studien var tidig peroral behandling likvärdig med intravenös behandling under de första 6 veckorna vid komplexa skelett- och ledinfektioner. Behandlingssvikt förekom hos 13,2 procent med peroral och 14,6 procent med intravenös behandling, medan kateterkomplikationer var vanligare i den intravenösa gruppen [21]. Peroral övergång förutsätter:

• känd känslig mikroorganism
• preparat med hög biotillgänglighet
• fungerande mag-tarmabsorption
• stabil klinisk utveckling
• god följsamhet
• planerad laboratorieuppföljning

Odling negativ infektion

Negativa odlingar utesluter inte infektion. Orsaker är tidigare antibiotika, otillräcklig provtagning, kort inkubation, biofilm, långsamväxande patogen eller icke-bakteriell infektion. Om diagnosen ändå är bekräftad ska behandlingen baseras på kliniskt syndrom, tidigare odlingsfynd och lokal epidemiologi.

Odling negativ infektion verkar inte i sig ha sämre prognos. I en metaanalys var den sammanlagda sviktfrekvensen 19,0 procent vid odling negativ och 23,4 procent vid odling positiv infektion [2]. Innan bred empirisk långtidsbehandling väljs bör provkvalitet, sonikering, histologi och molekylär diagnostik omprövas.

Suppressiv antibiotikabehandling och salvage

Långvarig suppressiv behandling kan övervägas när kurativ kirurgi inte är möjlig, patienten avböjer operation eller rekonstruktion bedöms ge större risk än nytta. Välj ett peroralt, tolerabelt preparat mot den dokumenterade mikroorganismen. Behandlingen är vanligen långvarig eller livslång och ska inte beskrivas som eradikerande.

Andra salvagealternativ är:

• permanent resektionsartroplastik i höften
• knäartrodes
• amputation
• kontrollerad kronisk fistel i exceptionella fall
• symtomlindrande DAIR när kurativ behandling inte är möjlig

Sådana beslut ska baseras på förväntad överlevnad, funktionsnivå, smärta, mjukdelar, benförlust och patientens prioriteringar. Knäartrodes kan bevara belastningsförmåga när extensorapparaten är förstörd. Amputation ger ofta begränsad mobilitet hos äldre patienter med omfattande samsjuklighet [22].

Uppföljning och prognos

Under antibiotikabehandling

Kontrollera kliniskt:

• sårstatus och sekretion
• smärta, svullnad och funktion
• feber och allmänpåverkan
• följsamhet och biverkningar
• nytillkomna symtom från möjliga hematogena fokus

Laboratorieuppföljningen anpassas till preparat men omfattar ofta blodstatus, kreatinin, leverstatus och CRP varje eller varannan vecka initialt. Vid vancomycin behövs AUC- eller koncentrationsstyrning. Vid daptomycin kontrolleras CK. Vid linezolid krävs täta blodstatuskontroller och uppmärksamhet på neuropati. Rifampicin kräver systematisk interaktionskontroll och uppföljning av leverstatus.

Efter avslutad behandling

Återbesök är lämpligt efter cirka 6 veckor, 3 månader, 6 månader, 12 månader och därefter vid behov. Följ:

• kvarstående eller återkommande smärta
• sårläkning och fistel
• funktion och gångförmåga
• röntgen vid mekaniska symtom eller misstänkt lossning
• behov av ny aspiration vid klinisk misstanke

CRP ska inte användas som ensamt mått på bot. Ett normalt CRP kan förekomma vid kvarstående låggradig infektion, och ett måttligt förhöjt CRP kan bero på annan sjukdom.

Behandlingssvikt omfattar vanligen återkomst av samma infektion, ny infektionsrelaterad operation, kronisk suppressiv antibiotika, kvarstående fistel eller infektionsrelaterad död. Ny infektion med annan mikroorganism ska skiljas från recidiv när det är möjligt.

Prognosen påverkas av kirurgisk kvalitet, symtomduration, protesstabilitet, mjukdelar, mikroorganism och värdfaktorer. Patienter med obesitas, diabetes, njursvikt, hypoalbuminemi, immunsuppression eller flera tidigare revisioner har större risk för komplikationer och behandlingssvikt.

Förebyggande av hematogen infektion

Patienter med ledprotes ska uppmanas att söka vård vid hög feber, bakteriemi, erysipelas nära protesleden eller akut nytillkommen ledsmärta. Infektionsfokus ska behandlas enligt sedvanliga indikationer.

Rutinmässig antibiotikaprofylax inför tandingrepp har inte visats minska risken för hematogen ledprotesinfektion. En systematisk översikt fann inget stöd för sådan profylax och rekommenderade i stället god munhygien och regelbunden tandvård [23]. Svensk praxis kan regleras av nationella rekommendationer och individuella högrisksituationer, vilka måste kontrolleras separat.

Källor

1. Le Vavasseur B, Zeller V. Antibiotic Therapy for Prosthetic Joint Infections: An Overview. Antibiotics 2022. PMID: 35453237
2. Li F, Qiao Y, Zhang H m.fl. Comparable clinical outcomes of culture-negative and culture-positive periprosthetic joint infections: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2023. PMID: 36927390
3. Kunutsor SK, Whitehouse MR, Blom AW m.fl. Patient-Related Risk Factors for Periprosthetic Joint Infection after Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016. PMID: 26938768
4. McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M m.fl. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection. Bone & Joint Journal 2021. PMID: 33380199
5. Sigmund IK, Luger M, Windhager R m.fl. Diagnosing periprosthetic joint infections: a comparison of infection definitions: EBJIS 2021, ICM 2018, and IDSA 2013. Bone & Joint Research 2022. PMID: 36047011
6. Parvizi J, Tan TL, Goswami K m.fl. The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria. Journal of Arthroplasty 2018. PMID: 29551303
7. Chen Y, Kang X, Tao J m.fl. Reliability of synovial fluid alpha-defensin and leukocyte esterase in diagnosing periprosthetic joint infection: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2019. PMID: 31856885
8. Festa E, Ascione T, Di Gennaro D m.fl. Synovial calprotectin in prosthetic joint infection. A systematic review and meta-analysis of the literature. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2024. PMID: 38972902
9. Li J, Zhou Q, Deng B. Serum versus synovial fluid interleukin-6 for periprosthetic joint infection diagnosis: a systematic review and meta-analysis of 30 diagnostic test accuracy studies. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2022. PMID: 36566223
10. Schindler M, Walter N, Maderbacher G m.fl. Novel diagnostic markers for periprosthetic joint infection: a systematic review. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2023. PMID: 37529352
11. Rothenberg AC, Wilson AE, Hayes JP m.fl. Sonication of Arthroplasty Implants Improves Accuracy of Periprosthetic Joint Infection Cultures. Clinical Orthopaedics and Related Research 2017. PMID: 28290115
12. Hantouly AT, Alzobi O, Toubasi AA m.fl. Higher sensitivity and accuracy of synovial next-generation sequencing in comparison to culture in diagnosing periprosthetic joint infection: a systematic review and meta-analysis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2023. PMID: 36244018
13. Verberne SJ, Sonnega RJ, Temmerman OP m.fl. What is the Accuracy of Nuclear Imaging in the Assessment of Periprosthetic Knee Infection? A Meta-analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2017. PMID: 28050818
14. Verberne SJ, Raijmakers PG, Temmerman OP. The Accuracy of Imaging Techniques in the Assessment of Periprosthetic Hip Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2016. PMID: 27707850
15. Longo UG, De Salvatore S, Bandini B m.fl. Debridement, antibiotics, and implant retention for the early prosthetic joint infection of total knee and hip arthroplasties: a systematic review. Journal of ISAKOS 2024. PMID: 37714518
16. Zaruta DA, Qiu B, Liu AY m.fl. Indications and Guidelines for Debridement and Implant Retention for Periprosthetic Hip and Knee Infection. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine 2018. PMID: 29869769
17. Blom AW, Lenguerrand E, Strange S m.fl. Clinical and cost effectiveness of single stage compared with two stage revision for hip prosthetic joint infection: the INFORM randomised controlled trial. BMJ 2022. PMID: 36316046
18. Karlsen ØE, Borgen P, Bragnes B m.fl. Rifampin combination therapy in staphylococcal prosthetic joint infections: a randomized controlled trial. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2020. PMID: 32859235
19. Yusuf E, Bramer W, Anas AA. Clinical outcomes of rifampicin combination therapy in implant-associated infections due to staphylococci and streptococci: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Antimicrobial Agents 2024. PMID: 37875179
20. Bernard L, Arvieux C, Brunschweiler B m.fl. Antibiotic Therapy for 6 or 12 Weeks for Prosthetic Joint Infection. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 34042388
21. Li HK, Rombach I, Zambellas R m.fl. Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30699315
22. Gramlich Y, Parvizi J. Enough is enough: salvage procedures in severe periprosthetic joint infection. Arthroplasty 2023. PMID: 37394449
23. Rademacher WMH, Walenkamp GHIM, Moojen DJF m.fl. Antibiotic prophylaxis is not indicated prior to dental procedures for prevention of periprosthetic joint infections. Acta Orthopaedica 2017. PMID: 28639846